Методика углубленного обследования детей с целью выявления нарушений осанки по М. Д. Дидур

(Цит. электронное приложение к национальному руководству: Спортивная медицина: национальное руководство /под ред. акад. РАН и РАМН С. П. Миронова, проф. Б. А. Поляева, проф. Г. А. Макаровой. - 2013)

Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обусловлено следующими причинами:

  • — определение минимальных симптомов нарушения осанки и физического развития позволяетнасамыхраннихстадиях выявлять порою серьезные заболевания опорно-двигательного аппарата и других внутренних органов — (РАННЕЕ ВЫЯВЛЕНИЕ)-,
  • — методически правильно выполненный осмотр позволяет распознать наиболее слабое звено в системах организма, ответственных за формирование и поддержание осанки, и, следовательно, разработать индивидуальную программу коррекции - (ОБЩАЯ ОЦЕНКА И ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД);
  • — необходима систематическая оценка эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий и коррекция программ - (ОПЕРАТИВНЫЙ И ИНТЕГРА ТИВНЫЙ КОНТРОЛЬ).

Предлагаемая методика Дидур углубленного обследования позволяет определить состояние основных статических и динамических характеристик опорнодвигательного аппарата, влияющих на формирование осанки. Все промежуточные и итоговые результаты осмотра предлагается оценивать в упрощенном варианте, в виде трех градаций, по аналогии со светофором.

ЗЕЛЕНАЯ ЗОНА — нарушения опорно-двигательного аппарата при осмотре не выявлено, количественные показатели на уровне от 80 до 100% должной величины с учетом возраста;

ЖЕЛТАЯ ЗОНА — умеренные нарушения отдельных характеристик опорнодвигательного аппарата, количественные показатели на уровне от 60 до 80% должной величины с учетом возраста отклонения;

КРАСНАЯ ЗОНА — выраженные нарушения осанки и физического развития, количественные показатели менее 60% должной величины с учетом возраста.

Методика углубленного обследования детей с целью выявления нарушений осанки предусматривает выполнение следующих этапов (схема 1).

Осмотр

Осмотр детей целесообразно проводить в утренние часы в хорошо освещенном и теплом помещении. Во время осмотра необходимо соблюдать некоторые правила:

  • - Ребенок должен быть раздет до трусиков и разут.
  • - Не должно быть никаких прикосновений, которые могли бы изменить

Последовательность и содержание этапов углубленного обследования осанки у детей с целью выявления нарушений

Название этапа (кто проводит)

Содержание этапа

СОМАТОСКОПИЯ

(родители, педагоги, медперсонал)

АНТРОПОМЕТРИЯ

(родители, педагоги, медперсонал)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ И ФОРМИРОВА-

НИЕ ДИАГНОЗА

(врачи-специалисты)

ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

(родители, педагоги, медперсонал)

РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

(врачи-специалисты)

  • • осмотр тела и конечностей по специальной схеме
  • • выполнение простейших антропометрических измерений по специальной схеме;
  • • выполнение аппаратных измерений и исследований (компьютерная оптическая топография, рентгенография, компьютерная томография и пр.); установление диагноза и проведение первичной дифференциальной диагностики
  • • оценка функционального состояния опорно-двигательного аппарата, двигательных навыков и физических качеств в соответствии с паспортным и биологическим возрастом
  • • проведение дифференциальной диагностики между нарушениями осанки и сколиозом; определение необходимости направления ребенка на консультацию к специалисту (ортопеду, врачу ЛФК, неврологу и др.); разработка индивидуальной программы реабилитации с учетом характера нарушений осанки.

привычную, непринужденную позу, в которой мы осматриваем ребенка.

— Ноги располагаются на ширине ступни и параллельно, для того чтобы равномерно распределить вес тела, носки стоп на одной линии (рис. 1).

Желательно, чтобы ребенок фиксировал взгляд на яркой игрушке или предмете, находящемся на уровне его глаз. Это связано с тем, что дети весьма непродолжительное время поддерживают необходимую для качественного осмотра позу.

Установка стоп при осмотре

Рис. 1. Установка стоп при осмотре

Ребенок стоит в обычной для него позе и не прилагает дополнительных усилий для ее поддержания. Стоять по стойке «смирно» не нужно.

Схема осмотра

Вначале проводится общий осмотр, при котором определяется телосложение ребенка, состояние его мускулатуры, наличие признаков дисплазии соединительной ткани организма.

Осмотр проводится в следующей последовательности: спереди, сзади, сбоку и в наклоне вперед. Это позволяет оценить осанку во фронтальной (спереди и сзади), сагиттальной (сбоку) и горизонтальной (в наклоне вперед) плоскостях. Кроме того, желательно провести осмотр перед большим зеркалом, с целью проверки способности ребенка волевым усилием изменять характер осанки.

ОСМОТР СПЕРЕДИ (фронтальная плоскость)

Голова и лицо — отмечаем асимметрию лица и черепа, фиксируем, имеются ли отклонения средней линии головы во фронтальной и сагиттальной плоскостях

(наклоны, сгибания, разгибания, повороты вправо-влево). Определяем количество стигм дисэмбриогенеза.

Грудная клетка — отмечаем форму грудной клетки, особенно если имеются деформации врожденного, рахитического или сколиотического происхождения. Форма грудной клетки может быть цилиндрической, уплощенной, бочкообразной и т. д. Желательно также при осмотре грудной клетки определить тип дыхания — грудное, диафрагмальное или полное.

Живот — отмечаем, втянут он, равномерно выпуклый или выступает за уровень грудной клетки; в положении лежа можно оценить, нет ли расхождения прямых мышц живота.

Положение таза — «косой», «скрученный».

Форма ног - прямые, Х-образные, Сообразные.

ОСМОТР СБОКУ (сагиттальная плоскость)

Отмечается расположение всех частей тела сверху вниз — положение головы, положение плечевого пояса, форма грудной клетки и живота, форма спины, угол наклона таза, ось нижних конечностей. Особенно важно отметить выраженность физиологических изгибов позвоночника (сглажены, увеличен или уменьшен лордоз или кифоз.)

Необходимо определить: имеется ли рекурвация (прогиб кзади) коленей, так как этот симптом является одним из проявлений гипермобильности суставов.

Принято выделять следующие формы нарушений осанки в сагиттальной плоскости:

Сутулая спина — увеличен грудной кифоз на уровне верхней трети грудного отдела позвоночника (нижняя часть ки- фотической дуги заканчивается на уровне 7-8 грудных позвонков) при одновременном сглаживании поясничного лордоза, плечи сведены вперед, лопатки крыловидные.

Круглая спина — увеличен грудной кифоз на протяжении всего грудного отдела позвоночника (нижняя часть кифотической дуги заканчивается на уровне 12 грудного позвонка), мышцы спины пере растя нуты, а мышцы грудной клетки спереди сокращены, поэтому плечи сведены, при этом обычно сглажен поясничный лордоз.

Кругловогнутая спина — увеличены все физиологические кривизны позвоночника, сопротивляемость его повышена, угол наклона таза увеличен, голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает, колени максимально разогнуты, перерастянуты мышцы спины, брюшного пресса, ягодиц и задней поверхности бедер.

Плоская спина — градус кривизны позвоночника сглажен, таз имеет более горизонтальную установку, угол наклона таза уменьшен, сопротивляемость поз-

Типы осанки при осмотре в сагиттальной плоскости

Рис. 2. Типы осанки при осмотре в сагиттальной плоскости:

  • 1 — нормальная осанка; 2 — круглая спина;
  • 3 — плоская спина; 4 — плосковогнутая спина; 5 — кругловогнутая спина

воночника снижена. При осмотре спина ребенка производит впечатление доски. Вследствие плохой сопротивляемости позвоночника легко образуются боковые искривления (сколиозы), чаще возникают компрессионные переломы позвоночника при действии механических повреждений, а также дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Плосковогнутая спина — грудной кифоз сглажен, а поясничный лордоз увеличен, при этом угол наклона таза также увеличен, грудная клетка узкая, мышцы живота ослаблены, перерастянуты мышцы спины, ягодиц и задней поверхности бедер.

ОСМОТР СО СТОРОНЫ СПИНЫ

  • (фронтальная плоскость)
  • Положение головы — определяем степень наклона во фронтальной плоскости и поворот в горизонтальной плоскости по расположению мочек ушей.
  • Положение плечевого пояса — оцениваем уровень надплечий, углов лопаток, «крыловидность» лопаток, симметричность их расположения по отношению к центральной позвоночной оси.
  • Треугольники талии — отмечаем симметричность и глуби ну треугольников талии.
  • Позвоночник. Положение позвоночника оцениваем по линии остистых отростков, состоянию паравертебральных мышц. Отмечаем уровень, длину и вершину дуги искривления. При осмотре области позвоночника могут быть отмечены изменения в виде пигментных или сосудистых пятен, усиленного рисунка подкожных вен, кровоизлияний, повышенной сухости кожи или локального усиленного роста волос.

