Реабилитация детей с церебральным поражением опорнодвигательного аппарата

Детский церебральный паралич (ДЦП) - заболевание, обусловленное органическим поражением мозга, которое возникает во внутриутробном развитии плода, во время родов или в период новорожденности и сопровождается различными двигательными расстройствами, парезами, параличами, насильственными движениями, нарушениями координации.

Причинами ДЦП являются: раннее (как правило, внутриутробное) повреждение или недоразвитие мозга (особенно больших полушарий) вследствие хронических заболеваний сердечно-сосудистой и эндокринной систем организма будущей матери, перенесенных ею инфекционных заболеваний (вирусные инфекции, краснуха, токсоплазмоз), интоксикаций, несовместимости крови матери и плода по резус-фактору; повреждение мозга, возникающее в результате родовой травмы или асфиксии новорожденных, иногда - как следствие энцефалита, менингита, тяжелых ушибов головы; физические факторы (перегревание или переохлаждение, действие вибрации, облучение, влияние экологического неблагополучия); психические травмы. Сочетание внутриутробной патологии с родовой травмой считается в настоящее время одной из причин возникновения ДЦП. У детей, перенесших состояние асфиксии (недостаток кислорода в крови, нарушение дыхания, сердечной деятельности новорожденного) и особенно клиническую смерть, имеется высокая степень риска для возникновения церебрального поражения опорно-двигательного аппарата. ДЦП, как правило, не является наследственным заболеванием.

У детей с ДЦП задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: с трудом и опозданием формируются функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.

Двигательные нарушения обусловлены действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой заболевания (Н.Л. Литош, 2002, с. 100-111).

1. Нарушение мышечного тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии). Регулирование мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы.

Часто при ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса -спастичность. Характерным является нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела).

При ригидности мышцы напряжены и находятся в состоянии тетануса (максимальное повышение мышечного тонуса). Нарушаются плавность и слаженность мышечного взаимодействия.

В основе спастико-ригидных проявлений - охват патологических механизмов, реализация которых осуществляется не горизонтально, а охватывает всю вертикальную систему регуляции движений, включающую тоническую и физическую системы с нарушением их реципрокности и патологическим возникновением тонических реакций (Л.О. Бадалян, Л.Т. Журба, О.В. Тимонина).

Дистония - меняющийся характер мышечного тонуса. Мышечный тонус в этом случае отличается непостоянством, изменчивостью. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает, в результате чего движение может оказаться невозможным.

При осложненных формах ДЦП может отмечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом.

2. Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и параличи). В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений.

Полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей, называется центральным параличом, а ограничение объема движений - центральным парезом.

3. Наличие насильственных движений. Для многих форм ДЦП характерны насильственные движения, которые могут проявляться в виде гиперкинезов и тремора.

Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных движений. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках произвести движения, а также во время волнения. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей, туловища.

Тремор - дрожание пальцев рук и языка. Он наиболее выражен при целенаправленных движениях (например, при письме). В конце целенаправленного движения тремор усиливается, например, при приближении пальца к носу при закрытых глазах (пальце-носовая проба).

  • 4. Нарушение равновесия и координации движений (атаксия). Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять без поддержки. Отмечается неустойчивость походки: дети ходят на широко расставленных ногах (с целью компенсации дефекта), пошатываясь, отклоняясь в сторону. Нарушение координации проявляется в неточности, несоразмерности движений (прежде всего рук). Нарушена координация тонких, дифференцированных движений. В результате ребенок испытывает трудности в манипулятивной деятельности и при письме.
  • 5. Нарушение ощущения движений (кинестезии). Ощущение движений осуществляется при помощи специальных чувствительных клеток (проприорецепторов), расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством. Нарушение ощущения движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует развитию однообразия в совершении отдельных движений, задерживает формирование тонких координированных движений.
  • 6. Недостаточное развитие цепных установочных выпрямительных рефлексов (статокинетических рефлексов). Статокинетические рефлексы обеспечивают формирование вертикального положения тела ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. В результате он испытывает трудности в овладении навыками самообслуживания, трудовыми операциями.
  • 7. Синкинезии. Синкинезии - это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение активных движений (например, при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки; ребенок не может разогнуть согнутые пальцы рук, а при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются).
  • 8. Наличие патологических тонических рефлексов. Большое значение в формировании патологической позы и локализации имеют нередуцированные патологические, тонические рефлексы: лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР), симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР), асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР).

Все рефлексы проявляются у детей в младенчестве и благополучно исчезают в возрасте четырех месяцев. Но у детей с ДЦП они остаются довольно продолжительное время и весьма негативно влияют на двигательную деятельность ребенка. Все дело в том, что патологические, тонические рефлексы нарушают последовательное формирование правильных двигательных актов. Под их влиянием формируются неправильный двигательный стереотип, неправильные установки реальностей, что в конечном итоге приводит к образованию контрактур.

Как же проявляются тонические рефлексы? Лабиринтный тонический рефлекс проявляется в том, что если положить ребенка на живот, то у него согнутся во всех суставах руки и ноги, а если положить его на спину, то у него повысится тонус разгибателей рук и ног. При вертикализации у ребенка будут согнуты ноги в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах (поза «тройного сгибания»).

Симметричный шейный тонический рефлекс вызывается тем, что в результате наклона вперед головы ребенка, лежащего на спине, повышается мышечный тонус сгибателей рук и разгибателей ног, а при наклоне головы назад повышается тонус сгибателей ног и разгибателей рук. При вертикализации ребенка повышается тонус сгибателей рук и разгибателей ног, причем ноги перекрещиваются на уровне нижней трети голеней (поза «балерины»).

Асимметричный шейный тонический рефлекс возникает в результате поворота головы ребенка в сторону и сопровождается повышением мышечного тонуса разгибателей руки (в меньшей степени -ноги) на стороне, куда обращено лицо; на противоположной стороне повышается тонус сгибателей (поза «фехтовальщика»).

Впоследствии у ребенка с нередуцированными тоническими рефлексами формируются контрактуры, усугубляющие патологические позы.

Развитие моторики при ДЦП чаще всего останавливается на той стадии, где тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Ребенку может быть 2 года, 5, 10 лет и более, а его двигательное развитие будет находиться на уровне 5-8-месячного здорового младенца.

Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом могут иметь различную степень выраженности. При тяжелой степени двигательного нарушения ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивной деятельностью, не может обслуживать себя. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но ходят неуверенно, часто при помощи специальных приспособлений (костылей, трости и т. д.). Они не в состоянии самостоятельно передвигаться по городу, ездить на транспорте. Навыки самообслуживания у них развиты плохо. При легкой степени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как в помещении, так и за его пределами, могут самостоятельно ездить на городском транспорте, полностью себя обслуживают, у них достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у детей могут наблюдаться неправильные позы и положения, нарушение походки, неловкие, замедленные движения, сниженная мышечная сила.

У детей с церебральными поражениями наблюдаются:

  • 1) сниженный запас сведений и представлений об окружающем, что обусловлено вынужденной изоляцией и нарушением сенсорных функций;
  • 2) нарушение координированной деятельности различных анализаторных систем;
  • 3) низкая познавательная активность, что проявляется в отсутствии интереса к заданиям, плохой сосредоточенности, медлительности и пониженной переключаемости психических процессов;
  • 4) крайняя разнородность уровня развития интеллекта: одни дети имеют нормальный или близкий к нормальному интеллект, у других -наблюдается задержка психического развития, у третьих - имеет место нарушение интеллекта, вплоть до глубокой и тяжелой степени;
  • 5) расстройство эмоционально-волевой сферы: у одних

повышенная эмоциональная возбудимость, раздражительность,

двигательная расторможенность, у других - заторможенность,

застенчивость, робость; склонность к колебаниям настроения часто сочетается с инертностью эмоциональных реакций;

  • 6) нарушение поведения, проявляющееся в виде двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению к окружающим; у некоторых детей можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастности;
  • 7) своеобразная структура личности; достаточное интеллектуальное развитие часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности, с повышенной внушаемостью;
  • 8) нарушения речи, частота которых составляет 80 %, причем особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга;
  • 9) выраженные дизартрические расстройства, сочетающиеся с нарушениями слуха;
  • 10) нарушения зрения, характерные для ДЦП: сходящимся и расходящееся косоглазие, ограничение полей зрения;
  • 11) нередко - большее поражение правых конечностей, поэтому дети вынуждены пользоваться левой рукой как ведущей, что затрудняет овладение навыками;
  • 12) неразвитие мелкой моторики рук и тонких движений пальцев (практически у всех).

В специализированных школах существует программа по физическому воспитанию, но только для 1-4-го классов (1986). Эта программа является единственной для всех школ данного типа. Физическое воспитание в рамках данной программы составляют элементы ЛФК на основе индивидуального подхода и дидактических принципов. Как таковые виды спорта в программе не выделены в самостоятельные разделы, лишь используются доступные упражнения по упрощенным правилам.

С учетом особенностей двигательных нарушений, непосредственно связанных со спецификой заболевания, выделим задачи двигательной реабилитации детей с ДЦП:

1) нормализация дыхательной функции,

  • 2) тренировка удержания головы,
  • 3) тренировка поворотов туловища,
  • 4) тренировка ползания на четвереньках,
  • 5) тренировка сидения,
  • 6) тренировка стояния,
  • 7) тренировка ходьбы,
  • 8) коррекция осанки,
  • 9) нормализация произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей,
  • 10) коррекция мелкой моторики и манипулятивной функции рук,
  • 11) коррекция сенсорных расстройств,
  • 12) профилактика и коррекция контрактур,
  • 13) активизация психических процессов и познавательной деятельности.

При этом задачи двигательной реабилитации должны решаться в совокупности с образовательными, воспитательными

и коррекционными задачами.

Физическая подготовка детей с ДЦП подразделяется на начальный, развивающий и тренирующий этапы со следующими характерными упражнениями:

  • 1. Общеразвивающие упражнения:
    • - коррекция позотонических реакций;
    • - расслабление мышц;
    • - формирование опорно-двигательного аппарата;
    • - формирование равновесия;
    • - развитие пространственной ориентации и точности движений.
  • 2. Коррегирующие и развивающие упражнения:
    • - дыхательные упражнения;
    • - изолированные движения рук, ног, туловища;
    • - формирование равновесия;
    • - формирование правильной осанки;
  • - формирование свода стоп, их подвижности и опороспособности;
  • - прикладные упражнения;
  • - лазание и перелазание;
  • - упражнения с гимнастическими палками;
  • - упражнения с большими мячами;
  • - упражнения с малыми мячами;
  • - подвижные игры.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >