Шок

Шок — остро развивающийся угрожающий жизни патологический процесс, обусловленный действием на организм сверхсильного патологического раздражителя и характеризующийся тяжелым нарушением деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

В зависимости от действующей причины шок может быть геморрагическим (раздел 7.3.1), травматическим, ожоговым, бактериальным, кардиогенным, анафилактическим (табл. 7.2).

Травматический шок (ТШ) возникает вследствие механического повреждения трубчатых костей, суставов, груди, живота, черепа — открытого или закрытого, синдрома длительного сдавления.

Виды шока и причины его возникновения

Таблица 7.2

Гемодинамические нарушения при ТШ являются основным патогенетическим фактором. Вслед за спазмом периферических сосудов, направленным на централизацию кровотока, развивается их парез, нарушение микроциркуляции, формирование микротромбов. У больных развиваются «шоковая почка», «шоковое легкое», летальный исход наступает в результате полиорганной недостаточности.

В развитии шока можно отследить две основные фазы. Эректильная фаза, которая наступает сразу после травмы. Пострадавший возбужден, некритичен к своему состоянию. АД может быть повышенным, пульс и дыхание частые. Эта фаза кратковременная или может не проявиться вообще, а к моменту оказания помощи уже может смениться на торпидную.

Характерными признаками торпидной фазы являются: заторможенность пострадавшего, выражение испуга на лице, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, частый пульс слабого наполнения, прогрессирующее снижение АД.

При отсутствии описанных симптомов следует помнить о возможности развития шока в более позднем периоде (вторичный шок). Вторичный шок возникает спустя 4—24 ч после травмы и даже позже, нередко в результате дополнительной травматизации пострадавшего (при транспортировке, охлаждении, возобновившемся кровотечении, перетяжке конечности жгутом, от грубых манипуляций при оказании медицинской помощи и др.). Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у раненых. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности. Вторичный шок протекает тяжелее, чем первичный, и смертность от него значительно выше.

В зависимости от степени выраженности гемодинамических расстройств различают следующие степени шока (табл. 7.3)

При определении тяжести шока, кроме указанных показателей, необходимо оценивать также величину кровопотери и степень повреждения внутренних органов.

Критерии оценки степени тяжести травматического шока

Таблица 7.3

Купирование боли и создание покоя травмированному участку являются основными условиями профилактики и лечения шока. Надежное и эффективное обезболивание достигается введением пострадавшему наркотических анальгетиков, например 1—2 мл 2%-ного раствора промедола п/к или в/м. Необходимо наложение асептической повязки на рану при всех видах открытых повреждений. Повязка не только предохраняет рану от вторичной инфекции и создает покой, но и имеет существенное психологическое значение, так как формирует у пострадавшего чувство защищенности, избавляет от вида своей раны и способствует успокоению, поскольку ассоциируется в сознании с началом лечения.

Следующим обязательным мероприятием является транспортная иммобилизация стандартными или импровизированными шинами (рис. 7.3).

Иммобилизация — создание неподвижности (обездвижение) конечности или другой части тела при повреждениях, воспалительных или иных болезненных процессах, когда поврежденному (больному) органу или части тела необходим покой. Может быть временной или постоянной.

Рис. 7.3. Иммобилизация с помощью подручных средств: а, б — при переломе позвоночника; в, г — иммобилизация бедра; д — предплечья; е — ключицы; ж — голени

При наложении шин необходимо руководствоваться известным правилом: фиксация двух или трех суставов во всех случаях переломов и вывихов костей, а также при обширных ранах, особенно в зоне суставов, повреждении крупных кровеносных сосудов, ожогах и синдроме длительного сдавления.

При шоке II—IV степени необходима стабилизация центральной гемодинамики путем введения противошоковых кровезаменителей. Современная классификация кровезаменителей основана на особенностях их действия.

Согласно этой классификации различают шесть групп кровезаменителей:

• • гемодинамические (противошоковые);
• • дезинтоксикационные;
• • кровезаменители для парентерального питания;
• • корректоры водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия;
• • переносчики кислорода;
• • кровезаменители комплексного действия.

Независимо от группы и характера действия все кровезаменители должны обладать физико-химическими и биологическими свойствами, близкими к свойствам плазмы крови, т.е. должны быть: изоионичными (иметь ионный состав, близкий таковому плазмы крови); изотоничными (осмотическое давление плазмы крови зависит от количества находящихся в ней ионов электролитов, молекул белка и других органических веществ, это около 7,5 атм. (5700 мм рт. ст., или 762 кПа), растворы, имеющие одинаковое осмотическое давление, называют изотоническими); изоосмолярными (290—310 мОсм/л); не анафилактогенными (не должны вызывать сенсибилизацию организма или анафилактические реакции); относительно инертными к системе гемостаза; нетоксичными; апирогенными; им- муноинертными; простыми в изготовлении; должны выдерживать необходимые режимы стерилизации; должны длительно сохраняться в обычных условиях и при транспортировке.

Чаще всего используют полиглюкин, рондекс, реополиглюкин, кроме того возможно применение некоторых зарубежных кровезаменителей на основе декстрана, в частности, макродекс, реомакродес (Швеция), плазмафузин, реофузин, плазматерил, инфукол (Германия), юдекстравен (Франция), декстран-70 (США), интрадекс (Великобритания), декстран-полфа (Польша), хемодекс, реодекс (Югославия) и др., все они отличаются от отечественного реополиглюкина электролитным составом солевой основы и более узким молекулярномассовым распределением фракций.

Изменяя онкотическое давление, кровензаменители увеличивают и поддерживают ОЦК в результате перехода в сосудистое русло жидкости из межтканевых пространств. Эти препараты нормализуют АД и центральное венозное давление, улучшают реологические свойства крови и микроциркуляцию в силу своих коллоидно-осмотических свойств. Дозы препаратов составляют в среднем от 400 до 1200 и более мл. Растворы вводят в/в струйно, реже капельно. В качестве противошоковых средств широко используются раствор Рингера (500 мл) и 5%-ный раствор глюкозы (400—600 мл) в/в.

Для проведения интенсивной инфузионной терапии шока необходим надежный доступ к вене. Для этой цели чаще всего используется катетеризация подключичной вены. С помощью этой же процедуры контролируют центральное венозное давление (ЦВД). В норме ЦВД является показателем давления крови в правом желудочке и в норме составляет 6—12 мм в. ст.

Снижение ЦВД говорит о недостаточном притоке крови к сердцу, уменьшении ОЦК, что требует увеличить объем вливаемой жидкости.

Рост ЦВД свидетельствует о подъеме давления в малом круге кровообращения и угрозе развития отека легких, при этом следует уменьшить объем вливаемой жидкости.

При травматическом шоке III—IV степени дополнительно одномоментно вводят 60—90 мг преднизолона или 125—250 мг гидрокортизона (не следует быстро поднимать АД).

Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др.), так называемых противошоковых средств. Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов или внутреннее кровотечение, а также при уровне систолического АД ниже 60 мм рт. ст. Введение препаратов длительного действия, на месте происшествия и во время транспортировки также нецелесообразно. Особенно это относится к нейролептикам и ней- ролептанальгетикам. Осторожнее всего следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, которое может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга. Методом выбора является ингаляционный наркоз (закись азота с кислородом).

Показателями выхода пациента из шока являются нормализация артериального давления и пульса, нормализация центрального венозного давления, восстановление диуреза, улучшение цвета кожных покровов и слизистых, улучшение общего состояния и других показателей функционирования органов и систем.