Исследование черепно-мозговых нервов

У детей данный вид исследования представляет сложную задачу. Необходимо учитывать возрастную эволюцию функций и незрелость многих структур мозга.

Обонятельный нерв — 1-я пара черепно-мозговых нервов — берет свое начало в слизистой оболочке носа, где заложены обонятельные клетки. Полное отсутствие способности воспринимать запахи обозначается термином аносмия, понижение обоняния — гипосмия, обострение восприятия запахов — гиперос-мия, извращенное восприятие запахов — обонятельная дизестезия (паросмия). Каждая половина носа исследуется отдельно.

Клиническое значение обонятельных расстройств снижается тем, что они в большинстве случаев зависят от болезней носа. Кроме того, каждая половина носа связана с корковыми центрами обоняния обоих полушарий мозга. Однако исследование обоняния может иметь большое значение при подозрении на наличие опухоли лобной доли. Такая опухоль, особенно если она локализуется близко к базальной поверхности мозга, давит на обонятельный тракт или обонятельную луковицу и вызывает аносмию или гипосмию одной половины носа. Раздражение патологическим процессом корковых центров обоняния в височных долях может вызвать обонятельные галлюцинации (кажущееся восприятие несуществующих в данной ситуации запахов).

На резкие запахи новорожденные реагируют неудовольствием, смыкают веки, морщат лицо, становятся беспокойными, кричат.

Зрительный нерв — П-я пара черепно-мозговых нервов. Для суждения о состоянии нервного аппарата зрения нужно иметь сведения, характеризующие:

  • а) остроту зрения;
  • б) поле зрения;
  • в) цветоощущение;
  • г) дно глаза.

Кроме перечисленных важно иметь сведения об утомляемости зрения, наличии фотопсий (мелькание перед глазами «искр, шаров, мушек»), зрительных галлюцинациях (зрительные восприятия без реально существующего объекта), зрительных иллюзиях (искажение зрительного восприятия окружающей действительности). У новорожденных все необходимые для зрения отделы глазного яблока сформированы, за исключением fovea centralis. Неполное развитие fovea centralis и несовершенно действующая аккомодация снижают возможности ясного видения предметов (физиологическая дальнозоркость). Ис кусственный источник света вызывает у новорожденного рефлекторное смыкание век и легкое отбрасывание головы назад. Мигательный рефлекс, который возникает при приближении предмета к глазам, у новорожденного отсутствует, он появляется только на 2-м месяце жизни.

Глазодвигательный нерв, блоковый нерв, отводящий нерв — Ш-я, IV-я, VI-я пары черепно-мозговых нервов, о функции которых дает возможность судить исследование движений глаз и состояния зрачков. Ядра Ш-ой и IV-ой пары нервов расположены в области четверохолмия среднего мозга (Ш-я на уровне верхних, IV-я — на уровне нижних холмиков), ядро VI-ой пары находится в области моста.

Чтобы судить о состоянии трех указанных нервов, надо проверить движение каждого глаза в отдельности кверху, книзу, кнутри и кнаружи, надо удостовериться, что у больного нет опущения верхнего века (птоза). Птоз у новорожденных встречается при врожденной аплазии крупноклеточного ядра Ш-й пары, а также при жевательно-мигательной синкинезии. Необходимо установить отсутствие или наличие косоглазия, двоения (диплопии).

Проверив движения каждого глаза в отдельности, смотрят, как совершаются совместные, ассоциированные движения обоих глазных яблок кверху, книзу, вправо, влево, как больной конвергирует глаза (конвергенция — сведение глазных яблок к переносице при фиксации взора на приближающемся предмете). Ассоциированные движения глаз могут страдать и тогда, когда изолированные движения каждого глаза в отдельности совершаются хорошо. У новорожденного движения глазных яблок осуществляется раздельно, так как еще нет бинокулярного зрения. Сочетанные движения глазных яблок непостоянны, возникают случайно. Глазные яблоки часто спонтанно конвергируют к средней линии, в связи с чем периодически наблюдается сходящееся косоглазие, которое не должно быть постоянным. При исследовании глазодвигательных нервов у новорожденных важно обращать внимание на величину глазных щелей.

Закончив с исследованием глаз, переходят к исследованию зрачков. Обращают внимание на величину зрачков, их равномерность, форму, на зрачковые реакции. Реакция зрачка на аккомодацию (изменение крутизны хрусталика при фиксации взора на приближающемся предмете): сужение зрачка при взгляде на близкорасположенные и расширение — при взгляде на отдаленные предметы. Реакция зрачков на свет: прямая реакция — сужение зрачка при световом раздражении; содружественная реакция — сужение зрачка как освещенного, так и неосвещенного глаза. Болевая реакция зрачка — расширение зрачка, наступающее в ответ на болевое раздражение, наносимое на какой-нибудь участок тела испытуемого.

В результате исследования могут быть выявлены: сходящееся и расходящееся косоглазие, судороги взора (насильственное отклонение глазных яблок), экзофтальм (выстояние), энофтальм (западение глазных яблок), изменение ширины и равномерности глазных щелей, подергивание век. Неравенство зрачков называют анизокорией. При изучении движения глазных яблок возможно обнаружение его ограничения, паралича взора, нистагма (симметричное подергивание глазных яблок с выраженными быстрой и медленной фазами). Фиксацию взора на предмете иногда можно отметить уже у 5-8-дневных детей, но более постоянной она становится с 4-6-й недель жизни. В 9-10-дневном возрасте новорожденные делают первые попытки следить за движущимися яркими предметами, при этом осуществляют движения только глазные яблоки, голова остается неподвижной. После 4 недель постепенно появляется сочетанный поворот головы и глазных яблок. Если у ребенка задержано психическое развитие, фиксация взора появляется поздно, она непостоянна, ребенок быстро теряет предмет из поля зрения и становится к нему безразличен.

При осмотре зрачков фиксируют их форму (круглая, овальная, грушевидная и т. д.) и величину. Миоз — сужение зрачка, мидриаз — расширение. Ани-зокория — неравенство зрачков по величине. Синдром Аргайль — Робертсона: отсутствие реакции зрачков на свет при сохранности их реакции на аккомодацию и конвергенцию. Обратный синдром Аргайль — Робертсона: отсутствие реакции на аккомодацию и конвергенцию при сохранности зрачковой реакции на свет. В первые дни жизни у новорожденных, чаще недоношенных, можно наблюдать симптом «заходящего солнца»: ребенка, находящегося в горизонтальном положении, быстро переводят в вертикальное, глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, в широкой глазной щели становится видна полоска склеры, спустя несколько секунд глазные яблоки возвращаются в исходное положение. Наличие этого симптома после четырехнеделыюго возраста в сочетании с другими симптомами свидетельствует о повышении внутричерепного давления.

Тройничный нерв — V-я пара черепно-мозговых нервов. Чувствительный корешок тройничного нерва распадается на три ветви: глазничный нерв, верхнечелюстной и нижнечелюстной. Двигательный корешок тройничного нерва присоединяется к нижней ветви чувствительного корешка, входя в состав нижнечелюстного нерва. Ядро V-й пары расположено в области моста головного мозга.

Исследование функции тройничного нерва сводится к проверке состояния чувствительности на территории, им иннервируемой, и способности жевать. Надо сравнить чувствительность на той и другой половине лица, в участках, снабжаемых разными его ветвями, проверить чувствительность роговицы, слизистой рта и носа, посмотреть, нет ли болевых точек в области тройничного нерва, спросить больного, не жалуется ли он на боли в лице, исследовать, как воспринимает вкусовые ощущения передних двух третей языка.

Чтобы судить о состоянии двигательной функции тройничного нерва, просят больного крепко стиснуть зубы, пожевать и ощупывают хорошо контури-рующиеся при этом жевательные мышцы, затем предлагают больному открыть рот и подвигать нижней челюстью вправо, влево. При параличе тройничного нерва (параличе крыловидных мышц) нижняя челюсть у человека, сидящего с открытым ртом, отклоняется в сторону паралича. Паралич всех жевательных мышц делает невозможным акт зевания и вызывает отвисание нижней челюсти. У новорожденных двигательную функцию тройничного нерва проверяют, наблюдая акт сосания.

