Боли в спине в спортивной практике

Qui bene diagnoscit, bene curat (лат.). (Кто хорошо ставит диагноз, тот хорошо лечит.)

«Боли в спине» — этот термин объединяет заболевания опорнодвигательного аппарата (ОДА) невисцеральной этиологии в любой области спины, а именно: костно-мышечной системы и соединительной ткани. Общее название этому явлению — дорсопатия или синдром боли в спине, что представляет собой дисфункцию мышечного и суставносвязочного аппарата позвоночника. Дорсопатия подразделяется на:

  • 1) первичный (механический), или неспецифический, синдром болей в спине (БС); это функциональные и дегенеративные (дистрофические) изменения в тканях ОДА (фасции, сухожилия, связки, дугоот-росчатые суставы и нервные корешки);
  • 2) вторичный, или специфический, синдром болей в спине, имеющий воспалительный характер или связанный с метаболическими изменениями, травматическими, инфекционными, неопластическими поражениями позвоночника (а именно, его соединительно-тканных структур).

Для более полного представления о теме и ее понимания предоставлен справочный материал, который располагается ниже по тексту в алфавитном порядке [1,4].

Соединительная ткань (СТ) — ткань, из которой состоят все образования организма: собственно СТ — кожа, подкожная клетчатка, фасции, сухожилия, связки; а также мышцы, костная система, хрящевая ткань, жировая ткань, ретикулярная ткань, кровь, лимфа. Выполняет опорную, трофическую и защитную функции.

Артрит — воспалительные процессы в суставе, характеризующиеся пятью признаками: повышение местной температуры, отек, покраснение, боль, нарушение функции сустава.

Артроз — дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща (хондроз), к которому затем присоединяется дистрофическое изменение кости (остеохондроз). Если отмечается деформация кости, то можно говорить о деформирующем артрозе. Термин «артроз» является общим для всех стадий дистрофического процесса в суставе.

Атрофия (гипотрофия) — уменьшение объема органа или ткани по отношению к первоначальной его нормальной величине.

Биомеханический сервомеханизм — саморегуляция восстановления взаиморасположения элементов опорно-двигательного аппарата после окончания движения за счет закономерного перехода одного спиралевидного движения в другое.

Гипертрофия — увеличение объема органа или ткани по отношению к его первоначально нормальной величине.

Дегенерация — упрощение, вырождение, деградация.

Деформирующий артроз — одна из стадий артроза, характеризующаяся специфической деформацией суставных концов костей.

Дисплазия — все без исключения нарушения развития и формирования органов или тканей независимо от причин и времени их возникновения.

Дистрофия — патологический процесс, возникающий вследствие нарушения обмена веществ и характеризующийся накоплением в клетках и тканях количественно и качественно измененных продуктов обмена.

Дугоотростчатые суставы — суставы между суставными отростками позвонков.

Мышечно-скелетная система — кость, мышцы, фасции, сухожилия, связки.

Опорно-двигательный аппарат — это скелет, мышцы, сухожилия, связки, капсулы суставов; кость, надкостница, хрящ.

Остеохондроз — дистрофическое изменение кости и хряща в любом месте организма, где имеется костная и хрящевая ткань.

Остеохондроз позвоночника — дистрофическое изменение межпозвонкового диска и прилежащих к нему тел позвонков. Рентгенологически проявляется специфическими краевыми костными разрастаниями (остеофит, экзостоз), служащими продолжением площадок тел позвонков. Эти разрастания расположены перпендикулярно продольной оси позвоночника, вдоль выпятившегося диска. При этом обязательны признаки хондроза.

Хондроз — дистрофическое изменение хряща, чаще всего суставного или межпозвонкового, его истончение, потеря тургора, замена гиалинового хряща волокнистым, фиброзной тканью, обызвествление и окостенение слоя, прилежащего к кости. Хондроз всегда предшествует остеохондрозу.

Патогенетические изменения биомеханики — длительно существующие функциональные блоки, поддерживающие нарушения тонусносилового баланса между укороченными и расслабленными мышцами, и, значит, поддерживающие атипичное формирование моторных паттернов.

Периостальные наслоения (периостит, периостоз) — периостальное костеобразование, развивающееся в ответ на любое раздражение или повреждение надкостницы (перелом, воспаление, опухоль, функциональная перестройка).

Позвонково-двигательный сегмент (ПДС) состоит из межпозвонкового диска (МПД), двух смежных позвонков с суставным комплексом, мышечно-связочным аппаратом и нервными элементами на этом уровне.

Регион — отдел позвоночника или конечности, предназначенный для выполнения определенных статических или динамических функций. Отдел позвоночника ограничен костными выступами, формирующими его границы (шейный, грудной, череп, плечевой пояс). Отдел конечностей ограничен суставами, обеспечивающими его функцию (плечо, предплечье, бедро).

Спиралевидное движение — форма движения тела, при котором все его точки перемещаются одновременно вдоль и вокруг оси движения (т. е. сочетание линейного и углового движения).

Спондилит — воспаление в любом из элементов позвоночного сегмента.

Спондилоартрит — воспаление дугоотростчатых суставов.

Спондилоартроз — артроз дугоотросчатых суставов.

Позвоночник представляет собой многозвеньевую структуру и выполняет опорную, двигательную и защитную функции для спинного мозга, нервных и сосудистых структур. Строение позвоночника, его опорные и амортизирующие свойства характеризуют его приспособляемость к сложным условиям функционирования в вертикальном положении тела. Это отразилось на структуре и форме всех элементов позвоночника, на их деятельности.

Человек может произвольно растянуть межпозвоночные диски, энергично сокращая мышцы спины в положении стоя или прогибаясь лежа на животе (включая в работу мышцы — разгибатели спины). При сокращении мышц брюшного пресса (сгибатели спины) повышается давление в брюшной полости. За счет повышения давления в брюшной полости при подъеме тяжести нагрузка на мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели спииы уменьшается на 50 % в грудном и на 30 % в пояснич ном отделах позвоночника. Упражнения на повышение работоспособности брюшных, межреберных мышц, диафрагмальной мышцы и их укрепление поддерживают и регулируют внутрибрюшное давление. Благодаря способности мышц туловища перераспределять и уменьшать нагрузки на элементы позвоночника, благодаря законам трансформации (приобретение особых механических характеристик) позвоночник может длительно функционировать без патологических нарушений. Размеры тел позвонков, их конфигурация и толщина межпозвоночных дисков, их прочность нарастают сверху вниз. Позвоночник подобен стержню с равнопеременными напряжениями, которые при изгибе и осевой нагрузке остаются примерно одинаковыми. Изгибы позвоночника способствуют смягчению толчковых нагрузок при беге, ходьбе, прыжках; позволяют мышцам спины более эффективно перераспределять давление на межпозвоночные диски и напряжение в телах позвонков.

Нормальный, полностью сформированный позвоночник имеет физиологические изгибы вперед (шейный и поясничный лордозы) и назад (грудной и крестцовый кифозы). Тела позвонков соединены эластичными хрящевыми межпозвонковыми дисками (симфизами), а дуги — суставами. Площадки тел позвонков, называемые замыкающими пластинками, образованы плотной костью, пронизанной множеством отверстий, через которые в детском возрасте проходят кровеносные сосуды, запус-тевающие к 12-14 годам. Межпозвонковый диск состоит из двух пластинок гиалинового хряща, покрывающих площадки тел смежных позвонков, фиброзного кольца и заключенного в нем студенистого (пульпозно-го) ядра. За счет пластинок гиалинового хряща происходит рост тел позвонков в высоту. Фиброзное кольцо состоит из плотных переплетающихся соединительнотканных пучков, расположенных вокруг студенистого ядра. Студенистое ядро образовано небольшим количеством хрящевых и соединительнотканных клеток и беспорядочно переплетающихся набухших гидрофильных соединительнотканных волокон. Межпозвонковый диск представляет собой систему, находящуюся в постоянном равновесии благодаря взаимодействию осмотического и гидростатического давления. При любом изменении механической нагрузки на диск, что происходит при любых движениях позвоночника, он действует как насос, а также выполняет буферную функцию.

Анатомические особенности продольных связок. Передняя продольная связка тянется от нижней поверхности затылочной кости до передней поверхности крестца. Она прочно сращена с телами позвонков, а над дисками перекидывается свободно и отделена от них. В нормальном положении она имеет запас длины и ограничивает движения в позвоночнике, предотвращая превышение предела движения. Сращенная с телами позвонков, она является надкостницей и может спровоцировать костеобразование при каком-либо побуждающем процессе.

Задняя продольная связка покрывает задние поверхности тел позвонков и дисков. Прочно сращена с диском и свободно перекидывается над телами позвонков. Между нею и телом позвонка имеется рыхлая соединительная ткань с венозными сплетениями. Она не обладает костеобразовательной функцией и может обызвествляться. Обе они богато иннервированы.

Помимо диска и продольных связок смежные позвонки соединены двумя дугоотростчатыми суставами и короткими связками: желтыми, соединяющими дуги соседних позвонков; межпоперечными, расположенными с обеих сторон; межостистой и надостистой связками.

В формировании неврологических расстройств значение имеет уменьшение размеров межпозвоночных отверстий, связанное с уплощением межпозвоночных дисков. Это является причиной корешковых симптомов, в результате чего образуются застойные сосудистые изменения, отек, асептическое воспаление, перирадикулярный спаечный процесс.

С биомеханических позиций в результате дегенеративно-дистрофических изменений в структуре позвоночника и межпозвоночных дисках разрушается гармоническое соответствие между воздействующими механическими факторами и возможностями организма противостоять им. При этом создаются новые компенсаторные механизмы, позволяющие в той или другой степени предотвратить развитие неврологических осложнений в условиях этого несоответствия.

Для того чтобы понять природу возникновения болей в спине, необходимо рассмотреть два важных аспекта: 1) папюбиомеханические причины их возникновения и следствия; 2) патофизиологические процессы, происходящие параллельно патобиомеханическим нарушениям.

1. Для более полного освещения проблемы необходимы следующие представления.

Мышечная система имеет три важнейшие функции:

  • а) поддержание тела в вертикальном положении и поддержание внутренних органов;
  • б) движение тела в целом и его отдельных частей и органов;
  • в) участие в терморегуляции организма, т. к. мышцы в результате деятельности производят тепло.

Эти функции обеспечиваются тремя типами мышц: скелетными, висцеральными, сердечной. Каждый тип мышц обладает четырьмя основными свойствами:

возбудимость, способность воспринимать нервный импульс и отвечать на него;

  • - сократимость, способность укорачиваться при получении внешнего или внутреннего стимула;
  • - растяжимость, способность удлиняться под воздействием внешней силы;
  • - эластичность, способность возвращаться к нормальной форме после сокращения или растяжения.

Скелетная мускулатура подразделяется на фазические мышцы и тонические.

Сокращение физических мышц приводит к перемещению тела или конечности. Быстро отвечают на раздражение, выполняют быстрые движения, быстро накапливают молочную кислоту, содержат относительно мало кровеносных капилляров, вследствие чего быстро утомляются и быстро ослабевают, растягиваются при дисфункциях и заболеваниях.

Тонические, или постуральные, мышцы сохраняют позу, вертикальное положение тела. Они обильно снабжены капиллярами, способны долгое время работать без утомления, но при мышечных дисфункциях укорачиваются.

При дисфункции мышца сокращается, но не возвращается к норме, остается укороченной, что приводит к нарушению крово-, лимфооттока и ограничению подвижности. Мышечный тонус повышен, эластичность понижена, расслабление недостаточно. В мышцах могут выявляться участки, напоминающие струны или веревки. Мышцы болезненны при пальпации. Затруднена пальпация через них подлежащих структур. Наличие и местонахождение спазмированных мышц влияют на позу, способность к движению, на кровоснабжение, на здоровье внутренних органов.

Одним из основных факторов возникновения болей в мышцах, мышечной дисфункции является образование в мышцах и фасциях триггерных точек. Это точки с повышенным возбуждением и местным напряжением. Пациент в этой точке ощущает высшую степень болевой чувствительности, а терапевт — максимальное сопротивление (самое твердое место) при пальпации. Пусковым моментом в возникновении этой точки (зоны) может стать перенапряжение мышцы или длительная физическая нагрузка любого плана.

Различают латентные и активные триггерные точки. Активные точки продуцируют болевые ощущения, по характеру постоянные, тупые, глубокие, ломящие, реже жгучие, пульсирующие, сопровождающиеся онемением (когда сдавливается в мышце сосудисто-нервный пучок). Латентные точки проявляют себя при пальпации или при определенных позах пациента.

При образовании мышечных дисфункций вследствие утомления, перенапряжения происходят следующие нарушения биомеханики движения (по этапам).

А. Регионарный постуральный дисбаланс мышц (РПДМ). «Регион»— очаг, источник дисбаланса мышц (сегмент тела). «Постура» — статика. Региональный постуральный мышечный баланс — это тонусносиловой баланс мышц-антагонистов, физиологическая равномерность и параллельность нагрузки на позвоночник и межсуставные ткани. Понятие мышечного дисбаланса в следующем. Мышцы классифицируются по виду деятельности: агонисты (двигатели) — сгибатели, осуществляющие непосредственное движение в суставе; фиксаторы, фиксирующие одно из мест прикрепления мышцы для осуществления необходимого движения; стабилизаторы, осуществляющие «подвижную фиксацию», так называемый люфт, слабую подвижность фиксированной части мышцы; нейтрализаторы, нейтрализующий включение в двигательный акт ненужных, лишних на данный момент, мышц; антагонисты, приводящие к действию, противоположному агонистам (разгибатели), возвращая сустав или конечность в исходное положение. В основе любого движения лежит мышечное сокращение, а именно — взаимодействие всех перечисленных видов мышц. Основное свойство мышечного волокна: сокращаясь — усиливается, растягиваясь — расслабляется. Отсюда суть РПДМ заключается в укорочении (усилении) одних и расслаблении (растяжении) других мышц. Например: укорочение мышц-выпрямителей спины и расслабление прямой мышцы живота. То есть в определенном двигательном регионе развивается несоответствие между укороченными и расслабленными мышцами. Индивидуальность любого двигательного аппарата человека обусловлена РПДМ. Это самая главная и самая начальная патология, первый этап патобиомеханических нарушений. Его причины: а) генетические особенности каждого человека; б) грубые органические повреждения нервной системы, опорно-двигательного аппарата, мышечного аппарата; в) привычный, приобретенный профессиональный, спортивный двигательный стереотип. На первые две причины практически повлиять невозможно, а на третью — необходимо. Вследствие этих трех причин образуется РПДМ, а затем нарушения осанки, сколиозы и т. д.

Б. Второй этап — функциональный блок (ФБ). Один из самых специфических проявлений патобиомеханических нарушений. Это ограничение движений в соответствующем регионе опорно-двигательного аппарата, статодинамическая перегрузка организма. Точнее, это ограничение движения позвоночно-двигательного сегмента или сустава конечности вследствие фиксации его механического сервомеханизма на одном из этапов перехода одного спиралевидного движения в другое. Существуют мышечный и суставной варианты функционального блока. Мышечный вариант — ограничение углового движения (вокруг оси — сгибание, разгибание, скручивание). Суставной вариант — ограничение линейного движения (вдоль оси — вперед, назад, вверх-вниз, влево-вправо). Может наблюдаться в 1-2-х, максимум в 3-х направлениях движения. ФБ имеет особенности: а) обратимость ограничения движения в исходное состояние; б) это ограничение движений проявляется в околосуставной миофиксации, т. е. определенные движения невозможны из-за компенсаторно повышенного мышечного тонуса: анталгический (противоболевой) мышечный тонус, антиалгическое (противоболевое) вынужденное положение тела; в) устраняется ФБ теми действиями, которые имеют биомеханический эффект (мобилизация, манипуляция, постизометрическая релаксация, миофасциальные техники). ФБ вне мышц невозможен. Основным мануальным признаком ФБ является отсутствие «суставной игры»: отсутствие того или иного движения в суставе в том или ином направлении. Суставная игра представляет собой положение, когда сустав выводится в состояние исчерпания объема движений, остается пружинящее сопротивление сустава из-за окружения его связками и капсулой. При устранении ФБ можно вновь наблюдать суставную игру. Суставная игра — это всегда линейное движение — скольжение одной суставной поверхности по другой; предполагает ответ в виде «пружинирования», т. е. сустав дает обратный ход на пассивное движение; суставная игра — завершающий этап пассивного движения, т. к. дальнейшее движение в суставе уже невозможно — только разрыв связок.

В. Функциональый блок неминуемо влечет за собой возникновение локальной гипермобильности (ЛГ). Когда возникает ФБ в одном месте, то, чтобы не нарушалась двигательная функция всего двигательного региона, выше и ниже функционального блока образуется увеличение объема движений, это и называется локальной гипермобильностью. Она обратима. Когда ФБ длителен, то на месте ЛГ возникают дегенеративнодистрофические изменения необратимого характера. При ЛГ меняется конфигурация позвоночника в разных положениях тела (стоя, лежа), характерно наличие боли вне движения в этом отделе; можно найти такое положение тела, при котором боль исчезает.

Г. Следующее патобиомеханическое нарушение — атипичный локомоторный паттерн (АЛТ). Локомоция — движение. Паттерн — образец, модель, образ, качественная и количественная характеристика статики и динамики человека. Удержание от падения — типичный моторный паттерн — эволюционно выработанная последовательность включения в работу определенных групп мышц для проведения элементарного двигательного акта (акта движения). У каждого человека он индивидуален. Чтобы организовать движение, мышцы включаются в движение в определенной последовательности, это необходимо для экономичного и эффективного произведения движения — типичный локомоторный пат терн. В основе АЛТ лежит регионарный постуральный дисбаланс мышц. АЛТ — это нарушение взаимодействия мышц различных регионов, нарушение правильных привычных движений, создается совершенно другая последовательность включения мышц в определенное движение.

Д. Вслед за этим появляется следующий вид — неоптимальный двигательный стереотип (НДС), нарушается нормальный двигательный стереотип человека. Двигательный стереотип человека — это индивидуальные особенности статики и динамики, особенность поз и движений. Двигательный стереотип — это комбинация врожденных и приобретенных двигательных рефлексов, комбинация типичных моторных паттернов. Оптимальный двигательный стереотип — сложное движение, состоящее из многих паттернов, входящих во все двигательные акты, обеспечивающие жизнедеятельность человека. Статическая его задача — поддержание равновесия, исключение падения тела. Динамическая задача — выведение из состояния равновесия, решение поставленной двигательной задачи. Основная его особенность заключается в том, что он эстетичен, благообразен, экономичен. РПДМ и АЛТ делают движения человека неэстетичными, неэкономичными, некрасивыми, в этом и проявляет себя неоптимальный двигательный стереотип нездорового человека. Причины: осложнения заболеваний, связанных с нарушением нервной проводимости (радикулиты, невриты, инсульты); травмы опорно-двигательного аппарата; самое простое — неправильные, неоптимальные длительные статические позы, неоптимальные и некоординированные двигательные акты.

Сроки проистечения этих патобиомеханических причин при неблагоприятных условиях — от нескольких месяцев до года, в зависимости от скорости и обширности процесса.

2. Параллельно этим патобиомеханическим процессам в организме происходят следующие патофизиологические процессы (на примере болей в спине).

А. Стадия образования функционального блока. Раздражение нервных корешков, отходящих от спинного мозга, — чувствительных (это боли и нарушение чувствительности), вегетативных (это нарушение функции внутренних органов). Нейрогенная дисфункция: из-за нарушения нервной импульсации развивается отек нервных волокон, нарушается микроциркуляция в тканях на уровне поражения, возникает кислородное голодание тканей, снажается регуляция мышечного тонуса. Точка приложения этих изменений — нарушение питания фиброзного кольца межпозвоночного диска, а также связок, удерживающих позвонки. Меняются упругие свойства фиброзного кольца диска, оно становится асимметричным, уплощается и деформируется. Эта стадия характеризуется лишь болями вследствие раздражения нервных корешков, изменений на рентгенологическом снимке нет.

Б. Стадия патологической подвижности в определенных сегментах позвоночника, которая образуется на месте раз от раза разрешающегося функционального блока, и патологическая гиперподвижность выше и ниже блока. А также еще большее уплощение межпозвонкового диска, образование трещин в нем. Может быть подвывих позвонков. Вследствие этого происходит еще большее сдавливание нервных корешков и кровеносных сосудов и усиление болей, что ведет к нарушению тонуса мышц. На этой стадии формируется регионарный постуральный дисбаланс мышц. Эта стадия так же рентгенонегативна.

В. Стадия ухудшения эластичности фиброзного кольца, усиления компрессии, усиления раздражения нервных корешков и сдавления сосудов, нарушения микроциркуляции. Происходит полный разрыв диска, врастание в него фиброзной ткани; нередки грыжи и протрузии диска, сдавление нервного корешка. Выпадение ядра из диска способствует аутоиммунизации организма, возникновению воспаления, появлению нестерпимых жгучих болей, отека близлежащих нервных корешков. Это стадия осложнений и вегетативно-висцеральных нарушений. Замыкается порочный круг и делает новый виток. Это стадия вынужденных поз — атипичный локомоторный паттерн. Рентгенопозитивна: на снимках — снижение высоты суставных щелей, склерозирование и уплощение суставных площадок.

Г. Распространение дегенеративно-дистрофического процесса на другие элементы позвоночно-двигательного сегмента: дугоотросчатые суставы, связки, с последующим развитием спондилоартрита, в дальнейшем — спондилоартроза (разрастанием фиброзной ткани). Это стадия компенсации, когда подвижность определенных сегментов позвоночника ограничивается фиброзными и костными разрастаниями и, в связи с ограничением подвижности в позвоночнике, уменьшаются боли. Позвоночник стабилизируется, но теряются его амортизационные свойства, Это стадия регенерации: перерождения, возрождения в новой форме, но не лучшей. Или это стадия перехода в хроническое состояние с ремиссиями и обострениями, стадия неоптимального динамического стереотипа. Рентгенопозитивна: фиброзные и костные разрастания, возможны грыжи диска, явления артроза дугоотросчатых суставов.

Боли в спине (БС) подразделяются [2]:

  • - на неспецифические (скелетно-мышечные), боли в спине без определенной нозологической формы;
  • - на специфические, связанные с «серьезной патологией» вертеброгенного и невертеброгенного характера (так называемые «красные флажки» — опухоли, травмы, инфекции, компрессия «конского хвоста» и т. д.), боль в спине как симптом определенной нозологической формы. Острая — до 12 недель, хроническая — свыше 12 недель, где имеет значение психоэмоциональный фон и рецидивирующие или «интермиттирующее течение», с интервалом боле 6 месяцев [2].

Общепринятым считается термин «синдром болей в спине» [5]:

  • - первичный (механический) синдром, обусловленный дегенеративными и функциональными изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (межпозвонковый диск, фасции, мышцы, сухожилия, связки, дугоотросчатые суставы) с возможным вовлечением смежных невральных структур;
  • - вторичный синдром болей в спине, связанный с воспалительными, метаболическими, неопластическими, инфекционными, травматическими поражениями позвоночника [5].

Структурные причины БС подразделяются по следующим анатомическим компонентам [5]:

  • - диски: грыжа (с секвестрацией или без нее);
  • - суставы: в капсулах суставов наблюдаются частичные или полные разрывы, признаки хронического воспаления;
  • - околопозвоночные мышцы: спазм, воспаление, повреждение, инфекции, поражение фасций;
  • - кости: переломы, вклинивания, опухоли, инфекции;
  • - нервная ткань: компрессия, ишемия, опухоли, инфекции.

Как наиболее вероятные выделяются следующие причины первичного синдрома СБ:

  • 1) однотипные провоцирующие факторы (сидение, стояние, позная нагрузка), 37,5 % у молодого контингента больных;
  • 2) перегрузка давлением нижней части спины — фактор риска для развития спондилолиза (дефекта межсуставной части дуги позвонка) у юных спортсменов; вначале выручают компенсаторные способности костно-суставной и мышечно-сухожильной систем, затем их юношеская незрелость и перегрузки ведут к спондилолизу, спондилолистезу, дисци-ту, внутрисуставным стрессовым переломам; в зрелом возрасте формируется стойкий синдром БС; бывшие пожилые спортсмены в 85-95 % случаев страдают хронической рецидивирующей болью в спине;
  • 3) наиболее частая причина БС — тренировочные занятия с разгибательными (экстензионными) и ротационными нагрузками на позвоночник.

У 40 % профессиональных спортсменов причиной временной нетрудоспособности и преждевременного прекращения активной спортивной деятельности является хроническая рецидивирующая боль в спине.

Распространенность хронической боли в спине среди взрослой популяции достигает 23 %, причем на долю болевого неспецифического синдрома приходится 12 %.

Наиболее распространенные причины болей в пояснице в зависимости от возраста:

  • - дети — инфекции, опухоль, травма, патология развития;
  • - подростки — травмы, спондилолиз, гиперлордоз, дискогенные боли;
  • - взрослые — дискогенные боли, неспецифические боли механического происхождения, остеоартрит;
  • - пожилые — остеоартрит, стеноз позвоночного канала, дискогенные боли, боли вследствие системных заболеваний.

Чем младше ребенок, тем вероятнее, что боль в пояснице у него вызвана серьезным заболеванием. Неспособность стоять на ногах, лихорадка, диабет, иммунодепрессии должны настораживать врача. Серповидноклеточная анемия, инфекции мочевыводящих путей и почек, вирусные инфекции могут быть причиной поясничных болей. Дерматологические знаки (родимые пятна, пятна кофе с молоком, ямочки на ягодицах, ненормальный рост волос, опоясывающий лишай), фолликулиты, абсцессы, ушибы являются маркерами другой, не опорно-двигательной патологии.

Спондилолиз, спондилолистез, суставные стрессовые переломы могут быть причиной болей в пояснице у подростков. Гиперлордоз — вторая причина болей в спине у подростков. Это связано с периодичностью роста, когда осевой скелет растет быстрее окружающих тканей. Третья причина болей у подростков — это переломы концевой пластинки и бактериальные инфекции позвоночного диска. Подростки имеют слабые хрящи в концевой пластинке внешнего фиброзного кольца диска, что ведет к риску его травматизации; симптомы похожи на симптомы при грыже межпозвоночного диска. При высоком сдавливании происходит разрыв фиброзного кольца с формированием грыжи диска. Главными патогенетическими факторами становятся компрессионные и рефлекторные механизмы, вызванные воспалительным процессом, микроциркуля-торными расстройствами и их сочетанием. Нагрузка на более слабые задние дугоотросчатые суставы в виде растяжения связок, артроза, ущемления менискоидов ведет к развитию отека и асептического воспаления прилежащих тканей.

При нарушении питания межпозвоночного диска происходит потеря его эластичности, снижение его высоты с развитием циркулярных протрузий, разрастанием краевых остеофитов, деформаций тел позвонков, образование грыжи Шморля — грыжа, направленная в тело позвонка, чаще бессимптомна либо сопровождается иеспецифической болью в спине, которая обусловлена фасеточным синдромом в связи с уменьшением высоты диска, ухудшением его амортизирующей функции и перераспределением нагрузки на дугоотросчатые (фасеточные) суставы пораженного позвоночного двигательного сегмента, что приводит к прогрессированию остеоартроза из-за функциональной перегрузки и деформации сустава с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами. Это характерно для пожилых людей или людей, чья деятельность связана с большими вертикальными физическими нагрузками.

Рабочая гипертрофия опорно-двигательного аппарата у спортсменов (Д. Г. Рохлин) [3]. Клинически физиологическая перестройка костной ткани не проявляется. Костная система — уплотнение кортикального слоя костей, подвергающихся наибольшей нагрузке, увеличивается поперечный и продольный размер диафизов трубчатых костей, уплощается кортикальный слой, меняются структура и расположение костных пластинок (по силовым линиям); появляются гребни, шероховатости и выросты в местах прикрепления сухожилий, повышается отложение кальция (образование костной ткани), но не суживаются межсуставные щели; возможно относительное сужение костно-мозгового канала за счет расширения кортикального слоя (по данным рентгенологических исследований). Мышечная система: увеличивается объем мышечных волокон, увеличивается мышечная масса, эластичность мышц и кровоснабжение улучшаются. Мышечный тонус оптимально повышен и максимален при сокращении. В мышцах происходит повышение энергетического потенциала и усиление ферментативной активности. Улучшаются химизм мышечного сокращения и сократительные свойства, повышается кислородная емкость мышц. Связочно-суставной аппарат: укрепляется, гипертрофируется, сохраняя и улучшая подвижность. При прекращении регулярных тренировок или перенапряжении (остром или хроническом) рабочая гипертрофия опорно-двигательного аппарата может перейти в деструктивно-дегенеративную форму, и тем быстрее, чем полнее и быстрее произошел отказ от регулярных тренировочных занятий.

На МРТ у спортсменов достоверно более выраженные дегенеративные изменения фасеточных суставов и диска. Грыжи диска встречаются в три раза чаще у профессиональных спортсменов. Женщины более подвержены риску травматизации и развитию болей в спине.

Вторичный синдром БС, симптомы — «индикаторы», «тревожные» симптомы — факторы тревоги болей в спине:

  • - возраст дебюта до 20-ти или старше 60-ти лет;
  • - серьезная травма позвоночника в анамнезе (падение с высоты, автоавария);
  • - онкологический анамнез;
  • - снижение веса тела без видимых причин (метастазы, хронические инфекции);
  • - лихорадка выше 37,8 градусов (септический дисцит, эпидуральный абсцесс);
  • - сохранение боли в покое, ночные боли (неопластический процесс);
  • - постоянная, усиливающаяся, четко не связанная с движением боль, необычная локализация (в промежности, в прямой кишке, животе, влагалище, тазовые расстройства при поражении корешков конского хвоста);
  • - симптомы поражения спинного мозга: чувствительные расстройства на туловище и в конечностях, усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь с приемом пищи, дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением; тазовые расстройства;
  • - распространенный неврологический дефицит, СОЭ более 25;
  • - подозрение на анкилозирующий спондилит и другие воспалительные заболевания позвоночника;
  • - злоупотребление алкоголем и медикаментами;
  • - снижение высоты тела позвонка, костная деструкция на рентгенограмме;
  • - отсутствие улучшения и эффективности лечения более одного месяца;
  • - наличие в анамнезе наркотической зависимости, ВИЧ-инфекции, применения гормонов, иммунодепрессантов;
  • - поиск материальной компенсации (симуляция).

Во всех этих случаях нужно тщательное неврологическое и соматическое обследование.

Источники болей в спине при развитии дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике после его микротравматизации:

  • а) костная ткань;
  • б) свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов в капсулах фасеточных суставов, задней продольной связке, желтой и межостистой связках;
  • в) твердая мозговая оболочка;
  • г) эпидуральная жировая клетчатка;
  • д) периостоз позвонков и отростков;
  • е) стенки артерий и вен;
  • ж) паравертебральные мышцы;
  • з) наружная треть фиброзного кольца межпозвоночных дисков.

Боль в спине с клинических и дифференциально-диагностических позиций подразделяется (Ревматология. Национальное руководство, 2008 г.): на локальные боли, возникающие в месте повреждения тканей (кожи, мышц, фасций, сухожилий, костей, синовиальных суставов позвоночника), по характеру диффузные и постоянные;

на проецируемые боли, по механизму невропатические, возникающие при повреждении периферических нервных структур (корешков или нервов). Это корешковые боли. Боли при стенозе позвоночного канала; компрессионная радикулопатия; туннельный синдром нижней косой мышцы головы (например);

на отраженные боли', висцеральные соматогенные боли в области спины, определенные участки которой иннервируются тем же сегментом спинного мозга, каким иннервируется пораженный внутренний орган (зоны Захарьина-Геда, триггеры).

К локальным болям относят три скелетно-мышечных болевых синдрома первичного, неспецифического характера.

  • 1. Миофасциальный синдром БС.
  • 2. Артропатический синдром БС.
  • 3. Синдром сегментарной нестабильности позвоночника.
  • 1. Миофасциальный синдром. Его причиной служат механические факторы [6]:
    • - дисфункция мышечно-связочного аппарата (миогенный синдром);
    • - спондилез (остеохондроз);
    • - грыжа межпозвонкового диска.

Миогенный синдром (спазм и растяжение мышц) подразделяется на (а) мышечно-тонический и (б) миофасциальный синдром БС.

  • а) Мышечно-тонический миогенный синдром болей в спине. Причина — патологические изменения в связочном аппарате в фасеточных (межпозвонковых) суставах. Раздражение нервных окончаний ведет к «рефлекторному мышечно-тоническому синдрому вертеброгенного характера». Вовлекаются все мышцы: паравертебральные и экстравертеб-ральные. Мышцы напряжены, при пальпации болезненны, уплотнены. Спазм приводит к усугублению дегенеративных изменений, усилению болей, ограничению движений в позвоночнике, возникают патологические деформации позвоночного столба. Боль НЕ ДОСТИГАЕТ ДИСТАЛЬНЫХ отделов конечностей, ноющая, глубокая, вариабельна по интенсивности, усиливающаяся при движении и в сидячем положении. Чувствительные и двигательные расстройства не характерны. Сухожильные рефлексы сохранены. Мышечной гипотрофии не наблюдается. При глубокой пальпации возникает болезненность отдельных остистых отростков или капсул дугоотросчатых суставов.
  • б) Миофасциальный синдром болей в спине (МФС). Первичный — первичная мышечная дисфункция. Вторичный — развитие МФС на фоне заболеваний позвоночника и других соматических состояний.

Основные провоцирующие факторы развития первичного МФС (причины):

  • - растяжение мышцы, происходит при выполнении «неподготовленного» движения: неудачный прыжок, поворот;
  • - повторная микротравматизация, чаще возникает при выполнении профессиональных стереотипных движений и хронической перегрузке мышц или при длительной работе нетренированных мышц;
  • - позное перенапряжение, возникает при длительном пребывании в антифизиологической позе (работа в неудобной позе за компьютером, использование неудобной мебели, профессиональная деятельность в стационарной позе);
  • - переохлаждение мышцы, низкая температура способствует мышечному спазму;
  • - эмоциональный стресс, сопровождается мышечным напряжением и может активизировать триггерные точки. Мышцы могут находиться в спазмированном состоянии и после прекращения стресса.

Диагностика МФС (типичные признаки и клинические проявления):

  • • «большие» критерии (необходимо наличие всех пяти для постановки диагноза):
    • а) жалобы на локальную или регионарную болезненность;
    • б) ограничение объема движений;
    • в) пальпируемый в пораженной мышце «тугой» тяж — болезненные мышечные уплотнения;
    • г) участок повышенной чувствительности в пределах тяжа (триггерная точка);
    • д) формирование зоны отраженных болей;
  • • «малые» критерии (достаточно одного, чтобы уточнить диагноз):
    • а) воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек;
    • б) вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы;
    • в) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы.

Для каждой мышцы определяется самостоятельный миофасциальный синдром и ограниченный объем движений. Чаще всего патологическим изменениям подвергаются мышцы, относящиеся к категории преимущественно тонических, регулирующих статокинетическую функцию организма: мышца, поднимающая лопатку, широчайшая мышца спины, трапециевидная мышца, квадратная мышца поясницы. Например, спазм грушевидной мышцы — компрессия седалищного нерва в подгрушевидно-седалищном пространстве; боль в ягодичной области и по ходу седалищного нерва, парестезии в стопе. Боль усиливается после сидения и в начале ходьбы. Болезненна аддукция согнутого бедра и ограничена его внутренняя ротация, когда происходит растяжение и сокращение заинтересованной мышцы (проба Бонне-Боровикова). Объем движений в поясничном отделе позвоночника не изменен, поднятие прямой ноги ограничено.

Спондилез (спондилоартроз). Единый процесс дегенерации межпозвоночного диска (МПД), реактивных изменений в телах позвонков, остеоартроза дугоотросчатых суставов. Синдром болей в спине (БС) может возникать уже на начальных этапах дегенеративного процесса в диске при повреждении фиброзного кольца, а смещение МПД может развиться на любом этапе дегенеративных изменений, даже при сохранном пуль-позном ядре. Термин «остеохондроз» является синонимом дегенерации МПД (при визуальных данных МРТ). В ответ на дегенерацию развиваются реактивные изменения в костном мозге тел позвонков — реактивный асептический спондилит, сопровождающийся болью, с исходом в остеосклероз. Боль носит ноющий, глубинный характер. Болезненность при глубокой пальпации в проекции дугоотростчатых суставов позвонков, пальпаторно можно определить напряжение и болезненность паравертебральных и экстравертебральных мышц. Может иметься неврологическая симптоматика при радикулопатиях. На рентгенограммах и МРТ степень изменений определяется по тяжести следующих признаков: ширина суставной щели, наличие остеофитов и гипертрофии суставных отростков, субартикулярные костные эрозии и субхондральные кисты.

Грыжа МПД. Смещение диска из междискового пространства. Грыжа диска может иметь форму протрузии, экструзии или секвестрации. Главными определяющими факторами, обусловливающими наличие и характер болевого синдрома, являются направление, в котором пролабирует грыжа, и выраженность аутоиммунной воспалительной реакции организма в ответ на пролабирование пульпозного ядра через дефект фиброзного кольца. Дорсальные грыжи (медианные, парамедианные, фораминальные), проникающие в спинномозговой канал или в межпозвонковые отверстия, сопровождающиеся клинической симптоматикой. Вентральные и латеральные грыжи чаще бессимптомные. Грыжи Шмор-ля — это внедрение пульпозного ядра МПД в губчатое вещество тела позвонка с разрушением его замыкательной пластины. Латеральные грыжи, механически повреждающие корешки нервов или вызывающие вторичные токсические и дизиммунные процессы, опасны в отношении развития радикулопатии. При этом боль в спине распространяется в руку или ногу и сопровождается слабостью и чувствительными расстройствами в конечности, симптомами натяжения корешка.

Частая локализация грыж — пояснично-крестцовый отдел позвоночника. Дорсальная грыжа раздражает болевые рецепторы наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки, что сопровожда ется болью и спазмом сегментарных мышц (рефлекторная люмбалгия, люмбоишиалгия). Смещаясь в сторону позвоночного канала, грыжа может сдавливать спинномозговой корешок, что приводит к корешковому синдрому (радикулопатии). Болевой синдром в данном случае представляется в следующем:

  • - боль усиливается при резком движении, натуживании, наклоне, поднятии тяжести или падении, а также при кашле, чихании, смехе;
  • - боль усиливается в вертикальном положении и стихает в горизонтальном (лежа с согнутой и приведенной к животу больной ногой), в отличие от стеноза корешковых каналов, когда интенсивность боли нарастает лежа, особенно по ночам;
  • - поясничный лордоз сглажен, анталгический сколиоз с наклоном в здоровую сторону (чаще, но не всегда), асимметричное ограничение подвижности в поясничном отделе (при спондилоартритах и артрозах — симметричное повреждение), наклон туловища в сторону исчезает в положении лежа;
  • - положение лежа с согнутой и приведенной к животу больной ногой;
  • - при пальпации поясничной области определяются мышечный спазм и усиление болезненности, особенно выраженные на уровне выпячивания диска;
  • - тест Лассега снижен на 50 %;
  • - ограничение сгибания и разгибания.

При грыже больших размеров боль может не распространяться на ногу. Боль в ноге может быть единственным признаком грыжи МПД.

Наличие выраженного болевого синдрома в спине или ноге или в спине и ноге при отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 4-х недель — показание к консультации нейрохирурга.

Показания для хирургического вмешательства — «правило пяти» (С. G. Grunough, 1999):

два симптома: А) боль в ногах больше, чем боль в спине; Б) специфические неврологические симптомы;

два признака: А) прямая нога поднимается менее чем на 50 % от нормы и (или) положительный перекрестный симптом натяжения; Б) два или четыре неврологических признака (альтернирующий рефлекс, атрофия, слабость, потеря чувствительности);

одно обследование: А) позитивная визуализация — МРТ.

2. Артропатический синдром БС.

Основной источник болей — это дугоотростчатые (фасеточные) суставы и крестцово-подвздошные сочленения. Артроз дугоотростчатых суставов (спондилоартроз). Боли носят механический характер, усиливаются после повторяющейся нагрузки и уменьшаются в покое. Возникают или усиливаются при длительном стоянии и уменьшаются при ходьбе и в положении сидя и лежа. Сгибание боли не вызывает, при разгибании боль усиливается. Локализуются в околопозвонковой области, изредка могут иррадиировать в паховую область, область копчика, наружную поверхность бедра. Дифференциальная диагностика проводится с серонегативными спондилоартритами и с инфекционными спондилитами.

3. Синдром сегментарной нестабильности позвоночника. Смещение тела позвонка по отношению к оси позвоночника, чаще в поясничном его отделе. Боль двусторонняя, связана с избыточной нагрузкой на дугоотростчатые суставы, мышцы, связки. Часто это проявление синдрома гипермобильности, остеохондроза позвоночника. Усиливается боль при длительном стоянии, длительной вертикальной статической нагрузке до необходимости отдыха в положении лежа, когда боль ослабевает или проходит. Сгибание не ограничено и практически безболезненно. При разгибании характерна опора руками об колени и выше, чтобы выпрямиться, причем пациент может отметить момент обратного движения смещенного позвонка в виде толчка. На рентгенограмме возможно определить сужение межпозвонковых промежутков.

Основные причины вторичного МФО.

  • - остеоартроз — шейный и поясничный спондилез, коксартроз, артроз плечевого сустава;
  • - остеопороз;
  • - структурные анатомические изменения — сколиоз, торсия таза, разница в длине ног;
  • - врожденные аномалии (спина бифида, спондилолистез);
  • - диспластические кифосколиозы;
  • - спондилоартриты;
  • - синдром Шегрена, болезнь Педжета;
  • - «замороженное плечо» — синдром соударения, повреждение вращательной манжеты плеча;
  • - дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
  • - неврологические заболевания;
  • - психические заболевания.
  • - висцеральная боль (проецируемые боли) — нестенокардитическая боль в грудной клетке, при заболеваниях печени, почек, мочевыводящих путей;
  • - острая травма — переломы, повреждения мягких тканей, послеоперационная боль;
  • - гипотиреоз;
  • - хронические инфекции — кандидоз, паразитарные заболевания;
  • - дефицит витамина В12.

Другие причины, сопровождающиеся синдромом БС

Корешковый синдром БС. Основная причина — дискорадикулярный конфликт (сдавление грыжей диска спинномозгового корешка и питающих его сосудов). Большая интенсивность болей, дистальное (периферическое) распространение по ходу действия корешка. Распространение боли от центра к периферии, какому-либо участку тела. Кашель, чихание усиливают боль. Любое движение на растяжение или сдавление усиливает боль. Усиление сдавления спинномозговой жидкости (поколачивание в проекции компрессии) вызывает усиление болей. Обязательно присутствуют в различных комбинациях симптомы выпадения в зоне иннервации пораженного корешка. Диагноз радикулопатии правомерен только при наличии симптомов выпадения. Изолированные боли не показатель выпадения. Показателем радикулопатии поясничного отдела позвоночника является истинный симптом Лассега — при подъеме прямой ноги — интенсивные боли в пояснице с иррадиацией боли по ходу корешка, вплоть до стопы. Перекрестный симптом Лассега высокоспецифичен для дискорадикулярного конфликта. Радикулопатии сочетаются с миогенными синдромами практически всегда.

Спондилолиз. Дефект межсуставной части дуги позвонка. Уровень L5, реже L4, может быть двусторонним или многоуровневым. Вдвое чаще у юношей. Имеется наследственная предрасположенность.

Своевременное обнаружение и лечение усталостного перелома межсуставной части дуги могут предотвратить формирование на его месте щели — спондилолиза. Клинические проявления специфичны: от стойкой несильной боли в пояснице до сильной боли, меняющей походку и ограничивающей ходьбу. Усиление боли при разгибании в пояснице и ослабление при наклоне вперед; усиление болей в положении лежа на спине. Боль может иррадиировать в ягодицу или по задней поверхности бедра. Возможно напряжение мышц разгибателей спины. Корешковые симптомы редки. Осторожное пассивное разгибание усиливает боль. Провокационная проба: при прогибании в пояснице, стоя на одной ноге, происходит усиление боли на стороне поражения. Боль усиливается при пальпации над областью поражения.

Стеноз (сужение) позвоночного канала. Клиническая картина проявляет себя синдромом нейрогенной хромоты. Факторы стенозирования:

  • - гипертрофия желтой связки;
  • - гипертрофия дугоотросчатых суставов;
  • - множественные протрузии межпозвонковых дисков;
  • - задние остеофиты;
  • - спондилолистез.

Факторы предрасполагающие: женский пол, падение на ягодицы, избыточный вес, физические нагрузки.

Жалобы, симптомы:

  • - боли, парестезии, ощущение тяжести, слабость в одной или обеих конечностях при ходьбе с локализацией выше или ниже уровня колена либо по всей конечности; в покое не выражены;
  • - частое сочетание с болями в пояснице;
  • - уменьшение болей, связанных с ходьбой при наклоне вперед;
  • - ограничение разгибания в пояснице при нормальном сгибании;
  • - затруднение стояния прямо, необходимо согнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах;
  • - ограничение пути до 500 метров.

Дисфункция крестцово-подвздошного сочленения (КПС).

Вызывает боли, имитирующие корешковые; усиливаются при ходьбе, наклонах, длительном сидении или стоянии. Может быть иррадиация в проксимальные отделы бедер. Боль возникает в результате блока КПС при скрученном тазе или укороченной ноге. При блоке КПС отсутствует пружинистость подвздошной кости относительно крестца при надавливании на крестец (в положении лежа на животе) с появлением типичного паттерна боли. Отсутствует опускание задней нижней ости подвздошной кости при поднятии согнутой в колене ноги в положении стоя (спайн-тест) на стороне блока ПКС.

Дифференциальную диагностику болей в спине проводят также с:

  • • при воспалительных спондиллопатиях (анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, энтеропатические артриты, недифференцированные спондилоартрити); одним из диагностически значимых проявлений при этом виде патологии является сакроилиит; возникает исподволь, локализуется в области ягодиц, может носить перемежающий характер и иррадиировать в проксимальные отделы бедер; отчетливо выявляется с помощью инструментальных методов исследования; выделяются следующие критерии:
    • - возраст начала процесса — менее 40 лет;
    • - постепенное начало БС;
    • - БС уменьшается после физических упражнений;
    • - БС не уменьшается в покое;
    • - БС присутствует в ночное время и усиливается при пробуждении;
  • • при компрессионных переломах тел позвонков; в отличие от ос-теопоротических переломов других локализаций большинство переломов позвоночника происходит не при падении, а в результате компрессионной нагрузки, возникающей при подъеме груза, изменении положения тела или обычной ежедневной активности;
  • • при микроповреждениях позвонков;
  • • при механическом сдавлением связок и мышц, давлением на ребра и межпозвонковые суставы вследствие патологического кифоза («вдовий горб»);
  • • при патологии тазобедренного сустава (боли в суставе с иррадиацией в поясницу, бедро, пах; провоцируются движениями в тазобедренном суставе, перкуссией по нему; ограничение подвижности в суставе — ротация, отведение);
  • • при фибромиалгии у женщин; диффузная и симметричная боль в туловище и конечностях; болезненные зоны, при легкой пальпации усиление болей; давление на болезненные точки не вызывает мышечного напряжения и распространения болей в другие зоны; обычно боли в затылочной области, шее, межлопаточной и поясничной областях, ягодицах, внутренней поверхности бедер; признаков периферической НС нет; часто сопровождается астенией, депрессией, головными болями, нарушением сна;
  • • при аневризме брюшного отдела аорты;
  • • при соматических заболеваниях (язвенная болезнь, панкреатит, мочекаменная болезнь);
  • • при состоянии недостаточности магния в организме; может возникнуть вследствие стрессовых состояний, больших физических нагрузок, интенсивного образа жизни, интенсивной спортивной деятельности, резкой перемены температуры окружающей среды, что проявляется болевым синдромом в виде прострелов и ноющих болей в области поясничного отдела позвоночника, а также повышением мышечного тонуса, судорогами в ногах, похолодания конечностей и ощущения «ползания мурашек, неспокойных ног», частыми позывами и ноющими болями в области мочевого пузыря; состояние усугубляется неспокойным сном;
  • • при остеопорозе; варианты болевого синдрома в спине при остеопорозе:
  • - чувство усталости в межлопаточной области (из-за микротравматиза-ции позвонков) с необходимостью отдыха в положении лежа в течение дня;
  • - острая резкая боль, длящаяся 1-2 недели (стихает за 2-3 месяца), возникает при компрессионном переломе тела позвонка, иррадиирует по типу корешковой;
  • - хроническая умеренная боль вследствие множественных компрессионных переломов, вызывающих сдавливание связок и мышц;
  • - хроническая слабая боль, связанная со снижением высоты тел позвонков;
  • - выраженный кифоз и снижение роста, сопровождаемые хронической болью вследствие давления на ребра, гребни подвздошных костей, межпозвонковые суставы; единственным клиническим проявлением остеопороза может быть чувство усталости в спине (межлопаточная область), возникшее из-за микротравматизации позвонков, накапливающейся с возрастом.

Основные клинические признаки, позволяющие заподозрить неопластическое и инфекционное поражение позвоночника:

  • - лихорадка (характерна для ракового поражения, остеомиелита позвонков, инфекции дисков, сепсиса, туберкулеза);
  • - снижение массы тела (злокачественные опухоли);
  • - неспособность найти удобное положение (метастазы, аневризма аорты, мочекаменная болезнь);
  • - ночные боли (опухоли, метастазы);
  • - интенсивная локальная боль (эрозивный процесс);
  • - неэффективность анальгетической терапии.

Варикозная болезнь вен малого таза (как один из синдромов хронической тазовой болезни) описана у женщин, проявляется хронической болью в поясничной области, иррадиацией в промежность и нижние конечности. Боль возникает после длительных статических и динамических нагрузок, усиливается во вторую фазу менструального цикла, а также на фоне приема контрацептивов. Облегчение наступают в положении лежа с поднятыми вверх нижними конечностями. Диагностика производится с помощью ультразвуковой терапии.

Основательно собранный анамнез, изучение характера боли, ее локализации и иррадиации, связи с физической нагрузкой и временем суток, влияния на нее положения тела, миграции ее из одной части тела в другую позволят правильно поставить диагноз.

Всем пациентам с интенсивным болевым синдромом длительностью более 1 мес., а также всем больным с хроническими болями в спине показано однократное проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекциях с целью исключения в первую очередь опухолевого или инфекционного поражения позвоночника, а также остеопороза. При сомнительных случаях необходимо проведение МРТ. При необходимости уточнения состояния костных структур показаны рентгеновская КТ и сцинтиграфия позвоночника.

При болевом синдроме в грудной клетке уже при первом обращении целесообразно проведение ЭКГ и флюорографии для исключения соматической патологии.

Необходимо обращать внимание на проведение обследования с целью выявления ортопедических нарушений (нейроортопедическое обследование): сколиоз, спондилолистез, нестабильность поясничного отдела позвоночника, асимметрия длины ног, косой и кососкрученный таз.

Алгоритм лечения синдрома боли в спине в практике врача

Традиционно считается, что лечение боли в спине должно в первую очередь воздействовать на этиологические факторы: борьба с плоскостопием, компенсация разницы длины ног, коррекция сколиоза, выравнивание внутрибрюшного давления, удаление грыжи межпозвоночного диска, лечение дегенеративных изменений хряща дугоотросчатых суставов; но при болевом синдроме на первое место выступает борьба с болью.

В основе болевого синдрома лежит воспаление, и патогенетически правильным будет назначение в первую очередь противовоспалительных препаратов для быстрого купирования болевого синдрома. Это группа нестероидных противовоспалительных препаратов. Наилучшим по безопасности в отношении желудочно-кишечного тракта и по эффективности являются мелоксикам (мовалис) и его производные.

Помимо боли состояние усугубляется мышечной напряженностью и утомляемостью, что усиливает функциональные нарушения и осложняет лечение. Наиболее простым и распространенным методом в этом случае является назначение миорелаксантов, в частности мидокалма и его аналогов (толперизон, тизанидин, нолотадак, баклосан).

Назначением этих двух препаратов мы разрушаем патологическую цепочку «боль-спазм».

При хроническом течении синдрома болей в спине применяются антидепрессанты как метод воздействия на депрессию у пациентов (эс-цитал опрам).

Для активации регенеративных процессов в периферических нервах используются нейротропные комплексы, содержащие большие дозы витаминов группы В (комбиллипен, мильгамма).

Патогенетически обоснованным является назначение антиоксидантов (препаратов тиоктовой кислоты).

Хондропротекторы как «базисная терапия болей перегрузки»: глю-козамин - хондроитин - аскорбиновая кислота.

Локальная терапия:

  • - инъекции анестетиков в область триггерных точек или распыление хладагента;
  • - аппликации гелей и мазей, лечебных пластырей; кремов с ДМСО.
  • - ишемическая компрессия ТТ;
  • - использование кинезиотейпирования.

Иглорефлексотерапия, чрескожная электронейростимуляция.

Лечебный массаж с применением методики пассивных по отношению к пациенту движений, баночный массаж.

Мануальная терапия: постизометрическая релаксация — расслабление мышц после их волевого напряжения, миофасциальные техники.

Кинезиотерапия: метод «подвешивания», нестабильные формы реабилитации, метод неустойчивого равновесия, стретчинг и другие методики статодинамических упражнений.

Методы физиотерапевтического лечения: пакетная криотерапия, синусоидальные модулированные токи, фонофорез с гидрокортизоном, магнитостимуляция, магнитолазер, ударно-волновая терапия, водолечение и виды подводного и «сухого» вытяжения.

Обучение больного с целью формирования у него оптимального двигательного стереотипа.

Таким образом, комплексный подход к проблеме синдрома болей в спине позволяет скорректировать неправильное, препятствующее выздоровлению представление пациента о природе своего заболевания, изменить его поведение, уменьшить зависимость от анальгетической терапии, увеличить степень его повседневной активности и продолжительности спортивного долголетия.

Литература

  • 1. Жарков П. Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей. М.: Медицина, 1994.
  • 2. Исайкин А. И., Языкова М. С., Кавелина А. В. Боль в поясничной области у спортсменов. Первый Государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, кафедра нервных болезней, кафедра спортивной медицины, 2015.
  • 3. Миронова 3. С. Перестройка костной ткани у спортсменов, методические рекомендации. М.: ЦИТО, 1979.
  • 4. Васильева Л. Ф. Мануальная диагностика и терапия: Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 2001.
  • 5. Боли в спине в практике врача: Методические рекомендации. М.: Российский государственный медицинский университет Росздрава, ГКБ № 1 им. Н. И. Пирогова, 2011.
  • 6. Филоненко С. П., Якушин С. С. Боли в суставах, дифференциальная диагностика. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010.

Глава З

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >