Лечебная физическая культура при детском церебральном параличе

Детский церебральный паралич (ДЦП) -тяжелое заболевание головного мозга, проявляющееся различными психомоторными нарушениями при ведущем двигательном дефекте, возникающем в результате поражения мозговых структур на раннем этапе развития, в пре-, интра- и/или постнатальном периодах. В настоящее время рядом авторов доказано, что при ДЦП поражаются не только двигательные структуры, но и внутренние органы и системы.

При детском церебральном параличе имеет место раннее, обычно внутриутробное, повреждение или недоразвитие мозга. Поэтому факторы риска развития ДЦП следующие:

• - генитальная и экстрагенитальная патология матери, особенно перенесенные во время беременности инфекционные или вирусные заболевания;
• - возраст женщины (более 35 лет);
• - вредные привычки, профессиональные вредности;
• - отягощенный акушерский анамнез, резус-несовместимость крови матери и плода;
• - недоношенная или переношенная беременности, родовые травмы и др.

Заболевание это не является наследственным. Основной патогенетический фактор его развития - кислородная недостаточность: гипоксия внутриутробная (на фоне анемии или обвития пуповиной), асфиксия в ходе затяжных или стремительных родов. Респираторные нарушения у новорожденного и часто связанные с родовыми травмами кровоизлияния в вещество мозга и его оболочки (субдурально, субарахноидально) или во внутримозжечковую область (интра- и/или перивентрикулярно) могут приводить к появлению признаков ДЦП. Иногда ДЦП возникает у детей в возрасте до одного года в результате инфекционных болезней, осложняющихся энцефалитом, а также после тяжелых ушибов головы. Острота проявления и распространенность поражений при ДЦП варьируются в зависимости от формы заболевания.

Выделяют следующие основные клинические формы ДЦП:

• - спастическая диплегия;
• - гемипарез (гемиплегия);
• - гиперкинетическая;
• - атонически-астатическая (мозжечковая).

Нередко у детей отмечается смешанный характер патологии.

Классификация ДЦП по Л. О. Бадаляну

• 1. Ранний возраст:
  • а) спастические формы (диплегия; гемиплегия; двусторонняя гемиплегия);
  • б) дистоническая форма;
  • в) гипотоническая форма.
• 2. Старший возраст:
  • а) спастические формы (гемиплегия; двусторонняя гемиплегия; диплегия);
  • б) гиперкинетическая форма;
  • в) атактическая форма;
  • г) смешанные формы (спастико-атактическая, спастико-гипер-кинетическая, атактико-гиперкинетическая) (см.: [Бадалян, с. 218]).

Спастическая диплегия, или болезнь Литтля. Заболевание связано чаще всего с недоношенностью, асфиксией в родах или родовой травмой. Это наиболее распространенная форма ДЦП, проявляющаяся моно-, ди- или тетрапарезом с преимущественным поражением ног; руки поражаются в меньшей степени, что дает возможность развития у больного навыков самообслуживания. Нарушения мышечного тонуса проявляются спастичностью, из-за этого ноги приведены друг к другу и перекрещены (Х-образные конечности).

Большинство детей со спастической диплегией могут освоить ходьбу и простейшие бытовые навыки. Физически эти дети ослаб лены, часто болеют, речевые и психические отклонения у них умеренные.

Гемипарез, или гемиплегия характеризуется односторонними двигательными нарушениями нижней и верхней конечностей (например, правой ноги и правой руки). Чаще отмечается более тяжелое поражение по типу спастичности руки, чем ноги. Но в любом случае двигательные нарушения захватывают верхнюю и нижнюю конечности одной половины тела. Для тяжелой степени патологии характерна двойная гемиплегия, или тетралгия, причем руки поражаются в той же степени, что и ноги, иногда даже сильнее. Развитие двигательных функций у таких детей крайне затруднительно.

Гиперкинетическая форма ДЦП. Заболевание характеризуется наличием насильственных непроизвольных движений, что затрудняет осуществление произвольных действий и манипулятивную деятельность. Нарушение мышечного тонуса проявляется по типу дистонии, т. е. перехода от гипотонического состояния мышц в гипертонус, что особо характерно во время гиперкинетических проявлений, таких как хорея, атетоз.

Атонически-астатическая (мозжечковая) форма ДЦП. Двигательные нарушения определяются недостаточностью координации движений, несформированностью реакции равновесия, низким тонусом мышечных групп, недоразвитием выпрямительных рефлексов. Это приводит к трудностям сохранения и восстановления равновесия при движении. Характерна пониженная мышечная возбудимость. Ребенок ходит, широко расставляя ноги, походка у него шаткая, при попытке захвата предмета движения неточные, несоразмерные, плохо скоординированные. Речь у таких детей скандированная.

Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является их связь с сенсорными расстройствами и аномалиями моторного развития, что в совокупности неблагоприятно влияет на формирование нервно-психических функций ребенка. Поражение при ДЦП ЦНС проявляется патологическими двигательными рефлексами в виде тонических рефлексов, что приводит к неправильным схемам движения и формированию у ребенка неадекватного двигательного стереотипа и неадекватной позы. У детей с ДЦП эти рефлексы могут стойко сохраняться на протяжении дошкольного возраста.

Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) проявляется при изменении положения головы ребенка в пространстве. Так, в положении на спине нарастает тонус мышц-разгибателей, что определяет характерную позу ребенка на спине: голова запрокинута назад, бедра приведены и повернуты внутрь, а при тяжелых формах ДЦП - перекрещены, руки разогнуты в локтевых суставах, ладони повернуты вниз, пальцы сжаты в кулак. Иногда тонус мышц разгибателей бывает настолько высоким, что ребенок лежит в виде дуги, касаясь опоры только затылком и пятками (опистонус). Данный рефлекс препятствует развитию навыков сидения, стояния, ходьбы, самообслуживания; зрительно-моторной координации; звукопроизношению. Иными словами, ЛТР затрудняет развитие у детей произвольной моторики и обусловливает задержку развития локомоторных и статических функций.

Асимметричный тонический шейный рефлекс (АТШР) проявляется в изменении положения конечностей при повороте головы в сторону: на стороне, куда повернуто лицо, повышается мышечный тонус в разгибателях руки и ноги, а на стороне, куда повернут затылок, - в сгибателях руки и ноги. При выраженности рефлекса поворот головы в сторону вызывает изменение положения конечностей и позу «фехтовальщика». Этот рефлекс преимущественно влияет на положение руки и неблагоприятен для развития зрительно-моторной координации, т. е. он препятствует единству поля действия и поля зрения, что затрудняет предметно-практическую деятельность. Рассогласованность в работе зрительной и моторной систем нарушает формирование устойчивого внимания.

Симметричный тонический шейный рефлекс (СТШР) проявляется в усилении разгибательного тонуса в руках и сгибательного в ногах при поднятии головы, а при наклоне головы вперед (вниз) усиливается тонус мышц - сгибателей рук и разгибателей ног. Это особенно проявляется при ходьбе и приводит к нарушению координации движений рук и ног при ходьбе. Ребенок с СТШР имеет двигательные нарушения с ограниченностью или недостаточностью произвольных движений, с наличием или преобладанием того или иного позотонического рефлекса (лежа, стоя). Это имеет значение для оценки структуры двигательного дефекта и выбора наиболее адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Нарушения мышечного тонуса при ДЦП наиболее часто выявляются по типу спастичности, что определяется влиянием позотонических рефлексов и выражается в повышении тонуса в мышцах - сгибателях конечностей, в приводящих мышцах и внутренних ротаторах бедра, в подошвенных сгибателях стоп, пронаторах плеча и кисти. Такое распределение мышечного тонуса определяет позу ребенка: ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки прижаты к туловищу, полусогнуты, пальцы сжаты в кулак.

Ригидность мышц характеризуется равномерным сопротивлением или нарастанием тонуса мышц при пассивных движениях.

Дистония - это меняющийся мышечный тонус, что наиболее часто наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП.

Гипотония (снижение мышечного тонуса) имеет место при атонически- астатической форме ДЦП. При осложненной или смешанной форме ДЦП отмечается сочетание нарушений мышечного тонуса, что проявляется апраксиями. Такие дети с труцом осваивают навыки самообслуживания: одевание, застегивание пуговиц, зашнуровывание ботинок ит. п.; многим не удается освоить рисование, лепку, конструирование. Такие двигательные нарушения ставят ребенка с первых лет его жизни в полную зависимость от взрослых, что формирует у него безынициативность, нарушает мотивационную сферу.

При недостаточности физического воспитания возникает вторичная апраксия. У больных детским церебральным параличом недостаточно развита и осязательная функция, это проявляется астерогнозией, что препятствует предметной деятельности и общему психическому развитию ребенка. При имеющихся пато логических рефлексах не достигается согласованность движений рук и глаз, дети не в состоянии следить за действиями своих рук, особенно если затруднены произвольные повороты головы, т. е. нарушены ощущение движения (кинестезия) и их объективизация.

Частыми патологиями у детей с церебральным параличом являются расстройства речи, особенно звукопроизношение, что связано с поражением общей и речевой моторики; у детей с гиперкинезами нормальному звукопроизношению мешают непроизвольные движения языка, губ, гортани; при мозжечковой форме речь монотонная, медленная, прерывистая. Но самые тяжелые расстройства речи встречаются при нарушениях слуха, что чаще имеет место при гиперкинетической форме ДЦП.

При ДЦП нередки также нарушения зрения в виде косоглазия, слабовидения, сужения полей зрения, нистагма и полной слепоты, в связи с чем изменяется схема тела.

У большинства детей имеют место умственная отсталость, задержка психического развития, отклонения в поведении и развитии личности, что проявляется нарушениями памяти, внимания, утомляемостью, психической истощаемостью, плаксивостью и т. п.

Таким образом, все перечисленные нарушения значительно затрудняют у детей с ДЦП развитие статических, моторных и психических функций и определяют структуру ведущего дефекта -аномалию моторного развития.

Реабилитационно-коррекционная работа с детьми, страдающими ДЦП, называется абилитацией. Абилитация должна проводиться с первого года жизни и в несколько этапов. Необходим комплексный подход к психофизической адаптации детей с вовлечением таких специалистов, как массажисты, инструкторы ЛФК, психологи, ортопеды, логопеды, дефектологи и др.

В раннем возрасте (первый этап) коррекция направлена на формирование контроля над положением головы и ее движениями, т. е. упражнения призваны развить лабиринтный, установочный рефлекс.

В конце первого года жизни и старше (второй этап) основные задачи коррекции сводятся к развитию выпрямительного рефлекса, поворотов туловища, опорности рук и ног из горизонтального положения, стимуляции захвата предметов и развитию зрительно-моторной координации.

На третьем этапе коррекция направлена на развитие навыков начального ползания, на совершенствование функции приса-живания из положения лежа на спине при подтягивании ребенка за руки, на формирование начальной функции сидения, развитие реакции равновесия, активизацию манипулятивной деятельности и мелкой моторики пальцев.

На четвертом этапе необходимы специальные упражнения для укрепления мышц спины; для развития контроля за конечностями в различных положениях ребенка; для обучения его вставанию в упор на колени и равновесию; для развития функции ползания; для развития умений двигать ногами изолированно от движений туловища; для формирования способности устойчиво сидеть и садиться из разных исходных положений; для обучения вставанию на колени и на ноги, ходьбе с поддержкой; для формирования функции захвата и произвольного отпускания предметов с участием всех пальцев рук.

Реабилитационно-коррекционные мероприятия пятого этапа проводится с детьми 1,5-2 лет и старше. Основной его задачей является стимуляция и коррекция самостоятельной ходьбы.

При каждой форме ДПЦ лечебно-реабилитационные мероприятия имеют свою специфику, но основные сводятся к следующим:

• - медикаментозная терапия;
• - физио- и электролечение (включая магнито- и лазеротерапию);
• - закаливание, климатотерапия, бальнеолечение;
• - грязе-, водо- и теплолечение;
• - апитерапия;
• - оперативное лечение (по показаниям);
• - ортопедическое лечение и коррекция с помощью аппаратов;
• - режим сна и отдыха.

Отдельно необходимо выделить мануальные методики коррекции и абилитации, к ним относятся:

• - лечебный массаж (классический массаж по системе Манакова, сегментарный массаж с приемами стимуляции и расслабления вдоль позвоночного столба, точечный и периостальный массаж);
• - сенсомануальная терапия и психокоррекция двигательной функции;
• - рефлексотерапия и электростимуляция метамерных структур;
• - лечебная физическая культура.

Кинезотерапия и ЛФК как ее разновидность являются главным звеном в комплексном лечении ДЦП. Они решают следующие задачи:

• 1) подавляют патологические двигательные реакции и регулируют безусловно-рефлекторную деятельность;
• 2) улучшают зрительно-моторную координацию как основной элемент двигательной деятельности;
• 3) стабилизируют прямое положение тела, формируют у ребенка умение самостоятельно стоять и ходить, увеличивают общую двигательную активность;
• 4) совместно с трудотерапией вырабатывают навыки самообслуживания и бытовой деятельности в соответствии с умственным развитием и возрастом ребенка.

Методы ЛФК при ДЦП имеют свои особенности, зависящие от формы заболевания, степени его тяжести и возраста больного. Наибольшую роль в лечении детей с этой патологией играет лечебная гимнастика, дополняемая прогулками и играми на свежем воздухе, которые призваны оздоровить и укрепить ослабленный организм ребенка. Соответственно физическую нагрузку необходимо предусматривать не только для паретичных, но и для здоровых мышечных групп. ЛФК назначают на весь период роста и развития детского организма (до 14-15 лет) систематически, курсами, проводят ее чаще всего индивидуально. Основные задачи лечебной гимнастики - растяжение спастически сокращенных мышц и укрепление ослабленных антагонистов с применением различных предметов и спортинвентаря: утяжеленного «костюма космонавта», «подвесок», разборной лесенки, следовой дорожки, велосипеда-тренажера, гимнастического мостика и бочонка, горки, ходунков и физиороллов и др. Используются гимнастические упражнения активные, пассивные, рефлекторные; упражнения на расслабление, на растягивание, дыхательные, корригирующие, силовые и скоростно-силовые; на координацию и равновесие, прикладные, спортивные и игровые; упражнения для развития мелкой моторики кисти и др.

Пассивные и активные физические упражнения проводятся вместе с массажем, их задача - стимуляция двигательной активности ребенка: захватов рукой, поворотов со спины на живот, развития рефлекса ползания, выработки навыка присаживания; совершенствование дыхательной функции и т. п. Активные упражнения в первую очередь должны быть направлены на устранение АТШР и СТШР, что достигается иммобилизацией, линейным массажем по меридианам толстой кишки и легких, движением в суставах рук при срединном положении головы, тренировкой опороспособности.

Вместе с лечебной физкультурой используются специальные укладки на боку, на спине, в среднем положении, облегчающие, корригирующие, позы-упражнения для подавления тонических рефлексов.

Обучение ползанию - один из основных этапов развития двигательных функций. Передвижение ребенка начинается с ползания по-пластунски - на животе, и важно следить за координацией движений конечностей при совместном движении правой рукой и левой ногой и наоборот. Инструктор подталкивает стопы ребенка, стимулируя ползание. Навык совершенствуется на ровной и наклонной поверхности или с преодолением препятствий (через валик, под стулом), при ползании восьмеркой, на определенное расстояние, с опорой на руках, с подниманием конечностей и вставанием с пола у различных предметов.

Ребенок с параличами нижних или верхних конечностей практически лишен возможности производить движения, которые являются биологическими стимуляторами роста, развития и формирования организма, поэтому он отстает в развитии, поздно начинает сидеть, стоять, не ползает, передвигается с трудом.

Соответственно коррекционная работа со страдающими ДЦП детьми должна проводиться на базе специализированного детского сада по программе, рассчитанной на несколько лет обучения с поэтапным исправлением и абилитацией двигательных и умственных дефектов. Ниже приведены комплексы, направленные на развитие определенных двигательных навыков у детей раннего возраста.

Упражнения для тренировки навыка ползания на животе

При ДЦП этот вид передвижения можно стимулировать с периода новорожденное™, так как ползание на животе с опорой на предплечья является подготовительным этапом для передвижения в упоре на коленях и вертикально, способствует формированию выпрямляющих рефлексов туловища и подавлению тонической рефлекторной активности.

Упражнения для тренировки способности сидеть

Умение сидеть требует хорошего контроля положения головы, равновесия и выпрямления туловища, защитной функции рук, коррекции патологических поз. Это достигается ранним присажива-нием ребенка из положения лежа путем удержания его за ручки; используется покачивание ребенка из стороны в сторону с выпрямленной спиной и удержание его в воздухе за разведенные и согнутые бедра, также с покачиванием в разные стороны. Позднее покачивание производится при самостоятельном сидении.

При резко выраженном АТШ-рефлексе повороты тела затруднены. Для подавления этого рефлекса используются специальные упражнения.

В отдельный комплекс выделяются упражнения, направленные на тренировку манипулятивной функции кисти для формирования захвата, произвольного отпускания предметов и совершенствование мелкой моторики. Для этого в первую очередь используется коррекция положения большого пальца, его отводящей и противопоставляющей функций с помощью упражнений, шин, слепков, жестких повязок, игр с водой, песком, мозаикой, конструктором, нанизывания бусинок, шнурования ботинок и завязывания тесемок, застегивания пуговиц, шитья стежками и т. п.

Контрольные вопросы и задания

• 1. В чем заключаются особенности физической реабилитации при заболеваниях сердечно-сосудистой системы?
• 2. Приведите схему занятий ЛФК при гипертонической болезни.
• 3. На чем основывается построение занятий ЛФК при заболеваниях желудочно-кишечного тракта?
• 4. Каким мышцам нужно уделять особое внимание при патологии органов пищеварения?
• 5. В чем состоит суть физической реабилитации при нарушениях опорно-двигательного аппарата?
• 6. К каким последствиям может привести искривление позвоночного столба?
• 7. Какие физические упражнения увеличивают дыхательную поверхность легких и улучшают в них кровообращение?
• 8. При каких нарушениях вначале рекомендуется вытяжение позвоночника, а затем укрепление мышц туловища и шеи?
• 9. При каких нарушениях рекомендуют растяжение спастически сокращенных мышц и укрепление ослабленных антагонистов?