Методика восстановления речи при приобретенных анатомических дефектах и деформациях челюстно-лицевой области

В зависимости от степени проявления нарушений произношения и голоса, с учетом психического и физического состояния больного применялись различные приемы коррекционного воздействия, но общие проблемы, объединяющие этих больных в одну группу, позволяют определить этапы восстановительного обучения:

  • 1. Подготовительный этап:
  • 1) предоперационная подготовка (рациональная психотерапия и дыхательные упражнения);
  • 2) активизация мышц языка, губ, щек, мягкого нёба путем артикуляционных упражнений в послеоперационном периоде;
  • 3) тренировка дыхания.
  • 2. Восстановление нарушений произношения и голоса:
  • - коррекция произношения;
  • - устранение носового оттенка голоса;
  • - устранение дисфонии.
  • 3. Формирование коммуникативных умений и введение восстановленных навыков в спонтанную речь.

Подготовительная логопедическая работа, если это возможно, начинается еще в дооперационном периоде, когда больной прошел обследование, ему поставлен диагноз и ведется подготовка к хирургическому лечению.

Поскольку больные психологически травмированы диагнозом и предстоящей тяжелой операцией, часто для установления контакта требуется несколько бесед с логопедом в дооперационном периоде. Наша практика показывает, что в раннем послеоперационном периоде, когда к основным факторам стресса прибавляются осознание собственного "уродства", болевой синдром, отсутствие речи и невозможность питания через естественные пути, психическое состояние больного резко ухудшается, и возникают дополнительные трудности при вступлении в контакт.

Значительно облегчала задачу восстановления речевой функции параллельно проведенная психотерапевтическая работа. Положительная динамика была достигнута в результате проведенного психотерапевтического лечения практически во всех случаях. Лейтмотивом проводимых бесед была установка на скорейшую реабилитацию всех утраченных функций, в том числе и речевой, и возможно быстрое включение в активную жизнь и возвращение к выполнению привычных обязанностей или максимальное приближение к этому. Параллельное ведение сложных больных с выраженными психическими отклонениями значительно облегчало проведение курса восстановительного воздействия, позволяло быстрее сформировать положительную доминанту, нацелить больного на плодотворную работу в послеоперационном периоде. В ряде случаев, по согласованию с психотерапевтом, приходилось несколько изменять план восстановительной работы, вводя дополнительные рациональные психотерапевтические беседы. Подробное разъяснение цели и задачи каждого этапа работы для экстравертированных пациентов с высоким уровнем тревожности и некоторое замедление темпа ведения восстановительных мероприятий для интровертированных больных дает им возможность адаптироваться к новым обстоятельствам жизни. Особого внимания требовали тревожно-мнительные пациенты и обучающиеся голосо-речевых профессий, поскольку потеря возможности полноценно общаться более глубоко травмировала психику этого контингента лиц. Постепенное восстановление утраченных функций в послеоперационном периоде оказывало положительное влияние на стабилизацию психического состояния пациента.

Поэтому рекомендуется начинать занятия за 10-14 дней до запланированного хирургического вмешательства. С этого момента проводятся рациональные психотерапевтические беседы, нацеленные на максимальную подготовку пациента к предстоящим испытаниям и смягчение стрессового состояния первых послеоперационных дней, когда человек чувствует себя беспомощным и, казалось бы, находится в "отчаянном" положении. В дооперациоиных подготовительных мероприятиях, проводя рациональные психотерапевтические беседы, больным следует рассказывать о предстоящих трудностях, одновременно вселяя уверенность в возможность преодоления этих проблем, показывать излеченных больных с хорошо восстановленными произношением и голосом, аудио- или видеозаписи речи этих людей.

В пользу предварительного знакомства с пациентом говорит и тот факт, что предоперационный этап общения позволяет определить тактику ведения дальнейших восстановительных мероприятий путем выяснения устойчивых черт характера обучающегося, таких как самооценка, уровень притязаний, желание работать для достижения необходимой цели и т.д. Большое значение в данной ситуации приобретает мотивация, необходимость реабилитироваться как можно более успешно в короткие сроки. Чаще всего это бывает желание вернуться на рабочее место, где необходимо полноценно общаться с людьми. Ограничить рациональное психотерапевтическое воздействие рамками дооперационного и раннего послеоперационного периода невозможно. Приходится возвращаться к этому неоднократно вплоть до конца восстановительного обучения.

В дооперационном периоде предлагается также комплекс дыхательной гимнастики, направленный на воспитание необходимой дыхательной опоры, поскольку в послеоперационном периоде пациенту значительно легче вернуться к ранее выработанным навыкам, нежели работать над их формированием заново. В раннем послеоперационном периоде основными проблемами являются потеря возможности общаться с окружающими и питаться естественным образом, а, значит, скорейшее восстановление этих способностей будет положительно влиять на эмоциональную сферу обучающегося, который будет прилагать усилия для работы именно в данных направлениях. Подобная подготовительная работа повышает эффективность послеоперационных логопедических мероприятий.

Работа над дыханием начинается с постановки косто-абдоминального дыхания по традиционным методикам, предваряясь беседой о необходимости правильного дыхания - основе полноценного голосообразования. При выполнении упражнений пациент должен дышать так, чтобы на вдох стенка живота выдвигалась вперед, а во время выдоха втягивалась. На начальных этапах предлагается выполнять упражнения лежа, контролируя правильность дыхательных движений тактильно, положа одну руку на грудь, другую на живот. Далее переходят к выполнению упражнений сидя, стоя, стремясь к дальнейшему закреплению навыка и окончательному переходу к вышеуказанному типу дыхания в повседневной жизни, проводя дальнейшее закрепление полученного навыка путем выполнения упражнений дыхательной гимнастики. Цель упражнений -выработка умения дифференцировать ротовой и носовой выдох.

  • 1) Вдох и выдох через рот.
  • 2) Вдох и выдох через нос.
  • 3) Вдох через нос, медленный выдох через рот.
  • 4) Вдох через рот, медленный выдох через нос.
  • 5) Вдох через нос, выдох через рот короткими толчками при активных пружинящих движениях диафрагмы и мышц брюшного пресса.

Упражнения следует выполнять по 4-5 раз каждое за 5-8 приемов в течение дня сначала лежа на спине, затем, по мере автоматизации навыка - сидя и стоя.

Таким образом, еще до оперативного вмешательства пациент настроен на логопедические занятия, без затруднений вступает в контакт, представляет себе трудности, ожидающие его в послеоперационном периоде, знает о возможности их преодоления; выполняет без затруднений вышеуказанный комплекс дыхательных упражнений и обучен косто-абдоминальному дыханию.

Начало послеоперационного этапа занятий определяется сложностью протекания раннего послеоперационного периода, индивидуальными особенностями процесса заживления тканей и объемом оперативного вмешательства. С учетом всех этих обстоятельств и при удовлетворительном соматическом состоянии больного врач направляет его для восстановительных логопедических занятий.

На начальных этапах работы с пациентом, занятия проводятся в щадящем режиме, материал для обучения предлагается дробно, небольшими порциями. Так, в день проводится по 2-3 занятия продолжительностью 3-7 минут, с перерывами не менее 30 минут, учитывая астенизацию больного.

При возобновлении занятий дыхательной гимнастикой в послеоперационном периоде, часто обнаруживается, что больному трудно дифференцировать ротовой и носовой выдох, в таких случаях допускается на первых порах зажимание крыльев носа для того, чтобы больной мог ощутить правильное направление движущейся воздушной струи.

Одновременно следует активизировать мимические мышцы, акцентируя внимание сначала на движениях губ, затем щек и углов рта. Особое внимание при выполнении этих упражнений обращается на пациентов после обширных операций, проведенных с рассечением кожных покровов лица. Артикуляционные упражнения активизируют мимическую мускулатуру и препятствуют образованию грубых рубцов, которые впоследствии могут ограничивать артикуляционные движения.

Поскольку упражнения проводятся в раннем послеоперационном периоде, обучающиеся должны выполнять их медленно, с задержкой, фиксируя позу, соблюдая максимальную точность и четкость.

