Нарушения речи и других функций полости рта, обусловленные анатомическими дефектами и деформациями челюстно-лицевой области

Неуклонный рост количества злокачественных новообразований, в том числе и опухолевых заболеваний полости рта, увеличивает число пациентов, имеющих значительные изъяны артикуляционного аппарата и комплексные нарушения функций жевания, глотания и речи в результате проведенного комбинированного лечения, включающего в себя хирургическое лечение.

По самым ориентировочным подсчетам в мире ежегодно заболевает злокачественными новообразованиями около 6 млн. человек (Parkin D. et al., Muir

С.). Злокачественные новообразования в России и странах ближнего зарубежья постоянно сохраняют тенденцию к росту. В связи с увеличением случаев заболевания раком возрастает значимость реабилитации онкологического больного после операции. Ведущей задачей на этом этапе будет социальная реабилитация больного, которая заключается в восстановлении профессиональной пригодности (если это возможно), получении новой профессии, в некоторых случаях обучении уходу за собой. В послеоперационном ведении онкологического больного необходима связь между терапией и реабилитацией. Основные задачи восстановительного лечения - физическое укрепление здоровья и подготовка к дальнейшей жизни.

Итак, комплексная помощь онкологическим больным должна состоять из хирургической, терапевтической, психологической, а в ряде случаев -логопедической и других видов помощи.

Логопедическая помощь чаще всего требуется больным, которые перенесли операцию удаления лёгкого, щитовидной железы, гортани, слюнной железы, резекции языка и тканей дна полости рта, в части случаев с резекцией участка или всей нижней челюсти и др. Больные этой группы кроме проблем, свойственных всем онкологическим больным, испытывают социальную изоляцию из-за нарушения функций ротовой полости и верхних дыхательных путей, что является дополнительным стрессовым фактором.

По данным литературы, рак языка от злокачественных опухолей человека в целом составляет 2-3% (П.А.Герцен, Б.А.Рудявский и др.). Однако, несмотря на относительную немногочисленность этой группы больных, стойкого излечения, даже с использованием самых последних достижений научно-технического прогресса, клиницист может добиться далеко не всегда. Среди злокачественных опухолей головы и шеи рак органов полости рта по частоте занимает второе место после рака гортани.

Как указывает Б.А.Рудявский, в последние годы хирурги стремятся к расширению хирургического вмешательства при раке органов полости рта, в частности, при раке языка. Выполняется операция по методике лионского хирурга Валла с иссечением в едином блоке пораженной части языка, тканей дна полости рта, при показаниях удаляется участок нижней челюсти, а также клетчатка шеи и региональные лимфатические узлы.

Высказываясь о рациональности метода комбинированного лечения рака органов полости рта, В.А.Гремилов указывает, что при лечении решающее значение приобрели и химио-лучевые методы. Но большинство современных клиницистов высказываются за оптимальность комбинированного метода лечения рака органов полости рта.

Расширенные хирургические вмешательства на органах полости рта сравнительно недавно стали доступны хирургической стоматологии, поскольку при хирургическом лечении онкологических больных необходимо соответствующее анестезиологическое обеспечение, использование методов интенсивной терапии в послеоперационном периоде, специально подготовленный персонал и предназначенное для отделения данного профиля оборудование, способное в полном объеме обеспечить онкологического больного на всех этапах клинического лечения.

Многие хирургические вмешательства по поводу опухолей головы и шеи вызывают различные деформации и уродства, требующие пластических операций, изготовления протезов, логопедических занятий. Нередко в практике хирургии опухолей головы и шеи должны выполняться расширенные комбинированные операции, приводящие к утрате некоторых функций, образованию изъянов тканей и органов, нарушению анатомических и функциональных соотношений, обезображиванию внешнего вида, тяжелым косметическим и эстетическим нарушениям. Здесь особенно остро встают вопросы сложного протезирования и проблемы восстановления трудоспособности, в том числе восстановления пораженных функций речи.

По данным ряда авторов (А.В.Гремилов, А.И.Пачес), наиболее часто из всех органов полости рта наблюдается поражение языка (50-55% случаев). Рак языка развивается обычно на боковой поверхности, соответственно коренным зубам, где чаще всего возникают мелкие повреждения слизистой оболочки зубами. Более часто рак языка поражает передние и средние отделы, но около 1/4 наблюдений приходятся на корень языка. Значительно реже опухоли локализуются на кончике языка и его спинке.

Раковое поражение дна полости рта также чаще всего расположено в боковых отделах, где может быстро распространиться на нижнюю поверхность языка, диафрагму рта, альвеолярный край нижней челюсти, так как малые размеры этой анатомической области способствуют раннему вовлечению в патологический процесс расположенных по соседству органов. Так, при раке языка в процесс вовлекаются дно полости рта, нёбные дужки. В связи с богатым кровоснабжением этой области рак слизистых оболочек полости рта отличается агрессивностью в отношении не только местного распространения, но и регионального метастазирования.

В настоящее время на базе специализированных отделений онкологических клиник производятся расширенные комбинированные хирургические вмешательства на органах полости рта, позволяющие сохранить жизнь больному и являющиеся единственным шансом на излечение, но приводящие к нарушению жизненно важных функций организма и речи. Эти операции приводят к глубоким косметическим нарушениям, психосоматическим расстройствам, требующим специальной коррекции в послеоперационном периоде.

В языке как анатомической структуре, где длина преобладает над остальными параметрами, принято выделять переднюю, среднюю, заднюю часть и корень. Связано это не только с анатомическими особенностями этих отделов органа. Онкологи отмечают, что при поражении языка раковой опухолью частота возникновения процесса, динамика развития первичной опухоли и региональных метастазов, распространение рака на соседние с языком органы и ткани, трудности в лечении связаны с тем, в каком из указанных отделов развилась опухоль.

Передний отдел языка отвечает за артикуляционные движения, в то время как задний отдел координирует свои движения с расширением и сужением глотки. А значит, место, где орган поражен раковой опухолью, будет определять в дальнейшем характер нарушения речевой функции.

Клинические исследования больных новообразованиями в области лица и челюстей обнаружили функциональные нарушения на различных этапах лечения. Б.К.Костур, М.М.Соловьев, Л.И.Душак обследовали больных раком языка, раком слизистой оболочки дна полости рта, переходящим на тело нижней челюсти. Объём оперативных вмешательств у этих больных определялся характером опухоли, её локализацией и распространенностью. Обследование функций жевания и глотания как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде выявило определенные отклонения от нормы, обусловленные либо потерей зубов от различных заболеваний в прошлом, либо наличием опухоли в момент исследования, либо наличием разнообразных послеоперационных анатомических изъянов.

Исследования нарушения функции жевания у больных опухолями полости рта, где в патологический процесс вовлечена нижняя челюсть, позволяют констатировать тот факт, что при данной локализации опухолей в подавляющем большинстве случаев функция жевания нарушена. Степень функциональных расстройств зависит от характера опухоли, её размеров и анатомических повреждений прилежащих к опухоли тканей и органов.

После резекции или одностороннего вычленения участка нижней челюсти образуются подвижные отрезки. Кроме потери больших групп зубов, следует учитывать изменение условий мышечной тяги по причине нарушения взаимодействия различных групп мышц.

Выраженность нарушений функции жевания зависит от характера сохранившихся отрезков нижней челюсти. При наличии двух подвижных отрезков активно в процессе жевания участвует больший. Методом мастикациографии удалось выяснить, что после одностороннего удаления половины нижней челюсти, когда образуется один подвижный отрезок, нарушения функции жевания оказываются наиболее значительными.

В.А.Дунаевский объясняет это полным выключением всех жевательных мышц одной из сторон из акта жевания. Наконец, у больных, перенесших расширенные хирургические вмешательства, включающие почти полное удаление нижней челюсти с прилежащими тканями и органами, происходит полная потеря жевания, и кормление осуществляется подачей измельченной пищи на корень языка через поильник или зонд.

