Спинномозговые нервы

Образование и общий план ветвления спинномозговых нервов были рассмотрены при изучении спинного мозга (см. стр. 284), Задние ветви этих нервов смешанные: они содержат двигательные волокна, идущие к мышцам, и чувствительные — к коже спины. Исключением является задняя ветвь 1-го шейного спинномозгового нерва — двигательный подзатылочный нерв, иннервирующий подзатылочные мышцы.

Рис. 125. Кожные ветви правого шейного сплетения:

1 — задняя ушная м.; 2 — ветвь лицевого н.; 3 — околоушная железа; 4 — ветви лицевого н.; 5— шейная ветвь лицевого н.; 6 — поперечный н. шеи; 7 — наружная яремная в.: 8 — подкожная м. шеи; 9 — лопаточно-подъязычная

м. (нижнее брюшко); 10 — надключичные,

н. н.; 11 — трапециевидная м.; 12 — средняя

лестничная м.; 13 — добавочный н.; 14 — грудино-ключично-сосцевидная м.; 15 — м.,

поднимающая лопатку; 16 — ременная м. головы; 17 — большой ушной н.; 18 — затылочные н.н. (по Шпальтеголъцу)

Передние ветви спинномозговых нервов образуют сплетения: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое.

Шейное сплетение (рис. 125) образовано передними ветвями верхних четырех шейных нервов. Большая часть ветвей шейного сплетения иннервирует кожу, но оно дает также ветви к поперечнополосатым мышцам.

Шейное сплетение имеет соединения с добавочным, подъязычным, и 5-м шейным нервами, а также с симпатической нервной системой.

К кожным (чувствительным) нервам шейного сплетения относятся:

• — большой ушной нерв, который огибает грудино-ключично-сосцевидную мышцу и идет по направлению к ушной раковине, принимая участие в иннервации кожи в этой области;
• —малый затылочный нерв, иннервирующий кожу в задневерхнем отделе шеи;
• — поперечный нерв шеи, который идет кпереди, пересекая поперечно грудино-ключично-сосцевидную мышцу и иннервируя кожу в этой области.

Надключичные нервы, иннервирующие кожу одноименной области шеи и верхней части грудного отдела туловища.

К ветвям шейного сплетения относится смешанный диафрагмальный нерв. Спускаясь по передней поверхности передней лестничной мышцы, он переходит в грудную полость, идет между медиастинальной плеврой и околосердечной сумкой и дает к ним чувствительные ветви, а дойдя до диафрагмы, иннервирует и ее. Необычный ход этого нерва, идущего вниз на значительном расстоянии от места своего выхода из шейного сплетения, объясняется тем, что диафрагма закладывается у эмбриона в области шеи и затем спускается книзу; вслед за опусканием диафрагмы растет книзу и нерв.

Двигательные нервы шейного сплетения идут к глубоким и передним мышцам шеи, прикрепляющимся к подъязычной кости.

Плечевое сплетение. В образовании плечевого сплетения принимают участие передние ветви четырех нижних шейных нервов (с 5-го по 8-й включительно), анастомозирующие с другими шейными и верхними грудными нервами (рис. 126). В этом сплетении, как и в других, имеются чувствительные и двигательные волокна, к которым присоединяются также симпатические волокна.

Плечевое сплетение проходит вместе с подключичной артерией через промежуток между передней и средней лестничными мышца-

Рис. 126. Типы формирования (I—VI) плечевого сплетения у человека:

3, 4, 5, 6, 7, 8, С, I, IID — номера шейных (С) и грудных (D) спинномозговых н.н., входящих в сплетение МС — мышечно-кожный н.; R— лучевой н.; U — локтевой н.; М — срединный н.; I—VI — типы сплетения (по Лоту)

ми, непосредственно над 1-м ребром. Соответственно своему положению относительно ключицы оно делится на над- и подключичную части. К коротким ветвям плечевого сплетения относятся:

• - дорсальный нерв лопатки, иннервирующий мышцы лопатки (ромбовидные, мышцу, поднимающую лопатку);
• - длинный грудной нерв, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу;
• - надлопаточный нерв, идущий к надостной и подостной мышцам и к плечевому суставу;
• — грудоспинной нерв, идущий книзу и несколько кзади и иннервирующий широчайшую мышпу спины;
• — подлопаточный нерв, иннервирующий подлопаточную и большую круглую мышцы;
• — медиальный и латеральный грудные нервы, идущие по направлению кпереди и иннервирующие большую и малую грудные мышцы и кожу груди.

Наиболее массивным из коротких ветвей плечевого сплетения является подмышечный нерв, отходящий от подключичной части плечевого сплетения. Выйдя из подмышечной впадины через четырехстороннее отверстие, образованное подлопаточной мышцей, плечевой костью, большой круглой мышцей и длинной головкой трехглавой мышцы плеча, этот нерв огибает сзади плечевую кость, проходит поддельтовидной мышцей и иннервирует эту мышцу и малую круглую мышцу.

Из плечевого сплетения образуются три нервных пучка: латеральный, медиальный и задний. От них отходят нервы свободной верхней конечности, среди которых наиболее крупными и длинными являются следующие.

Срединный нерв (рис. 127,128). Он образуется из медиального и латерального пучков плечевого сплетения и идет рядом с плечевой артерией. Переходя на предплечье, этот нерв прободает мышцу круглый пронатор и принимает участие в иннервации большинства мышц, расположенных на передней поверхности предплечья: круглого и квадратного пронаторов, лучевого сгибателя запястья, поверхностного и отчасти глубокого сгибателя пальцев, а также длинного сгибателя большого пальца и длинной ладонной мышцы. Через запястный канал срединный нерв проходит на кисть и иннервирует кожу и отчасти мышцы, расположенные со стороны большого пальца. Точнее говоря, он иннервирует «три с половиной пальца» (I, II, III и IV с его лучевой стороны), а остальные «полтора пальца» (V и IV с его локтевой стороны) иннервирует локтевой нерв (рис. 128).

Рис. 127. Нервы верхней конечности:

1 — подмышечный н.; 2 — лучевой н.; 3 — локтевой н.; 4 — срединный н.; 5 — мышечнокожный н.; 6 — глубокая ветвь лучевого н.

Лучевой нерв (см, рис. 127, 128). Он образуется из заднего пучка плечевого сплетения и направляется на заднюю поверхность плечевой кости. На плече этот нерв иннервирует трехглавую мышцу. Переходя на предплечье , он делится на две ветви — поверхностную и глубокую. Первая, более тонкая, спускается в дистальном направлении вдоль лучевой артерии и переходит на тыльную поверхность кисти, где иннервирует кожу «двух с половиной пальцев» (I и отчасти II и III).

Вторая (в основном двигательная) ветвь направляется кзади, иннервируя мышцы-разгибатели кисти и пальцев, а также мышцу-супинатор и локтевую мышцу.

Локтевой нерв (см. рис. 127, 128) отходит от медиального пучка плечевого сплетения и спускается по медиальной поверхности плеча, огибая сзади медиальный надмыщелок плечевой кости, затем идет по борозде локтевого нерва, где прилежит непосредственно к этой кости. Так как покрывающий его слой мягких тканей здесь тонок, то нерв легко можно ущемить. В таких случаях он сдавливается между костью и мягкими тканями. На предплечье локтевой нерв иннервирует мышцы, расположенные вдоль локтевой кости на ее ладонной поверхности (локтевой сгибатель запястья, медиальный отдел глубокого сгибателя пальцев). Переходя на кисть, он иннервирует большую часть глубоких мышц ладони, в частности межкостные, червеобразные (не все), приводящую мышцу большого пальца, мышцы V пальца, а кроме того, дает ветви к коже «полутора пальцев» (к V и половине IV). На тыльной поверхности кисти этот нерв иннервирует кожу ее локтевой половины, т. е. «два с половиной пальца» (V, отчасти IVи III).

Мышечно-кожный нерв (см. рис. 127, 128) идет от латерального пучка плечевого сплетения по направлению вперед. Прободая клювовидно-плечевую мышцу, он ложится между двуглавой и плечевой мышцами и иннервирует их. Удар по передней поверхности двуглавой мышцы плеча, травмирующий мышечно-кожный нерв, может на некоторое время парализовать мышцы, сгибающие предплечье. Мышечно-кожный нерв выходит на предплечье спереди и снаружи и продолжается в виде латерального кожного нерва предплечья.

Из остальных кожных нервов плечевого сплетения следует отметить медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный нерв предплечья, зона иннервации которых понятна из их названия.

Итак, крупные ветви плечевого сплетения распределяются на свободной верхней конечности следующим образом.

Находящиеся на плече сгибатели предплечья иннервирует мышечно-кожный нерв, разгибатели предплечья—лучевой нерв, сгибатели кисти и пальцев — в основном срединный и отчасти локтевой нервы, разгибатели кисти и пальцев - лучевой нерв, локтевой сгибатель запястья и отчасти глубокий сгибатель пальцев, локтевой нерв.

Уже говорилось, что передние ветви грудных нервов сплетений не образуют (см. стр. 331). Они продолжаются под названием межреберных нервов и, проходя в межреберных промежутках, иннервируют межреберные мышцы, а также кожу и плевру. Эти нервы достигают срединной линии тела, переходят через нее и несколько заходят на противоположную сторону. Таким образом, в области срединной линии тела имеются окончания межреберных нервов правой и левой сторон. Шесть нижних межреберных нервов, выходя в область живота, играют крайне важную роль в иннервации мышц брюшного пресса (наружной и внутренней косых мышц, поперечной и прямой мышц живота и пирамидальной мышцы) и кожи живота. Кроме того, эти нервы принимают участие в иннервации диафрагмы. Дорсальные ветви грудных нервов иннервируют кожу, а также короткие и длинные мышцы спины. Между межреберными нервами и кожными нервами верхней конечности имеются соединительные ветви.

Рис. 128. Иннервация кисти:

I — локтевой н.; 2 — ветвь к короткой ладонной м.; 3 — ветви к мышцам 5-го пальца; 4 — ветви к червеобразным м.м.; 5 — ветвь к межкостной м.; 6 — ветви к мышцам 1-го пальца; 7 — срединный н.; 8 — ветви лучевого н. к коже тыльной поверхности кисти и пальцев; 9 — ветви локтевого н. к коже тыльной поверхности кисти и пальцев; 10 — зона иннервации латерального кожного н. предплечья;

II — зона иннервации медиального кожного н. предплечья; 12 — зона иннервации локтевого н.; 13 — зона иннервации срединного н.; 14 — зона иннервации лучевого н. (по Тестю)

Поясничное сплетение (рис. 129) располагается позади большой поясничной мышцы и отчасти проходит через нее. Оно образовано передними ветвями верхних трех или четырех поясничных спинномозговых нервов (чаще всего трех с половиной, так как четвертый нерв участвует в образовании как поясничного, так и крестцового сплетений). Кроме того, в его образовании принимает участие нижний межреберный нерв. Поясничное сплетение имеет большое количество ветвей: короткие ветви идут к прилежащим мышцам (большой и малой поясничным, квадратной мышце поясницы, подвздошной мышце, отчасти мышцам брюшного пресса), а длинные переходят на свободную нижнюю конечность, иннервируя на ней кожу и мышцы.

Основными ветвями поясничного сплетения являются следующие.

Подвздошно-подчревный нерв вместе с подвздошно-паховым нервом проходят по направлению кпереди, книзу и латерально. Они принимают участие в иннервации кожи и мышц брюшной стенки (внутренней косой и поперечной мышц живота). Подвздошно-паховый нерв переходит также на кожу передней поверхности бедра и наружных половых органов.

Бедренно-половой нерв спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы и идет к наружным половым органам и коже бедра.

Бедренный нерв (см. рис. 129) выходит на бедро под паховой связкой вместе с подвздошно-поясничной мышцей. Он дает большое количество кожных и мышечных ветвей, иннервируя мышцы передней поверхности бедра, в частности четырехглавую мышцу, а также кожу передней и медиальной поверхности бедра. Наиболее длинной кожной ветвью является подкожный нерв. Сначала он располагается вместе с бедренной артерией, затем идет на медиальную поверхность голени, спускаясь по которой переходит на медиальную поверхность стопы и доходит до большого пальца. Этот нерв является чувствительным.

Латеральный кожный нерв бедра (см. рис. 129) проходит под паховой связкой, иннервируя кожу латеральной поверхности бедра.

Запирательный нерв (рис. 129) идет по наружной стенке малого таза к запирательному каналу, пройдя через который разветвляется среди приводящих мышц бедра и иннервирует их. Он имеет также и чувствительные волокна, иннервирующие небольшой участок кожи на медиальной поверхности бедра выше коленного сустава.

Крестцовое сплетение (рис. 130,131) образовано передними ветвями полутора нижних поясничных и трех с половиной верхних крестцовых нервов и расположено на передней поверхности крестца. Ветви

Рис. 129. Поясничное сплетение:

1 — узел симпатического ствола на уровне 12-го грудного позвонка; 2 — 1-й поясничный позвонок; 3 — симпатический ствол; 4 — пояснично-крестцовый ствол; 5 — большая поясничная м,; 6 — прямая м. живота; 7 — бедренно-половой н.; 8 — запирательный н.; 9 — паховый канал; 10 — запирательное отверстие; 11 — фасция; 12 — наружная подвздошная а.; 13 — бедренный н.; 14 — верхняя передняя подвздошная ость; 15 — поперечная м. живота; 16 — внутренняя косая м. живота; 17 — наружная косая м. живота; 18 — подвздошная м.; 19 — подвздошно-подчревный н.; 20 — лате- ральный кожный н. бедра; 21 — подвздошно-паховый н.; 22 — квадратная м. поясницы; 23 — 12-й межреберный н.; 24 — 12-е ребро (по Тестю)

его иннервируют мышцы ягодичной области, а также в значительной степени кожу и мышцы свободной нижней конечности.

К ветвям крестцового сплетения относятся следующие .

Верхний и нижний ягодичные нервы выходят из полости таза через большое седалищное отверстие, причем верхний выходит над грушевидной, а

Рис. 130. Крестцовое и копчиковое сплетения:

1 — конский хвост; 2 — 5-й поясничный позвонок; 3 — крестцовые позвонки; 4 — передние ветви крестцовых н.н.; 5 — половой н.; 6 — нижние прямокишечные н.н.; 7 — промежностные н.н.; 8 — задние мошоночные н.н.; 9 — пещеристые тела; 10 — внутренняя запирательная м.; 11 — лобковый симфиз; 12 — седалищный н.; 13 — задний кожный н. бедра; 14 — ягодичные н.н.; 15 — мышечные ветви; 16 — ветви к широкой фасции бедра; 17 — подвздошный гребень; 18— наружные подвздошные сосуды; 19 — копчиковое сплетение (по Тестю)

нижний под грушевидной мышцей. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую, а нижний большую ягодичные мышцы.

Задний кожный нерв бедра (см. рис. 131) выходит из полости малого таза через отверстие под грушевидной мышцей и идет по задней поверхности бедра, иннервируя ее кожу.

Седалищный нерв (см. рис. 131) является наиболее крупным в теле человека. Он выходит из полости малого таза через отверстие под грушевидной мышцей и идет по задней поверхности бедра глубоко в борозде между двуглавой мышцей бедра (снаружи) и полуперепонча-

Рис. 131. Схема распространения нервов нижней конечности.

Слева — вид сзади: 1 — тазовая кость; 2 — грушевидная м.; 3 — задний кожный н. бедра; 4 — седалищный н.; 5 — ягодичный н.; 6 — ветвь к двуглавой м.; 7 — общий малоберцовый н.; 8 — икроножный и.; 9 — медиальный подошвенный н.; 10 — латеральный подошвенный н.; 11 — медиальная лодыжка; 12 — малоберцовая кость; 13 — ветви большеберцового н.; 14 — подколенные а. и в.; 15 — ветви к приводящим м.м. бедра; 16 — ветвь к полуперепончатой м.; 17 — ветвь к полусухожильной м. Справа — вид спереди: 1 — бедренный н.; 2 — запирательный н.; 3 — лобковая кость; 4 — ветвь к гребенчатой м.; 5 — ветвь к тонкой м.; 6 — ветви к приводящим м.м.; 7 — подкожный н.; 8 — ветви к передним м.м. голени; 9 — латеральный тыльный кожный н. (стопы); 10 — ветви к малоберцовым м.м.; 11 — общий малоберцовый н.; 12 — ветви к четырехглавой м. бедра; 13 — латеральный кожный н. бедра; 14 — ветвь к портняжной м.; 15 — ветвь к коже бедра и половым органам (по Тестю)

той и полусухожильной мышцами (снутри). От него отходят двигательные ветви к этим мышцам. У верхнего угла подколенной ямки седалищный нерв делится на две крупные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (см. рис. 131) проходит в подколенной ямке и переходит на голень, иннервируя трехглавую мышцу голени, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев. Обогнув сзади медиальную лодыжку, он переходит на подошвенную сторону стопы, где делится на две ветви — латеральный и медиальный подошвенные нервы, иннервирующие кожу и мышцы подошвы.

Общий малоберцовый нерв (рис. 131) проходит по латеральному краю подколенной ямки, огибает снаружи и снизу головку малоберцовой кости и делится на два нерва — поверхностный и глубокий малоберцовые нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв проходит по латеральной поверхности голени, иннервируя малоберцовые мышцы. Переходя на тыльную поверхность стопы, он разветвляется в коже, являясь здесь только чувствительным нервом.

Глубокий малоберцовый нерв проходит среди передней группы мышц голени и иннервирует их (переднюю большеберцовую, длинные разгибатели пальцев). Как и поверхностный нерв, он переходит на тыльную поверхность стопы, где иннервирует мышцы стопы (тыльные) и лишь в области обращенных друг к другу поверхностей I и II пальцев стопы - кожу.

Большеберцовый и общий малоберцовый нервы, анастомозиру- ют между собой, образуя иннервирующий кожу икроножный нерв (рис. 131), который идет по задней поверхности голени, огибает латеральную лодыжку и переходит на тыл стопы в виде латерального тыльного кожного нерва.

Таким образом, седалищный нерв со своими ветвями иннервирует мышцы задней поверхности бедра, все мышцы голени и стопы, кожу латеральной и задней поверхности голени (медиальную поверхность снабжает ветвь бедренного нерва—подкожный нерв), кожу подошвы и кожу тыльной и латеральной поверхностей стопы (см.рис.131).

Мышцы передней поверхности бедра иннервирует бедренный нерв, а мышцы медиальной стороны бедра - запирательный. Таким образом, в иннервации нижней конечности участвуют как поясничное, так и крестцовое сплетения.

К ветвям крестцового сплетения относится также половой нерв. Он проходит через большое седалищное отверстие, иннервирует кожу и мышцы промежности и наружные половые органы, а внутри малого таза дает ветви к прямой кишке, мочевому пузырю, влагалищу и матке.

Копчиковое сплетение образовано V крестцовым и копчиковым нервами. Его ветви иннервируют копчиковую мышцу и кожу в области копчика.