Поскольку удалены мышцы, участвующие в артикуляционных движениях, предлагаются упражнения для выполнения движений, вызывающих затруднения, с целью компенсации утраченного движения и включения в работу близлежащих сохранных мягких тканей.

В комплекс были включены упражнения, для выполнения которых необходимо участие удаленных, либо частично удаленных во время операции мышц. Попытки выполнить эти движения стимулировали организм компенсировать утраченные функции. Кроме включенных в комплекс упражнений на совершенствование статики артикуляционных движений, предлагается выполнять упражнения на совершенствование динамической координации движений артикуляционного аппарата. Это полезно для адаптации обучающегося к новым ощущениям в полости рта, появившимся в связи с изменением ее объема, а также позволяет быстрее избавиться от ощущения неловкости в движениях языка и в короткие сроки ощутить достаточную подвижность его кончика. При выполнении данных артикуляционных упражнений двигательные функции недостающих мышц замещались с течением времени движениями сохранных.

Комплекс упражнений артикуляционной гимнастики №1 (для мышц губ, щек, углов рта)

  • 1. Вытягивание губ "трубочкой" (активизация круговой мышцы рта).
  • 2. Сжимание ротовой щели путем напряжения круговой мышцы рта.
  • 3. Оттягивание верхней губы вниз (квадратная мышца верхней губы).
  • 4. Поднятие нижней губы вверх (квадратная мышца нижней губы).
  • 5. Оскаливание верхних зубов из положения сомкнутого рта.
  • 6. Оскаливание нижних зубов из положения сомкнутого рта.
  • 7. Оскаливание верхних и нижних зубов одновременно, губы принимают форму "рупора". Упражнения № 5,6,7 направлены на активизацию квадратной губной верхней мышцы, поднимающей верхнюю губу, и мышцы, опускающей нижнюю губу.
  • 8. Максимальное смещение сомкнутой ротовой щели попеременно, то в одну, то в другую сторону (активизация круговой мышцы рта).
  • 9. Надувание щек (щечные мышцы и круговая мышца рта).
  • 10. Втягивание щек (щечные мышцы).
  • 11. Попеременное оггягивание углов рта с поднятием щеки с одной и с другой стороны (активизация скуловых мышц и мышцы, поднимающей угол рта).
  • 12. Оскаливание зубов с одновременным растягиванием углов рта (активизация мышцы смеха и мышц, поднимающих верхнюю и опускающих нижнюю губы).
  • 13. Утрированное, четко артикулированное произнесение гласных И-Э-А-О-У (активизация мышц смеха, круговой мышцы рта и квадратных губных верхней и нижней).

На второй неделе занятий, при условии, что вышеуказанный комплекс доступен для самостоятельного выполнения больным, добавляются упражнения для нижней челюсти, активизирующие жевательные мышцы.

Комплекс упражнений №2

на активизацию движений нижней челюсти

  • 1. Максимально возможное открывание рта из исходного положения нормально сомкнутых челюстей (при сохранной нижней челюсти), либо, при отсутствии отрезка нижней челюсти, обучающийся располагает смещенный отрезок как можно ближе к нормальному положению (активизация двубрюшной, челюстно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц). 2-3 раза за прием.
  • 2. Горизонтальные движения челюсти вперед и в стороны (жевательные мышцы, крылонебная наружная мышца). 3-4 раза каждое движение.
  • 3. Сжимание челюстей (активизация жевательных мышц). 2-3 раза за прием.

При полном отсутствии нижней челюсти следует выполнять комплекс без упражнения 3, так как оно практически недоступно обучающимся. Упражнение 2 выполняется, акцентируя внимание на движениях нижней губы. Особое внимание уделяется упражнениям для мышц дна полости рта, поскольку мышечный массив полости рта ввиду отсутствия нижней челюсти и подъязычной кости утратил возможность опоры на них.

Большинство из больных нуждается в специальной тренировке с целью ликвидации нарушений акта глотания, произошедших по причине нарушений взаимодействия мышц полости рта и глотки. В послеоперационном периоде для устранения нарушений глотания полезно проглатывание мелкими глотками жидкости из чашки или поильника (при наиболее обширных дефектах), а также прием жидкости через трубочку. Подобная тренировка эффективна в силу того, что данный процесс, происходящий при активном взаимодействии всех групп мышц ротовой полости - акт сосания, и последующий акт глотания, активизирующий мускулатуру глоточного кольца, позволяет восстановить координацию движений мышц ротовой полости и глотки. Явным преимуществом такого рода тренировки является тот факт, что небольшое количество жидкости через трубочку подается сразу на корень языка.

На 20-22 день после операции, когда снижается отечность культи языка и других тканей, входящих в зону оперативного вмешательства, необходимо приступать к упражнениям, направленным на активизацию мышц языка и мягкого нёба. В случае недоступности выполнения обучающимся движения в полном объеме из-за ограниченных возможностей культи языка учитывается точность и направленность движения. Пациент должен выполнять их так, как он сделал бы это при сохранном языке.

Комплекс упражнений №3

для активизации мышц языка и дна полости рта

  • 1. Из исходного положения открытого рта выдвинуть язык максимально вперед и удерживать его в этом положении под счет от 1 до 5-7 (задействованы двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочно-подъязычная и шилоязычная мышцы и собственно мышцы языка).
  • 2. Распластанный, широкий язык выложить на нижнюю губу, зафиксировать положение и держать на счет от 1 до 5-7. В случае недоступности выполнения этого упражнения предлагается хлопать верхней губой по языку три раза подряд, затем удержать язык в этом положении и держать на счет (упражнение направлено на активизацию поперечных вертикальных мышц языка).
  • 3. Распластанный, широкий язык кончиком положить на нижние зубы, зафиксировать положение и держать на счет от 1 до 5-7. В случае недоступности этого движения «пожевать» кончик языка передними зубами, далее удержать язык в этом положении на счет (активизируются поперечные вертикальные мышцы языка).
  • 4. Поместить кончик языка под нижнюю губу, зафиксировав положение, держать на счет от 1 до 5-7, вернуть в исходное положение (активизация шилоязычной мышцы и собственно мышц языка).
  • 5. Поместить кончик языка на верхнюю губу и удерживать зафиксированное положение на счет от 1 до 5-7 (активизация шилоязычной мышцы и собственно мышц языка).
  • 6. Поместить кончик языка за верхние зубы и удерживать его, прижав к альвеолярному отростку на счет от 1 до 5-7 (активизация шилоязычной и собственно мышц языка).
  • 7. Поместить кончик языка между верхней губой и зубами, зафиксировав положение, удерживать на счет от 1 до 5-7 (шилоязычная мышца и собственно мышцы языка).
  • 8. "Слизывать" кончиком языка с верхней губы, двигаясь языком по направлению к верхним резцам (шилоязычная мышца).
  • 9. Кончик языка поочередно помещать в угол рта с одной и другой стороны, каждый раз фиксируя положение "кончик языка в уголке рта" и удерживая язык в этом положении на счет (активизация собственно мышц языка).
  • 10. Прижать копчик языка за верхними, затем за нижними резцами; повторить движение несколько раз подряд (развитие координированности действий языка).
  • 11. Поднять кончик языка на верхнюю, затем опустить на нижнюю губу; повторить движение несколько раз (развитие координированности артикуляционных движений).
  • 12. Оскалить зубы, высунуть язык, зажать его зубами (развитие координированности движений артикуляционного аппарата).
  • 13. Кончик языка поместить за нижние резцы, выгнуть спинку и удерживать на счет от 1 до 5-7 (упражнение направлено на активизацию подъязычно-язычной, челюстно-подъязычной, подбородочно-подъязычной и двубрюшной, а также продольных нижних мышц языка и развивает артикуляционную координацию движений).
  • 13. Острым кончиком языка "колоть" щеку с одной и другой стороны попеременно (активизируются шилоязычная и поперечные мышцы языка).
  • 14. Острым кончиком языка совершать круговые движения по внутренней поверхности щеки с одной и другой стороны (активизация шилоязычной, подбородочно-язычной, подъязычно-язычной и собственно мышц языка).
  • 15. Уложить язык "чашечкой" и удерживать положение на счет от 1 до 5-7 (активизация продольных и поперечных мышц языка).
  • 16. Щелкать языком, присасывать язык к твердому небу (активизация всех наружных и собственно мышц языка).

Проводя артикуляционную гимнастику, следует выбирать упражнения с учетом степени дефектности нервно-мышечного аппарата и индивидуальных особенностей протекания процесса заживления послеоперационной раны. Нет необходимости строго соблюдать приведенный порядок упражнений. На начальном этапе занятий, когда культя языка еще малоподвижна и отечна, используется пассивная артикуляционная гимнастика - пациент выполняет горизонтальные и вертикальные движения языком, а также выдвигает тело языка максимально вперед и двигает вглубь полости рта, захватив кончик его рукой.

Эффективно также использование естественных моделей - облизывать губы языком, кашлять, высунув язык вперед.

Параллельно с вышеуказанной работой мы проводятся мероприятия по восстановлению подвижности мягкого нёба путем проговаривания гласных [AJ и [Э]. Нагрузка каждый раз определяется индивидуально, с опорой на данные о психосоматическом состоянии больного и степень дефектности нёбно-глоточного затвора. В среднем, эффективно повторение этого упражнения 2-3 раза за прием, с условием возобновления тренировок до 8-12 раз в течение дня.

Обычно обучающиеся в течение довольно короткого промежутка времени (1 -2 недели) справляются без особых трудностей с поставленной задачей. Далее следуют тренировки подвижности нёбной занавески и одновременное уточнение артикуляций гласных звуков. Поскольку наиболее трудны для произнесения гласные среднего и верхнего подъема, требующие продвижения языка кзади в сочетании с лабиализацией [О, У], то тренировки начинаются с произнесения сочетаний гласных звуков [А], [Э], [И].

Упражнение №1

ааа

эээ

иии

аэ

эа

иа

аи

ЭИ

иэ

аэа

аиа

аиэ

аэи

эаэ

эиэ

эиа

эаи

иаи

иэа

иэи

иаэ

При наиболее обширных оперативных вмешательствах, когда в блок удаляемых тканей входили задние отделы языка, передняя нёбная дужка, восстановить нёбно-глоточный затвор не всегда удается, тогда следует усиливать направленную струю воздуха и параллельно переключать голос в грудной регистр. Начинают занятия с дутья в губную гармошку по 30 сек. за прием, рекомендуя выполнять упражнение 8-12 раз в день. Затем постепенно увеличивают нагрузку до 2-х минут за прием. И лишь при оживлении старых кинестезий можно переходить к упражнениям с гласными звуками, не предлагая также на первых порах лабиализованных звуков. Выполняют упражнения, слегка опустив голову и положив руку на грудь, чтобы в первое время усилить контроль за грудным резонированием с помощью тактильных ощущений.

На третьем-пятом занятии приступают к уточнению артикуляций гласных [О] и [У], работая перед зеркалом под контролем зрения.

Далее отрабатывается нормативное произнесение слогов с согласными звуками, при выполнении задания необходимо следить не только за тем, чтобы отсутствовала назализация, но и максимально улучшить артикуляцию заданного звука. С этой целью, при обнаружении трудностей в изолированном произнесении согласного, следует уточнить артикуляцию звука, чтобы пациент в дальнейшем стремился к этим условиям.

Последовательность проведения упражнений с согласными звуками определяется степенью участия языка в артикуляции данного звука, что значительно осложняет работу по устранению носового оттенка голоса. Автоматизация неназализованной речи должна начинаться со звуков, для образования которых необходимо относительно маленькое ротовое давление, но известно, что эта группа звуков /фрикативные/ образуется при активном участии языка. Ниже приведена приблизительная последовательность отработки согласных звуков, которая должна варьироваться в зависимости от трудностей конкретной ситуации:

Упражнение N2

Ва

фа

ба

па

N0

на

да

та

ла

за

са

жа

пи

пи

на

1И

Ги

га

ка

ха

ра

Вэ

фо

бэ

ПЭ

ND

нэ

де

та

лэ

зэ

сэ

жэ

IID

ще

де

чэ

йэ

ю

хэ

В

фы

бы

пы

МЫ

ны

ДЫ

лы

зы

сы

жи

ШИ

шц

Ііьі

чи

йи

гы

кы

хы

Pki

ы

Во

фо

бо

по

МО

но

до

то

до

'30

со

жо

пю

1П0

до

40

ЙО

го

ко

хо

Ро

ву

Фу

бу

пу

му

ну

де

ту

де

де

де

жу

шу

щу

де

де

vy

де

де

де

Ру

Аналогично при необходимости проводится и работа с парными мягкими звуками. На одном занятии возможна отработка слогов на 2-3 звука. Далее следует тренироваться, многократно повторяя предложенные слоги со смещением ударения, например:

Упражнение №3

ВА-ВЛВА-ВЛВЛВА

ВЭ-ВЭВЭ-ВЭВЭВЭ

ВЫ-ВЫВЫ-ВЫВЫВЫ

ВО-ВОВО-ВОВОВО

ВУ-ВУВУ-ВУВУВУ

Во всех остальных случаях отработка согласных звуков проводится в ранее предложенной последовательности по следующей схеме (парные глухие и звонкие):

Упражнение №4

ва

вэ

вы

во

ву

фа

фэ

фы

фо

фу

ваф

вэф

выф

воф

вуф

фав

фэв

фыв

фов

фув

вафа

вэфэ

выфы

вофо

вуфу

фава

фэвэ

фывы

фово

фуву

Далее предлагались для проговаривания пословицы и поговорки и другой речевой материал для автоматизации, содержащий отрабатываемые звуки.

По аналогии отрабатываются все парные согласные звуки в следующей последовательности: б-п; д-т; з-с; ж-ш; г-к.

Специально проводилась работа по отработке носовых и ротовых согласных, сходных по месту образования с целью усиления кинестезий ротовой и носовой артикуляции и дифференциации их (п-м; т-н).

Упражнение №5

Па

ПЭ

пы

по

пу

Ма

мэ

мы

МО

му

Пам

ПЭМ

пым

пом

пум

Man

мэп

мып

МОП

муп

Пама

пэмэ

пымы

ПОМО

пуму

Мапа

мэпэ

мыпы

мопо

мупу

Упражнение №6

Та

тэ

ты

то

ту

На

нэ

ны

но

ну

Тан

тэн

тын

тон

тун

Пат

НЭТ

ныт

нот

нут

Тана

тэнэ

тыны

тоно

туну

Ната

нэтэ

ныты

НОТО

нуту

Заканчивать этот этап работы предлагаем парами звуков, наиболее

сложных в артикулировании: - л-j; л-р.

Упражнение №8

Л-И

Ла

лэ

лы

ло

лу

Йа

йэ

ЙО

йу

Лай

лэй

лый

ЛОЙ

луй

Нал

йэл

йыл

йол

йул

Лайа

лэйэ

лыйы

лойо

луйу

Нала

йэлэ

йылы

ЙОЛО

йулу

Л-Р

Ла

лэ

лы

ло

лу

Ра

рэ

ры

ро

РУ

Лар

лэр

лыр

лор

лур

Рал

рэл

рыл

рол

рул

Лара

лэрэ

лыры

лоро

луру

Рала

рэлэ

рылы

роло

рулу

После окончания предложенной работы по улучшению дикции и нормализации голосовой функции мы приступают к тренировкам восстановленных функций в бытовой речи. Начинать следует с традиционных повседневных вопросов о самочувствии, погоде и т.д., постепенно распространяя и усложняя содержание бесед. Для самостоятельных тренировок рекомендуется чтение стихотворных текстов и прозаических отрывков по выбору логопеда или обучающегося. На этом этапе работы следует стремиться проговаривать как можно больший по объему материал, практически без ограничений и условий, облегчающих его произношение. При необходимости проводилась дополнительная работа по улучшению качеств голоса по традиционным методикам.

Поскольку в выделенных группах наблюдались анатомически сходные изъяны тканей полости рта, явившиеся причиной функциональных нарушений, логопедические занятия внутри групп можно проводить, придерживаясь общей схемы. Ниже приведены приблизительные схемы ведения послеоперационных логопедических мероприятий, на основе которых составлялся перспективный план восстановления речевой функции каждого из обучающихся в зависимости от степени дефектности речевого аппарата больного, его соматического и психического состояния (Таблица №4). Основные расхождения отмечаются в послеоперационном подготовительном этапе и на этапе восстановления нарушенных функций. Для полного восстановления нарушенной речевой функции в зависимости от вышеуказанных условий обычно затрачивается от 3-х до 6-ти месяцев. Таким образом, при проведении логовосстановительных мероприятий, используя общий для всех групп обучающихся подход, коррекционная работа должна проводиться дозированно и дифференцировано относительно выделенных подгрупп. В процессе восстановительного обучения основные сложности были обнаружены при коррекции язычных звуков.

При удалении боковых отделов полости рта и языка трудности наблюдались при произнесении групп свистящих и шипящих, где для полноценного звучания необходимо распластать язык, прижать его к зубам, что в большинстве случаев, несмотря на проведенную коррекционную работу, оказывалось недоступно. В таком случае компенсировали дефект, добиваясь соприкосновения культи языка со слизистой оболочкой щеки.

Однако звуки все же имели боковой призвук, но смыслоразличительная функция речевого потока была сохранна, речь вполне понятна окружающим. Поэтому при оценке результатов допускались некоторые отклонения от нормального произношения, учитывая объективные трудности, связанные с обширностью анатомического изъяна органов артикуляции.

Обучающиеся с дефектами центральных отделов полости рта имели трудности в произнесении группы сопоров, [т], [д] и их мягких вариантов, поскольку был утрачен кончик языка. В таких случаях не удавалось добиваться полноценной вибрации при произнесении [р] и получить раскатистый звук, у большинства пациентов звук оставался одноударным, что не влияло на разборчивость речи.

Успешность реабилитационного обучения зависела от нескольких причин. Во-первых, определялась степенью анатомической дефектности органов артикуляционного аппарата. Во-вторых - желанием и стремлением пациента улучшить свою речь; здесь большое значение имеет психологическая готовность больного, осознание своей дефектности и необходимости исправить ее. Степень восполнения утраченных функций зависела не только от объёма изъятых тканей, но и определялась индивидуальными компенсаторными возможностями организма; отмечено, что молодые пациенты восстанавливались полнее и за более короткие сроки.

ПРИМЕРНЫЙ ПЛАН ЛОГОПЕДИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО КОРРЕКЦИИ СОЧЕТАННЫХ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ ПРИ АНАТОМИЧЕСКИХ ДЕФЕКТАХ И ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Таблица № 4

ЭТАП

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Продолжительность занятия

Количество занятий в день

Примечания

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ

ДООПЕРАЦИОННЫЙ

Установление контакта, психологопедагогическое обследование, рациональная психотерапия, постановка костоабдоминального дыхания

30 мин.

1

Занятия начинаются за 14-10 дней до Операции

ПОСЛЕОПРАЦИОННЫЙ

Рациональная психотерапия, дифференциация ротового и носового выдоха, активизация мышц полости рта, мягкого нёба

3-7 мин.

2-3

К занятиям приступают на 7-14 день после операции Продолжительность этапа 28-30 дней.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ ПРОИЗНОШЕНИЯ И ГОЛОСА

Рациональная психотерапия, уточнение(или постановка) артикуляций, устранение носового оттенка голоса

7-10 мин.

2-3

Продолжительность этапа 20-30 дней

АВТОМАТИЗАЦИЯ НАВЫКОВ И ВВЕДЕНИЕ ИХ В РЕЧЬ

Рациональная психотерапия, автоматизация произносительных навыков, восстановление координации между артикуляцией и фонацией, введение навыков в речь.

30 мин.

1

14-28 дней

В результате логопедических занятий по вышеуказанной методике значительно уменьшается период приспособления пациента к новым условиям осуществления актов жевания, глотания, переворачивания пищи языком. Таким образом, артикуляционные упражнения, направленные на включение компенсаторных механизмов с целью нормализации речевой функции, способствуют скорейшему налаживанию процесса приема пищи.

В нашей практике встречались случаи, когда пациент обращался за логопедической помощью через несколько месяцев после операции. Самостоятельная адаптация к новым условиям в процессе приема пищи проходит значительно дольше, на 1-2 месяца больше, чем при проведении послеоперационного курса логопедических занятий. Скорость спонтанного восстановления функций напрямую зависела от объема оперативного вмешательства и оказывалась большей преимущественно у молодых пациентов, стремящихся вернуться к активному труду, и у лиц, которые по роду своей деятельности должны общаться с людьми.

Качество звучащей речи и подвижность органов артикуляции после проведенных занятий значительно улучшились, практически во всех случаях достигнут положительный эффект.

Улучшения речевой функции в данном случае объясняются включением компенсаторных механизмов, обеспечивающих приспособление организма к новым условиям функционирования. Функцию утраченных в результате хирургического лечения групп мышц частично или полностью берут на себя анатомически близко расположенные группы мышц. Степень участия сохранных мышц в функционировании артикуляционного аппарата находилась в зависимости от количества изъятых тканей и их функциональной значимости.

Так, наблюдалась компенсация функции утраченных тканей с нескольких сторон одновременно, например, со стороны жевательных мышц, обеспечивающих более активные движения нижней челюсти, что способствовало улучшению звучания речи; за счет активизации мышц дна полости рта, позволяющих увеличить амплитуду движений языка, либо культи его, что также способствует улучшению акустических характеристик речи; за счет компенсаторной активизации собственно мышц языка, либо скелетноязычных мышц, позволяющих несколько удлинить культю языка и активизировать его движения; а также за счет других тканей полости рта, а именно, с помощью дополнительных движений мышц щек, позволяющих изменять объём полости рта и тем самым восполнить уменьшение объема тканей языка.

Учитывая значительные нарушения анатомической целостности органов артикуляционного аппарата, необходимо не принимать во внимание отклонения в артикуляции, обусловленные включением компенсаторных механизмов. Основным условием оценки качества звучащей речи должна быть её акустическая полноценность, поскольку столь значительные нарушения в строении артикуляционного аппарата создают препятствия в достижении нормальной артикуляции.

Окончательная цель восстановительного обучения - восстановление коммуникативной функции речи.

При восстановлении функций, утраченных в результате операции в центральных отделах полости рта, положительная динамика была отмечена в 100% случаев, однако, полное восстановление достигнуто в относительно небольшом проценте случаев (лишь у четверти обучаемых), что объясняется обширностью оперативного вмешательства, а также спецификой тактического плана хирургического лечения опухолей данной локализации, когда в зону удаления, как правило, попадает наиболее активная в артикуляции часть языка - передняя треть. В случаях, когда тело языка удается сохранить, часто в блок удаляемых тканей попадает подъязычная связка, что значительно ограничивает двигательные возможности языка даже при условии его анатомической сохранности.

Дефект компенсирован за счет активизации сохранных мышц культи языка и формирования активной части языка, которая начинает в процессе занятий выполнять функцию кончика языка, одновременно включаются в процесс артикуляции анатомически близко расположенные группы мышц дна полости рта, жевательные мышцы и щечная мускулатура.

В качестве иллюстрации ниже приведены выписки из историй болезней пациентов данной группы.

Выписка из истории болезни. Больной A-в П.П., 67 лет, поступил в отделение опухолей головы и шеи НУЗ ЦКБ №2 ОАО «РЖД» 10/XI-04 с диагнозом: рак дна полости рта с метастазами в лимфоузлы шеи справа.

Впервые обратился за помощью в мае 2004 года по месту жительства с жалобами на боли в подчелюстной области справа и наличие опухолевидного образования. На слизистой оболочке полости рта на уровне 6-го зуба справа до уровня 3-го зуба слева опухолевидное образование с распространением на слизистую оболочку язычной поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти с изьязвлением. Гистологически - высокодифференцированный плоскоклеточный рак с ороговением.

На первом этапе комбинированного лечения проведена дистанционная гамматерапия СОД-64 Гр. и оперативное вмешательство на шее справа.

За неделю до основной операции на полости рта впервые консультирован логопедом. В общении ровен, спокоен, ориентирован в ситуации, к последующим восстановительным занятиям относится положительно, в процессе общения активен, легко идет на контакт. В период предоперационной подготовки рекомендован комплекс дыхательной гимнастики.

17.11.04 произведена комбинированная резекция тканей дна полости рта и фрагмента нижней челюсти. Нижняя трахеостомия. В блок удаляемых тканей вошла нижняя челюсть в проекции от 4-го зуба справа до 2 зуба слева. Произведена электрорезекция тканей дна полости рта и нижних отделов языка в проекции от 1 -го зуба слева до 2-го зуба справа. Через две недели после операции (1.12.04) приступил к логопедическим занятиям.

К началу занятий было налажено питание через естественные пути. Однако больной предъявлял жалобы на затруднения при приеме пищи: пища "застревала" в преддверии рта, больной испытывал затруднения в переворачивании пищи языком из-за тугоподвижности отечной культи языка. Функция глотания в норме.

Ротовая щель симметрична, но сомкнута не полностью. Нижняя зона лица деформирована. Язык не укладывается в полости рта по причине уменьшения её объёма и отечности культи языка, а также из-за удаления центрального участка нижней челюсти, вследствие чего утрачена возможность опоры на нижние резцы. Движения губ симметричны, но резко замедлены. Открывание рта не ограничено. Движения нижней челюсти в норме. Заданное направление движений языка сохранно, однако, точность и четкость их отсутствуют. Мягкое небо и небно-глоточный затвор в норме. Сила смыкания органов артикуляции недостаточная. Речь неритмична, замедлена. Голосовая функция в норме. Коэффициент слоговой разборчивости по Покровскому - 60%. Речь характеризуется акустическим ощущением наличия во рту постороннего предмета.

Полноценно звучание следующих групп звуков: губно-губные, губно-зубные, заднє- и среднеязычные согласные и гласные первого ряда. Все остальные язычные согласные и гласные второго ряда искажены в разной степени. Недоступны для произнесения язычно-альвеолярные и шипящие звуки. Произносительная сторона речи в послеоперационном периоде нарушена из-за изменения объема полости рта и изъятия тканей дна полости рта и нижней челюсти по типу сложной механической дислалии.

Предложены комплексы упражнений для активизации мышц, губ, щек, углов рта, выполняемые на протяжении 5-ти занятий. Далее приступили к активизации движений нижней челюсти и мышц языка и дна полости рта. В результате выполняемых упражнений сформирован уклад языка; увеличилась точность, четкость, амплитуда движений. Однако в спонтанной речи значительных изменений не произошло. Поэтому, по окончании вышеуказанного этапа 15 января 2005 года приступили к коррекции артикуляций звуков.

Больному рекомендовали внимательнее относиться к собственной речи, прислушиваться к произношению и говорить немного медленнее. Две недели спустя, по окончании данного этапа приступили к введению восстановленных артикуляций в речь. Курс логопедического обучения продолжался 1 месяц и 20 дней. В результате проведенных занятий нормализовалась амплитуда движений и сила смыкания органов артикуляции. Разборчивость речи — 85%. Таким образом, речевая функция восстановлена полностью.

Выписка из истории болезни. С-ко В.А., 57 лет, преподаватель ВУЗа. Поступил в отделение ОГШ ПУЗ ЦКБ №2 ОАО «РЖД» с диагнозом: рак языка с метастазами в лимфоузлах шеи с 2-х сторон стадии 27 декабря 2005 года.

Перед оперативным вмешательством на полости рта был проведен курс дистанционной гамматерапии. Хирургическое лечение: 23 февраля 2006 года -электрорезекция 2/3 языка, дна полости рта и фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи слева формирование трахеостомы; и 23 марта 2006 года - фасциально-футлярное иссечение лимфоузлов и клетчатки шеи справа.

В дооперационном периоде, начиная с 15 февраля, проводились логопедические занятия, нацеленные на налаживание контакта, проведение психолого-педагогического обследования и коррекцию речевого дыхания с помощью упражнений дыхательной гимнастики. В послеоперационном периоде приступил к занятиям на седьмой день после операции.

Состояние органов артикуляции на момент обследования в покое: целостность зубного ряда нарушена, культя языка расположена глубоко в полости рта, активная передняя часть его отсутствует. Контуры лица искажены. Нижняя зона лица отечна, обезображена рубцом.

Больной замкнут, с трудом идет на контакт, тяжело переживает свое состояние. Резко выражены нарушения глотания, самостоятельно доступно проглатывание жидкостей мелкими порциями при условии подачи их из поильника на корень языка.

Звучная речь отсутствует. Общается письменно. Подвижность губ и нижней челюсти сохранна. В то время как практически недоступны все пробы на подвижность культи языка в горизонтальном и вертикальном направлениях, во всех случаях наблюдалась тенденция направить культю языка в заданную сторону.

Мягкое небо подвижно, однако, выражен носовой оттенок голоса, который можно объяснить наличием послеоперационного отека, а также изменением объема ротового резонатора.

Слоговая разборчивость по Покровскому - 0%. При изолированном произнесении сохранны гласные, губно-губные и губно-зубные согласные.

Амплитуда артикуляционных движений и сила смыкания органов артикуляции недостаточные. Оценить просодику речи не представляется возможным, поскольку больной общается письменно. Тип дыхания - грудной.

Таким образом, в результате оперативного лечения речь больного нарушена - по типу сложной полиморфной механической дислалии в сочетании с ринофонией.

С целью восстановления утраченной функции проведен курс логопедических занятий, которые начались 1 марта 2006 года, на седьмой день после операции.

Для выполнения предложены последовательно комплексы упражнений на активизацию мышц губ, щек, углов рта, нижней челюсти, затем языка и дна полости рта. При выполнении упражнений на активизацию мышц языка рекомендовали опираться на фантомное ощущение утраченного органа, выполняя движение культей языка так, как это было бы сделано здоровым органом. В результате занятий было отмечено, что амплитуда движений культи языка значительно увеличилась, однако, выложить язык на нижнюю губу или достичь верхних альвеол не удавалось из-за резкого укорочения его. Налажено питание через естественные пути.

Через три недели приступили к формированию артикуляций искаженных звуков, уточняя парные по глухости-звонкости согласные по мере усложнения за счет участия в артикуляции языка. Отрабатывались 1-2 пары звуков за занятие.

После окончания этого этапа приступили к чтению предложений, текстов и беседам на бытовые темы в течение 10-ти занятий.

По окончании курса, продолжавшегося 2 месяца, были получены следующие результаты. Отмечены улучшения: слоговая разборчивость по Покровскому - 60%, однако нарушенными остались группа сопоров, язычно-зубные и язычнопередненебные, требующие особенно мелких и точных движений кончика языка. LPJ, [Р'], [Л] отсутствуют, свистящие и шипящие искажены.

Восстановительные занятия с группой пациентов, перенесших оперативные вмешательства в боковых отделах полости рта с одной из сторон, во всех случаях были проведены с положительной динамикой, однако, степень эффективности реабилитационных мероприятий находилась в зависимости от степени дефектности органов артикуляционного аппарата.

Наиболее многочисленными были подгруппы с таким объемом оперативного вмешательства, когда изымались ткани языка, дна полости рта и нижней челюсти. Сравнивая результаты обучения, мы обнаружили, что увеличение объема вело не только к резкому ухудшению речевой функции, но и к затруднениям в процессе восстановительного обучения. Если при половинной резекции языка количество обучающихся с полностью восстановленной речью и улучшениями речевой функции было равным, то при изъятии не только тканей языка, но и тканей дна полости рта и нижней челюсти, количество обучающихся с полным восстановлением функции оказалось в три раза меньше, чем пациентов, улучшивших свою речь, но не достигших полного восстановления. Процесс восстановления утраченных функций в данном случае обеспечивался компенсаторными движениями жевательных мышц, а также мышц дна полости рта и щек, обеспечивающих уменьшение объема ротового резонатора.

Культя языка, расположенная лишь со здоровой стороны в полости рта, постепенно перемещалась за среднюю линию, частично замещая объем изъяна, и брала на себя функции утраченной половины.

Выписка из истории болезни. Больной В-в М.В., 1954 г.р., слесарь, поступил в отделение опухолей головы и шеи 18 апреля 2007 года с диагнозом: рак языка, состояние после комбинированного лечения.

Поступает в отделение повторно, ранее был установлен и цитологически верифицирован диагноз: рак корня языка. Больному на первом этапе комбинированного лечения проведена дистанционная гамматерапия СОД-40 Гр.

При осмотре местно обнаружены одиночные метастатические лимфоузлы диаметром до 1,2 см. На поверхности языка, на границе средней и задней трети имеется плотный участок с белесоватой поверхностью размером до 2-х см в диаметре.

19 января 2007 года под наркозом произведено фасциально-футлярное иссечение клетчатки и лимфоузлов шеи и половинная электрорезекция языка слева.

По поводу операционного отека мягких тканей лица и шеи больному проведено 8 сеансов лазеротерапии. Отек ликвидирован.

При обследовании речевой функции в послеоперационном периоде обнаружено значительное ограничение подвижности органов артикуляции из-за ярко выраженного отека в зоне операции. Со слов больного, язык ощущался им как "слишком длинный", тугоподвижный, вялый, отсутствовала чувствительность кончика культи языка.

Все пробы на подвижность артикуляционного аппарата были выполнены, за исключением "чашечки" и присасывания языка кверху. Однако амплитуда и точность, четкость их не соответствовала норме. Речь назализована из-за отека тканей, была неритмична, замедленна, крайне неразборчива - 30% слоговой разборчивости по Покровскому.

При обследовании произносительной функции по группам звуков получены следующие результаты: при сохранных гласных, губно-губных и зубно-зубных были искажены все язычные звуки, свистящие и шипящие - боковые, |rj и [д ] заменяются [к] и [г]. Заднеязычные сохранны. Таким образом, речевая функция нарушена по типу сложной полиморфной механической дислалии в сочетании с ринофонией.

К занятиям в послеоперационном периоде приступили на 7-й день. Учитывая выраженный отек тканей, занятия артикуляционной гимнастикой проводились в щадящем режиме параллельно с противоотечной терапией. После проведения этого этапа сформирован уклад языка, налажено питание через естественные пути, увеличилась сила смыкания органов артикуляционного аппарата. 26 февраля приступили к отработке точности артикуляций. Язычнопередненёбные [т] и [д] поставили по подражанию. Параллельно проводились занятия по устранению ринофонии. Полученные результаты закрепили с помощью бесед на бытовые темы и стихотворных текстов.

Через три месяца курс восстановительного обучения закончен. Речевая функция восстановлена полностью, за исключением вибранта: [Р] - одноударный, его мягкий вариант заменяется на [j'J. Слоговая разборчивость - 82%.

Выписка из истории болезни. Больная О-ва В.Д., 49 лет, поступила в отделение опухолей головы и шеи НУЗ ЦКБ №2 ОАО «РЖД» 1 апреля 2006 года с диагнозом - рак слизистой оболочки полости рта.

В ноябре 2005 года была произведена расширенная биопсия альвеолярного отростка нижней челюсти слева, при пересмотре готовых гистологических препаратов диагностировано новообразование, признанное доброкачественным. В январе 2006 года больной проведено 2 этапа лазерной фотодеструкции образования, В настоящее время, при осмотре: ассиметрия шеи за счет наличия флегмоны левой подчелюстной области без четких границ, кожные покровы гиперемированы, инфильтрированы, отечны, имеется незначительное гнойное отделяемое, открывание рта ограничено до 2-х см за счет ограничения подвижности нижней челюсти. Прием пищи резко затруднен. Переходная складка нижней челюсти отечна, произведено вскрытие, дренирование флегмоны по проекции отсутствующих 6-7 зубов нижней челюсти. Слева от ретромолярного треугольника определяется белесоватое разрастание слизистой альвеолярного отростка, безболезненное. Больной проведен курс противовоспалительной терапии до стихания гнойного процесса. На рентгенограмме нижней челюсти слева выявлен очаг деструкции альвеолярного отростка нижней челюсти.

Учитывая длительный характер заболевания, неясность патологоанатомического диагноза, больной 16 мая произведена электрохирургическая резекция нижней челюсти и дна полости рта.

На втором этапе комбинированного лечения больной с 19 июня по 18 июля 2006 года проведен курс дистанционной гамматерапии СОД-45 Гр. Признаков рецидива и метастазов не выявлено, больная питается через естественные пути.

Перед операцией, начиная с 7 мая, проводились логопедические занятия, направленные на выработку физиологического дыхания, и рациональные психотерапевтические беседы.

Приступили к занятиям на десятый день после операции - 26 мая. На момент обследования контуры нижней зоны лица искажены, на коже лица рубец. Несмотря на тяжелые переживания по поводу своего состояния, пациентка легко идет на контакт, общительна, заинтересована в занятиях, активна.

Поскольку резекции подверглась значительная часть нижней челюсти (от 3-го зуба справа до 6-го слева), то в результате нарушения целостности тела нижней челюсти и зубного ряда нарушен и прикус. Выражены нарушения жевания, формирования пищевого комка, глотания, что обусловлено не только удалением участка нижней челюсти, но и послеоперационным отеком. Ротовая щель ассиметрична, неплотно сомкнута с пораженной стороны. Слизистая полости рта стянута послеоперационным рубцом, что не только уменьшает объем полости рта, но и ограничивает движения языка. За счет изъятия части мышц дна полости рта язык отклоняется в сторону оперативного вмешательства. Движения губ ассиметричны, сила смыкания недостаточная, открывание рта ограничено. Движения челюсти в стороны и вперед затруднены.

Несмотря на уменьшение амплитуды движений языка и выполнения их в замедленном темпе, горизонтальные и вертикальные движения языка были доступны для выполнения, вызывали затруднения лишь положение "чашечки" и присасывание языка.

Небно-глоточный затвор - в норме. Речь неритмична, темп ее замедлен. Голос достаточной силы и звучности, с носовым оттенком, по-видимому, кроме отечности в зоне операции, на сохранение его повлияло ограничение в открывании рта.

Тип дыхания - грудной.

Речь носит характер общей смазанности и неразборчивости, отсутствует группа соноров, свистящие и шипящие боковые. Коэффициент слоговой разборчивости по Покровскому - 56%. Речевая функция нарушена по типу сложной полиморфной механической дислалии в сочетании с ринофонией.

На десятый день после операции приступили к основным логопедическим занятиям. К уточнению артикуляций приступили через месяц, поскольку в дальнейшем занятия пришлось вести параллельно с проведением курса дистанционной гамматерапии, и по мере нарастания лучевой реакции тканей занятия проводились в щадящем режиме, за счет уменьшения времени занятий и проведения их дробно, в несколько этапов. К концу этапа лучевого лечения отмечалась дисфония в результате отека слизистой гортани, которая исчезла по мере исчезновения основных симптомов. По окончании курса логопедического обучения 1 июля отмечено улучшение: увеличение силы смыкания органов артикуляции и амплитуды движений. Полностью восстановлена функция глотания, доступно принятие нежесткой пищи и формирование пищевого комка. Речевая разборчивость по Покровскому - 87%. Речевая функция восстановлена полностью.

Выписка из истории болезни. Больная Ш-ва Д.А., 58 лет, поступила в отделение опухолей головы и шеи НУЗ ЦКБ №2 им.Н.А.Семашко ОАО «РЖД» 31 декабря 1993 года с диагнозом: рак языка. Состояние после лучевой терапии.

При поступлении жалобы на болезненность языка справа, особенно при приеме грубой пищи. Считает себя больной с июня 1993 года, когда заметила образование в виде язвочки на боковой поверхности языка. При осмотре местно определялась опухолевая язва до 1,5 см в диаметре с инфильтрацией подлежащих тканей. Проведен этап дистанционной гамматерапии СОД-40 Гр. К концу лучевого лечения на коже лучевой дерматит, эпителиит слизистой полости рта. Опухоль уменьшилась в размерах. 31 декабря поступила в отделение повторно с жалобами на боль и кровотечение из опухоли. При осмотре: у больной продолженный рост опухоли языка. Язва размером 2x2 см инфильтрирует мягкие ткани дна полости рта. Внезапно 5 января 1994 года из области опухолевой язвы возникло кровотечение, потеря крови составила около 250 мл, учитывая невозможность остановки кровотечения, было решено произвести резекцию языка, тканей дна полости рта и нижней челюсти в срочном порядке.

К логопедическим занятиям приступила на 14-е сутки после операции. Резекции подверглась практически половина нижней челюсти, от 2-го зуба справа, в результате чего была нарушена целостность зубного ряда и прикус, отсутствующие зубы верхней челюсти были протезированы. Больная консультирована терапевтом, диагностированы ИБС, стенокардия. При осмотре психотерапевтом у больной диагностировано невротическое состояние с субдепрессией, по этому поводу было проведено соответствующее лечение. Психологическое тестирование показало высокий уровень нейротизма при адекватной самооценке и относительно небольших числах по шкалам оценки самочувствия и настроения.

Больная встревожена своим состоянием, ее пугает диагноз, обезображенный внешний вид. Диагностические пробы проводились без помощи зеркала, поскольку больная, ранее работавшая диктором на радио, тяжело переживала дефект, между тем, легко шла на контакт, проявляла заинтересованность и была готова к логопедическим занятиям. Жаловалась на затруднения при приеме пищи - жидкая пища вытекала из полости рта. Ротовая щель ассиметрична и неплотно сомкнута со стороны операции, так что из уголка рта периодически истекает слюна. Лицо резко деформировано и обезображено послеоперационным рубцом, проходящим от угла рта к нижней челюсти. Слизистая оболочка дна полости рта рубцово изменена, из-за чего значительно уменьшился объем полости рта. Культя языка занимает левую половину ротовой полости.

При обследовании больной не удавалось симметрично растянуть губы и полностью сомкнуть их, прикусывание их было недоступно. Открывание рта ограничено. Движения челюсти в стороны и вперед затруднены. Выдвинутый вперед язык не способен удерживаться по средней линии, культя его отклоняется в здоровую сторону. Боковые движения языка доступны больше в здоровую сторону. Из вертикальных проб доступен в полном объеме лишь подъем языка к верхним альвеолам.

При внешнем осмотре мягкое небо ассиметрично, отечно, маленький язычок отклонен в здоровую сторону. Движения неточные, малой амплитуды, сила смыкания органов артикуляции недостаточная.

Речь неритмична, темп речи замедленный. Голос достаточной силы и звучности, маломодулированный, с носовым оттенком. Тип дыхания -ключичный. Речевой поток малоразборчив. Коэффициент слоговой разборчивости по Покровскому - 40%. Нарушены практически все согласные - акустически сохранны заднеязычные, среднеязычные и гласные. Губно-губные и губно-зубные неразборчивы из-за недостаточной силы смыкания губ. Произнесение язычноальвеолярных и переднеязычных практически недоступно, так как больной не удается сформировать необходимый артикуляционный уклад. Таким образом, произносительная сторона речи больной нарушена по типу сложной механической дислалии в результате оперативного вмешательства на органах полости рта.

Психолого-педагогическое обследование и коррекцию дыхания проводили в течение 10-ти занятий после операции.

По окончании подготовительного этапа, нацеленного на нормализацию дыхания, приступили к упражнениям, направленным на активизацию мышечных групп, принимающих участие в артикуляции, и выполняли их в течение месяца. В результате проведенной работы появилось увеличение подвижности органов артикуляции, выражающееся в плотном смыкании ротовой щели, увеличении амплитуды движений языка в горизонтальном и вертикальном направлении, повышении точности движений. На основном этапе занятий, проводя уточнение артикуляций звуков по вышеуказанной схеме, отрабатывали 2-3 сочетания звуков за прием, параллельно работая над устранением носового оттенка голоса.

К следующему этапу - введению восстановленных навыков в речь, приступили 25 марта, используя для работы художественные тексты и проводя беседы на бытовые темы. Курс логовосстановительных занятий продолжался 3 месяца. По их завершении отмечены значительные улучшения со стороны органов артикуляции: увеличение силы, амплитуды и точности движений, доступным стало самостоятельное принятие мягкой пищи, переворачивание ее языком, формирование пищевого комка и глотание, значительно уменьшился носовой оттенок голоса. Разборчивость речи увеличилась на 25% /общая слоговая разборчивость - 65%/, это позволило сделать вывод о том, что достигнут положительный эффект, однако, учитывая обширность анатомического дефекта, акустически полноценного звучания речи достичь не удалось (шипящие - боковые, р и его мягкий вариант - отсутствуют).

В немногочисленной третьей группе пациентов, перенесших обширные оперативные вмешательства, в результате логовосстановительных мероприятий был также отмечен положительный эффект, проявляющийся не только в улучшениях функций произношения и голоса, но и в процессе приема пищи. Однако значительный объем оперативного лечения не позволил достичь полного восстановления утраченных функций. В силу тяжелых анатомических изменений компенсаторные возможности были снижены. Тем не менее, удалось достигнуть увеличения слоговой разборчивости, которая после проведенных занятий составила в среднем 55-60 %.

В четвертой группе, в силу её неоднородности и немногочисленности, полученные результаты объединить и сгруппировать не удалось. Поскольку в наблюдаемых случаях при общности, проявляющейся в ограничении подвижности органов артикуляции, из-за травматического повреждения периферических волокон черепно-мозговых нервов, в одном из случаев были полностью сохранны органы артикуляции, в то время как во втором случае объем операции практически соответствовал третьей группе, но ситуация усугублялась травматическим повреждением подъязычного нерва с одной стороны, что ухудшало прогноз восстановления утраченных функций.

Для иллюстрации наблюдений приводим истории болезни этих пациентов.

Выписка из истории болезни. Л-в И.И., 55 лет, маляр, поступил в отделение опухолей головы и шеи НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» 17 марта 1995 года с диагнозом: состояние после хирургического лечения рака дна полости рта с метастазами в лимфоузлах шеи с двух сторон и хирургического лечения рецидива опухолевого роста.

Впервые обратился за помощью в январе 1994 года, когда был диагностирован рак дна полости рта с метастазами в подчелюстном лимфоаппарате с обеих сторон. 20 января 1995 года при проведении операции нижней трахеостомии произошла травматизация трахеи, и больной в срочном порядке переведен в торакальное отделение ЦКБ №1 МПС.

При осмотре в подчелюстной области с обеих сторон подвижные, плотные лимфоузлы, увеличенные до 2-х см в диаметре, увеличенные лимфоузлы шеи до 1-го см в диаметре. В полости рта по средней линии опухолевая язва до 5-ти см в диаметре с некротическим налетом, распространяющаяся на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток нижней челюсти. Передние нижние зубы отсутствуют. При легком прикосновении опухоль кровоточит. 14 февраля 1994 года проведена комбинированная расширенная резекция дна полости рта, фасциальнофутлярное иссечение клетчатки и лимфоузлов шеи с обеих сторон. Травматический паралич подъязычного нерва слева.

На втором этапе комбинированного лечения проведен курс дистанционной гамматерапии СОД-40 Гр.

По сведениям психотерапевта, настроение ровное. По складу характера общителен, раним. Имеет установку на продолжение лечения. Охотно отвечает на вопросы. Адекватен. Диагностирована алкоголизация. Невротическое состояние с субдепрессией у ранимой личности (соматогенно обусловленное). Рекомендован курс корригирующих психотерапевтических бесед.

После операции лицо резко деформировано за счет смещения мягких тканей подбородочной области. В области яремной вырезки оформленная трахеостома, больной пользуется трахеотрубкой. Питается через носо-пищеводный зонд. В подбородочной области имеется сквозной дефект полости рта - оростома размером 6x4см. К заднему краю оростомы прилегает задняя часть языка.

15 ноября вновь поступил в отделение с рецидивом рака дна полости рта. 30 ноября проведена операция иссечения рецидивной опухоли мягких тканей щечной области слева, формирование орофарингостомы кончика языка. В блок удаленных тканей вошли мышцы дна полости рта слева, мягкие ткани щечной области, фрагмента нижней челюсти от 6-го зуба слева до угла нижней челюсти справа. Сквозной дефект увеличился - сформирована орофарингостома.

К логопедическим занятиям приступил на 13-й день после операции.

Общается с помощью переписки. Больной питается через носопищеводный зонд. Нижняя часть лица зрительно уменьшена из-за отсутствия большого фрагмента нижней челюсти. Культя языка составляет лишь третью часть здорового органа нормальных размеров и расположена глубоко в полости рта. Слюна из полости рта постоянно истекает наружу через сквозной изъян. Резко выражены нарушения жевания и глотания. Болыюму недоступно формирование пищевого комка и пережевывание мягкой пищи. Глотание осуществляется с большим трудом лишь при условии подачи небольшой порции жидкости на корень языка с помощью поильника. Со слов больного, трудности при переходе на питание через естественные пути настолько велики, что предпочтительно продолжать и далее принимать перетертую жидкую пищу через носопищеводный зонд.

Пациент не верит в возможность улучшения нарушенных функций, к предложенным занятиям относится формально. Самооценка заниженная (коэффициент по положительному и отрицательному множеству соответственно

0,7 и 0,3). Интровертированная личность с высоким уровнем нейротизма. Уровень тревожности высокий, оценка самочувствия, активности, настроения низкая.

Оценка подвижности мышц артикуляционного аппарата дала следующие результаты. Движения губ ограничены: частично выполнялось растягивание, вытягивание губ, недоступны поочередное прикусывание, смыкание их неполное. Открывание рта резко ограничено и осуществляется в основном движением верхней челюсти с запрокидыванием головы назад. Во всех пробах на подвижность языка отмечались лишь слабые колебания культи языка, причем, активнее справа.

Оценить общую подвижность органов артикуляционного аппарата, просодику речи, голосовые возможности не удалось в силу того, что пациент общался исключительно жестами и письменно.

Дыхание через трахеостому частое, неглубокое, ключичного типа, при выдохе активен плечевой пояс. Слоговая разборчивость речи - 0%. При проведении проб на качество произношения удалось установить, что акустически сохранны при изолированном произнесении гласные [а, о, у, э] и губно-губные, заднеязычные согласные. Таким образом, отсутствовали в изолированном произнесении 80% звуков русской речи.

Больной на 12-й день после обширной операции на органах полости рта практически не в состоянии общаться речью, а также питаться через естественные пути самостоятельно. Речевая функция нарушена по типу полиморфной механической дислалии с дизартрическим компонентом в сочетании с нарушением голосовой функции по типу ринофонии в результате комбинированной расширенной электрорезекции языка, тканей дна полости рта и участка нижней челюсти с формированием орофарингостомы.

На подготовительном этапе кроме дыхательных фонопедических упражнений были предложены комплексы артикуляционной гимнастики, выполнять которые рекомендовано с опорой на фантомные ощущения. Комплексы сократили за счет упрощения практически недоступных для выполнения упражнений, как например: "чашечка", цокание языком. Поскольку все тело нижней челюсти отсутствовало, то упражнения на активизацию движении нижней челюсти были заменены - предлагалось выполнять максимальное открывание рта и движения нижней губы вперед и в стороны.

В результате проводимых в течение 4-х месяцев упражнений была отмечена некоторая положительная динамика, выражающаяся в появлении большей активности в движениях культи языка, однако, по-прежнему ни одно движение не выполнено точно и четко, отмечено лишь трепетание и стремление культи языка вверх при выполнении пробы на поднятие языка к зубам.

Стало доступным принятие жидкостей через поильник при условии подачи их на корень языка. Но больной продолжает общаться письменно и предпочитает питаться через носопищеводный зонд. Позже, во время поступления больного в стационар повторно, курс логовосстановительного обучения возобновлялся, но существенных результатов не принес - речевую функцию восстановить не удалось.

Выписка из истории болезни. Больная М-ко Е.Е., 16 лет. Поступила в отделение опухолей головы и шеи НУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» 28 ноября 2004 года с диагнозом: хронический тонзиллит, лимфаденит шеи справа, состояние после удаления боковой кисты шеи слева. Травматический паралич подъязычного нерва слева. Больна с января 2004 года, когда на шее слева появилось болезненное образование, при удалении которого был травмирован подъязычный нерв слева. При осмотре на коже шеи слева грубый послеоперационный рубец длиной 7 см по наружному краю кивателыюй мышцы, смещаемый, белесоватого цвета. На шее справа определяется плотный узел диаметром 1,5-2 см, безболезненный. При выдвигании язык отклоняется влево.

На логопедические занятия больная была направлена 29 ноября. В результате проведенного обследования были получены следующие результаты. Контуры лица не изменены, анатомически сохранны все органы артикуляции, наличие на шее грубого послеоперационного рубца является поводом для переживаний, девушка старается скрыть его под одеждой. В общении ровна, легко вступает на контакт, в процессе беседы активна, заинтересована. Все предложенные пробы на оценку подвижности мышц артикуляционного аппарата были ею выполнены полностью. Однако не удавалось удержать язык по средней линии при выдвигании его вперед. Нёбно-глоточное смыкание активное. В спонтанном речевом высказывании движения артикуляционного аппарата достаточной амплитуды и силы смыкания, без сопутствующих движений. Интонационная структура, ритм и темп речи в пределах нормы. Тип дыхания в покое и при речи - грудной, модулированный, без носового оттенка, сильный.

Разборчивость речи - 75%. При обследовании качества произношения по группам звуков изолированно, в слогах и словах все звуки, кроме вибранта [р] и его мягкого варианта соответствовали норме. Однако речь носила характер незначительной смазанности, создавала ощущение наличия во рту постороннего предмета. Нарушения в произношении вибранта ограничивались отсутствием вибрации кончика языка. Девушка поступила в отделение впервые лишь по истечении более 6 месяцев с момента проведения операции и много самостоятельно работала над собой, используя зеркало, читала различные тексты. Со слов пациентки, речь значительно улучшилась, однако, не достигла нормы. Нарушение произносительной стороны речи в данном случае может характеризоваться как дизартрическое в результате травматического повреждения периферических отделов подъязычного нерва слева.

На первом этапе восстановительного воздействия был предложен комплекс артикуляционной гимнастики №1 и №3. С учетом доброкачественности заболевания, был назначен массаж, направленный на активизацию движений мышц языка. Выполнялись следующие движения: поглаживание языка шпателем, растирание языка указательным пальцем слева и права поочередно спиралевидными движениями с продвижением от корня языка к копчику, растирание боковых поверхностей языка слева и справа аналогично, сдавливание тела языка с боков указательным и большим пальцами с продвижением от корня языка к кончику, покусывание боковых краев языка с обеих сторон поочередно и покусывание кончика языка. Каждое из движений выполнялось по 5 раз пациенткой сначала под руководством логопеда, далее самостоятельно 3-4 раза в течение дня.

22 декабря приступили к следующему этапу занятий - коррекции произносительной стороны речи, начав с постановки вибранта традиционными методами. Звук был получен на втором занятии по подражанию. При воспроизведении звука рекомендовалось с усилием дуть на кончик языка. Далее аналогично был поставлен мягкий вариант и с помощью традиционных методик оба звука были автоматизированы и введены в речь. На заключительном занятии были зафиксированы улучшения со стороны произношения, выражающиеся в увеличении разборчивости речевого потока на 10%, таким образом, слоговая разборчивость по Покровскому составила 85%, что оценивается как норма.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >