ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ

ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА ПРИ ТРАВМАХ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Рассматриваемые вопросы:

  • 1. Понятие о переломах, их классификация.
  • 2. Симптомы перелома, методы лечения переломов.
  • 3. Роль ЛФК в лечении, механизм действия физических упражнений.
  • 4. Задачи и методика ЛФК соответственно периоду лечения.
  • 1. Понятие о переломах, их классификация

Повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сопровождаются значительными функциональными расстройствами, приводящими к длительной потере трудоспособности, а в ряде случаев служат причины стойкой инвалидности пострадавших.

Перелом - это нарушения анатомической целостности кости под давлением внешней силы. Переломы бывают врожденные и приобретенные. Приобретенные, в свою очередь, подразделяются на патологические, которые являются следствием патологического процесса в кости (опухоль, остеомиелит, остеодистрофии и др.) и травматические (в результате внешнего воздействия). Переломы, сопровождающиеся нарушением целости мягких тканей и кожи относятся к открытым. При сохранившейся целости кожных покровов переломы считаются закрытыми. По анатомической локализации переломы трубчатых костей бывают эпифизарными, диафизарными (верхней, средней или нижней трети) и метафизарными. Переломы, проникающие в сустав называют внутрисуставными.

В детском и юношеском возрасте встречается особый вид перелома -эпифизеолиз (перелом по линии ростковой зоны).

При метафизарном переломе может произойти сцепление зубчатыми выступами одного отломка с другим и такие переломы называются вколоченными. В костях, имеющих губчатые строения (позвонках, эпифизах длинных трубчатых костей и др.) при чрезмерном силовом воздействии происходит взаимное внедрение сломанных трабекул (пластинок) в зоне перелома - такой вид повреждения называется компрессионным переломом. В зависимости от направления плоскости перелома, переломы бывают косые, поперечные, продольные, винтообразные. Все они могут быть оскольчатыми. Если костный сегмент поврежден на значительном протяжении с образованием большого числа осколков, перелом называется раздробленным.

Большинство переломов сопровождаются смещением отломков под действием внешней силы и последующей тяги какой-либо мышцы или определенных мышечных групп, что связано с повышением их тонуса и нарушением физиологического равновесия. Смещения бывают: по ширине, по длине, под углом, ротационные, но чаще смещения бывают комбинированными. При незначительной силе травмирующего агента отломки сломанной кости могут удерживаться уцелевшей надкостницей и не смещаться. Такие переломы называются поднадкостничными (или перелом по типу «зеленой ветви»), В основном они встречаются в детском возрасте.

Переломы бывают одиночными (или изолированными) и множественными, простыми и осложненными.

2. Симптомы перелома, методы лечения переломов

Диагноз перелома кости ставится на основании анамнеза и ряда симптомов, одни из которых составляют вероятные признаки перелома (боль, припухлость, деформация, нарушения функции), другие - несомненные (патологическая подвижность, крепитация). Более полные сведения о переломе можно получить на рентгенограмме, которая дает возможность уточнить характер перелома, смещения отломков и т.д.

Лечение перелома начинается с оказания первой медицинской помощи, которая заключается в применении обезболивающих средств, наложении транспортной иммобилизации (с фиксацией не менее двух суставов - выше и ниже повреждения) и отправке больного в больницу.

Ведущими принципами лечения переломов являются: восстановление анатомической целости кости и восстановление функции поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата. Создание оптимальных условий для сращения переломов и быстрого восстановления нарушенных функций достигается:

  • - возможно ранним и точным сопоставлением отломков, обеспечивающим их плотное соприкосновение;
  • - прочной фиксацией отломков, исключающей всякую подвижность между ними, до полного срастания их;
  • - обеспечения хорошего кровоснабжения области перелома и окружающих мягких тканей;
  • - своевременным применением полноценного функционального лечения.

Нарушение этих требований создает неблагоприятные условия для заживления костной раны. В процессе лечения переломов большое значение имеет формирование костной мозоли.

Непосредственно после травмы между концами отломков образуется кровяной сгусток. В ближайшие часы наблюдается прорастание в него вновь формирующихся капилляров. Затем начинается рассасывание сгустка, на месте которого образуется ткань зародышевого типа. У концов костных отломков она вскоре превращается в остеоидную ткань, в остальных участках - в хондроидную. Почти одновременно по ходу проросших капилляров начинается частичный распад хрящевых клеток хондроидной ткани, кальцинация мозоли и проникновение в нее клеток, рассасывающих костную ткань (остеобластов), и клеток, обеспечивающих образование костной мозоли (остеокластов). Остеокласты затем преформируются в звездчатые клетки компактного костного вещества. Остеобласты, энергично разрушая первичную мозоль, образуют в окружности капилляров костномозговые полости. В межклеточном веществе развиваются костные перекладины. На месте постепенно разрушающихся хрящевых участков мозоли создается остеоидная ткань, которая затем оссифицируется (упрочняется за счет накапливания кальция). Тканевые элементы костной мозоли, которые не соответствуют статико-динамическим нагрузкам, рассасываются. Процесс завершается приспособлением структуры костной мозоли к функциональным требованиям. Во всех стадиях регенерации кости большое значение имеет полноценное кровоснабжение области перелома. Оно осуществляется по преимуществу из окружающих мышц, поэтому очень важно постоянное улучшение их кровоснабжения. При нарушении процесса образования костной мозоли полноценного восстановления целости кости не происходит. На месте перелома может сформироваться фиброзная спайка или ложный сустав. Функция поврежденного сегмента тела резко нарушается.

Многообразие видов переломов требует избирательного для каждого конкретного случая применения различных лечебных методов, основными из которых являются:

  • 1. Лечение гипсовыми повязками (полными или съемными - лангета), фиксирующими не менее 2-х (выше и ниже перелома) суставов.
  • 2. Скелетные вытяжения за металлическую спицу, с помощью липкого пластыря, длительное, до образования костной мозоли, или кратковременное с последующим наложением гипсовой иммобилизации или применением оперативного метода лечения.
  • 3. Оперативное сопоставление отломков с последующим остеосинтезом шелковыми нитями, заморенной трупной тканью или костью, взятой у самого больного.
  • 4. Металлоостеосинтез, т. е. стабилизация отломков с помощью различных металлических конструкций, гвоздей, болтов, пластин, штифтов ИТ. II

Большой лечебный эффект дает чрезкостный металлоостеосинтез с помощью аппаратов компрессионно-дистракционного действия. Их использование позволяет добиться не только сопоставления и прочной фиксации отломков, но и (там, где это необходимо) удлинить укороченную кость сегмента до 20-22 см. Достоинством этих аппаратов является и то, что с первых дней после фиксации ими отломков можно производить активные движения во всех суставах поврежденного сегмента и давать раннюю нагрузку при переломах костей нижних конечностей.

Постельный режим и иммобилизация резко уменьшают интенсивность болей. Но, одновременно, в ЦНС постоянно поступают необычные раздражения, связанные с давлением повязки или шины, длительно сохраняемым вынужденным положением, изменением условий теплорегуляции. В результате возникают трудно переносимые неприятные ощущения в иммобилизационной конечности и повышенная раздражительность, ухудшается сон. При массивных повязках нарушается нормальная подвижность грудной клетки и брюшной стенки, извращается механизм дыхания, ухудшается пересталыика кишечника. Вытяжение с применением значительных грузов (до 16-18 кг при переломе бедра) усугубляет общее проявление травматической болезни, ухудшает кровоснабжение мышц и суставов, ограничивает движение в суставах, замедляет образование костной мозоли.

Все это может привести к ряду специфических местных изменений и, прежде всего, к контрактурам в суставах и уменьшению амплитуды движений.

Уменьшается количество кальция в костях, в синовиальной жидкости в суставах. Резко ухудшается питание суставных хрящей, понижается их эластичность. Возможно образование соединительно-тканных спаек и формирование тугоподвижности сустава. Подавляющее большинство повреждений опорно-двигательного аппарата сопровождается ограничением подвижности в суставах - контрактурами. Выделяют следующие виды контрактур:

  • • первично-травматические контрактуры, обусловлены рефлекторным напряжением мышц в ответ на импульсы от поврежденных тканей;
  • • болевые контрактуры, вызываемые стойким рефлекторным повышением тонуса мышц в ответ на боли в поврежденном сегменте;
  • • мышечные контрактуры, формирующиеся при дегенеративнодистрофических изменениях в мышцах или же вызываемые приращением части мышцы к костям;
  • • рубцовые контрактуры, являющиеся следствием образования рубцов с вовлечением в них кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц;
  • • артрогенные контрактуры (суставные), наблюдаемые при атро-фически-дегенеративных изменениях в тканях суставов;
  • • остеогенные контрактуры (костные) обусловлены деформацией костей, резко ограничивающей объем движений.

Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимозависимы и взаимосвязаны; противопоставления их друг другу недопустимы.

3. Роль ЛФК в лечении, механизм действия физических упражнений

Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления функций опорно-двигательного аппарата, наибольшим терапевтическим воздействием обладает ЛФК. Она же играет большую роль в профилактике функциональных нарушений со стороны внутренних органов и органов опоры и движения.

Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшается трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов. Наблюдается повышение биоэлектрической активности мышц и усиление ферментальных процессов в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения и улучшению сократительных свойств мышц. В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при применении статических упражнений), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выполнении физических упражнений усиливается кровоснабжение сустава и питание хрящевой ткани, улучшается эластичность связочно-капсульного аппарата, что способствует восстановлению функции поражении сустава. Физические упражнения тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в т.ч. и трофику, способствуя регенерации органов и тканей.

Трофическое влияние оказывает сущеетаенное стимулирующее воздействие на замещение тканевых дефектов. Основным действующим фактором является улучшение кровоснабжения в зоне патологически измененных тканей. Систематические движения даже под гипсовой повязкой или при вытяжении (даже с малой амплитудой) замедляют развитие атрофий и контрактур.

Тонизирующее влияние упражнений, предупреждает развитие осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и других органов, поддерживает гомеостаз, активизирует защитные силы организма.

Формирование временных компенсаций в ходе занятий ЛФК касается, прежде всего, необычных двигательных актов (приподнимание таза в положении лежа на спине, повороты в кровати, ходьба с помощью костылей, использование одной верхней конечности для самообслуживания и т. д.). При необходимости создаются постоянные компенсации. Они могут быть вновь сформированным двигательным актом (например, пользование протезом) или измененным по технике старым двигательным навыкам (например, ходьба при анкилозированном суставе нижней конечности).

Нормализация функций проявляется, прежде всего, в восстановлении способности к напряжению мышц в зоне повреждения.

Завершающим является восстановление бытовых и производственных двигательных актов. Оно обеспечивается за счет упражнений в выполнении прикладно-бытовых, элементарных производственных и спортивных движений.

Крайне существенна нормализация вегетативных функций. Это касается сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и других функций, которые извращаются при повреждениях органов движения и опоры под влиянием шока, постельного режима, иммобилизации и других факторов.

4. Задачи и методика ЛФК соответственно периоду лечения

В соответствии с характером повреждения и этапами лечения весь курс ЛФК в травматологии условно подразделяют на три периода: иммобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.

I период - иммобилизации. Этот период соответствует костному сращению отломков, т.е. продолжается с момента травмы до образования костной мозоли.

ЛФК назначается с первых дней лечения больного, в стационаре или в поликлинике.

Задачи ЛФК в I периоде:

  • 1. Улучшение общего состояния и повышение общего жизненного тонуса.
  • 2. Улучшение кровообращения, обменных и трофических процессов в тканях, особенно в зоне повреждения.
  • 3. Стимуляция процессов регенерации.
  • 4. Предупреждение развития контрактур в суставах и мышечных атрофий.
  • 5. Предупреждение осложнений со стороны внутренних органов (в первую очередь это сердечно-сосудистая система, органы дыхания и желудочно-кишечный тракт).

6. Укрепление мышц плечевого пояса и верхних конечностей. Эта задача требует своего решения в тех случаях, когда больной пользуется костылями.

Противопоказаниями к назначению ЛФК в I периоде является: общее тяжелое состояние больного, шок, большая кровопотеря, инфекция, стойкий болевой синдром, наличие инородных тел вблизи от крупных сосудов, нервов и других жизненно важных органов.

Методика ЛФК. Метод занятия индивидуальный и малогрупповой. В занятии используются:

  • 1. Общеразвивающие упражнения способствующие реализации всех общих задач. При их подборе следует учитывать следующие обстоятельства: возможность облегчения их выполнения (использование скользящей поверхности, роликовых тележек и т.п.); локализацию повреждения (дистальные и проксимальные отделы конечностей, различные отделы туловища, позвоночника и т.п.); простоту или сложность движения; степень активности и т.п.
  • 2. При выполнении больным физических упражнений следует исключить возможность появления боли или ее усиление, т.к. это приводні к рефлекторному напряжению мышц.
  • 3. В занятие лечебной гимнастикой включают дыхательные упражнения (статического и динамического характера). Совокупность общеразвивающих и дыхательных упражнений в первом периоде составляют 75-80 % от всех упражнений.
  • 4. Специальные упражнения, к которым относятся упражнения для больного сегмента. В первом периоде к специальным упражнениям относятся:
    • -упражнения для свободных от иммобилизации суставов больного сегмента, направленные на улучшение кровообращения, стимуляцию регенеративных процессов и т. д.;
    • - идеомоторные упражнения, предупреждающие нарушение координационных взаимоотношений мышц антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности мышечный гипертонус, являющийся первой стадией развития контрактур;
    • - изометрические упражнения, способствующие профилактике мышечных атрофий, снижению силы и выносливости мышц, восстановлению мышечного чувства и других показателей нервно-мышечного аппарата.

Изометрические упражнения используют в виде ритмических (выполнение напряжений в ритме 30-50 с) и длительных (в течение 3 с. и более) напряжений.

По мере адаптации больного к физической нагрузке занятия лечебной гимнастикой следует дополнять упражнениями на координацию, на равновесие, упражнениями с гимнастическими предметами, дозированным сопротивлением и отягощением (это касается общеразвивающих упражнений).

Помимо основной формы ЛФК - занятия с инструктором - больным необходимы и самостоятельные занятия 2-3 раза в течение дня, используя небольшое количество упражнений, прежде всего, специальных.

II период - постиммобилизационный.

Период начинается после снятия иммобилизации. Клинически и рентгенологически отмечается консолидация перелома, т.е. восстановление анатомической целости кости. Имеют место выраженные нарушения функции поврежденного сегмента и всего организма; снижается масса, тонус и сила мышц, ограничивается амплитуда движений в суставах больного сегмента и другие нарушения функций опорнодвигательного аппарата (координация движений, ловкость, опора, передвижение).

Во II периоде происходит полноценная перестройка костной мозоли, соответственно структуре кости и ее укрепление.

Задачи ЛФК во II периоде:

  • 1. Улучшение общего состояния больного.
  • 2. Тренировка вестибулярного аппарата.
  • 3. Улучшение кровообращения, обменных и трофических процессов в тканях.
  • 4. Восстановление амплитуды движений в суставах больного сегмента.
  • 5. Восстановление мышечной массы и мышечного тонуса.
  • 6. Ускорение функциональной перестройки костной мозоли.
  • 7. Предупреждение развития нарушений осанки и плоскостопия (при переломах нижней конечности).

Эти задачи решаются выполнением тех же трех групп упражнений: общеразвивающих, дыхательных и специальных. Но при этом количество специальных упражнений должно быть не менее 50 %.

В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения количества упражнений и их дозировки.

Упражнения вначале лучше выполнять из облегченных исходных положений (лежа, сидя), подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, упражнений с использованием роликовых тележек и т. д.

Активные упражнения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими как укреплению, так и расслаблению мышц.

Продолжают использовать изометрическое напряжение мышц (экспозиция 5-7 с), статическое удержание конечности, применяют тренировку осевой функции.

С особой осторожностью применяют упражнения, которые могут оказать неблагоприятное воздействие на процессы регенерации (нагрузка не по длинной оси конечности и нагрузка «на излом»).

Большое внимание уделяется предупреждению приращения мышц к костям в области перелома.

При повреждении верхней конечности используют элементарные трудовых процессы, выполняемые больным стоя с частичной опорой больной руки о поверхность стола с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения: склейка конвертов, полировка и шлифовка различных предметов, шитье, вязание и т. д.

Используются упражнения на растягивание сморщенных тканей, во второй половине второго периода рекомендуются упражнения с предметами (мячи, палки, булавы), снарядами (стенка, скамейка).

Хороший лечебный эффект дает сочетание упражнений с тепловыми процедурами, в т. ч. и занятия физическими упражнениями в теплой воде (36-37°), поскольку теплая вода оказывает обезболивающее действие и хорошо расслабляет напряжения сокращенных мышц и позволяет увеличить амплитуду движения в суставе, при меньшем усилии. Также во II периоде рекомендуется и лечебный массаж.

Ill период - восстановительный.

Этот период клинически характеризуется постепенным выздоровлением, восстановлением функции поврежденного органа и восстановлением трудоспособности. Однако возможны остаточные явления в виде недостаточности или ограничения амплитуды движения в суставах поврежденной конечности, снижения силы, выносливости.

С целью быстрейшего восстановления трудоспособности больного занятия лечебной гимнастикой следует продолжать.

Задачи ЛФК в III периоде:

  • 1. Улучшение общего состояния.
  • 2. Полное восстановление функций поврежденного отдела опорнодвигательного аппарата. Эта объемная задача включает в себя дальнейшее восстановление подвижности в суставах, восстановление мышечной массы, мышечного тонуса, мышечной силы, опоры и передвижения, координации движений и ловкости, равновесия.
  • 3. При необходимости овладение заместительными навыками.
  • 4. Адаптация к бытовым и трудовым нагрузкам.

Поставленные задачи решаются с помощью трех групп упражнений: общеразвивающих, дыхательных и специальных, но при этом на специальные упражнения приходится 75-80 % всех упражнений. Это пассивные и активные упражнения в суставах поврежденной конечности с полной амплитудой, усилием (иногда с преодолением чувства болезненности), используя упражнения с предметами со снарядами и на снарядах (например, висы), упражнения на активное и пассивное растягивание тканей, ограничивающих подвижность в суставах. Общая физическая нагрузка увеличивается за счет продолжительности (до 35-45 мин.), плотности процедуры, количества повторений, различных исходных положений.

Занятия дополняются дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией.

Широко используется в этот период и трудотерапия, назначаются, при необходимости, дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности.

Одним из критериев восстановления трудоспособности больного является удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >