Новорожденные дети с перинатальным нарушением мозгового кровообращения

Объектом исследования были 72 новорожденных в возрасте от рождения до 35 дней жизни. Основную группу составили 55 детей с основным диагнозом «Церебральная ишемия (ЦИ) I-III степени». Гестационный возраст детей основной группы варьировал от 28 до 41 недели (35,2 ± 3,4); недоношенных детей со сроком гестации 28-32 недели было 12 (21,8%), 33-36 педель — 20 (36,4%); доля недоношенных детей — 58,2% (32 ребенка). Доношенных детей со сроком гестации 37-41 неделя было 23 (41,8%). Масса тела детей при рождении варьировала от 1110 до 4850 г (2429,5 ± 978), при этом с массой от 1000-1500 г (очень низкая масса тела) было 8 (14,5%) детей, с массой 1500-2500 г — 30; доля маловесных новорожденных — 69,1% (38 детей). Мальчиков было 33, девочек — 22.

Критерием отбора детей в основную группу было наличие неврологической симптоматики (синдромы угнетения, возбуждения, нервно-рефлекторной возбудимости, вегето-висцеральных нарушений, мышечная дистония). Разнообразие неврологической симптоматики в основной группе детей представлено в табл. 1.1; изменения на нейросонограмме (НСГ) (уплотнения в перивентрикулярной области, кисты различной локализации, расширение ликворной системы) — в табл. 1.2.

Таблица 1.1. Проявления неврологической симптоматики у детей основной группы

Неврологическая симптоматика

Количество детей (%)

Синдром угнетения

26 (55,3)

Синдром возбуждения

2 (4,3)

Синдром нервно-рефлекторной возбудимости

18 (38,3)

Синдром вегетовисцеральных нарушений

25 (53,2)

Мышечная дистония по гипертоническому типу

2 (4,3)

Мышечная дистония по гипотоническому типу

45 (95,7)

Угнетение рефлексов орального автоматизма

33 (70,2)

Угнетение рефлексов спинального автоматизма

26 (55,3)

Снижение сухожильных рефлексов

20 (42,6)

Тремор

22 (46,8)

Вздрагивания

19 (40,4)

Спонтанный рефлекс Моро

25 (53,2)

Симптом Грефе

13(27,7)

Апноэ

7(14,9)

Мраморный сосудистый рисунок кожи

42 (89,4)

Ангиопатия сосудов сетчатки

30 (63,8)

Серые диски зрительных нервов

16(34)

Аваскулярная зона 1-3-й степени

16(34)

Таблица 1.2. Изменения головного мозга у детей основной группы по данным нейросонографического исследования

Изменения на нейросонограмме

Количество детей (%)

Нет

25 (45,5)

Есть

30 (54,5)

П ер и вен тр 11 куля р н ы е у плот нения

22 (75,8)

Умеренные расширения ликворной системы

10 (34,5)

Кисты различной локализации

8(27,6)

Группа сравнения была представлена 17 здоровыми доношенными детьми с гестационным возрастом 38-41 неделя (40,03 ± 0,74) и массой тела при рождении от 3030 до 4450 г (3475 ± 384), родившихся у здоровых матерей 19-33 лет. Состояние при рождении по шкале APGAR у этих детей было оценено на 8-10 баллов, период ранней адаптации протекал без особенностей. Среднее значение BDNF в группе сравнения составило 16 ± 1,5 нг/мл, S100B — 250 ± 80 нг/л.

Анализ клинических данных выявил, что все дети основной группы родились у матерей с отягощенным течением беременности и родов; кроме того, акушерско-гинекологический анамнез был отягощен у 34 (61,8%) женщин. Сопутствующие соматические заболевания отмечались у 36 (65,5%).

Оценка по шкале APGAR на первой минуте жизни составила 1-4 балла у 4 детей, 5-7 баллов — у 41, 8-9 баллов — у 10. У всех новорожденных на основании клинической картины, данных анамнеза беременности и родов, а также гипоксически-ишемических изменений по результатам нейросонографии была диагностирована церебральная ишемия: 1-й степени у 18 (32,7%), 2-й степени — у 24 (43,7%), 3-й степени — у 13 (23,6%) детей.

Тяжесть общего состояния детей была обусловлена комплексом патологических процессов — синдромом дыхательных расстройств, внутриутробной пневмонией и гипотрофией, общей незрелостью, гипербилирубинемией, электролитными нарушениями, дисфункцией желудочно-кишечного тракта (табл. 1.3).

Кроме того, в основной группе проанализированы новорожденные, родившиеся с массой менее 2500 г. У этих детей получена достоверная взаимосвязь (р < 0,05) между степенью церебральной ишемии и гестационным возрастом, а именно: чем меньше гестационный возраст новорожденных

Таблица 1.3. Сопутствующая патология у детей основной группы

Сопутствующие соматические заболевания

Количество детей (%)

Синдром дыхательных расстройств

19 (34,5)

Внутриутробная пневмония

14 (25,4)

Гипотрофия 2-3-й степени

18(32,7)

Общая незрелость

30 (54,5)

Гипербилирубинемия

36 (65,4)

Электролитные нарушения

26 (47,3)

Дисфункция желудочно-кишечного тракта

30 (54,5)

с массой до 2500 г, тем тяжелее степень ЦИ. Наглядно полученные данные представлены в табл. 1.4.

Для оценки зависимости исследуемых нейротрофических факторов от гестационного возраста, тяжести состояния при рождении, наличия или отсутствия гипоксически-ишемических изменений на НСГ, степени выраженности неврологической симптоматики и степени церебральной ишемии основная группа детей была разделена на соответствующие подгруппы. Полученные результаты приведены в табл. 1.5.

Таблица 1.4. Взаимосвязь церебральной ишемии и гестационного возраста у детей, родившихся с весом менее 2500 г

Всего 38 детей (100%)

Церебральная ишемия, количество детей (%)

1-я степень

2-я степень

3-я степень

Гестационный возраст, нед

37-41

4(10,5)

4(10,5)

0

33-36

4(10,5)

9 (23,7)

5(13,1)

28-32

0

5(13,1)

7(18,6)

Таблица 1.5. Анализ показателей BDNF и S100В у новорожденных с церебральной ишемией

Показатель

Количество детей, (%)

BDNF, нг/мл (М±ш)

S100B, нг/л (М±ш)

Гестационный возраст, нед

37-41

23 (41,8)

11,9 ±2,4*’**

453 ±60*’**

33-36

20 (36,4)

10,6 ±2,5**

506 ± 89**

28-32

12(21,8)

10,0 ± 1,8*

552 ± 106*

Оценка но шкале APGAR, баллы

Выше 8

10(18,2)

11,9 ±2,8

469 ± 92

5-7

41 (74,5)

12,6 ±2,6

484 ±104

Менее 4

4 (7,3)

11,3 ±2,0

545 ±150

Церебральная ишемия

1-я степень

18(32,7)

12,0 ±2,2

481 ±70

2-я степень

24 (43,7)

11,0 ±2,6

481 ±105

3-я степень

13(23,6)

10,9 ± 1,8

501 ±147

Гипоксически-ишемические изменения на нейросонограмме

Есть

30 (54,5)

9,8 ± 1,7*

563 ± 98*

Нет

25 (45,5)

12,1 ±2,5*

499 ±61*

Выраженность неврологической симптоматики, баллы

Менее 5

17(30,8)

10,8 ±2,0

484 ±71

6-9

24 (43,6)

10,1 ±2,5

509 ±91

Более 10

14(25,6)

10,5 ±2,0

479 ± 120

Примечание. * — р< 0,01 между группами детей с гестационным возрастом 37-41 нед и 28-32 нед, “ — р < 0,05 между группами детей с гестационным возрастом 37-41 нед и 33-36 нед.

Согласно полученным данным, во всех выделенных группах сывороточная концентрация BDNF была ниже показателей группы сравнения в 1,3-1,6 раза, а концентрация S100B превышала показатели группы сравнения в 1,9-2,2 раза.

При анализе зависимости показателей уровня BDNF и белка S100B от тяжести состояния при рождении, выраженности неврологических симптомов и степени церебральной ишемии достоверных различий между группами нами не получено.

Однако у детей, не имевших изменений головного мозга по данным НСГ, сывороточная концентрация BDNF была достоверно выше, a S100B — достоверно ниже (р < 0,01), чем у детей с изменениями на НСГ (12,1 ± 2,5 и 9,8 ± 1,7 нг/мл для BDNF, 499 ± 61 и 563 ± 98 нг/л для S100B, соответственно). Кроме того, концентрация BDNF у доношенных новорожденных детей была достоверно выше, чем у детей со сроком гестации 33-36 недель (р < 0,05; 11,9 ± 2,4 и 10,6 ± 2,5 нг/мл, соответственно) и 28-32 недели (р < 0,01; 11,9 ± 2,4 и 10,0 ± 1,8 нг/мл, соответственно). Аналогичные изменения получены относительно сывороточной концентрации белка S100B: у доношенных детей его уровень составил 453 ± 60 нг/л, что достоверно (р < 0,05) ниже, чем у новорожденных со сроком гестациии 33-36 недель (506 ± 89 нг/л) и 28-32 недели (552 ± 106 нг/л; р < 0,01). Сывороточные концентрации исследуемых белков в группах детей с гестационным возрастом 33-36 и 28-32 недели между собой не различались.

Все обследованные новорожденные по показаниям получали стандартную комплексную терапию:

  • • медикаментозную: метаболические и сосудистые препараты;
  • • немедикаментозную: массаж общий и точечный, лечебную физкультуру, плавание, сухую иммерсию.

Комплексная терапия была направлена на восстановление гемодинамики и метаболических нарушений, на улучшение микроциркуляции и трофического статуса тканей. Также новорожденные получали посиндромную терапию при вегетативных нарушениях, фототерапию при гипербилирубинемии, препараты крови при анемии, немедикаментозную реабилитацию. Инфузионную терапию получали 52,7% новорожденных основной группы: в частности, электролиты — 40% детей основной группы, иммуноглобулины — 34,5%, препараты крови — 12,7%, парентеральное питание — 16,4%, антибактериальную терапию — 56,4%, гормональную терапию — 20%, фототерапию — 38,2%, спазмолитическую — 40%, ферментотерапию — 25,5%, биопрепараты — 90,9%, метаболиты и поливитаминные комплексы — 54,5%, сосудистые препараты — 49,1%.

Для анализа эффективности проводимой терапии в зависимости от клинических проявлений ЦИ использовалась предложенная нами балльная оценка выраженности клинических признаков (рис. 1.12). На основании проведенного неврологического осмотра были выявлены ведущие симптомокомплексы неврологических нарушений и сопутствующие им признаки: реакция на осмотр, изменение характера крика, нарушение цикла сон-бодрствование, мраморный сосудистый рисунок кожных покровов, нарушение терморегуляции, нарушения вегетативной нервной системы (срыгивания, метеоризм, запор), нарушение мышечного тонуса, угнетение рефлексов орального автоматизма, угнетение рефлексов спинального автоматизма, угнетение сосательного рефлекса, тремор, вздрагивания, спонтанный рефлекс Моро, изменение сухожильных рефлексов, асимметричный шейно-тонический рефлекс, апноэ, симптом Грефе, изменение состояния сосудов глазного дна и диска зрительного нерва. Каждый симптом при этом оценивался в один балл. Таким образом, большая сумма баллов свидетельствовала о более яркой неврологической симптоматике у конкретного пациента, и следовательно, более тяжелом его состоянии (при сумме баллов < 5 — среднетяжелое состояние, 6-9 — тяжелое, > 10 — крайне тяжелое). Предложенная балльная оценка выра-

Рис. 1.12. Динамика неврологических симптомов (в баллах) у детей на фоне терапии

5,5*

После лечения

? Более 10 баллов ? 6-9 баллов ? Менее 5 баллов

Примечание. * — р < 0,01. женности неврологической симптоматики в целом соответствует описанной в книге «Неонатология. Национальное руководство» под редакцией Н. Н. Володина [17] общей оценке тяжести состояния новорожденного по неврологическому статусу.

На фоне лечения, средняя продолжительность которого составила 12 ± 4 дня, отмечалось выраженное обратное развитие клинических проявлений ЦИ. Согласно полученным результатам, после лечения большую часть составили дети с суммой баллов неврологических симптомов менее 5 — 72,7% (по сравнению с 31% до лечения), с суммой баллов 6-9 — 21,8%, что в 2 раза меньше, чем до терапии (43,6%), а с суммой баллов более 10 — 5,5% (до лечения 25,4%). Полученные изменения достоверны О < 0,01).

Данные о наличие изменений на НСГ у новорожденных до и после лечения представлены на рис. 1.13.

При проведении НСГ в динамике наблюдается тенденция к уменьшению количества детей с изменениями по результатам исследования (р = 0,06): так, до начала курса терапии изменения головного мозга отмечались у 30 (54,5%) детей, после лечения — у 23 (41,8%).

Изменения, полученные при исследовании уровней BDNF и белка S100B до и после проводимого лечения, представлены в табл. 1.6.

Сывороточная концентрация BDNF на фоне терапии достоверно (/; < 0,01) увеличивалась с 10,4 ± 2,2 до 14,9 ± 1,8 пг/мл. Концентрация

Рис. 1.13. Гипоксически-ишемические изменения головного мозга по данным нейросонографии (НСГ) у новорожденных детей на фоне терапии

%

  • 60 -і
  • 54,5
  • 41,8
  • 50 -
  • 40 -
  • 30 -
  • 20 -
  • 10 -

о -

Изменения на НСГ

  • ? До лечения
  • ? После лечения

Таблица 1.6. Динамика концентрации BDNF и белка S100B у новорожденных на фоне проводимой терапии

Нейротрофические факторы

До лечения

После лечения

BDNF, нг/мл (М ± ш)

10,4 ±2,2*

14,9 ± 1,8*

S100B, нг/л (М ± ш)

513 ±94*

423 ± 75*

Примечание. * — р< 0,01.

белка S100B после лечения, наоборот, достоверно снижалась с 513 ± 94 до 423 ± 75 нг/л (р < 0,01).

По показаниям на фоне комплексной терапии 31 ребенок основной группы получал лечение ноотропным препаратом пептида семакса 0,1% раствор (в виде капель для интраназального применения: режим дозирования — по 1 капле 2 раза в день). Для назначения нашим пациентам этого ноотроиного препарата было получено информированное добровольное согласие родителей. Средняя продолжительность терапии составила 13 ± 4 дня, стандартной комплексной терапии -12 ± 4 дня. Для оценки эффективности лечения все дети были разделены на 2 группы по принципу наличия или отсутствия в комплексной терапии препарата пептида семакса 0,1% раствора, остальная терапия была идентична.

По нашим наблюдениям, у новорожденных, получавших комплексную терапию с применением препарата, отмечался более выраженный регресс неврологических симптомов, чем у детей, получавших только комплексную терапию. Наглядно полученные данные представлены на рис. 1.14. До терапии выраженность неврологической симптоматики в выделенных группах не различалась (р = 0,3), после лечения в группе детей, получавших раствор пептида семакса, клинических проявлений ЦИ было достоверно меньше (р < 0,05).

Аналогичные данные получены при оценке результатов НСГ в выделенных группах до и после лечения (рис. 1.15). На фоне терапии с назначением препарата пептида семакса нами получено достоверное снижение (р < 0,01) процента детей с гипоксически-ишемическими изменениями головного мозга по данным НСГ. Кроме того, после проведенного лечения количество детей, имевших изменения по данным НСГ, в группе получавших раствор пептида достоверно (р < 0,01) меньше, чем в группе, получавших стандартную комплексную терапию, — 8 (25,8%) и 14 (58,3%), соответственно.

Рис. 1.14. Динамика неврологических симптомов (в баллах) до и после комплексной терапии и терапии с применением раствора пептида семакса

Группы

Комплексная терапия + пептид семакса

Группы

? Более 10 баллов ? 6-9 баллов ? 1-5 баллов

Примечание. * — р < 0,01.

Рис. 1.15. Гипоксически-ишемические изменения головного мозга у новорожденных на фоне стандартной комплексной терапии и терапии с назначением препарата пептида семакса

Примечание. * — р < 0,01, ** — р < 0,01.

Таблица 1.7. Показатели нейротрофических факторов у новорожденных детей в зависимости от вида терапии

Нейротрофические факторы

Комплексная терапия (и = 24; 43,6%)

Комплексная терапия + пептид семакса (и = 31; 66,4%)

BDNF до лечения, пг/мл (М ± ш)

10 ± 2,1*

10,8 ±2,0**

BDNF после лечения, пг/мл (М ± т)

14,7 ± 1,5*’ ***

1^9+1 1 * *, * * *

S100B до лечения, пг/л (М ± гп)

492 ± 65

516 ± 114

S100B после лечения, нг/л (М ± т)

415 ±48

427 ± 87

Примечание. * — р< 0,01, “ — р < 0,01, *** — р < 0,01.

Изменение концентрации BDNF и белка S100B у новорожденных на фоне комплексной терапии и на терапии препаратом пептида представлена в табл. 1.7.

До лечения показатели BDNF и S100B в группе детей на комплексной терапии и с применением препарата пептида семакса не имели достоверных различий. В обеих группах на фоне проводимого лечения уровень BDNF достоверно увеличивался (р < 0,01). Кроме того, после проведенного лечения уровень BDNF в группе детей, получавших препарат, стал достоверно выше (15,9 ± 1,1 пг/мл), чем в группе детей на комплексной терапии (14,7 ± 1,5 пг/мл; р < 0,01). В то же время содержание S100B у детей после проведения комплексной терапии снизилось, однако достоверных различий в обеих группах отмечено не было.

Таким образом, результаты исследования показали, что сывороточная концентрация уровня BDNF достоверно ниже у детей, имеющих структурные изменения по данным НСГ. В отношении белка S100B обнаружена обратная зависимость: у детей со структурными изменениями головного мозга по данным НСГ уровень S100B выше. Применение стандартной комплексной терапии у новорожденных приводит к достоверному увеличению концентрации BDNF и снижению концентрации белка S100B, а введение в комплекс лечебных мероприятий препарата пептида семакса, обладающего широким спектром действия, позитивно влияет на течение ЦИ и ведет к более выраженному нарастанию концентрации BDNF в сыворотке крови новорожденных детей.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >