Клинико-психолого-педагогическая характеристика лиц с нарушениями речи при приобретенных анатомических дефектах и деформациях челюстно-лицевой области

Под нашим наблюдением находилось 94 пациента с обширными грубыми дефектами и деформациями челюстно-лицевой обрасти в результате травм или хирургического лечения злокачественных новообразований органов полости рта. Все наблюдаемые имели значительные анатомические дефекты и деформации одного или нескольких органов ротовой полости, часть пациентов имела сквозные дефекты, в результате которых значительно изменялись условия резонирования звука, и полость рта практически теряла свои резонаторные свойства по причине нарушения герметизации.

В результате проведенного в условиях стационара клинического обследования больным были диагностированы: рак языка с различной распространенностью процесса в 39-ти случаях (37,5% обследуемых); рак слизистой оболочки полости рта с различной распространенностью процесса в 27-ми случаях (30,7%); рак альвеолярного отростка нижней челюсти - 2 больных (2,3%); рак небной миндалины - 1 больной (1,1%); травматический паралич подъязычного нерва после удаления боковой кисты шеи - 1 больной (1,1%); дефекты и деформации челюстно-лицевой области травматического характера - 24 человека (27,3%).

Мы наблюдали больных разных возрастных категорий, но основная часть группы была представлена пациентами зрелого возраста: от 40-ка лет и старше -это более 90% от всей группы. Между тем 60% больных приходится на возрастную категорию от 50-ти до 60-ти лет.

Большинство обследованных были ранее заняты или продолжали работать на рабочих должностях. Половина пациентов имела образовательный уровень, не превышающий среднего, и лишь пятая часть больных имела высшее образование. Шестеро занимали руководящие должности.

В подавляющем большинстве случаев пациенты были направлены в онкологическое отделение №2 (опухолей головы и шеи) ПУЗ ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД» из поликлиник с подозрением на опухолевое новообразование слизистой оболочки полости рта, языка, с распространением процесса на альвеолярный отросток нижней челюсти или нижнюю челюсть.

В результате проведенного в условиях стационара клинического обследования больным были диагностированы:

  • 1) рак языка с различной распространенностью процесса в 39-ти случаях, что составило 37,5% от общего числа обследуемых больных;
  • 2) рак слизистой оболочки полости рта с различной распространенностью процесса в 27-ми случаях, что составило 30,7% от общего числа обследуемых;
  • 3) рак альвеолярного отростка нижней челюсти - 2 больных (2,3%);
  • 4) рак небной миндалины - 1 больной (1,1%);
  • 5) травматический паралич подъязычного нерва после удаления боковой кисты шеи - 1 больной (1,1%);
  • 6) дефекты и деформации челюстно-лицевой области травматического характера - 24 человека (27,3%).

Речь больных до оперативного вмешательства была в пределах нормы (>80% слоговой разборчивости по Н.Б.Покровскому). Некоторое снижение разборчивости было обусловлено болевыми ощущениями в области опухолевого образования и нарушениями целостности зубных рядов.

В 31-ом случае были проведены предоперационные курсы лучевой терапии или химиотерапии, криогенное воздействие на опухоль, либо комплексное лучевое, крио- и химиотерапевтическое лечение. Операционное вмешательство было проведено без подобной предоперационной подготовки в 33-х случаях, что составило 37,5% процентов.

Предоперационное лечение значительно ослабляет организм больного, кроме того, облучаемые ткани подвергаются известного рода изменениям, которые в послеоперационном периоде значительно осложняют и удлиняют процесс послеоперационного заживления раны.

Наблюдаемые больные имели значительные анатомические дефекты органов артикуляции, зависящие от объема хирургического вмешательства, вида опухоли и ее локализации. Известно, что при удалении опухолей органов полости рта используются доступы как со стороны слизистых оболочек полости рта, так и со стороны кожных покровов.

Если операция проводилась внутириротовым доступом с сохранением кости нижней челюсти, практически полностью сохранена конфигурация лица, внешний вид больного остается прежним. Дефекты органов артикуляции ограничиваются лишь изъяном части языка и мягких тканей полости рта, а также нарушениями целостности зубных рядов. Однако, несмотря на то, что внешний вид больного сохраняется, происходят значительные изменения объёма ротового резонатора. Отсутствие части языка и тканей дна полости рта увеличивает, а процесс образования рубцов в большинстве случаев уменьшает объем ротового резонатора. Таким образом, объём и форма ротового резонатора значительно отличаются от таковых в дооперационном периоде.

В группе обследуемых больных с подобными дефектами мягких тканей (язык, ткани дна полости рта, мягкие ткани щеки, кожи подбородочной области) насчитывалось 33 человека, что составило 37,5% от общего числа группы.

Дефекты мягких тканей в сочетании с изъянами нижней челюсти наблюдались у 50 больных, что составило более половины пациентов обследуемой группы. Частичное отсутствие кости нижней челюсти значительно искажает внешний вид больного. После хирургического лечения опухолей, когда в блок удаляемых тканей входит часть нижней челюсти, характер анатомических нарушений имеет несколько вариантов и напрямую зависит от величины изъяна, то есть от того, нарушена ли непрерывность нижней челюсти, какова протяженность оставшихся отрезков её.

Если операция проведена без нарушения непрерывности нижней челюсти при доступе со стороны полости рта, где при сохранной кости нижней челюсти удаляются лишь зубы, прилегающие к зоне удаляемой опухоли, то анатомические нарушения минимальны и относятся только к потере зубов.

В случаях, когда необходимо поперечное рассечение тела нижней челюсти и иссечение его участка, в зависимости от места расположения опухоли в результате операции могут образоваться один или два отрезка нижней челюсти. Чаще всего удаляется большой массив костной ткани челюсти и альвеолярного отростка вместе с зубами, попадающими в зону операции. Такие операции обычно проводятся доступом со стороны кожных покровов, с рассечением мягких тканей щеки. Образуется существенный анатомический дефект, нарушается непрерывность нижней челюсти.

При образовании двух отрезков, смещающихся под действием жевательных мышц, нарушается прикус зубов и конфигурация лица, что обезображивает внешний вид больного, заметно облегчается нижняя часть лица, изменяются ее контуры, наблюдается так называемый эффект “птичьего лица”. На лице со стороны оперативного вмешательства - послеоперационный рубец. Когда в блоке удаляемых тканей находятся ткани дна полости рта, языка, а также отрезок нижней челюсти, при отсутствии пластики послеоперационные рубцы стягивают ткани, уменьшая объём ротового резонатора и изменяя контуры лица больного.

В 5-ти случаях мы наблюдали сквозные дефекты мягких тканей, которые с учетом особенностей течения заболевания и индивидуального плана комбинированного лечения не могли быть пластически закрыты в ходе основной операции. Послеоперационная рана сообщается с полостью рта (оростома), с полостью рта и глотки (орофариигостома), с полостью рта и пищевода (орофагостома). Внешний вид больного неэстетичен, пациент испытывает трудности при уходе за собой, слюна не может удерживаться в ротовой полости и постоянно истекает через сквозное отверстие наружу. В случае сообщения полости рта с пищеводом и глоткой при наличии сквозного дефекта ротовой резонатор не функционирует, поскольку объём воздуха в этом случае не может быть ограничен.

В 3-х случаях сквозные дефекты сочетались с удалением участка нижней челюсти от 5-го зуба справа до 3-го зуба слева у одного пациента или удалением всего тела кости нижней челюсти по проекции 7-го зуба справа до 7-го зуба слева, орофариигостома в этом случае достигала размеров 5,0x4,0x4,0 см.

Результаты обследования состояния движений артикуляционного аппарата убеждают в том, что состояние произносительной стороны речи зависит от величины и объёма оперативного вмешательства и приблизительно одинаково у пациентов с похожими анатомическими дефектами. В зависимости от обширности и места хирургического вмешательства, оказывающего непосредственное влияние на послеоперационные нарушения функций, для удобства анализа полученных данных больные были распределены на следующие подгруппы:

В первую группу были включены больные с опухолями и травмами, локализованными в центральных отделах полости рта (39 человек). При этом в рамках группы выделялись следующие варианты послеоперационных дефектов:

  • 1. Больные, подвергшиеся удалению центрального участка дна полости рта и передней части языка (Схема № 1,2) - 7 человек.
  • 2. Больные с дефектами центральной части дна полости рта, передней части языка и участка нижней челюсти (Схема №3) - 12 человек.
  • 3. Больные с дефектами центрального участка дна полости рта и участка нижней челюсти (Схема №9) - 20 человек.

Во вторую группу вошли больные с локализацией опухолей в боковых отделах полости рта слева или справа (50 человек). Из них:

  • 1. Половинная резекция языка или 1/3, 2/3, половины языка с одной из сторон (Схема №4) - 23 человека.
  • 2. Половинная резекция языка, тканей дна полости рта с одной из сторон (Схема №6) - 10 человек.
  • 3. Резекция тканей дна полости рта с одновременной резекцией части нижней челюсти с одной из сторон (Схема №8) - 1 человек.
  • 4. Половинная резекция языка, тканей дна полости рта, одновременная резекция участка нижней челюсти различной протяженности (Схема №5, 7) - 16 человек.

В третью группу включены больные, перенесшие наиболее обширные вмешательства (Схема №10) - 5 человек:

  • 1. Электрорезекция по поводу рака заднего отдела дна полости рта с распространением на нижнюю челюсть, переднюю нёбную дужки и корень языка -1 человек.
  • 2. Электрорезекция 2/3 языка в едином блоке с тканями дна полости рта и удалением нижней челюсти - 2 человека.

А также пациенты, у которых в результате оперативного вмешательства помимо анатомических изъянов органов полости рта наблюдались парезы или параличи периферических волокон нервов, обеспечивающих движения органов полости рта - 2 человека.

При хирургическом лечении опухолей центральных отделов полости рта (обычно это передние отделы дна полости рта и первая треть языка) используется внутриротовой доступ. У всех наблюдаемых больных не обнаруживается нарушений в движении губ, так же, как и ограничений в открывании и закрывании рта и удержании позы, даже если удалению был подвергнут участок нижней челюсти. Боковые движения доступны в этом случае не в полном объеме, так как горизонтальные движения нижней челюсти приводят к смещению ее отрезков. Движение челюсти вперед возможно в достаточном объеме при условии, что в результате операции образовались большие и симметричные отрезки.

Движения языка в горизонтальном направлении, а именно, выдвигание языка вперед и оттягивание назад с удержанием позы, а также боковые движения языка доступны таким больным полностью. В случае удаления передней трети языка (наиболее активно принимающей участие в произношении), вызывают значительные затруднения касание языком углов рта и выкладывание на нижнюю губу по причине укорочения языка органа.

По этой же причине больные испытывают трудности при движениях языка в вертикальном направлении. Практически недоступно загибание на верхнюю губу и подъем к верхним альвеолам. Если в блок удаляемых тканей вместе с тканями дна полости рта и языка входит и подъязычная связка, то движения вверх практически невозможны. Отсутствие сформированного кончика языка не позволяет также выполнить в полном объёме присасывание языка и положение “чашечки”. Активность мышц нёбно-глоточного затвора в пределах нормы.

При проведении хирургического вмешательства в боковых отделах полости рта с одной из сторон состояние движений артикуляционного аппарата также находится в прямой зависимости от количества изъятых тканей. Таким образом, аналогично первой подгруппе в данном случае движения губ остаются неизменными лишь в случае проведения операции внутиротовым доступом при сохранных резцах, что обеспечивает полноценное прикусывание верхней и нижней губы. В результате проведения обширных хирургических вмешательств с рассечением щеки, искажающих контуры лица, затрудняются движения мышц щек и губ. При растягивании губ движение становится несимметричным, при смыкании губ часто с пораженной стороны смыкание неполное.

При сохранной нижней челюсти открытие и закрытие рта и удержание этой позы, также, как и движения нижней челюсти в стороны и вперед сохраняются в полном объеме при условии, если послеоперационные рубцы не ограничивают движения челюсти. Но большинство пациентов второй подгруппы подверглось удалению части нижней челюсти, что значительно ухудшает возможность движения челюсти в горизонтальном и вертикальном направлении. Хирургическое лечение новообразования в боковых отделах полости рта, требующее удаления части нижней челюсти, приводит к образованию двух несимметричных отрезков -большего со здоровой стороны и меньшего со стороны операции. Горизонтальные движения более доступны в сторону операции, поскольку обеспечиваются сохранными жевательными мышцами.

Горизонтальные движения языка осуществляются пациентами с дефектами такого рода не в полном объеме. Выдвинутый вперед язык, как правило, не удерживается по средней линии и отклоняется в здоровую сторону за счет сокращения мощных мышц сохранившейся половины. Оттягивание культи языка назад доступно большинству из наблюдаемой подгруппы. Боковые движения в полном объеме выполняются в здоровую сторону (вплоть до точного касания языком угла рта) и труднодоступны на стороне проведенного хирургического вмешательства по причине изъятия необходимых для выполнения этого движения мышц.

Движения языка в вертикальном направлении также зависят от объема изъятых тканей. Практически всем обследуемым данной подгруппы доступно поднятие языка к верхним альвеолам и упор кончика в нижние резцы. Но редко удается полностью выполнить загибание языка на верхнюю губу, однако, направление движения правильное. Значительные трудности отмечаются при выполнении положения “чашечки”, приблизительно в половине случаев испытывая определенные затруднения, с повторной попытки пациентам удается сложить культю языка в “условную” чашечку. Практически недоступно присасывание языка кверху.

Смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки функционально полноценно в большинстве случаев, но при визуальном осмотре часто отмечалось отклонение маленького язычка (uvula) в здоровую сторону. Если в зону операции попадают задние отделы полости рта (ретромолярная область) и передняя нёбная дужка, отмечается значительное снижение активности мышц нёбно-глоточного затвора, смыкание неполное, а мягкое нёбо ассиметрично.

Третья группа больных очень неоднородна. Включенная в нее молодая пациентка с анатомически сохранными органами полости рта, несмотря на травматизацию подъязычного нерва со стороны оперативного вмешательства выполняла все предложенные пробы без видимых трудностей. Но при выкладывании языка на нижнюю гуоу отмечалось значительное отклонение его в здоровую сторону и при удержании позы более трех секунд дрожание и изменение цвета.

Трое больных этой группы имели значительные изъяны тканей дна полости рта в результате обширных комбинированных оперативных вмешательств. В этих случаях практически ни одно из предложенных движений не выполняется в полном объёме, но наблюдается правильное направление заданного движения. При удалении значительной части языка, но в передних отделах, нёбно-глоточное смыкание было достаточным для нормального голосообразования. При удалении в едином блоке с тканями дна полости рта передней нёбной дужки форма мягкого нёба изменена послеоперационным рубцом и нёбно-глоточное смыкание недостаточно.

Другой больной этой группы, имеющий поражение подъязычного нерва, повлекшее за собой парализацию культи языка с одной из сторон, не мог выполнить удовлетворительно ни одной из предложенных проб по причине обширности хирургической операции. Было удалено практически все тело нижней челюсти и весь язык до корня. При выполнении проб можно было наблюдать лишь некоторое трепетание корня языка.

Состояние общей подвижности мышц артикуляционного аппарата в процессе спонтанного речевого высказывания напрямую зависит от обширности вмешательства, а также от времени, прошедшего с момента проведения хирургического лечения. Большинство обследуемых поступали для занятий на второй неделе после операции, когда сохраняется отек прилежащих к зоне операции тканей.

Соответственно, сила смыкания недостаточна и значительно ухудшается прямо пропорционально увеличению объёма операции. Движения несимметричны, недостаточно точны. Больные жалуются на “онемение” кончика языка, “непослушные” органы артикуляции, проблемы при приеме пищи (жевании, переворачивании пищи языком, формировании пищевого комка, глотании) - со слов больных, пища часто застревает в преддверии полости рта, что обусловлено тугоподвижностыо отечной культи языка. Многим в раннем послеоперационном периоде доступно принятие лишь протертой, полужидкой пищи. Движения языка вялые, замедленные.

Чаще всего больные общаются путем переписки, но даже если пациенту удается воспользоваться органами артикуляции, то темп речи значительно снижен, речевой поток неритмичен и интонационно беден. Кроме того, стараясь инстинктивно оберегать зону оперативного вмешательства, пациенты предпочитают отвечать односложно, что создает дополнительные трудности при оценке качества речевого потока.

Речь в раннем послеоперационном периоде характеризуется значительной назализованностыо по причине отечности, распространенной вокруг зоны оперативного вмешательства. Но со временем спонтанное улучшение голосовой функции наступает не всегда. Носовой оттенок голоса остается на 10-14 день после операции и сохраняется долгое время у больных после операций по удалению опухолей, локализованных в задних отделах полости рта, особенно в проекции задней трети языка, когда в зону операции попадает и передняя нёбная дужка.

Операции по поводу опухолей челюстно-лицевой области непосредственно затрагивают верхние дыхательные пути, нарушая их анатомическую целостность и функцию. Часто характер хирургического лечения требует наложения трахеостомы, выключающей верхние дыхательные пути из процесса дыхания. Дыхание преимущественно неглубокое, активность мышц грудной клетки незначительная. Преобладает ключичный тип дыхания. Более выражены нарушения дыхания у трахеостомированных больных.

Определение количественного выражения разборчивости речевого потока в раннем послеоперационном периоде сопряжено со значительными трудностями, поскольку больные, поступающие для логопедических занятий, из-за выраженного отека тканей и сохраняющихся болевых ощущений общаются зачастую письменно, т.е. слоговая разборчивость равна 0%. В остальных случаях при восприятии на слух у аудитора возникает ощущение, что пациент говорит, «с полным ртом», «держа кашу во рту». Коэффициент разборчивости не превышает в среднем 50%.

При обследовании качества произношения звуков русской речи было отмечено искажение или выпадение большинства язычных согласных: группа свистящих, сопоров, шипящих, заднє- и среднеязычных, а также |д1, [rj и их мягкие варианты. Наибольшие трудности были отмечены при артикуляции язычно-зубных и вибранта [р]. Нарушения произношения по группам звуков, отмеченные у больных с похожими по объему оперативными вмешательствами на органах полости рта, расположенные по степени ухудшения качества произношения звуков речи, показаны в таблицах №№ 1, 2, 3. Поскольку наличие зубов и сохранность нижней челюсти имеют огромное значение для нормального функционирования артикуляционного аппарата, то, изучая заключения стоматолога, следует обращать внимание на нарушения целостности зубного ряда и наличие изъяна нижней челюсти. У большинства пациентов наблюдаются дефекты зубных рядов и отсутствие участка нижней челюсти различной протяженности, что, безусловно, отрицательно сказывается на качестве звучащей речи.

Нарушения произношения по группам звуков у пациентов с анатомическими дефектами и деформациями, локализованными в центральном отделе полости рта

Обозначения:

сохранный звук - N

отсутствующий звук

Таблица №1

Группы звуков по месту образования

Приблизительная схема

Хирургического вмешательства

Губно-губные

N

N

N

Губно-зубные

N

искажены

N

язычно-зубные

искажены

искажены

Искажены

язычно-альвеолярные

0

0

0

язычно-передненёбные

искажены

искажены

Искажены

Язычно-средненёбные

N

N

N

язычно-задненёбные

N

N

N

гласные

N

N

N

% искаженных звуков

45%

55%

45%

Нарушения произношения по группам звуков у пациентов с анатомическими дефектами и деформациями, локализованными в боковых отделах полости рта

Обозначения: сохранный звук - N отсутствие звука - О

Таблица №2

Приблизительная схема хирургического вмешательства

Группы звуков

по месту образования

Z—J'©’

1а®Г'

Г убно-губные

N

N

N

Искажены

Губно-зубные

N

N

искажены

Искажены

язычно-зубные

искажены искажены

искажены

Искажены

язычно-альвеолярные

0

0

0

0

язычно-передненёбные

искажены искажены

искажены

Искажены

язычно-средненёбные

искажены искажены

искажены

Искажены

язычно-задненёбные

N

N

N

N

гласные

и,

Ы -

Иска

жены

% искаженных звуков

60%

60%

80%

85%

Нарушения произношения по группам звуков у пациентов с анатомическими дефектами и деформациями трех и более органов полости рта

Обозначения: сохранный звук - N отсутствие звука - О

Таблица №3

Приблизительная схема хирургического вмешательства

Группы звуков по месту образования

1

1 >

I (ZIXs—і— іц у

Губно-губные

искажены

Искажены

Губно-зубные

искажены

Искажены

язычно-зубные

искажены

0

язычно-альвеолярные

0

0

язычно-передненёбные

искажены

0

язычно-средненёбные

искажены

0

язычно-задненёбные

N

Искажены

гласные

э, и, ы - искажены

у, э, и, ы - искажены

% искаженных звуков

85%

95%

За время пребывания каждого из наблюдаемых больных в стационаре следует неоднократно проводить совместные консультации и обсуждения пациентов с врачами с целью уточнения плана лечения больного и объёма хирургического вмешательства, протекания процесса заживления послеоперационной раны. Также обсуждается время начала логопедических занятий. Занятия начинают лишь с теми больными, общее физическое состояние которых было признано хирургом-онкологом как удовлетворительное. В зависимости от объёма изъятых тканей больные направляются для восстановительных занятий на 7-й - 14-й день после операции, когда сняты швы. Разница во времени при начале курса восстановительной терапии обусловлена обширностью хирургического лечения и индивидуальными особенностями протекания процесса заживления операционной раны.

У подавляющего большинства пациентов обнаруживаются сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, кардиосклероз, инфаркт миокарда, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит, что способствует отягощению соматического состояния больного.

С целью уточнения психического состояния пациента на разных этапах лечения проводятся консультации психиатра. Пугающий диагноз, страх смерти, боязнь боли, социальная изоляция приводят к глубоким эмоциональным переживаниям, что, наслаиваясь на личностные особенности, часто является основой невротизации личности и возникновения психических нарушений. Наиболее распространенные психические нарушения - аффективные расстройства: соматически обусловленные депрессии, субдепрессии,

сопровождающиеся тревогой, ажитацией, беспокойством, с суицидальными мыслями.

Сочетание соматического и психогенного фактора заболевания значительно утяжеляет процесс реабилитации таких больных. Логопедическая терапия в ряде случаев оказывается невозможной без соответствующей психотерапевтической помощи. Больной подавлен, угрюм, часто дает истериеформные реакции; не верит в возможность выздоровления и реабилитации. Свое пониженное настроение объясняет собственным “уродством”, вкладывая в это понятие также и потерю разборчивости, внятности и звучности речи. В ряде случаев больные отказываются от приема лекарств, восстановительного обучения. Наблюдая за пациентами, мы пришли к выводу, что развитие психических отклонений протекает в более тяжелой форме у лиц, чья трудовая деятельность связана с повышенной голосо-речевой активностью, а также у внушаемых и мнительных пациентов.

Таким образом, травма органов полости рта или хирургическое вмешательство по поводу новообразований в области головы и шеи являются причиной нарушений речевой функции, проявляющихся в форме нарушений звукопроизносительной стороны речи - артикуляции и голосовой функции. Речевое нарушение проявлялось в форме механической полиморфной дислалии в сочетании с ярко выраженными дефектами тембральной окраски голоса и/или открытой ринофонией, иногда речевой дефект может осложняться дизартрическим компонентом в результате травматизации нервов, обеспечивающих движения органов артикуляционного аппарата.

Глубина, место, обширность хирургического вмешательства влияют на степень проявления нарушений речевой функции. В целях оптимизации коррекционного процесса следует распределять пациентов на группы, внутри которых наблюдаются сходные нарушения речевой функции, согласно объёму хирургического лечения и характеру анатомического дефекта органов полости рта. Кроме того, у исследуемой категории больных отмечаются психологические личностные особенности, связанные с основным заболеванием и проявляющиеся в разной степени в зависимости от индивидуальных черт личности пациента.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >