К психологии меланхолии

Эндогенные психозы также могут быть объектом логотерапевтического лечения. Разумеется, в таком случае мы лечим не эндогенный компонент, а реактивный, психогенный компонент, который возникает в качестве реакции. Мы уже обсуждали духовную позицию человека по отношению к его «душевной» судьбе, проявляющейся в форме психического заболевания, и выделили «патопластический фактор, который, в отличие от патогенетических компонентов, представляет собой результат формирования факта психотического процесса. В той же связи мы приводили пример изначально эндогенной депрессии, при которой наряду с медикаментозным воздействием было возможно не только психотерапевтическое лечение психогенного фактора, но также — сверх обоих этих методов — специально логотерапевтическое. Логотерапия помогла пациентке переосмыслить свое отношение к болезни как к судьбе и одновременно изменить свою позицию по отношению к жизни в целом, увидев в ней задачу.

Очевидно, что еще прежде, чем логотерапия сумеет изменить духовную позицию человека по отношению к психотическому процессу — в той мере, в какой это изменение вообще возможно, — позиция складывается в уже произошедшей «патопластике». Внешнее поведение психотического пациента не представляет собой всего лишь прямое последствие рокового «тварного» недуга: это также выражение его духовной позиции. Позиция человека всегда свободна и потому имеет шанс быть или стать правильной. В этом смысле и психоз в конечном счете — испытание человека, человеческого в психотическом пациенте. Патопластика, которую психотическое начало получает от человеческого, становится испытанием человеческого. Остатки свободы, которыми пациент располагает и в психозе, в свободном выборе позиции по отношению к нему дают больному возможность реализовать ценности позиции. Логотерапия и должна указать ему эту остаточную свободу. И в психозе, и вопреки ему у больного сохраняется возможность осуществления ценностей, пусть даже только ценностей позиции.

По нашему мнению, в жизни больного психозом остается все же определенная степень свободы. Человек, страдающий эндогенной депрессией, может держаться вопреки депрессии. У меня есть возможность подтвердить это предположение выпиской из истории болезни — подлинным человеческим документом. Пациентка была монахиней-кармелиткой, и в своем дневнике она отразила ход болезни и лечение (заметим: лечение было также лекарственным, не только логотерапевтическим). Я ограничусь цитированием отрывка из этого дневника: «Печаль — постоянная моя спутница. Что бы я ни делала, на душе у меня словно свинцовая гиря. Где мои идеалы, все то великое, прекрасное, доброе, к чему я некогда устремлялась? Утомленной скукой охвачено мое сердце. Я живу, словно в вакууме, порой мне бывает отказано даже в боли». Итак, мы видим описание melancholia anaesthetica. Пациентка продолжает свой рассказ: «В этой муке я взываю к Богу, нашему общему Отцу. Но и Он молчит. Тогда я мечтаю об одном — умереть, по возможности прямо сегодня, лучше сразу». И вот поворотный момент: «Если бы я не имела веры и не сознавала, что не властна над собственной жизнью, я бы давно уже от нее избавилась». И далее монахиня с торжеством заключает: «В этой вере начинается преображение всей горечи страдания. Ведь кто думает, будто жизнь человека должна следовать от успеха к успеху, тот подобен глупцу, стоящему на строительном участке и дивящемуся, качая головой, зачем же тут копают, если собираются строить собор. В каждой человеческой душе Господь строит себе храм, и в моей душе Он как раз закладывает фундамент. Моя задача — с готовностью принимать удары его заступа».

Теперь мы попытаемся подвергнуть эндогенную депрессию экзистенциальному анализу, понять ее как модус экзистенции. Специальный экзистенциальный анализ эндогенной депрессии работает прежде всего с наиболее выделяющимся симптомом этого недуга — с тревогой. С соматической точки зрения эндогенная депрессия обусловлена снижением жизненных сил — не менее того, но и не более. Сам по себе этот упадок сил, в котором пребывает организм страдающего эндогенной депрессией, не объясняет меланхолическую симптоматику в целом, не объясняет также и присущей меланхолику тревожности. Основными видами тревоги являются страх смерти и страх перед упреками совести. Возникающие у меланхолика страх смерти и переживание вины мы сможем понять лишь тогда, когда примем их как форму человеческого бытия, модальность человеческой жизни. Но в чистом виде упадком сил их объяснить невозможно, да и сам этот упадок сил остается необъяснимым. Что-то за пределами самой болезни обеспечивает возможность меланхолических переживаний: лишь человеческий элемент превращает первичный, болезненный упадок сил в меланхолическое переживание, в форму человеческого бытия. Сам по себе недуг эндогенной депрессии может привести лишь к таким симптомам, как психомоторное беспокойство или нарушение секреции, но меланхолическое переживание — это результат взаимодействия человеческого в человеке с болезнью в нем же. Некоторые проявления депрессии (в том числе тревожное возбуждение), вызванные органическими причинами, мы вполне можем вообразить и у животного, однако присущие именно эндогенной депрессии у человека патологические проявления — чувство вины, упреки самому себе, самообвинения — у животного никоим образом невозможны. «Симптом» мучений совести у человека с эндогенной депрессией не есть продукт эндогенной депрессии как физического заболевания, но представляет собой чисто человеческое «достижение». Понять муки совести МОЖНО, ЛИШЬ ВЫЙДЯ за пределы физиологии, поняв их как человеческое проявление. Это человеческая тревога, это экзистенциальный страх!

Физиологическая «причина» эндогенной депрессии отвечает лишь за чувство неполноценности. Но факт, что нехватка сил переживается как неадекватность перед лицом своей задачи, выходит далеко за пределы эндогенной основы заболевания. Страх и тревогу переживают и животные, но беспокойная совесть и чувство вины знакомы только человеку, который отвечает за свое бытие перед своим долгом. Те психозы, которые наблюдаются у человека, совершенно непредставимы у животного, значит, существенный элемент в них составляет человеческое. Те органически обусловленные состояния, которые лежат в основе психоза, преобразуются в собственно человеческое и лишь тогда становятся психотическим переживанием.

В случае эндогенной депрессии психофизическая недостаточность должна быть пережита соразмерным человеку образом — как напряжение между собственным бытием и собственным долгом. Пациент с эндогенной депрессией чрезвычайно преувеличивает расстояние между своей личностью и своим идеалом. Упадок сил усугубляет экзистенциальное напряжение, вполне естественное для человеческого бытия как такового. Разрыв между бытием и долгом при эндогенной депрессии усиливается чувством собственной неполноценности. Для такого пациента разрыв между бытием и долгом превращается в непреодолимую бездну. В глубине этой бездны мы вновь увидим то, что лежит в основе любого человеческого бытия как бытия ответственного: совесть. Итак, страх меланхолика следует понимать как нечто, проистекающее из переживания преувеличенного напряжения между возможностью что-то осуществить и необходимостью это осуществить, — как собственно человеческое переживание.

Это меланхолическое переживание собственной радикальной неполноценности, неготовности выполнить задачу проявляется в различных формах. В меланхолической одержимо сти страхом обнищать, типичном для представителя среднего класса на пороге заболевания, задача понимается как обязанность зарабатывать деньги, и именно на нее направляется чувство собственной неполноценности. Шопенгауэр различал, «что я есть, что имею и чем кажусь»: муки совести и чувство вины такого человека, заболевшего эндогенной депрессией, в соответствии с основными его тревогами до болезни сосредоточиваются на «что я имею». Страх смерти у человека, который и до болезни ощущал неуверенность в своей жизни, переносит меланхолическое чувство неполноценности на задачу сохранения жизни, а страх перед муками совести у человека, который и до болезни остро сознавал свою вину (или просто педантичного), связан с задачей морального самооправдания.

Когда лежащее в основе эндогенной депрессии расстройство приводит меланхолика к чрезвычайно преувеличенному переживанию экзистенциального напряжения, идеал кажется ему недостижимым и он утрачивает чувство цели, упускает из виду будущее. «Моя жизнь развернулась вспять, — заявила пациентка, страдающая меланхолией. — Настоящее словно исчезло, я потерялась в прошлом». Утрате чувства будущего, переживанию этой «утраты будущего» сопутствует ощущение, будто жизнь кончена, время исчерпано. «Я стала видеть все другими глазами, — рассказывала пациентка, — я видела людей не какими они были вчера или сегодня, но каждого — в его смертный час, все равно, старик это был или ребенок. Я видела далеко вперед и сама уже не жила в настоящем». В основе таких случаев эндогенной депрессии мы обнаруживаем восприятие мира «словно в Судный день», словно уже настали dies irae*. Если Кронфельд описывает экзистенциальное переживание шизофреника как «предчувствуемую смерть», то меланхолия оказывается переживанием «перманентного Судного дня».

Аффекту радости у маниакальных больных соответствует аффект горя у больных с эндогенной депрессией, а пережива-

Дни гнева (лат.). ние маниакального высокомерия — переживанию меланхолической тревоги. Если у меланхолика возможности не поспевают за долгом, то у маниакального пациента, напротив, возможности далеко превосходят его обязанности. Так маниакальное чувство всевластия оказывается коррелятом к меланхолическому чувству вины.

И подобно тому, как меланхолический страх главным образом представляет собой страх перед будущим (страх перед катастрофой — страх перед катастрофическим будущим), так и пациент с маниакальным психозом уже перенесся в будущее: он составляет план, уточняет программу, рассматривает возможное как уже действительное — он «весь в будущем».

Переживая собственную неполноценность, страдающий эндогенной депрессией не способен понимать свою ценность. Эта слепота в отношении ценностей распространяется затем и на окружающий мир. Поначалу «ценностная скотома» депрессивного пациента располагается центрально, то есть затрагивает только собственное «Я», однако затем распространяется центробежно и приводит к обесцениванию также «не-Я». Пока обесценивается только собственное «Я», ощущается резкое падение собственной ценности по сравнению с ценностью мира. Так у меланхолика развивается чувство малоцен-ности. Человек, страдающий эндогенной депрессией, не видит никакой ценности в себе и не находит смысла в своей жизни, что и вызывает мысли о суициде.

Далее нигилистический бред депрессии развивается следующим образом: вместе с ценностями исчезают и сами предметы, носители ценности: отрицается даже возможный источник ценностей, их субстрат. Здесь также в первую очередь затрагивается собственное «Я», доходит до деперсонализации: «Я не человек, — говорила одна пациентка, — я в этом мире ничто». Позднее в отрицание втягивается и весь мир, до полного уничтожения реальности. Так, один пациент, когда врач ему представился, ответил: «Нет никакого врача — нет и никогда не было».

Котар описал меланхолический синдром, при котором проявляются «идеи проклятия, идеи несуществования и невозможности умереть». Меланхолические «идеи проклятия» понятны сами по себе, раз мы уже разобрались с нигилистической деперсонализацией, а мысль о невозможности умереть, о личном бессмертии также выступает изолированно в определенных формах эндогенной депрессии. Эту картину болезни можно назвать «Агасферовой меланхолией». Но как понять этот тип заболевания в рамках экзистенциального анализа?

Чувство вины, усугубляющееся переживанием непреодолимого разрыва между бытием-в-мире и долгом, может достигать при эндогенной депрессии такого масштаба, что вина воспринимается как неизбывная, как задача, к которой пациент, с его чувством неполноценности, до такой степени не готов, что она останется неисполненной даже в бесконечной жизни. Только в таком ключе можно понять высказывания пациентов вроде нижеследующих: «Я буду жить, чтобы искупать свою вину. Для меня это преддверие ада». Представление о жизненной задаче достигает при таких формах эндогенной депрессии колоссальных размеров: «Я понесу тяжесть всего мира, — говорит больной, — во мне жива только совесть и ничего более. Все это очень меня угнетает. Все мирское, что меня окружает, от меня отвеялось, я вижу лишь потустороннее. Я должен создать целый мир — и не справляюсь. Сейчас я должен заменить моря и горы и все прочее, но у меня нет денег. Я не могу сам выскрести горную шахту и возродить погибшие народы не могу, но так должно быть. А теперь все обречено на гибель». Обесценивание не только самого себя, но и всего мира вызывает у людей с эндогенным психозом общую мизантропию. Такому пациенту противен уже не только он сам, но и все остальные. В его глазах ничто уже не обладает ценностью: «Denn alles, was besteht, ist wert, daft es zugrunde geht»*.

Затем, что лишь на то, чтоб с громом провалиться, Годна вся эта дрянь, что на земле живет.

И. Гёте, Фауст. Перевод Н. Холодковского.

Эта фраза Мефистофеля отчасти передает те идеи о гибели мира, к которым сводится жизненное ощущение больного эндогенной депрессией, его ожидание катастрофы как глобальное чувство, его кататимный бред. И сверхчеловеческий масштаб, в котором должна исполниться жизненная задача, искаженная чувством собственной неадекватности, помогает нам понять в рамках экзистенциального анализа то чувство вины, которое в своей чрезмерности порождает такие безумные фразы, как, например: «Все должно исчезнуть, и я должен снова все породить — но я не могу! Я должен сделать все? Где же я возьму денег на все, от вечности до вечности? Я не смогу создать всех кобыл, и волов, и прочий скот, что существовал от начала времен».

Как при головокружении возникает иллюзия движения, так и в тревоге, которую Кьеркегор называл головокружением свободы, возникает своего рода иллюзия духовного движения, когда разрыв между бытием и долгом переживается как глубокая бездна и в итоге доходит до иллюзии исчезновения собственного «Я» и мира, бытия и ценностей.

В целенаправленной психотерапии эндогенных депрессий78 следует проследить за тем, чтобы психотерапия сама (что в подобных случаях легко может произойти) не привела к ятрогенному обострению. Прежде всего, любая попытка воззвать к пациенту, потребовать, чтобы он взял себя в руки, полностью извращается, поэтому гораздо полезнее подвести пациента к тому, чтобы он принял свою депрессию как эндогенную, то есть чтобы он ее объективировал и сумел от нее дистанцироваться, насколько это возможно — а в легких и даже средней тяжести случаях это возможно! Мы уговариваем пациента не «собраться», но терпеливо сносить свое душевное заболевание, сознавая, что и слепота к ценностям, и неспособность найти в себе какие-то ценности и в жизни смысл относятся к сфере болезни. Мы помогаем пациенту понять, что он не отвечает за ход своей болезни, но имеет лишь две обязанности: во-первых, довериться врачу и медицинскому прогно зу — и мы можем ему гарантировать, что он по крайней мере выйдет из этой фазы тем же человеком, каким был до того, а во-вторых, терпеть самого себя до момента выздоровления.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >