Кости пясти.

Пясть состоит из пяти коротких трубчатых костей. Пястная кость первого пальца короче остальных, но массивнее. Наиболее длинной является вторая пястная кость. Каждая пястная кость имеет основание, тело и головку.

Основания пястных костей соединяются с костями запястья. Основания первой и пятой пястных костей имеют суставные поверхности седловидной формы, основания остальных — суставные поверхности плоской формы. Тела пястных костей с дорсальной поверхности выпуклы, с ладонной - вогнуты. Головки пястных костей имеют шаровидную суставную поверхность и соединяются с проксимальными фалангами пальцев.

Кости пясти хорошо прощупываются с тыльной (дорсальной) стороны кисти, а головки их видны, когда кисть сжата в кулак.

Кости пальцев - фаланги, короткие трубчатые кости (см. рис. 27). Каждый палец состоит из трех фаланг: проксимальной, средней и дистальной. Исключение составляет первый палец, имеющий только две фаланги — проксимальную и дистальную. Проксимальные фаланги являются наиболее длинными, дистальные — наиболее короткими. Каждая фаланга имеет среднюю часть — тело и два конца. На проксимальном находится основание фаланги, на дистальном — ее головка. Суставные поверхности дистальных и средних фаланг, а также суставная поверхность головки проксимальных фаланг имеют блоковидную форму; соединяясь друг с другом, они образуют суставы блоковидной формы. Суставная поверхность основания проксимальных фаланг соединяется с головкой пястной кости суставом шаровидной формы.

Кроме указанных костей кисть имеет еще сесамовидные косточки. Они находятся в толще сухожилий мышц (чаще всего идущих к большому и указательному пальцам со стороны ладонной поверхности кисти) и увеличивают плечо силы тех мышц, которые к ним прикрепляются.

Соединения костей верхней конечности

Кости пояса верхней конечности образуют два сустава: грудиноключичный и акромиально-ключичный.

Грудино-ключичный сустав (рис. 28) образован ключичной вырезкой грудины и грудинным концом ключицы. Сустав простой, двухкамерный благодаря наличию диска в полости сустава, который разделяет ее на две части (камеры).

Форма сустава приближается к седловидной. Однако благодаря суставному диску он считается шаровидным. Движения в нем возможны вокруг трех взаимно перпендикулярных осей: сагиттальной (поднимание и опускание), вертикальной (вперед и назад) и поперечной (некоторое вращение, а также круговое движение). При круговом движении наружный конец ключицы описывает эллипс, высота которого равняется 10 см, а переднезадний размер приблизительно 12 см.

Капсула сустава тонка. Он укреплен: межключичной связкой, соединяющей грудинные концы обеих ключиц, реберно-ключичной, идущей от хряща 1 -го ребра к нижней поверхности ключицы, и грудино-ключичными связками, передней и задней. Передняя тормозит движение ключицы назад, а задняя — вперед. Веерообразно расходящиеся сверху вниз пучки грудино-ключичной связки препятствуют смещению ключицы вниз при действии сил, стремящихся опустить ее акромиальный конец. Это способствует сохранению ключицы в горизонтальном положении даже при ношении груза или при действии на нее внешних сил (штанги в тяжелой атлетике, партнера в акробатике и т. п.). Кроме того, этот сустав укрепляется подключичной мышцей.

Рис. 28. Суставы и связки пояса верхней конечности и плечевой сустав:

1 — трапециевидная связка (часть клювовидно- ключичной); 2 — коническая связка; 3 — реберно- ключичная связка; 4 — передняя грудиноключичная связка; 5 — межключичная связна; 6 — суставной диск; 7 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 8 — синовиальное влагалище сухожилия; 9 — клювовидноакромиальная связка; 10 — акромиально-

ключичная связка (по Г.Ф. Иванову)

Положение щели грудино-ключичного сустава определяется прощупыванием. Если при изучении движений в этом суставе один палец поставить на яремную вырезку грудины, а другой на ключицу, то можно убедиться, что при движениях ключицы палец, стоящий на ней, несколько смещается, в то время как палец, расположенный на грудине, не двигается.

Иногда между 1 -м ребром и ключицей на месте реберно-ключичной связки возникает реберно-ключичный сустав (чаще всего у лиц физического труда, при усиленной подвижности ключицы).

Акромиально-ключичный сустав (см. рис. 28) образован акромиальным концом ключицы и акромиальным отростком лопатки. Он простой, плоской формы, может превращаться в синхондроз. Сустав укреплен двумя связками: клювовидно-ключичной, идущей от клювовидного отростка к нижней поверхности ключицы, и акромиально-ключичной. Движения в суставе ограничены. Наибольший размах движений лопатки наблюдается вокруг сагиттальной оси.

Обычно лопатка и ключица движутся одновременно.

Кроме указанных связок лопатка имеет две собственные связки: клювовидно-акромиальную и верхнюю поперечную связки лопатки. Первая похожа на треугольную пластинку, идущую от акромиона лопатки к клювовидному отростку. Она принимает участие в защите плечевого сустава сверху, образуя так называемый свод плечевого сустава. Вторая связка проходит над вырезкой лопатки, превращая ее в отверстие.

Плечевой сустав (см. рис. 28) образуется головкой плеча и суставной впадиной лопатки. Сустав простой, мало конгруэнтный, шаровидной формы. Суставная поверхность головки значительно больше суставной впадины лопатки. Увеличение глубины впадины происходит за счет так называемой суставной губы, располагающейся по ее краю.

Суставная сумка начинается около суставной губы и прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Капсула тонкая (0,1— 0,5 см) и свободная. У мужчин она толще, чем у женщин. Толщина ее в верхней части передней стенки сустава и в центральной части задней стенки меньше, поэтому при падении на кисть с супинацией плечевой кости нередко происходит разрыв переднего отдела сумки и головка кости смещается вперед и внутрь, под клювовидный отросток лопатки. При отведенном плече и действии смещающей силы может произойти разрыв нижнего отдела сумки, и тогда головка плечевой кости смещается вниз.

Связочный аппарат сустава представлен только клювовидно-плечевой связкой, которая идет от клювовидного отростка к капсуле сустава. Величина сопротивления этой связки на разрыв у мужчин колеблется от 0,4 до 1,9кг/мм²,уженщин-от0,2до 1/5 кг/мм². Наибольший предел прочности связки отмечается в возрасте 22—35 лет. Удлинение ее невелико. В капсулу вплетаются также волокна тех мышц, которые проходят около плечевого сустава.

Сустав имеет три взаимно перпендикулярные оси вращения: поперечную, переднезаднюю и вертикальную (рис. 29). Вокруг поперечной оси возможны движения вперед (сгибание) и назад (разгибание); вокруг переднезадней оси — отведение и приведение; вокруг вертикальной оси - повороты внутрь (пронация) и кнаружи (супинация). Кроме того, в плечевом суставе возможно круговое движение (циркумдукция). Движения в плечевом суставе обычно сочетаются с движениями пояса верхней конечности, в результате чего вытянутой верхней конечностью можно описать приблизительно полусферу. Движение только в плечевом суставе имеет значительно

Рис. 29. Оси вращения суставов верхней конечности (плечевого, локтевого, лучезапястного и межфаланговых):

а — фронтальная (поперечная); б — сагиттальная (переднезадняя); в — вертикальная

меньшую амплитуду. Верхнюю конечность можно отвести до горизонтального уровня, т.е. примерно на 90°. Дальнейшее движение, благодаря которому рука поднимается вверх, происходит преимущественно за счет движения лопатки и ключицы при участии содружественных движений позвоночного столба. Из естественного положения руки эти движения невелики. Их можно увеличить за счет поднимания или отведения руки, что очень важно в таких видах спорта, как баскетбол, волейбол, теннис и др. Разгибание в плечевом суставе поднятой вверх руки (замах при броске мяча, ударе по мячу) по сравнению с исходным положением при угле 30° увеличивается на 10-15°, а при угле 45° - на 15—20°. Если плечо поднять до вертикального положения, то ротационные движения возможны примерно на 90°, при опущенном плече - на 135°. Объем движений в плечевом суставе составляет: сгибание — 90°, разгибание — 45°, отведение - 90°, приведение — 30°, супинация — 85°, пронация — 85°.

Одной из особенностей плечевого сустава является то, что через его полость проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, напряжение которой укрепляет сустав.

Локтевой сустав состоит из трех суставов: плечелоктевого, плече- лучевого и лучелоктевого проксимального. Все они имеют одну общую капсулу и одну суставную полость, представляя, таким образом, сложный сустав.

Плечелоктевой сустав образован блоком плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости. Он имеет блоковиднуную форму и одну ось вращения, проходящую поперечно, вокруг которой возможно сгибание и разгибание (см. рис. 29).

Плечелучевой сустав образован головкой мыщелка плечевой кости и головкой лучевой кости. Он имеет шаровидную форму и три оси вращения. Вокруг поперечной оси возможны сгибание и разгибание предплечья, вокруг вертикальной - пронация и супинация его. Сагиттальная ось не используется, так как между костями предплечья натянута межкостная перепонка. Щель плечелучевого сустава хорошо прощупывается в ямке, находящейся на задней поверхности предплечья, у его проксимального конца с лучевой стороны (в «ямке красоты»). Проксимальный лучелоктевой сустав образуют суставные поверхности головки лучевой кости и вырезки локтевой кости. Это сустав цилиндрической формы. Он имеет одну вертикальную ось, вокруг которой возможны пронация и супинация предплечья.

В локтевом суставе возможны сгибание и разгибание вокруг поперечной оси, пронация и супинация вокруг вертикальной оси (см. рис. 29).

Блок плечевой кости имеет около 320°, а блоковидная вырезка локтевой кости — 180°; таким образом, величина подвижности вокруг поперечной оси, т.е. сгибание и разгибание предплечья, составляет 140° (320°—180° = 140°). Размах движений при пронации и супинации предплечья также составляет приблизительно 140°. В результате систематической спортивной тренировки величина пронаторно- супинаторной подвижности лучевой кости относительно локтевой может достигать 180°, а с приложением внешнего усилия — даже больше.

При сгибании и разгибании происходят одновременные движения в плечелучевом и плечелоктевом суставах; при пронации и супинации - одновременные движения в плечелучевом, проксимальном и дистальном лучелоктевых суставах.

Локтевой сустав укрепляют: локтевая коллатеральная связка, идущая от медиального надмыщелка плечевой кости к локтевой кости, и лучевая коллатеральная связка, которая идет от латерального надмыщелка, огибает головку лучевой кости спереди и сзади и прикрепляется к локтевой кости, а также кольцевая связка лучевой кости, охватывающая головку этой кости и прикрепляющаяся к локтевой кости. Назначение коллатеральных связок заключается в том, чтобы не допускать движений вокруг сагиттальной оси. Небольшое отведение локтевой кости возможно при разгибании и пронации предплечья, приведение - при сгибании и супинации. Боковые качания локтевой кости происходят за счет жировой прослойки в медиальной части ее полулунной вырезки у основания локтевого отростка.

Прочность связок локтевого сустава достаточно велика, причем лишь кольцевая связка лучевой кости разрывается на своем протяжении, коллатеральные же связки обычно отрываются от места их прикрепления к костям. Коллатеральная локтевая связка отрывается

У людей 20-35 лет при нагрузке 77,2 кг, а у людей 61-90 лет - при нагрузке 29 кг. Относительное удлинение этой связки составляет 123%, а предел прочности - 0,07 кг/мм². Относительное удлинение лучевой коллатеральной связки составляет 160%, а предел прочности -0,26 кг/мм².

У людей с сильно развитой мускулатурой нередко невозможно полное разгибание в локтевом суставе, что можно связать не только с сильным развитием локтевого отростка локтевой кости, но также с повышенным тонусом мышц-сгибателей предплечья. Наоборот, у людей со слабо развитой мускулатурой можно наблюдать даже пере- разгибание в этом суставе (чаще у женщин, чем у мужчин).

Кости предплечья, локтевая и лучевая, на своих концах соединены лучелоктевыми суставами — проксимальным и дистальным, на всем же остальном протяжении промежуток между ними затянут межкостной перепонкой предплечья, которая прочно связывает их друг с другом (см. рис. 29), но не препятствует движению лучевой кости относительно локтевой.

Лучелоктевые суставы, проксимальный и дистальный, имеют цилиндрическую форму. Они образуют один комбинированный сустав, в котором возможны пронация и супинация вокруг вертикальной оси вращения (см. рис. 29). При этих движениях локтевая кость остается неподвижной, а лучевая вращается около нее; ось вращения проходит через центр головки лучевой кости и через головку локтевой кости. В положении супинации кости предплечья располагаются параллельно, в положении же пронации лучевая кость перекрещивает локтевую.

Лучезапястный сустав образован лучевой костью и костями проксимального ряда запястья: ладьевидной, полулунной и трехгранной. Локтевая кость отделена от лучезапястного сустава хрящом, который называется суставным диском.

Лучезапястный сустав имеет эллипсовидную форму. В нем возможны сгибание и разгибание вокруг поперечной оси, приведение и отведение вокруг сагиттальной оси (рис.29). Пронация и супинация кисти вокруг вертикальной оси происходят вместе с одноименными движениями предплечья. Возможно небольшое пассивное движение вращательного характера (на 10-12°) за счет эластичности суставного хряща. Щель лучезапястного сустава прощупывается с тыльной поверхности кисти при сгибании и разгибании.

Среднезапястный сустав располагается между двумя рядами костей запястья (рис. 30). Он имеет сложную поверхность неправильной формы. Степень подвижности в этом суставе при сгибании и разгибании кисти составляет примерно по 85°, приведение кисти возможно на 40°, а отведение — на 20°. Кроме того, возможно и круговое движение.

Связочный аппарат кисти очень сложен. Связки располагаются наладонной, тыльной, медиальной и латеральной поверхностях запястья, а также между отдельными костями запястья. Главными из них являются коллатеральные связки запястья — лучевая и локтевая. Первая идет от шиловидного отростка лучевой кости к ладьевидной, а вторая от шиловидного отростка локтевой кости к трехгранной.

Связки, расположенные наладонной поверхности кисти, представляют собой многочисленную группу, составляющую крепкий ладонный связочный аппарат кисти. Он соединяет кости запястья между собой, а также с лучевой, локтевой и пястными костями. Между костными возвышениями на лучевой и локтевой сторонах ладонной поверхности кисти перекинута связка — удерживателъ сгибателей. Она превращает желоб запястья в запястный канал, через который проходят сухожилия сгибателей пальцев и срединный нерв.

Тыльные связки кисти развиты слабее, чем ладонные. Они соединяют кости запястья, составляя утолщения капсул, покрывающих суставы между этими костями. Второй ряд костей запястья помимо ладонных и тыльных связок имеет также межкостные связки.

Запястно-пястные суставы представляют собой соединения дистального ряда костей запястья с основаниями пястных костей. Эти суставы малоподвижны. В них возможно скольжение на 5—10° в ту или другую сторону.

Исключение составляет запястно-пястный сустав большого пальца кисти, который образован костью-трапецией и основанием первой пястной кости. Этот сустав не сообщается с полостями других суставов. Он имеет седловидную форму и две взаимно перпендикулярные оси вращения. Вокруг них возможны приведение и отведение, противопоставление (оппозиция) и отставление (репозиция), а также круговое движение. Благодаря противопоставлению большого пальца всем остальным пальцам значительно возрастают возможности хватательных движений кисти.

Величина подвижности в запястно-пястном суставе большого пальца кисти составляет при отведении и приведении 45—60°, а при противопоставлении и отставлении — 35—40°. Несмотря на крепость сумки этого сустава, выдерживающей нагрузку 65— 100 кг, в нем возможны вывихи, часто становящиеся привычными.

Все остальные запястно-пястные суставы имеют плоскую форму.

Рис. 30. Суставы предплечья и кисти на фронтальном распиле:

1 — локтевая кость; 2 — суставной диск; 3 —гороховидная кость; 4 — трехгранная кость; 5 — крючковидная кость; 6 и 12 — головчатая кость; 7 — запястно-пястный сустав; 8 — пястные кости (в тоскости распила их тела и основания); 9 — запястнопястный сустав большого пальца кисти; 10 — трапециевидная кость; 11 — кость- трапеция; 13 — ладьевидная кость; 14 — среднезапястный сустав; 15 — лучезапястный сустав; 16 — лучевая кость

В связи с тем, что кости дистального ряда запястья и четыре (II— кости пясти друг относительно друга малоподвижны и имеют очень прочный сумочно-связочный аппарат, их объединяют в одно функциональное целое — твердую основу кисти.

Пястно-фаланговые суставы образованы головками пястных костей и основаниями проксимальных фаланг пальцев. Эти суставы имеют шаровидную форму и соответственно ей три взаимно перпендикулярные оси вращения. Вокруг этих осей происходят сгибание и разгибание, приведение и отведение, а также круговое движение. Пронация и супинация возможны только пассивные, если кистью одной руки захватить какой-либо из пальцев другой. Активные движения невозможны из-за отсутствия рабочих мышц, а также из-за наличия связок, ограничивающих эти движения. Сгибание и разгибание в пястно-фаланговых суставах возможны на 90— 100°, отведение и приведение — на 45—50°. Пястно-фаланговые суставы укреплены коллатеральными связками, расположенными с каждой стороны сустава. Кроме того, между головками пястных костей, кроме 1-й и 2-й, расположены глубокие поперечные пястные связки, которые укрепляют головки пястных костей друг относительно друга, препятствуя движению их в стороны. Отсутствие связки между головками 1 -й и 2-й пястных костей обеспечивает большую подвижность большого пальца кисти.

Межфаланговые суставы кисти имеют блоковидную форму. У них одна поперечная ось вращения (см. рис. 29), вокруг которой возможны сгибание и разгибание. Подвижность при этом в проксимальных межфаланговых суставах составляет 110—120°, в дистальных — 80- 90°. Все межфаланговые суставы укреплены хорошо выраженными связками, расположенными на их медиальной, латеральной и ладонной сторонах. Эти связки, не препятствуя сгибанию и разгибанию фаланг, тормозят их движения в стороны.

Кисть как целое. Рука, по словам Ф. Энгельса, не только орган труда, но и продукт его. В наибольшей мере это относится к кисти, которая участвует во многих трудовых и бытовых операциях. Поскольку кисть не выполняет опорной функции, она не имеет сводчатого строения, как стопа (см. стр. 103), и отличается большой подвижностью во всех своих звеньях.

Пальцы кисти имеют удлиненную форму. Соотношение продольных размеров пальцев выражается «пальцевой формулой»: III>IV>II >1 (в направлении укорочения пальцев). Существуют так называемые ульнарный (IV >11) и радиальный (11 >IV) ее варианты. Первый наблюдается чаще у взрослых, чем у детей; на правой кисти чаще, чем на левой; у мужчин чаще, чем у женщин; чаще у лиц физического труда, которые имеют более широкую кисть. Правая кисть шире левой (у правшей). Праворукость имеет генетические причины: у родителей-правшей дети-левши составляют 2,1%; если один из родителей левша, — 17,2%; если оба левши, — 46%. Асимметрия размеров кисти усиливается при преимущественном использовании в трудовых операциях одной из конечностей и при дисгармоничности спортивной тренировки.