Синдром длительного сдавливания (СДС)

Краш-синдром, синдром длительного раздавливания, травматический токсикоз, синдром размозжения и травматического сжатия конечностей.

Разновидностью СДС является синдром позиционного сдавливания, возникающий вследствие сдавления кровеносных сосудов и многочасовой ишемии мышц при длительном пребывании человека в вынужденном положении. Этот синдром достаточно часто наблюдается у лиц с острым алкогольным опьянением, хотя может развиться и в других условиях, известных в медицине, например, как «синдром первой брачной ночи».

При СДС развитие патологического процесса обусловлено:

• • ишемией частей тела, подвергшихся сдавливанию в сочетании с венозным застоем в них;
• • сдавливанием или грубой травматизацией нервных стволов;
• • разрушением тканей с последующим высвобождением в кровь токсичных продуктов.

Основные слагающие патологического процесса, именуемого СДС, начинают развиваться из-за сдавливания участков тела в процессе развития ЧС и особенно интенсивно проявляются после извлечения пораженных из-под завалов. Длительное болевое раздражение поврежденных нервных стволов прямо или опосредованно приводит к нарушению функции органов дыхания, кровообращения, угнетению мочеотделения, развитию симптомокомплекса, характерного для травматического шока. В частях тела, расположенных дистальнее уровня сдавливания, возникают резкие нарушения артериального и венозного кровообращения, что приводит к развитию ишемии и гипоксии тканей.

После освобождения пострадавшего в результате массивных разрушений, прежде всего мышц и кожи, значительно возрастает плазмо- потеря. Объем циркулирующей плазмы может снизиться на 20—50%. Возникает резкий дисбаланс ионов натрия, магния и калия в крови.

У пострадавшего, извлеченного из-под завалов, быстро развивается отек части тела, подвергавшейся сдавливанию, а из поврежденных мышц начинает поступать в кровь ряд токсичных продуктов, в том числе белковой природы. Потеря поврежденными тканями внутриклеточных ионов приводит к развитию гиперкалиемии, гипермагниемии. Кардиотоксический эффект калия (при его содержании 7—12 ммоль/л и более) уже в ближайшие часы после устранения сдавливания может проявиться развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности, вплоть до полной остановки сердца.

Развитие острой почечной недостаточности (ОПН) является одним из наиболее грозных проявлений нарушения гемодинамики и метаболизма при СДС. Миоглобин в кислой среде канальцев нефронов выпадает в осадок в виде кислого гематина, блокируя канальцевую систему почек.

ОПН характеризуется быстрым снижением диуреза и азотемией. Уже в раннем периоде СДС диурез снижается до 50—200 мл/сут. Моча имеет высокую относительную плотность, кислую реакцию и красную окраску (за счет присутствия миоглобина).

Клиническая картина СДС в своем течении имеет три периода.

Первый {ранный) период соответствует первым 24—48 ч после освобождения частей тела от сдавления. Для этого периода характерны проявления, непосредственно связанные с влиянием травмы: нервно-болевые и психоэмоциональные реакции, последствия плазмопотери. Поврежденная конечность отекает и уплотняется. Кожа становится бледной, багрово-синей; в области максимального сдавливания появляются геморрагические пузыри. В зоне повреждения отмечаются боли. В первом периоде превалируют геморрагические и местные изменения.

Второй (промежуточный) период (от 3—4 суток до 1,5 мес.). В этом периоде доминируют проявления ОПН, которые могут проявляться сильными болями в области поясницы с возможной провокацией симптомов острого живота за счет напряжение капсулы почек. Выявляются патологические изменения внутренних органов (отек головного мозга, пневмонии).

Третий (поздний) период характеризуется преобладанием местных симптомов. Улучшается общее состояние, стихают патологические изменения, однако при тяжелых повреждениях функции внутренних органов полностью не восстанавливаются. На поврежденных конечностях наблюдаются некрозы кожи с образованием обширных язв, остеомиелит, артриты, тромбофлебит. Возможна генерализация гнойной инфекции.

В зависимости от тяжести травмы выделяют четыре формы СДС.

Легкая форма возникает при раздавливании мягких тканей сегмента конечности с экспозицией, не превышающей 4 ч. При этой форме общие проявления (нарушения гемодинамики, функции почек) выражены нечетко. Преобладают местные изменения.

Средней тяжести — развивается при сдавливании нескольких сегментов конечности или всей конечности продолжительностью 3—4 ч. У пострадавших отмечаются умеренные расстройства гемодинамики и дыхания. Картина ОПН с синдромом олигоанурии длительностью 5—14 сут. Сроки лечения составляют 1,5—3 мес.; летальность не превышает 30%.

Тяжелая — возникает при сдавливании одной или двух конечностей в течение 4—7 ч. Характеризуется выраженным шокоподобным синдромом, ОПН с периодом олигоанурии длительностью 14—21 сут.; летальность 30—70%.

Крайне тяжелая форма формируется при сдавливании двух и более конечностей в течение 8 ч и более. У пораженных быстро развивается тяжелый шок, дыхательная и почечная недостаточность, которые, как правило, и приводят к смерти больного в течение ближайших 2—3 сут. Выживание возможно в единичных случаях.

Первую помощь оказывают на месте происшествия. До освобождения пострадавшего из-под завала необходимо устранить боли и уменьшить психоэмоциональное напряжение, с этой целью вводят

Рис. 7.4. Носилки: а — медицинские; б, в — импровизированные

Рис. 7.5. Носилки санитарные — волокуша

промедол. При отсутствии признаков повреждения органов брюшной полости можно дать горячий чай, кофе с добавлением алкоголя (50 мл 40—70%); содово-солевой раствор (1/2 ч. ложки питьевой соды и 1 ч. ложка поваренной соли на 1 л воды). Одновременно проводят борьбу с асфиксией (придание удобного положения, очистка верхних дыхательных путей, показана ингаляция кислорода или ИВЛ). Осуществляют меры по остановке наружного кровотечения. Патологический процесс после освобождения конечности может развиваться очень быстро, поэтому целесообразно кратковременное наложение жгута. После наложения асептических повязок на раны и тугого бинтования конечности жгут снимают. Бинтование конечности выполняют в направлении от периферии к центру. Если это нижняя конечность, то давящую повязку накладывают от голеностопного сустава до паховой

Рис. 7.6. Носилки санитарные ковшовые НСК-01

области, если верхняя — от лучезапястного до плечевого сустава. Во всех случаях охлаждают конечность пузырями со льдом, снегом, холодной водой. Проводят иммобилизацию сдавленной конечности подручными или табельными средствами.

Срочная госпитализация больного в стационар на носилках медицинских или импровизированных (рис. 7.4; 7.5; 7.6).

Носилки санитарные — волокуша (НСВ) предназначены для извлечения раненых, больных и пострадавших из труднодоступных мест путем подъема, выноса и волочения с обеспечением иммобилизации.

Представляют собой гибкое и упругое полотно из композиционного материала с эластичными вставками по углам и внедренной в полотно лентой, образующей буксировочную петлю спереди и по две ручки по бокам. НСВ приняты на снабжение Вооруженных Сил Российской Федерации Приказом начальника ГВМУ МО РФ в 1998 г.

Носилки санитарные ковшовые (НСК-01). Предназначены для щадящего подбора, перекладывания и выноса раненых, больных и пострадавших в положении лежа. Состоят из несущей рамы в виде двух телескопически связанных частей, замковых устройств, ложементов и фиксирующих ремней. Изготовлены из композиционных материалов, что вдвое облегчает их вес по сравнению с металлическими отечественными и зарубежными аналогами и обеспечивает более комфортное состояние раненых, больных и пострадавших при изменении температуры окружающей среды и иммобилизацию их при транспортировке. Приняты на снабжение ВС РФ в 1994 г.