Б.К.Костур, М.М.Соловьев, Л.И.Душак для оценки состояния функции жевания и глотания пользовались методом мастикациографии и фагиографии. Больные были распределены на четыре группы в зависимости от величины и характера послеоперационных дефектов после удаления:

  • 1) одной трети языка;
  • 2) половины языка;
  • 3) половины языка с прилежащими тканями дна полости рта;
  • 4) части языка с тканями дна полости рта, участком нижней челюсти различной протяженности и регионарным лимфатическим аппаратом.

Изучение данных мастикациограмм и фагиограмм подтвердило предположение о том, что нарушение функции жевания и глотания определяется величиной, характером послеоперационного дефекта, а также дефектами зубных рядов, имеющимися у больного до операции.

У больных первой группы отмечены незначительные расстройства, выраженные в увеличении периода жевания, утрате его ритмичности и снижении эффективности жевания. Нарушения акта глотания выражены в удлинении времени глотания. Наблюдаются трудности в проглатывании твердой, рассыпающейся, иногда даже хорошо разжёванной пищи, с трудом проглатываются полужёсткие, иногда даже мягкие продукты, формирующиеся в пищевой комок.

Чем обширнее был послеоперационный дефект, тем значительнее были нарушены жевание и двигательный компонент акта глотания.

У больных четвертой группы были нарушены жевание и глотание, отмечено значительное снижение активности подъязычногортанно-мышечного комплекса и резкое увеличение времени глотания.

Для изучения степени функциональных расстройств двигательного компонента начального отдела пищеварительного тракта используется методика рентгенокинематографии (Б.К.Костур, В.П.Паламарчук). Также отмечено, что характер функциональных расстройств после оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей языка в значительной степени определяется размерами и топографией послеоперационного дефекта. У больных при удалении 2/3, половины и даже 1/3 языка в сочетании с удалением мышц дна полости рта и с резекцией нижней челюсти бариевая взвесь задерживается в ротовой полости и лишь пассивно перетекает в глотку при запрокидывании головы. Замечено, что глотание возможно лишь при приеме больших объемов жидкости.

Специальная тренировка больных со временем до известной степени восстанавливает акт глотания. Кроме того, Б.К.Костур и В.П.Паламарчук отмечают, что длительное кормление через зонд приводит к значительному уменьшению активности мышц начального отдела пищеварительного тракта, и объясняют это атрофией мышц от бездеятельности. Кормление через зонд также отрицательно сказывается на функциональной активности жевательного аппарата и выражается в ухудшении эффективности жевания, в изменении ритма и размаха жевательных движений нижней челюсти, в снижении тонуса и биоэлектрической активности жевательных мышц.

Важно помнить о соматической ослабленности больных, так как этот фактор оказывает значительное влияние на восстановительную терапию. В план комбинированного лечения онкологических больных часто включаются процедуры дооперационной и послеоперационной лучевой и химиотерапии, способствующие быстрой утомляемости. Подвержены этому заболеванию обычно люди зрелого возраста и кроме основного заболевания онкологического характера большинство их них имеет ряд сопутствующих заболеваний, преимущественно сердечнососудистой и пищеварительной систем, также оказывающих ослабляющее влияние на организм.

Клиницисты отмечают, что у больных со злокачественными новообразованиями значительно нарушены системы дыхания и кровообращения.

В период роста злокачественной опухоли наблюдается значительная интоксикация организма продуктами метаболизма белка, что приводит к нарушению процессов обмена в организме.

По данным литературы, в комплекс патофизиологических изменений, обусловливающих соматическую ослабленность больного, входит также астено-вегетативный синдром, артериальная гипотония, тахикардия, повышение чувствительности к травмам и кровопотерям в результате проведенного предоперационного курса лучевой терапии. Клинические исследования больных новообразованиями в области лица и челюстей обнаружили функциональные нарушения на различных этапах лечения.

7.5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ДЕФЕКТАМИ И ДЕФОРМАЦИЯМИ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА

Уже более 30 лет назад в борьбе против рака подчеркивалась необходимость уделять внимание личностной, индивидуальной реакции и оценке психического состояния больного, прежде всего, его эмоционального состояния. Онкологическое заболевание требует от человека решения ряда жизненно важных вопросов, затрагивающих наиболее значимые отношения личности к себе и окружающему миру. Суть основного социально-психологического конфликта заключается в предполагаемом крахе ожиданий и возникновении реальной угрозы жизни. Это крайне отрицательно влияет на мотивационно-потребностное "ядро" личности, выраженное в постоянном стремлении реализовать себя в различных сферах деятельности.

В свою очередь, изменения в основных сферах жизнедеятельности (труд, семья, быт, досуг) являются следствием онкологического заболевания и определяются той ролью, которую играют в структуре личности ценностные ориентации как регуляторы социального поведения. При этом в системе ценностных ориентаций онкологического больного ценность "здоровья" выступает в роли механизма регуляции социальной адаптации личности.

Ценность здоровья является стержневым моментом социальной активности личности и при возвращении к прежнему образу жизни.

Выявлены резко противоположные типы общей направленности интересов больных: от преимущественной концентрации всех жизненных помыслов на проблемах сохранения здоровья до исключения ценности здоровья из ряда смыслообразующих принципов жизнедеятельности.

Несмотря на существование среди больных крайних позиций по вопросу ценности здоровья, именно это образует ось системы послеоперационных размышлений и переживаний.

Под влиянием тяжелого поражения той или иной психической или физиологической функции один человек может стать беспомощным инвалидом, неспособным организовать свою практическую деятельность, и это накладывает отпечаток трагедии на всю его жизнь. В то же время другой человек может в точно такой же ситуации приспособиться к дефекту и компенсировать его тем или иным способом. Реабилитационные программы психиатрических и социальных служб призваны поддерживать больного в его усилиях вновь вернуться к активной общественной и трудовой жизни. Большое значение также имеет непосредственное участие в восстановительном процессе врачей - психиатров, психотерапевтов, психологов, педагогов, в том числе логопедов (Узунова В.Г., Симонов Н.Н., Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В.).

Несомненно, на возможности возвращения онкологических больных после лечения к прежней жизни остро сказывается физическая инвалидизация. А.А.Нарычев указывает, что включение в трудовую, общественную деятельность повышает жизненный тонус, способствует восстановлению медико-биологического и социального статуса больного. Он обращает внимание на тот факт, что летальность больных после радикального лечения, погибших от основного заболевания, среди неработавших была статистически выше, чем среди вернувшихся к труду.

Основным мотивом возвращения к труду явилась не недостаточность материальной обеспеченности, а желание активно участвовать в жизни общества, ощущать себя полноценным человеком. Сравнительные показатели субъективных оценок утомляемости в процессе работы свидетельствуют о том, что в основе своей больные удовлетворительно справляются с рабочей нагрузкой.

Для группы больных, не вернувшихся к трудовой деятельности, характерна логика поведения людей, вошедших в роль "тяжелобольного".

Значительное влияние на процесс социального восстановления онкологического больного оказывают отношения в семье. По свидетельству самих больных, абсолютное большинство отметили давно устоявшиеся благоприятные отношения в семье, так что болезнь не является поводом поставить их под сомнение - 50,3%.

Вместе с тем ситуация тяжелого заболевания осмысливается многими как критическая, о чем говорит выраженное больными удовлетворение по поводу ощутимой помощи и поддержки в семье - 32,4%, и тем более признание, что семейная ситуация изменилась к лучшему - 5,3%. Полярно противоположная группа больных - те, которые считают, что взаимоотношения в семье после лечения изменились к худшему, составляет 13%. Эти показатели в определенной мере варьируются в зависимости от состава семьи, что необходимо учитывать в беседах с родственниками и больным.

Известно, что лица с тяжелыми соматическими расстройствами часто подвержены психическим расстройствам (44% онкологических больных страдают личностными или клинически выраженными психическими расстройствами; считается, что 85% из них хорошо поддаются соответствующей терапии). Тяжесть заболевания раком неизбежно сказывается на психике больного. Основные психологические проблемы: неопределенность, беспомощность, поиск смысла заболевания, ощущение клейма, изоляция, разочарование в лечащем враче, отрицательные эффекты лечения. Основные типы психических нарушений: нарушение образа тела, аффективные расстройства (состояние тревоги, депрессия) поведенческие проблемы, сексуальные проблемы, восприятие себя как больного уже после выздоровления, когнитивные нарушения (Попова М.С.).

С другой стороны, тяжелый психический стресс приводит к снижению противоопухолевых защитных механизмов, что способствует канцерогенезу (Кавецкий Р.Е.). Поскольку реакция на стресс зависит от определенных черт характера, то большое значение имеют особенности личности больного.

Повышенная заболеваемость была выявлена у лиц, перенесших тяжелые психотравмирующие жизненные события, вызвавшие состояние психической депрессии. Склонность к повышенной тревожности и депрессии ухудшает прогноз течения заболевания (Stoll В.). У многих больных замечались значительные перегрузки, создавшие в дальнейшем основу для психосоциального стресса.

Многочисленные данные свидетельствуют о том, что возникновение раковой опухоли предваряет депрессия, а углубление депрессивного состояния способствует более быстрому развитию рака.

Длительное и резкое стрессовое воздействие (тревога, депрессия, психические и физические перегрузки), влияя на кору мозга, приводят к увеличению кортизола, что вызывает уменьшение иммунной клеточной реакции, таким образом, считается, что защита от рака зависит от состояния коры мозга. Депрессия ослабляет защитные механизмы организма и способствует развитию раковой опухоли.

С другой стороны, больные со злокачественными опухолями уже при первичном обследовании и тем более при установлении диагноза подвергаются воздействию мощного фактора стресса. Диагноз "рак" является огромным стрессовым фактором, чаще всего онкологические больные оценивают свое заболевание как угрожающее жизни, опасное, длительное, тягостное. 40% больных считают свою болезнь неизлечимой, более половины всех опрошенных пациентов (62%) ожидают, что в связи с таким диагнозом будут перемены к худшему.

Психологическая травма провоцирует ощущение шока, страха смерти. В результате - сосредоточенность на своих ощущениях, жалобах и этапах болезни, гнев, сварливость, враждебность. В процессе адаптации к новому состоянию наступает истощение, больной может отрицать тяжесть диагноза, состояния и прогноз. Пугающий диагноз, страх смерти, боязнь боли, физических страданий, социальная изоляция приводят к глубоким эмоциональным переживаниям больного, что, наслаиваясь на личностные особенности пациента, в ряде случаев приводит к психическим расстройствам.

Течение заболевания и прогноз лучше у лиц с более устойчивой психикой, оптимистичных, чем у пассивных и подавленных. Значит, психологическая реакция на заболевание может служить своеобразным прогностическим показателем и, кроме того, помогает эффективнее провести курс лечения и восстановительные мероприятия.

Обнаружение злокачественной опухоли и лечение могут влиять в ряде случаев на сон, аппетит, способность к сосредоточению. Некоторые больные пугливы, выражают подавленность в лице, позе, отдаляются от общения, стараются уйти от разговора. Им присущи печальные размышления, жалость к себе, пессимизм, невозможность развеселиться, отсутствие улыбки, реакции на хорошее известие, шутку.

Трагично воспринимается больными перестройка реальности, неизбежная при раке. При заболевании блокируется ряд фундаментальных потребностей, ролевые отношения, образ тела. Заболевание вынуждает больного перестраиваться. Возникает необходимость справляться с проблемами неизвестности, преодолевать боль.

В то же время молодым больным тяжелее справляться с психосоциальными проблемами, возникшими в связи с болезнью. Это особенно заметно в вопросах, связанных с работой, семьей, а также с лечением и общением с окружающими. Психосоциальный статус больных старшего поколения в целом сходен со статусом общей популяции. Старшее поколение более спокойно воспринимает болезнь и обеспокоено проблемами неподвижности и боли больше, нежели другими.

Для больных, перенесших операцию в области верхних дыхательных и пищеварительных путей, актуальными являются еще несколько факторов стресса. Из-за нарушенных функций глотания, жевания, дыхания и речи, а также уродующей стомы у пациента прибавляется оснований для беспокойства. Больной в результате отсутствия звучной речи не имеет возможности общаться и оказывается в социальной изоляции, что еще более усугубляет его положение.

По данным М.С.Поповой, почти у 40% больных, перенесших операции на органах головы и шеи, обратившихся за помощью к логопеду, выявлены те или иные психические расстройства, довольно стойкие и не исчезающие самостоятельно. Наиболее распространены неврозоподобные состояния, реже встречаются реактивнообусловленные депрессии, характеризующиеся затяжным течением. Восстановление речевой функции при психических нарушениях связано со значительными трудностями, а в некоторых случаях невозможно. Автор предлагает выбирать тактику восстановительной работы в зависимости от наличия и формы психических нарушений.

Часто отмечаются подавленность и угрюмость. Свое пониженное настроение пациенты объясняют собственной неполноценностью и "уродством" в смысле потери или значительного ухудшения звучной речи. Установлено, что колебания настроения не зависят от внешних причин, а связаны с соматическим состоянием и состоянием звучной речи. После операции у больных наступают изменения не только во внешнем облике, но и в ряде жизненно важных функций.

Трахеотомическая трубка вызывает патологические ощущения в области гортани, что может явиться основой для формирования сложных форм депрессии. В нормализации психического состояния и редукции остаточных расстройств М.С.Попова придает большое значение микроклимату вокруг больного. Основным переломным моментом в общем психическом состоянии автор считает улучшение речевой функции.

Следует обратить внимание на лиц голосовых профессий и лиц со статусом руководителя. В этих случаях ухудшение разборчивости, недостаточная сила, хриплость голоса, его быстрая утомляемость будут добавочным психотравмирующим фактором. Логопеду, проводящему занятия по восстановлению речевой функции необходимо помнить, что успехи в восстановительном обучении являются переломным моментом в психическом состоянии пациента.

Неоднократно в логопедической практике при восстановительном обучении с хорошим эффектом применялись рациональные психотерапевтические беседы, необходимые в восстановительном процессе, так как нарушение коммуникативной функции неизбежно сказывается на взаимоотношениях личности с окружающей средой, обусловливая формирование патологических черт характера. Так О.С. Орлова указывала на аффективные вспышки, мнительность, различные фобии, особенно страх перед речью, излишнюю впечатлительность и чувствительность. Ортофонический метод, способствующий нормализации дыхательной и голосовой функции, одновременно благоприятно воздействует на психическое состояние больного. (С.Л.Таптапова, И.И.Ермакова, Е.В.Лаврова, А.В.Чижова и др.).

И.И.Ермакова указывает, что нарушения речи и деформация лица небезразличны человеку. Путем ограничения коммуникативных возможностей они затрудняют социальную адаптацию и способствуют развитию особенностей поведения. Выраженность реакции на дефект, с точки зрения автора, во многом определена социальными установками, воспитанными в детстве в семье. Наиболее ярко особенности поведения проявляются у женщин, склонных к интраверсии и тревожно-мнительных личностей, близких к психастеническому складу.

Психологические особенности онкологического контингента больных, а также переживания, связанные с грубыми деформациями лица, оказывают отрицательное влияние на процесс реабилитации речи, что необходимо учитывать в логопедической работе.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >