Таз как целое.

Таз представляет собой замкнутое костное кольцо, образованное правой и левой тазовыми костями, крестцом и копчиком. В нем различают верхний, больший, отдел — большой таз, и нижний, меньший, отдел — малый таз. Пограничная линия между большим и малым тазом начинается сзади от мыса, проходит через дугообразную линию и достигает спереди лобкового бугорка.

В образовании большого таза участвуют главным образом подвздошные и отчасти лобковые кости, в образовании стенок малого таза кроме крестца, копчика и тазовых костей ниже пограничной линии принимают участие крестцово-остистые, крестцово-бугор- ные связки и запирательные мембраны.

Большой таз служит опорой для внутренних органов брюшной полости, а также местом прикрепления мышц брюшного пресса. Малый таз имеет вид канала с двумя отверстиями — верхним и нижним. В нем расположены мочевой пузырь, прямая кишка, а у женщин кроме того матка и влагалище.

Таз имеет резко выраженные половые особенности: женский таз более широкий и короткий, чем мужской. Крылья подвздошных костей женского таза более развернуты и расположены более вертикально, чем у мужского. Вход в полость малого таза у женщин больше, она меньше суживается книзу, чем у мужчин, что связано с меньшей изогнутостью у женщин передней поверхности крестца и с большим расхождением седалищных бугров в стороны. Нижние ветви лобковых костей в месте соединения у женщин образуют дугу, а по отношению к ветвям седалищных костей располагаются под прямым углом (в мужском тазу соединение лобковых костей образует угол в 70—75°).

При сравнении верхнего и нижнего отверстий таза видно, что вход имеет больший поперечный размер, а выход вследствие подвижности копчика — больший переднезадний размер.

По отношению к горизонтальной плоскости тела плоскость входа в полость малого таза имеет наклон в 55—75°. В положении стоя этот наклон больше, чем в положении сидя. Если рассматривать таз в профиль, то при стоянии верхние передние подвздошные ости и передняя поверхность лобкового симфиза будут расположены приблизительно в одной фронтальной плоскости. Наклон таза при сидении может значительно уменьшаться, что зависит от подвижности позвоночного столба. Тяжесть тела передается по позвоночному столбу на крестец, а от крестца — в двух направлениях: к лобковому симфизу и к седалищным буграм.

Рис. 33. Тазобедренный сустав (вид спереди):

1 — крестцово-остистая связка; 2 — крестцо- во-бугорная связка; 3 — запирательная мембрана; 4 — лобково-бедренная связка; 5 - вертлужная губа; 6 - подвздошно-бедренная связка

Тазобедренный сустав

(рис. 33) образован вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Глубина вертлужной впадины увеличивается за счет суставной губы, которая прикрепляется к краю вертлужной впадины. Капсула тазобедренного сустава очень прочна благодаря

вплетенному в нее связочному аппарату. Наиболее сильной связкой является подвздошно-бедренная, выдерживающая груз до 300 кг. Она начинается несколько ниже нижней передней подвздошной ости и прикрепляется, расходясь веерообразно, к шероховатой межвертельной линии. Седалищно-бедренная и лобково-бедренная связки значительно слабее подвздошно-бедренной. Они идут к бедру от седалищной и лобковой костей. В положении стоя они, как и подвздошнобедренная связка, находятся в натянутом состоянии. Эти связки тормозят разгибание бедра, подвздошно-бедренная ограничивает отведение и приведение бедра, лобково-бедренная — отведение, а седалищно-бедренная - пронацию его. В глубоком слое капсулы сустава расположена круговая связка, охватывающая, как кольцо, шейку бедра. Внутри сустава имеется связка головки бедренной кости, идущая к головке от вертлужной впадины. Эта связка не находится в натянутом состоянии. Если на трупе перерезать сумку тазобедренного сустава, то головка его легко выходит из вертлужной впадины.

По-видимому, связка головки бедренной кости служит не для укрепления тазобедренного сустава, а несет иную функцию: внутри связки проходят кровеносные сосуды, защиту которых она обеспечивает; кроме того, связка играет роль эластической подушки для головки бедренной кости и служит для амортизации сотрясений, которые испытывает тело при различных движениях. Однако при асимметричном положении тела, когда таз располагается косо, связка головки бедренной кости на стороне опорной, обычно выпрямленной, ноги натягивается и способствует укреплению тазобедренного сустава.

Тазобедренный сустав простой, по форме шаровидный (ореховидный) и имеет, подобно плечевому суставу, три оси вращения: поперечную, вокруг которой происходят сгибание бедра (движение его вперед) и разгибание (движение назад), переднезаднюю, вокруг которой выполняются отведение и приведение, и вертикальную, вокруг которой возможны супинация и пронация. Кроме того, в тазобедренном суставе можно производить бедром круговое движение.

Подвижность бедра в тазобедренном суставе меньше, чем подвижность плеча в плечевом суставе, в связи с тем, что, во-первых, площади сочленяющихся в тазобедренном суставе поверхностей костей более соответствуют одна другой; во-вторых, связочный аппарат тазобедренного сустава развит гораздо сильнее; в-третьих, тазобедренный сустав окружают значительно более мощные мышцы.

Величина подвижности бедра в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании составляет 120°, из них приблизительно 105° приходится на сгибание и 15° на разгибание. Величина пассивного сгибания может быть до 150— 160°. Степень сгибания увеличивается при сочетании этого движения с небольшим отведением конечности (важно при переходе прыгуна через планку), а также со сгибанием в коленном суставе. Так, при согнутой в коленном суставе голени сгибание в тазобедренном суставе возможно на 118°уженщинина 121°умужчин, при разогнутой голени - только на 84 и 87° (соответственно). Такое ограничение подвижности связано с двумя моментами: во-первых, с тем, что при разогнутом положении голени центр тяжести бедра смещается дистально, увеличивая момент силы тяжести (при одинаковой мышечной силе произвести сгибание уже труднее); во-вторых, с пассивной недостаточностью мышц задней поверхности бедра.

Подвижность в тазобедренном суставе вокруг его поперечной оси увеличивается путем систематической тренировки; например, при выполнении упражнения «шпагат» (переднезадний) тренируются на растягивание подвздошно-бедренная связка «задней» ноги и мышцы задней поверхности тазобедренного и коленного суставов «передней» ноги. При сильном растягивании связочного аппарата роль мышц в укреплении тазобедренного сустава возрастает. При хорошем тонусе мышц это укрепление является вполне достаточным для удержания головки бедренной кости в вертлужной впадине.

Отведение бедра в тазобедренном суставе возможно лишь на 40- 60°, а приведение — на 15—30°, При согнутой в коленном суставе конечности величина отведения и приведения увеличивается до 74- 80°. Степень отведения бедра зависит от положения бедра. В положении супинации («выворотном положении») степень отведения значительно больше, чем в среднем положении, когда носок стопы обращен кпереди. При супинированном бедре большой вертел не препятствует отведению бедра, так как не упирается в верхний край вертлужной впадины; в связи с этим при движении «мах в сторону» бедро всегда стараются удержать в более супинированном положении.

Супинация и пронация составляют 15—40°, при согнутом в тазобедренном суставе бедре объем этих движений увеличивается почти вдвое.

Под влиянием систематической тренировки подвижность бедра вокруг вертикальной оси тазобедренного сустава увеличивается. Так, выворотное положение стоп (под углом 180° одна по отношению к другой), характерное для классической хореографии, определяется в основном положением бедренных костей в тазобедренных суставах. Его сравнительно легко принять, когда обе ноги опираются о пол. Если же одна нога несколько приподнята, то удержать такое положение невозможно. У детей 10 лет, не занимающихся хореографией, «активная выворотность», достигаемая только сокращением мышц, в среднем составляет 130° у девочек и 12 Г у мальчиков, у детей того же возраста, систематически обучающихся хореографии, «активная выворотность» больше - в среднем 146° у девочек и 134° у мальчиков, а к 16-18 годам достигает в среднем 152°удевочеки 145° у мальчиков. Эти цифры показывают суммарную подвижность в правом и левом тазобедренных суставах. В каждом же из суставов амплитуда поворота бедра кнаружи определяется половинной величиной, хотя следует иметь в виду, что подвижность в суставах, а тем более в тазобедренном, не является симметричной.

При предельно вытянутом теле (стоя или лежа) бедро находится в одном из своих крайних положений. «Средним положением», при котором весь связочный аппарат тазобедренного сустава максимально расслаблен, является такое, когда бедро несколько согнуто, отведено и супинировано. В этом положении подвижность бедра вокруг всех трех его осей вращения приблизительно одинакова. Следует также подчеркнуть, что различия в индивидуальных особенностях подвижности в тазобедренном суставе могут быть чрезвычайно велики.

Рис. 34. Коленный сустав (вид спереди):

1 — задняя крестообразная связка; 2 — передняя крестообразная связка; 3 — большеберцовая коллатеральная связка; 4 — медиальный мениск; 5 — связка надколенника; 6 — надколенник; 7 — межкостная перепонка голени; 8 — передняя связка головки малоберцовой кости; 9 — малоберцовая коллатеральная связка

Коленный сустав (рис. 34) образуется мыщелками бедренной кости, верхней суставной поверхностью большеберцовой кости и надколенником. Сустав сложный, по форме блоковидно-шаро- видный. Из разогнутого положения он функционирует как блоковидный. По мере же сгибания благодаря уменьшению радиуса кривизны суставной поверхности мыщелков бедренной кости могут происходить пронация и супинация.

В градусах эту подвижность можно выразить следующим образом: активное

сгибание — 130°, пассивное сгибание - дополнительно 30° и переразги- бание из среднего положения - еще 10—12°. Таким образом, общая подвижность при сгибании достигает 170°. По мере сгибания в коленном суставе его коллатеральные связки расслабляются, и тогда становятся возможными некоторое вращательное и круговое движения. Пассивные пронация и супинация в коленном суставе возможны в пределах 10° и при разогнутом положении голени.

Коленный сустав малоконгруэнтен: мыщелки бедренной кости очень выпуклы, вогнутость на мыщелках большеберцовой кости невелика. Увеличивают его конгруэнтность два мениска - медиальный и латеральный, расположенные внутри сустава (рис. 34). Кроме того, мениски смягчают толчки и сотрясения, получаемые телом при движениях (ходьбе, беге, прыжках и др.), а также способствуют более равномерному распределению давления бедра на большеберцовую кость. Мениски имеют приблизительно полулунную форму. Их наружный край утолщен, а внутренний острый. Медиальный мениск больше латерального, что связано с большей величиной медиального мыщелка бедренной кости. Оба мениска спереди соединены при помощи поперечной связки колена, а своими концами прикреплены к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. Капсула коленного сустава тонкая и свободная.

Коленный сустав имеет ряд связок, к которым относятся: большеберцовая и малоберцовая коллатеральные связки, идущие от медиального и латерального надмыщелков бедренной кости к большеберцовой и малоберцовой костям. Внутри сустава располагаются крестообразные связки (см. рис. 34): передняя начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедренной кости, направляется вниз, вперед и внутрь, прикрепляясь к переднему межмыщелковому возвышению большеберцовой кости; задняя начинается от внутренней стороны медиального мыщелка бедренной кости, идет вниз, назад и наружу и прикрепляется к заднему межмыщелковому возвышению большеберцовой кости. В задней стенке сумки коленного сустава находится крепкая косая подколенная связка, отчасти представляющая собой продолжение волокон сухожилия полуперепончатой мышцы. Спереди коленного сустава проходит сухожилие четырехглавой мышцы бедра, которое прикрепляется к надколеннику. Продолжением сухожилия является связка надколенника, доходящая до бугристости большеберцовой кости. Эта связка отделена от полости сустава слизистой сумкой и значительным скоплением рыхлой клетчатки.

Крестообразные связки имеют важное значение для укрепления коленного сустава: передняя препятствует соскальзыванию бедренной кости назад, а задняя — вперед. Они могут оказывать тормозящее действие также при разгибании и сгибании голени в коленном суставе. При разгибании растягиваются передние волокна передней связки и задние - задней, а при сгибании наоборот. Таким образом, разрыв крестообразных связок может происходить при резких сгибательно-раз- гибательных движениях (например, при ударе по мячу в футболе).

Коллатеральные связки препятствуют смещению соединяющихся костей в стороны, ограничивают разгибание и ротацию. Их тормозящее действие на разгибание проявляется при углах 183— 185°, т.е. уже при небольшом переразгибании. Супинаторные движения тормозит большеберцовая коллатеральная связка, а пронаторные - малоберцовая. Обладая незначительной эластичностью, эти связки при движениях, выходящих за пределы указанной подвижности, не растягиваются, а рвутся.

Из компонентов коленного сустава наиболее часто травмируются мениски, причем медиальный чаще, чем латеральный (последний чаще подвергается кистозному перерождению). Одной из причин этого является сращение медиального мениска с большеберцовой коллатеральной связкой и большая его смещаемость при супинации голени в полусогнутом положении коленного сустава. Меньшая травмируемость латерального мениска определяется возможностями его смещения при сокращении подколенной мышцы. Чаще, чем у других спортсменов, повреждаются мениски у футболистов, причем как на опорной, так и на свободной ноге.

Синовиальная оболочка коленного сустава имеет сложное строение. Она покрывает изнутри суставную капсулу и, подходя к крестообразным связкам, расположенным внутри сустава, окутывает их спереди и с боков, образуя многочисленные складки, которые содержат некоторое количество жировой ткани. В синовиальной оболочке находятся многочисленные синовиальные ворсинки, их особенно много в окружности надколенника. Около коленного сустава имеется большое количество слизистых сумок.

Положение щели коленного сустава, как и собственной связки надколенника, легко определяется спереди прощупыванием как при разогнутой в этом суставе голени, так и (особенно) при согнутой. По сторонам надколенника можно прощупать мыщелки бедра и мыщелки большеберцовой кости. Сзади щель коленного сустава прощупать невозможно, так как в области подколенной ямки он покрыт большим слоем мягких тканей.

Соединение костей голени. Между костями голени — большеберцовой и малоберцовой — располагается межкостная перепонка, подобная той, которая имеется на предплечье. Кроме того, головка малоберцовой кости соединяется с большеберцовой костью при помощи сустава плоской формы, укрепленного спереди и сзади связками, представляющими собой утолщения капсулы в месте перехода надкостницы одной кости в надкостницу другой. Дистальные концы берцовых костей соединены синдесмозом, однако здесь может быть и небольшой сустав, сообщающийся с голеностопным суставом.

Голеностопный сустав образован костями голени и таранной костью. Кости голени медиальной и латеральной лодыжками образуют вилку, которая охватывает блок таранной кости (рис. 35).

Голеностопный сустав сложный, имеет блоковидную форму. Вокруг поперечной оси, проходящей через блок, в нем возможны сгибание (движение в сторону подошвенной поверхности стопы) и разгибание (движение в сторону тыльной поверхности стопы). Ввиду того что этот блок кзади суживается, по мере сгибания стопы становятся возможными некоторое приведение и отведение вокруг вертикальной оси. Сустав укреплен связками, расположенными на его медиальной и латеральной сторонах (см. рис. 35). С медиальной стороны расположена медиальная (дельтовидная) связка треугольной формы, идущая от медиальной лодыжки к ладьевидной, таранной и пяточной костям. С латеральной стороны сустав укреплен пяточно-малоберцовой и таранно-малоберцовой связками. Связки голеностопного сустава обладают достаточной прочностью. Из связок, расположенных на латеральной стороне сустава, наиболее крепкая пяточномалоберцовая.

Рис. 35. Суставы и связки правой стопы:

• 1 и 9 — медиальная (дельтовидная) связка;
• 2 — подошвенная пяточно-ладьевидная связка; 3 — длинная подошвенная связка; 4 — подошвенная клиноладьевидная связка; 5 — подошвенная предплюсне-плюсневая связка;
• 6 — тыльные предплюсне-плюсневые связки;
• 7 — тыльные клиноладьевидные связки; 8 — таранно-ладьевидная (тыльная) связка

В исходном положении стоя разгибание стопы возможно в пределах 15-25°, сгибание — 45-50°, отведение и приведение - по 12°, пронация и супинация - в пределах 13°.

Одной из характерных возрастных особенностей голеностопного сустава является то, что у взрослых он имеет большую подвижность в сторону подошвенной поверхности стопы, а у детей, особенно у новорожденных, - в сторону тыла стопы, что связано с особенностями ее развития.

Положение щели голеностопного сустава хорошо определяется спереди, особенно когда мышцы передней поверхности голени, сухожилия которых здесь проходят, находятся в расслабленном состоянии.

Подтаранный сустав образован таранной и пяточной костями. Он расположен в заднем отделе этих костей. Суставные поверхности соединяющихся костей конгруэнтны и образуют сустав спиралевидной формы. Сустав простой, имеет тонкую капсулу, снабженную небольшими связками.

В переднем отделе между таранной и пяточной костями располагается другой сустав, не соединенный с предыдущим и более сложный.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав образуют три кости: таранная (своей головкой), пяточная (своей передневерхней суставной поверхностью) и ладьевидная (своей задней поверхностью). Это сложный сустав шаровидной формы. Между таранной и пяточной костями в переднезаднем направлении идет общая ось вращения вокруг которой возможны пронация и супинация стопы. При пронации медиальный край стопы опускается, а латеральный поднимается, при супинации - наоборот. Среди связок, укрепляющих сустав, наибольшее значение имеет межкостная таранно-пяточная связка. Подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный суставы, функционируя одновременно, образуют комбинированный сустав.

Голеностопный, подтаранный и таранно-пяточно-ладьевидный суставы, дополняя друг друга, позволяют производить в стопе сгибание и разгибание, приведение и отведение, пронацию и супинацию и, наконец, круговое движение. Величина подвижности стопы вокруг фронтальной оси достигает 90°, вокруг сагиттальной — 55°. Одной из возрастных особенностей положения костей и их движений в суставах стопы является то, что с возрастом происходит некоторая пронация стопы и опускание медиальной части ее продольного свода. Стопа ребенка, особенно первого года жизни, имеет отчетливое супинаторное положение, в результате чего, начиная ходить, дети нередко ставят стопу не на всю подошвенную поверхность, а только на ее латеральный край.

Пяточно-кубовидный сустав образован пяточной и кубовидной костями. Он простой по строению, плоский по форме. Его сумка укреплена вспомогательными связками, из которых наиболее крепкой является длинная подошвенная связка, которая идет от пяточной кости к основанию 2-5-й плюсневых костей. Этот сустав вместе с таранно-ладьевидным суставом составляет один общий поперечный сустав предплюсны, подвижность в котором невелика. С тыльной стороны он укреплен раздвоенной связкой, которая соединяет пяточную кость с ладьевидной и кубовидной костями.

Суставы между клиновидными, ладьевидной и кубовидной костями имеют плоскую форму и малоподвижны. Они хорошо укреплены связками, расположенными главным образом с тыльной и подошвенной стороны стопы.

Предплюсно-плюсневые суставы расположены между костями предплюсны и плюсны, имеют плоскую форму, за исключением сустава между медиальной клиновидной и 1 -й плюсневой костями, который по форме иногда может быть отнесен к седловидным суставам. Предплюсно-плюсневые суставы хорошо укреплены связками, расположенными как на тыльной, таки на подошвенной стороне стопы.

Плюснефаланговые суставы имеют шаровидную форму, однако подвижность в них сравнительно невелика. Особенностью 1-го плюснефалангового сустава является наличие двух сесамовидных косточек, расположенных с его подошвенной стороны. В этих суставах возможны в основном сгибание и разгибание. Укреплены суставы коллатеральными связками.

Межфаланговые суставы стопы находятся между отдельными фалангами пальцев и имеют блоковидную форму. Когда стопа находится в спокойном положении, ее пальцы несколько согнуты в этих суставах, а в плюснефаланговых, наоборот, несколько разогнуты. Объем движений (сгибания и разгибания) невелик. Связки расположены с латеральной и медиальной стороны каждого сустава.