По результатам осмотра спереди, сбоку и сзади определяем положение таза и форму ног:

  • Таз — горизонтальное положение таза определяем по передним верхним остям гребней подвздошных костей при осмотре спереди, по межъягодичной складке и задним верхним остям подвздошных костей — при осмотре сзади, по углу наклона таза — при осмотре сбоку.
  • Нижние конечности — отмечаем форму ног (прямые, О- или Х-образные), рекурвацию в коленных суставах, варусное (кнаружи) или вальгусное (кнутри) положение пяток и наличие плоскостопия.

С целью предварительной оценки длины ног в положении пациента лежа на спине выполняется следующий тест. Обследующий сгибает нижние конечности пациента в коленных суставах и приводит их к грудной клетке, затем устанавливает стопы на кушетку. При этом ноги остаются согнутыми в коленных суставах под углом примерно 90°. Затем плавно разгибает ноги.

Все движения выполняются проводящим обследование человеком, пациент при этом максимально расслаблен и ему не помогает. Оцениваем длину ног по нижнему краю внутренних лодыжек. Если они находятся на разном уровне, врач может также провести тест Даунинга, который заключается в следующем: у пациента, находящегося в положении лежа на спине, укороченная конечность сгибается в коленном суставе, отводится и ротируется латерально таким образом, чтобы стопа этой конечности оказалась на уровне коленного сустава «длинной» ноги. Затем укороченная нога, плавно скользя по гребню большеберцовой кости, плавно выпрямляется.

Все описанные движения выполняются плавно и непрерывно. Уменьшение разницы в длине ног указывает на функциональный характер дисфункции. Данная манипуляция является первым шагом в дифференциальной диагностике, позволяющей определить анатомическую или функциональную разно- длинность ног.

ОСМОТР В НАКЛОНЕ ВПЕРЕД (горизонтальная плоскость) Необходимо предварительно объяснить ребенку правильную последовательность действий и проконтролировать их выполнение. Ребенок должен прижать подбородок к груди, медленно наклониться вперед, не сгибая ног в коленных суставах, со свободно опущенными руками и согнутым положением головы ровно до горизонтального уровня спины. Для оценки наличия, выраженности и симметричности мышечного валика и реберного выбухания необходимо осмотреть спину не только со стороны головы, но и со стороны ягодиц. При наличии признаков асимметричности и видимого одностороннего реберного выбухания можно заподозрить развитие сколиоза, так как это является признаком поворота (торсии) позвонков вокруг своей оси (рис.З).

Вес результаты осмотра необходимо занести в индивидуальную карту ребенка.

Позвоночник. Для измерения отклонения позвоночника во фронталь

Осмотр в наклоне

Рис. 3. Осмотр в наклоне

ной плоскости можно использовать отвес от остистого отростка седьмого шейного позвонка. Для измерения выраженности кифозов, лордозов и треугольников талии используется линейка и угольник (либо две линейки), а для измерения уровня стояния плечевого и тазового пояса используется сантиметровая лента. (Методика комплексной функциональной

Таблица 1

Функциональные пробы для мышц передней брюшной стенки (проф. С. Я. Ягунов)

Показатели

Исходное

положение

Оценка функционального состояния мышц передней брюшной стенки

Тонус

(тургор тканей)

лежа на спине

ОТЛИЧНО

хорошо

удовлетворительно

ПЛОХО

прямая линия поперек живота на уровне пупка

СТОЯ

остается

прямой

провисает<2 см

провисает>2 см

провисает полулунно (отвислый живот)

Сократительная

способность

статическая

проба

окружность живота на уровне пупка в покое, лежа на спине и стоя

не меняется

увеличивается до 2 см

увеличивается свыше 2 см

уменьшается (отвислый живот)

Растяжимость

динамическая

проба

то же при втягивании живота. Оценка та же, что и при статической пробе

лежа на спине

разница окружности живота при максимальном втягивании и выпячивании брюшной стенки

8-10 см

7-8 см

6—7 см

менее 6 см

оценки позвоночника приводится ниже.)

Таз. Определяем угол наклона таза. Таз, так же как и позвоночник, может деформироваться во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. При деформации во фронтальной плоскости необходимо измерить уровень стояния передних верхних остей гребней подвздошных костей справа и слева — при асимметрии (выше — ниже) мы диагностируем «косой таз». При деформации таза в горизонтальной плоскости происходит его скручивание, так же как торсия (поворот вокруг центральной оси) позвонков при сколиозе. Оценка данной деформации идет по степени выступания вперед или отклонения назад передних верхних остей гребней подвздошных костей, и тогда мы диагностируем «скрученный таз». При деформации таза в сагиттальной плоскости изменяется угол наклона таза — он либо увеличивается, либо уменьшается. Если нет измерительных приборов, то об угле наклона таза можно судить по поясничному лордозу — если он увеличен, то угол наклона таза также увеличен, и наоборот. Для более точного измерения угла наклона таза применяется гинекологический тазомер, одна бранша которого ставится на верхний край симфиза, а другая — на остистый отросток пятого поясничного позвонка. У детей школьного возраста угол наклона таза в среднем равен 45° (от 43 до 48°). Есть другой способ измерения угла наклона таза с помощью гониометра Гамбурцева (Москва), когда одна бранша ставится на верхнюю заднюю ость подвздошной кости, а другая на переднюю ость подвздошной кости. При таком способе измерения угол наклона таза у детей равен от 10 до 15° Нижние конечности. Длина нижних конечностей измеряется от передней 700 верхней ости гребня подвздошной кости до нижнего края внутренней лодыжки в положении лежа на спине. При подозрении на анатомическое укорочение нижней конечности целесообразно проведение рентгенологического обследования. Чрезвычайно важно методически правильно выполнить рентгенограмму. Пациент без обуви располагается лицом к экрану. Пятки в упоре о экран, колени выпрямлены, стопы на уровне тазобедренных суставов. Небольшая внутренняя ротация стоп на 15°.

Голова в нейтральном положении. Рентгеновский луч направлен на лонное сочленение. Снимок оценивается по методике «четырех линий». Линии проводятся через следующие точки: 1 — через верхние точки подвздошных костей; 2 — через spina iliaka posterior superior; 3 — через большие вертелы бедренных костей; 4 — по нижнему краю ягодичных складок. Если все четыре линии расположены не горизонтально, но параллельно друг другу — это является признаком анатомического укорочения. Если линии не параллельны друг другу - это признак функциональной дисфункции на уровне таза, крестца или фазических мышц. Уменьшение разницы в длине ног указывает на функциональный характер дисфункции.

Специальные антропометрические измерения — определяем расстояние от углов лопатки до средней линии позвоночника, расстояние от яремной вырезки до передне-верхней ости подвздошной кости, расстояние от 7 шейного позвонка (С7) до углов лопаток.

Оценка показателей проводится по следующим критериям:

1. Разница в расстоянии от 7 шейного позвонка до углов лопаток справа и слева: норма - 0-0,3 см (зеленая зона); умеренное отклонение — 0,4—0,7 см (желтая зона); выраженные отклонения — > 0,8 см (красная зона).

  • 2. Разница в расстоянии от углов лопаток по горизонтали до средней линии позвоночника: норма — 0—0,3 см (зеленая зона); умеренное отклонение — 0,4-0,7 см (желтая зона); выраженные отклонения — > 0,8 см (красная зона).
  • 3. Разница в расстоянии от яремной вырезки до передних верхних подвздошных остей: норма — 0 см (зеленая зона); умеренное отклонение - 0,5 см (желтая зона); выраженные отклонения — > 1 см (красная зона).
  • 4. Разница длины нижних конечностей от передних верхних подвздошных остей до внутренней лодыжки: норма — 0 см (зеленая зона); умеренное отклонение — 0,5 см (желтая зона); выраженные отклонения — > 1 см (красная зона).

Современные методы инструментальной оценки осанки

Метод компьютерной оптической топографии разработан Новосибирским НИИТО на основе оптических методов измерения поверхности спины для определения деформаций позвоночника. Преобразование информации о форме поверхности спины в изображение интерферограммы с фазовой кодировкой измерительной информации в топографе осуществляется методом проекции полос со скрещивающимися оптическими осями камеры и проектора, который представляет собой графическое описание рельефа поверхности спины пациента в виде изолиний.

Такая топограмма (рис. 4) обеспечивает общее представление о рельефе поверхности спины и может использоваться для анализа ее формы (В. П. Михайлов, 1999).

Качественная интерпретация изображения топограмм позволяет определить вершину сколиотической дуги, сторону выпуклости, оценить степень деформации. Этот новый безопасный метод ортопедического обследования

Топограмма поверхности спины

Рис. 4. Топограмма поверхности спины

детей и подростков худощавого телосложения позволяет определить ранние отклонения позвоночника, плечевого пояса, лопаток и таза. Дополнительным преимуществом метода является возможность частого динамического наблюдения.

Метод позволяет производить измерения в трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной и горизонтальной) с достаточно высокой точностью.

Оценка функционального состояния позвоночника

По мнению А. Ф. Каптелина (1986), оценка функционального состояния позвоночника включает определение таких параметров, как: гибкость или подвижность (амплитуда движения в различных плоскостях и различных отделах позвоночника); стабильность (устойчивость), определяемая абсолютной силой, силовой выносливостью и состоянием связочного аппарата; равновесие, характеризуемое правильным направлением проекции центра тяжести тела и симметричностью; гармоничность - выраженность физиологических изгибов в сагиттальной плоскости.

Активная гибкость позвоночника определяется по результатам измерения амплитуды движений во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях.

Сагиттальная плоскость

Определяем общую активную гибкость и подвижность из исходных положений стоя и сидя.

Методика определения общей активной гибкости из положения стоя. Ребенок стоит на краю скамейки или небольшого возвышения. Плавно выполняется наклон вперед, не сгибая коленей. За ноль принимается уровень опоры, на которой стоит исследуемый. По положению третьих пальцев определяют результаты пробы. Выполняется три попытки. Засчитывается лучший результат. Если ребенок не достает до пальцев стоп, результаты записывают со знаком минус (например, —5 см), если преодолевает, то со знаком + (например, +7 см) (рис. 5А).

При оценке физических качеств у американских школьников применяют следующую методику определения общей активной гибкости.

Испытуемой (без обуви) садится на краю стола, кушетки или начерченной линии со стороны (-) так, чтобы его пятки оказались на линии (расстояние между пятками 20—30 см, ступни вертикально, руки вперед-внутрь, ладони вниз). Партнер прижимает колени к полу, не позволяя сгибать ноги во время наклона. Выполняются три медленных наклона (ладони скользят по размеченной линии), четвертый наклон — максимально возможный. Результат (лучший) засчитывается по кончикам третьих пальцев с точностью до 1,0 см (рис. 6). Должные значения гибкости приведены в таблице.

Как видно из таблицы, в норме ребенок должен, не сгибая коленей, преодолеть нулевую отметку примерно до середины кисти.

Подвижность позвоночника назад оценивается из исходного положения 702

Определение гибкости и подвижности позвоночника из исходного положения стоя

Рис 5. Определение гибкости и подвижности позвоночника из исходного положения стоя

стоя (рис. 5 Б) Сантиметровая лента накладывается от остистого отростка седьмого шейного позвонка (наиболее выступающего при наклоне вперед) до начала межягодичной складки. Повторное измерение проводится при максимальном наклоне назад с выпрямленными в коленных суставах ногами. Разница между измерениями говорит о подвижности позвоночника назад. У детей от 7 до 11 лет подвижность долж-

Определение общей активной гибкости из положения сидя

Рис. 6. Определение общей активной гибкости из положения сидя

Нормативы общей активной гибкости американских школьников в см

Пол

Возраст, лет

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

мальчики

+ 6

+7

+8

+9

+9

+ 10

+ 11

+ 12

+ 13

+ 14

+ 15

+ 16

девочки

+ 11

+ 11

+ 12

+ 13

+ 14

+ 15

+ 15

+ 16

+ 17

+ 18

+ 19

+20

на быть не менее 6 см, а от 12 лет и старше не менее 4 см.

Для оценки подвижности позвоночника вперед из исходного положения стоя необходимо наклониться вперед, не сгибая ног в коленных суставах и максимально скруглить спину (рис. 5А)

Подвижность в различных отделах позвоночника определяется с помощью теста Шобера. Сантиметровой лентой измеряют расстояние между остистым отростком первого поясничного позвонка и крестцом и предлагают обследуемому наклониться вперед. Смещение сантиметровой ленты (удлинение ее) при наклоне туловища вперед указывает на нормальную гибкость позвоночника в поясничном отделе. Если смещение ленты отсутствует, то это указывает на «блокирование» движений в сагиттальной плоскости в поясничном отделе. Аналогично можно оценить подвижность и других отделов позвоночника в данной плоскости.

Фронтальная плоскость

Определение общей активной гибкости из положения стоя. Боковая подвижность позвоночника оценивается по глубине наклона в сторону (степень латерофлек- сии) ровно во фронтальной плоскости, не сгибая коленей (рис. 5В) Так же измеряется расстояние от третьего пальца до пола.

Боковая подвижность у детей школьного возраста равна от 15 до 20 см. Сравнивается симметричность измерений с двух сторон.

Оценка функционального состояния мышечного «корсета»

Для определения силовой выносливости мышц спины ребенка укладывают на живот. Он производит разгибание туловища примерно до угла 30°. Этот вариант применяется в том случае, если ребенок не может выполнить тест с удержанием верхней части туловища на весу. Определяют время удержания туловища до появления признаков покачивания или самостоятельного прекращения пробы.

У детей в возрасте 12—15 лет средняя продолжительность удержания туловища 1,5-2,5 минуты.

Данная проба характеризует также стабильность позвоночника.

Оценка силовой выносливости мышц спины также производится из исходного положения лежа на животе на кушетке, при этом верхняя часть туловища до гребней подвздошных костей находится на весу, руки на поясе. Время удержания туловища определяется по секундомеру и равно для детей 7—11 лет 1 — 1,5 мин, а для детей старше 11 лет 1,5—2 мин. (рис. 7).

Для оценки силовой выносливости мышц правой и левой стороны туловища проводят следующую пробу. Ребенок ложится поперек кушетки на бок таким образом, чтобы гребни подвздошных костей находились на краю кушетки, верхняя часть туловища на весу, ноги удерживает обследующий.

Время удержания туловища в горизонтальном положении для детей 7—11 лет составляет в норме 1 — 1,5 мин, для детей 12— 14 лет — 1,5—3 мин. Оценка динамической силовой выносливости мышц брюшного пресса производится в исходном положении лежа на спине двумя способами:

  • — лежа на спине, ноги фиксированы, руки на поясе — определяется количество переходов из положения лежа в положение сидя в темпе 16—20 раз в минуту. Норматив для детей 7—11 лет 15—20 раз, а для более старшего возраста 25-30 раз.
  • - ИП лежа на спине, руки на поясе, прямые ноги под углом 45° удерживаются на весу. Норматив для детей 7—11 лет равен — 1 — 1,5 минуты, а старше 11 лет — 1,5-2 минуты.

Для оценки состояния силовой выносливости мышц брюшного пресса и спины применяют также следующие пробы:

Ребенка усаживают на кушетку или на пол с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами и отклоненным назад (под углом 60°) туловищем; руки согнуты в локтях и положены на затылок. Определяют время удержания туловища в этом положении до появления признаков покачивания или самостоятельного прекращения пробы.

Для определения силовой выносливости, например, правой наружной косой мышцы живота, ребенка укладывают на спину со скрещенными на груди руками и разведенными в стороны ногами (для устойчивого положения таза). Ему предлагают, приподняв голову и туловище, повернуть туловище влево и максимально длительно удерживать его в этом положении.

Американский вариант определения динамической выносливости мыши, сгибателей туловища. Сгибание туловища из положения лежа на спине с согнутыми под углом 90° в коленях ногами, руки скрестить на груди (пальцы рук касаются лопаток). Партнер фиксирует и прижимает ступни к полу. По команде «марш» энергично согнуться до касания локтями бедер (рис. 8).

Обратным движением вернуться в исходное положение. Засчитывается коли-

Определение силовой выносливости мышц спины и передней брюшной стенки

Рис. 7. Определение силовой выносливости мышц спины и передней брюшной стенки

Оценка динамической силовой выносливости мышц передней брюшной стенки

Рис. 8. Оценка динамической силовой выносливости мышц передней брюшной стенки

Нормативы в сгибании туловища для американских школьников за 1 минуту

Пол

Возраст, лет

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Мальчики

33

36

40

41

45

47

50

53

56

57

56

55

Девочки

32

38

39

40

42

45

46

47

48

48

45

44

чество сгибаний за 1 мин. Упражнение выполняется на гимнастическом мате. Тест определяет силовую динамическую выносливость мышц сгибателей туловища, особенно мышц передней брюшной стенки.

Таблица 3 наглядно демонстрирует различия в уровне требований между российской и американской школьной программой по физическому воспитанию.

Для более объективной оценки нормативных показателей функционального состояния мышц туловища и подвижности позвоночника измерения проводятся одним лицом в одних и тех же условиях.

Дифференциальная диагностика различных видов нарушений осанки

При осмотре ребенка можно выявить пять основных видов нарушения (деформации) осанки, требующих дифференциальной диагностики с целью выбора правильной стратегии и тактики диагностических и реабилитационных усилий.

  • 1. Вялая осанка — такой диагноз обычно формулируется при осмотре детей дошкольного возраста с неустойчивой осанкой, слабым мышечным корсетом. Произвольные мышечные усилия дают полную коррекцию деформации.
  • 2. Нарушения осанки во фронтальной плоскости или нарушение осанки в сагиттальной плоскости — такой диагноз ставится детям дошкольного и школьного возраста, имеющим различные типы деформации в той или иной плоскости (асимметрии, измененные лордозы и кифозы). Произвольное мышечное напряжение не дает полной коррекции деформации.
  • 3. Сколиотическая осанка — ставится детям любого возраста при наличии мышечного валика в грудном или поясничном отделе позвоночника, выявляемом в наклоне туловища вперед до горизонтального уровня.

Наиболее часто встречается мышечный валик в поясничном отделе, и появляется он обычно в результате перекоса таза или разновеликости конечностей. Выраженность мышечного валика уменьшается в положениях разгрузки позвоночника либо при коррекции длины ног специальным носком. На рентгенограммах отсутствуют признаки патологической ротации позвонков.

4. Сколиотическая болезнь — такой диагноз ставится детям любого возраста, имеющим деформацию позвоночника во всех трех плоскостях с преимущественным преобладанием нарушений в горизонтальной плоскости (ротация тел позвонков). При наклоне вперед выявляется мышечный валик и реберное выбухание (выпячивание), уменьшающиеся в результате разгрузки позвоночника, но полностью не исчезающие. При рентгенологическом исследовании выявляются признаки сколиотической болезни: а) отклонение позвоночной оси вправо или влево; б) патологическая ротация или торсия тел позвонков с асимметрией корней дуг; в) клиновидная деформация тел позвонков на вершине дуги сколиоза.

5. Остеохондроз со сколиотическим компонентом — такой диагноз ставится детям обычно препубертатного или пубертатного возраста, имеющим жалобы на боли в спине (грудо-поясничном отделе), чаще после осевой нагрузки, резкого скручивания или разгибания, а также подъема тяжестей. Следует отметить, что ни при одном вышеперечисленном состоянии болей в спине не наблюдается.

Мышечный валик в грудо-поясничном отделе обычно присутствует, но он незначителен и уменьшается при разгрузке позвоночника. При рентгенологическом исследовании на первый план выступают типичные признаки остеохондроза - сужение межпозвонковой щели, склероз замыкательных пластинок тел позвонков, грыжи Шморля. Исходя из перечисленных вариантов деформации осанки, необходимо правильно выбрать тактику коррекции. Так, например, при сколиотической болезни категорически запрещены скручивания и чистые висы, которые используются в лечебной гимнастике у больных остеохондрозом. При нарушениях осанки в сагиттальной плоскости рекомендуется назначать специальные упражнения с учетом типа деформации. Однако для всех описанных выше нарушений основными задачами будут — создание мышечного корсета и формирование навыка правильной осанки.

Дифференциальная диагностика нарушений осанки в сагиттальной шоскости

Сутулая и круглая спина — нарушение осанки в сагиттальной плоскости, характеризующееся увеличением изгиба позвоночника кпереди (увеличение кифоза). Данное нарушение осанки необходимо дифференцировать, особенно в препубертатном и пубертатном возрасте, с такой серьезной патологией поз- 706 воночника, как юношеский кифоз или болезнь Шейерманна-Мау.

Наибольшей схожестью в клинической картине обладает круглая спина. Отличительной особенностью болезни Шейерманна-Мау является болевой синдром, отсутствующий в случае круглой спины, а также резкое ограничение подвижности позвоночника в грудо-поясничном отделе. Кроме того, при болезни Шейерманна-Мау на боковой рентгенограмме выявляется клиновидная деформация тел позвонков, разрыхленность замыкательных пластинок, множественные грыжи Шморля, сужение межпозвонковых промежутков в зоне кифоза.

Кругловогнутая и плосковогнутая спина — нарушение осанки в сагиттальной плоскости с увеличенным изгибом кпереди (увеличенным лордозом). Данное нарушение необходимо дифференцировать при выраженном поясничном лордозе со спондиллолистезом (соскальзывание тел позвонков кпереди).

Отличительными особенностями спон- диллолистеза, часто встречающегося у детей, являются: болевой синдром в поясничном отделе позвоночника; ограничение подвижности в поясничном отделе; наличие симптома «вожжей» — дефанс длинных разгибателей спины в поясничной области; симптом «телескопа» — приближение реберной дуги к тазовым костям; гипотрофия ягодичных мышц и мышц передней брюшной стенки; специфическая шаркающая походка; на рентгенограммах «соскальзывание» тела пятого поясничного позвонка (симптом «ступеньки» или «лесенки») в боковой проекции и симптом «ласточкина хвоста» в прямой проекции.

Плоская спина — нарушение осанки в сагиттальной плоскости с уменьшением физиологических изгибов (уменьшен грудной кифоз и поясничный лордоз), которое наиболее часто встречается при

Таблица 4

Дифференциальная диагностика между нефиксированными нарушениями осанки и сколиозом

Симптомы

Осанки нарушения

Сколиоз

Наличие реберного горба, при оемотрс в наклоне

нет

да

Способность волевым усилием устранить асимметрию и другие нарушения осанки

чаше да

нет

Асимметрия паравертебральных мыши

нет

да

Рентгенологические признаки ротации позвонков

нет

да

Рентгенологические признаки остеохондроза

чаще нет

чаще да

Наличие многочисленных признаков (более 6) соединительнотканных дисплазий

чаще нет

чаще да

Травмы позвоночника в анамнезе

нет

да

Ограничения подвижности позвоночника

чаще нет

чаще да

Болевой синдром

чаще нет

чаще да

Обратимость нарушений осанки в ходе реабилитации

обратимы

обратимы на 1 стадии

сколиотической болезни. Поэтому, определив у ребенка данный тип нарушения осанки, необходимо обязательно осмотреть его спину в горизонтальной плоскости (проба с наклоном вперед), чтобы определить наличие или отсутствие признаков поворота позвоночника вокруг оси (ротации), проявляющихся мышечным или реберно-мышечным валиком.

При проведении дифференциальной диагностики важно определить, относится данное нарушение к нефиксированным изменениям опорно-двигательного аппарата или к статическим, имеется ли угроза развития сколиоза или нет. Для этих целей можно ориентироваться на следующие признаки (табл. 4).

У взрослых спондилолистез чаше всего имеет травматическое происхож-

ИТОГОВЛЯ КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ С НАРУШЕНИЯМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Измерения

Показатели

Дата обследования

Результат

%

к должной величине

Степень (зона) нарушений

Осмотр

Фронтальная плоскость (осмотр спереди и сзади)

3

ж

к

Сагиттальная плоскость (осмотр сбоку)

3

ж

к

Горизонтальная плоскость (осмотр в наклоне вперед)

3

ж

к

Антропомет-

рия

Длина тела, см

3

ж

к

Масса тела, кг

3

ж

к

Окружность грудной клетки, см

3

ж

к

Окружность живота, см

3

ж

к

Разница в длине ног, см

3

ж

к

Расстояние от углов лопатки до средней линии позвоночника, справа/слева, см

3

ж

к

Расстояние от яремной вырезки до передне-верхней ости подвздошной кости, справа/слева, см

3

ж

к

Измерения

Показатели

Дата обследования

Результат

%

к должной величине

Степень (зона) нарушений

Антропометрия

Расстояние от 7 шейного позвонка (С7) до углов лопаток, справа/слева, см Положительные тесты на: анатомическое укорочение правой (левой) ноги;

3

ж

к

функциональное укорочение правой(левой) ноги

3

ж

к

Функциональ- ные тесты

Силовая выносливость мышц спины, сек

3

ж

к

Силовая выносливость мышц передней брюшной стенки, сек

3

ж

к

Силовая выносливость боковых мышц туловища, сек

3

ж

к

Динамическая выносливость мышц туловища, кол-во раз

3

ж

к

Подвижность позвоночника вперед, см

3

ж

к

Подвижность позвоночника назад, см

3

ж

к

Подвижность позвоночника, вправо/ влево, см или (—)

3

ж

к

Активная гибкость, см или (+)

3

ж

к

Оценка физи- ческой подго- товленности

Челночный бег, сек

3

ж

к

Бег 10 м с хода, сек

3

ж

к

Бег 30 м со старта, сек

3

ж

к

Метания теннисного мяча удобной рукой, м

3

ж

к

Метания мяча весом 1 кг, м

3

ж

к

Прыжки в длину с места, см

3

ж

к

Прыжки вверх (подпрыгивания), см

3

ж

к

Подбрасывание и ловля мяча, кол-во раз

3

ж

к

Сохранение равновесия при стойке носок к пятке

3

ж

к

дение или обусловлен остеохондрозом межпозвонковых дисков.

Примечания:

  • 1. Буквы 3 Ж К обозначают зоны нарушений (см. с. 695).
  • 2. Количество показателей, которые заносятся в итоговую карту, определяется с учетом возможностей детского учреждения. Однако каждый раздел оценки должен быть представлен.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