Поражение тройничного нерва обычно сопровождается значительными вегетативными нарушениями. При вовлечении в процесс гассерова узла (место расположения 1-го чувствительного нейрона V-й пары) на лице появляется herpes zoster.

Лицевой нерв — VII-я пара черепно-мозговых нервов. Ядро нерва лежит в вентральной части покрышки варолиева моста. Исследуя лицевой нерв, нужно изучить симметричность лобных и носогубных складок в покое. Симметричность движений мимических мышц — наморщивание кожи лба, нахмуривание бровей, зажмуривание век, надувание щек, показывание зубов, имитация свиста, задувание свечи. Фибриллярные подергивания отдельных мимических мышц лица в покое. Симптом «паруса», обнаруживаемый при гипотонии мышц на стороне поражения лицевого нерва. Гиперкинезы лица:

  • а) судороги мышц лица при хорее;
  • б) блефароспазм;
  • в) спазм лобных и мимических мышц.

Лагофтальм — неполное смыкание век. Патологические синкинезии — содружественные движения мимических мышц (подергивание верхней губы при мигрени и т. п.). Сухость глаза или обильное слезотечение. Неприятное, усиленное восприятие звуков — гиперакузия.

Наблюдая за состоянием мимической мускулатуры во время сосания, крика, плача, а также вызывая ряд рефлексов, требующих для своего осуществле ния участия мимической мускулатуры (роговичный, орбикуло-пальпебральный, поисковый, хоботковый, сосательный), можно исследовать функцию лицевого нерва у новорожденного. Поисковый рефлекс бывает угнетен на стороне поражения. Поглаживание в области угла рта вызывает рефлекторный поворот головы, а опускание угла рта затруднено.

Периферический паралич лицевого нерва возникает при поражении его ядра или корешка. Для периферического паралича лицевого нерва характерно: отсутствие складок при наморщивании лба, отсутствие смыкания век при зажмуривании, невозможность нахмурить брови, сглаженность носогубной складки, усиливающаяся при оскаливании, невозможен свист, щека на пораженной стороне при надувании выбухает, снижение или отсутствие корнеального и конъ-юктивального рефлексов, нарушение трофических функций лицевых мышц и реакция перерождения при исследовании электровозбудимости. При поражении обоих лицевых нервов появляется диплегия лицевых мышц. В отдаленном периоде периферического паралича (например, вследствие неврита лицевого нерва) может появляться тик паретичных мышц, патологические синкинезии, контрактура паретичных мышц.

При надъядерном поражении лицевого нерва (поражение кортиконуклеарных путей) возникает центральный паралич лицевой мускулатуры, иннервируемой только ветвью лицевого нерва.

Преддверноулитковый нерв — VIII-я пара черепно-мозговых нервов — состоит из двух корешков, различных по их функции: cochlearis — нерва улитки, являющегося слуховым нервом, и п. vestibularis — вестибулярного нерва, связанного с полукружными каналами лабиринта. Для суждения о состоянии VIII-го нерва надо исследовать функции слуха и равновесия.

Исследование слуха слагается из определения остроты слуха и исследования проводимости слуха через воздух (воздушной проводимости) и через кости черепа (костной проводимости). При анамнезе выясняется наличие шума, звона в ушах, субъективное снижение остроты слуха. Определяется острота слуха, исследуемая объективно (расстояние, на котором воспринимается шепотная и разговорная речь). Гипакузия — снижение слуха. Анакузия — утрата слуха. Объем слуха (диапазон восприятия низких и высоких тонов) выявляется с помощью камертона.

На резкий звуковой раздражитель новорожденный отвечает смыканием век (акустико-пальпебральный рефлекс), реакцией испуга, изменением дыхательного ритма, двигательным беспокойством, поворотом головы. В первые дни жизни эта реакция вызывается с трудом, быстро истощается после повторной стимуляции. В ответ на звуковой раздражитель происходит подергивание глазных яблок, мигание, наморщивание лба, открывание рта, разгибание руки, растопыривание или сжимание пальцев кисти, прекращение крика или сосательных движений. По мере роста и развития ребенок начинает реагировать на голос матери, но другие звуки еще не локализует.

Вестибулярный анализатор начинает функционировать во внутриутробном периоде. Перемещение плода в матке приводит к возбуждению рецепторов вестибулярного нерва, которые посылают импульсы к ядрам глазодвигательных нервов, двигательным клеткам мозжечка, ствола головного и спинного мозга.

Исследование вестибулярного аппарата предполагает исследование его сенсорных и моторных функций. Состояние чувствительной функции определяют вращением испытуемого на стуле. Подвергающийся вращению должен сказать, куда обращено его лицо, воспринимает ли он кажущиеся вращения предметов, не испытывает ли он головокружения, и, если да, то насколько оно интенсивно. О моторной функции лабиринта судят по исследованию нистагма, равновесия, симптома промахивания и отклонения рук.

Нистагмом называют непроизвольные, более или менее ритмичные, колебательные движения глазных яблок. Нистагм бывает горизонтальным, вертикальным и ротаторным (вращательным). В нистагме различают быструю и медленную компоненту. Направление нистагма определяют по направлению быстрой компоненты. У взрослого человека нистагма при обычных условиях нет. При продвижении плода по родовым путям происходит перевозбуждение вестибулярного аппарата, в результате чего у новорожденных в первые дни жизни можно наблюдать спонтанный горизонтальный нистагм. В норме нистагм непостоянен. Постоянный нистагм у новорожденных свидетельствует о поражении нервной системы. При тяжелом внутриутробном поражении нервной системы, внутричерепных кровоизлияниях у новорожденных можно рано наблюдать горизонтальный, вертикальный и ротаторный нистагм.

Равновесие исследуется с помощью пробы Ромберга (способность сохранять стойку, сблизив носки и пятки до полного соприкосновения, руки вперед, глаза закрыты). Здоровый человек выполняет это без всякого труда. Для вестибулярного расстройства равновесия характерно, что при указанном способе исследования испытуемый обнаруживает тенденцию падать в сторону пораженного лабиринта.

Промахивание оценивает указательная проба Барани. Исследуемому предлагают попасть указательным пальцем руки, разогнутой во всех суставах, в кончик указательного пальца исследующего. Во время опыта исследуемый си дит в удобной позе на стуле, исследующий сидит или стоит перед ним, держа свой указательный палец перед больным на определенном уровне. Опыт проделывается несколько раз с открытыми глазами, а затем закрытыми.

Отклонение рук. Если после калорической пробы с холодной водой попросить исследуемого вытянуть руки вперед, то руки у него отклоняются в сторону, противоположную направлению нистагма, т. е. в сторону охлаждаемого уха. Этого отклонения не бывает, если функция исследуемого лабиринта выпала.

При опросе и осмотре больного с поражением VIII-й пары черепномозговых нервов возможно обнаружение вестибулярной атаксии (тенденции наклона и падения в сторону пораженного лабиринта), слуховых галлюцинаций и слуховых агнозий (расстройство распознавания событий при помощи слуха), которые возникают при поражении коры височной доли больших полушарий мозга.

Языкоглоточный нерв — 1Х-я пара черепно-мозговых нервов, смешанный: двигательный, чувствительный и главным образом вкусовой. Двигательная часть нерва, иннервирующая шилоглоточную мышцу, поднимающую верхнюю часть глотки, имеет ядро в продолговатом мозгу. Языкоглоточный нерв проводит вкусовые ощущения со слизистой оболочки задней трети языка и мягкого неба с его передними дужками. Задняя треть языка, миндалины, небные дужки, слизистая оболочка верхнего отдела глотки и среднего уха снабжаются чувствительными волокнами.

Объективное исследование вкуса сводится к установлению того, правильно ли данный человек воспринимает четыре основных раздражителя: сладкое, кислое, горькое и соленое. Полное отсутствие способности воспринимать вкусовые ощущения с определенного участка слизистой оболочки ротовой полости называют вкусовой анестезией, ослабление вкусового восприятия обозначают как гипестезию вкуса. Различают также гиперестезию вкуса и извращение вкусового восприятия.

Выпадение функции языкоглоточного нерва вызывает расстройство глотания, а также вкусовую анестезию на слизистой оболочке задней трети языка и мягкого неба с одной стороны.

Блуждающий нерв — Х-я пара черепно-мозговых нервов — является смешанным: он содержит двигательные и чувствительные волокна. Двигательные волокна иннервируют небные мышцы, шилоглоточную мышцу, компрессоры глотки, мышцы гортани, а также все органы грудной и брюшной полости. Чувствительными волокнами нерв снабжает внутренние органы, кожу наружного слухового прохода и ушной раковины.

Для суждения о функции блуждающего нерва следует прислушаться к голосу больного: нет ли носового оттенка, обусловленного парезом мягкого неба, нет ли афонии (беззвучного голоса, потери голоса) вследствие расстройства функции голосовых связок; попросить больного произносить «а-а-а» и проследить за дужками мягкого неба, чтобы убедиться в достаточной их подвижности. Проверить, как глотает больной, не попадает ли при глотании жидкость в нос, не поперхивается ли больной. Исследовать чувствительность кожи в области, иннервируемой блуждающим нервом. На состоянии внутренних органов, в частности, сердца, легких, желудка, выпадение функции блуждающего нерва с одной стороны обычно существенно не сказывается.

При поражении IX-й и Х-й пар у новорожденного наблюдается нарушение глотания, ребенок держит молоко во рту, долго не проглатывает, с трудом берет грудь, кричит во время кормления, захлебывается, поперхивается. Крик монотонный.

Добавочный нерв — XI-я пара черепно-мозговых нервов — образован многими корешками, выходящими из нижней части продолговатого мозга и из спинного мозга до уровня шестого шейного сегмента. Корешки нерва соединяются в общий ствол, который через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа. Ядро добавочного нерва основной своей массой лежит в шейном отделе спинного мозга, в передних рогах его. Часть клеток, дающих начало волокнам ХІ-й пары, примыкает к заднему двигательному ядру блуждающего нерва.

Добавочный нерв является чисто двигательным нервом. Он иннервирует две мышцы: грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную. Первая из них, сокращаясь, поворачивает голову в противоположную сторону, вторая — поднимает плечо.

При изучении функции нерва проводят осмотр и пальпацию иннервируемых им мышц. Исследуют симметричность плечевого пояса, тонус, трофику (атрофию) мышц, их функцию — повороты головы в противоположную сторону и вверх; подъем плечевого пояса, пожимание плечами. При поражении Х1-го нерва у новорожденных отсутствует поворот головы в противоположную сторону, наблюдается запрокидывание головы назад, ограничение поднимания рук выше горизонтального уровня. Раздражение добавочного нерва сопровождается спастической кривошеей и клоническими подергиваниями головы в противоположную сторону, кивательными движениями, тикообразными подергиваниями плеча.

У новорожденных кривошея чаще всего является результатом механической травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При ягодичном предлежании, когда производится извлечение головки с помощью различных акушерских манипуляций, иногда происходит надрыв мышцы с последующим ее укорочением за счет разрастания соединительной ткани. При гемиатрофии наблюдается недоразвитие грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, как следствие, ее атрофия. У детей с тяжелой формой ДЦП при выраженной патологической постуральной активности, протекающей с элементами торсионной дистонии, головка постоянно повернута в одну сторону, что приводит к развитию спастической кривошеи, которая, в свою очередь, поддерживает патологическое распределение мышечного тонуса. При обследовании новорожденного необходимо дифференцировать эти состояния.

Подъязычный нерв — ХП-пара черепно-мозговых нервов — исключительно двигательный: он иннервирует мускулатуру языка, в частности, подбородочно-язычную мышцу. Эта мышца, сокращаясь, двигает язык вперед и в противоположную сторону (вследствие перекреста волокон мышц в языке). Одновременное сокращение обоих подбородочно-язычных мышц, уравновешивая боковые движения языка, вызывает только высовывание языка вперед.

Паралич подъязычного нерва с какой-либо одной стороны вызывает атрофию мышц этой половины языка, при высовывании изо рта язык отклоняется в больную сторону (вследствие преобладающего действия подбородочноязычной мышцы здоровой стороны). При двустороннем параличе подъязычного нерва язык лежит неподвижно на дне ротовой полости, высовывание его изо рта невозможно; мышцы обеих половин языка худеют; жевание и речь резко расстраиваются.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >