Основы

Глава 1

Исторические корни психоанализа в нейронауке

Введение

У этой книги скромные, но далеко идущие цели. Они скромны в том смысле, что данная работа стремится представить (и проиллюстрировать) новый научный метод, который не включает в себя ничего более, кроме сочетания двух уже существующих методик. Далеко же идущие цели этой книги вытекают из границ возможностей, создающихся этим новым методом, который по нашему твердому убеждению усыплет лепестками путь к интеграции — на прочной эмпирической базе — психоанализа и нейронауки, двух значительных подходов к исследованию психической жизни, которыми характеризуется XX столетие.

Довольно легко забывается, что психоанализ является молодой наукой. Согласно ее создателю, она родилась «в 1895 или 1900 годах или где-то между ними». Эти даты обозначают период, в течение которого Зигмунд Фрейд отбросил относительную безопасность нейрофизиологических методов исследования, переданных ему его учителями, в пользу совершенно нового подхода к науке о психической жизни. Этот новый подход — психоанализ — произошел напрямую от загадки взаимоотношения психического и телесного. Суть этой загадки была (и всегда оставалась) следующей: каким образом субъективное сознание порождается анатомическими структурами и физиологическими функциями мозга? К тому моменту, как Фрейд встретился с этой проблемой, он уже в течение почти 20 лет исследовал физическую сторону соотношения психического и телесного (структуры и функции нервной системы). Начав в 1877 г. с проблемы тонкой структуры клеток спинального ганглия примитивных организмов, Фрейд постепенно продвигался по ступеням эволюционной лестницы царства животных — от ракообразных и рыб к человеческому существу, по нервной системе через спинной и продолговатый мозг к коре больших полушарий, а также от структуры изолированной нервной клетки к функциям мозга как целостного органа, пока наконец не достиг экспериментальной проблемы человеческой нейропсихологии: корковой локализации речи (т. е. исследований афазии).

В ходе этого постепенного перехода от гистологии к нейропсихологии Фрейду также пришлось перейти от упорядоченного мира лабораторной медицины к клиническим расстройствам. Там, в ходе своей повседневной медицинской работы, как и другие неврологи тех дней, он вступил в схватку с одной из наиболее сложных проблем клинической медицины того времени: физиологически необъяснимой симптоматикой истерии или других неврозов. Это противоречие завершило переход от физического полюса к психическому — субъективному переживанию.

Именно эти две проблемы — афазия и неврозы, начавшие доминировать в научных интересах с зимы 1885 г. — столкнули его с загадками соотношения психического и телесного, и, наконец, именно эти две проблемы побудили его между 1895 и 1900 гг. отказаться от нейрофизиологических методов в пользу психоанализа.

Будет несомненным достоинством нашей работы с точки зрения задачи, которую мы себе поставили — а именно объединение психоанализа и нейронауки — взвешенно рассмотреть, почему эти проблемы вынудили Фрейда оставить один подход в пользу другого. Это определит основные преграды, которые нам придется преодолеть, если мы собираемся заново объединить эти, по всей видимости, противоположные подходы жизнеспособным образом, т. е. если мы собираемся совместить психоанализ и нейронауку, уделяя должное значительным отличиям, разделившим их за прошедшие 100 лет.

Клинико-анатомический метод

Нет ничего случайного в том, что Фрейд переключился с нейрофизиологии на психоанализ в тот момент, когда он сместил свой научный интерес от сравнительной нейроанатомии к проблемам человеческой нейропсихологии, а также когда сменил лабораторные методы на методы клинической работы. Наряду с тем, что психоанализ является молодой наукой, часто также забывают, что термин «нейронаука» охватывает широкий спектр научной и экспериментальной деятельности и методов исследования. Если провести анализ литературы, накопившейся за последние годы, о возможных физических коррелятах психологических функций и механизмов, прояснившихся благодаря психоанализу, мы удивимся, как много авторов ведет поиск физических коррелятов непосредственно в основных концепциях или открытиях нейрофизиологии, функциональной анатомии или даже молекулярной биологии[1]. Однако эти авторы игнорируют тот факт, что психоанализ — это прежде всего клиническая наука, и более того, это — психология.

Как лее восстановить пропасть между установленными клиническим путем психологическими концепциями психоанализа и концептами, экспериментально установленными физиологией и анатомией, не прибегая к помощи того, что Фрейд однажды описал в этой же связи как «вообрахсение, перестановки и догадки» (Freud, 1950а [1887-1902])? Кроме того, эти попытки объединить психоанализ и нейронауку посредством базовых наук — анатомии и физиологии — игнорируют факт, что такая наука уже существует в обширной сфере нейронауки, которая, как и психоанализ, является как клинической, так и психологической дисциплиной, целиком посвященной проблеме соотношения явлений психической жизни со структурами и функциями головного мозга. Эта наука — нейропсихология — последние 50 лет постепенно развивалась вне рамок такой клинической дисциплины, как поведенческая неврология. Возможность, что эта наука, нейропсихология, обеспечит наиболее жизнеспособную точку соприкосновения между психоанализом и нейронауками, подтверждается тем фактом, что это именно та наука — или, по меньшей мере, ее предшественник, поведенческая неврология, — которая уступила психоанализу первенство.

Вот как это произошло. Когда Фрейд решил специализироваться по неврологии, она все еще была молодой дисциплиной, почти целиком основанной на единственном научном методе. Это был метод клинико-анатомического соответствия, который был перенесен из прошлых времен в новую специальность — неврологию — некоторыми наиболее выдающимися практикующими клиницистами в области внутренних болезней. Как и предполагает название, внутренние болезни целиком посвящены диагностике и лечению заболеваний внутренней среды организма, которые по причине скрытости от глаз не могли прямо проявляться в реальном случае, о них следовало догадаться по косвенным клиническим проявлениям — внешним симптомам и признакам. Врачу приходилось ждать смерти пациента и отчета патологоанатома, прежде чем он мог окончательно определить, правильно ли установлен диагноз. Но через накопление опыта целыми поколениями клинические прижизненные наблюдения приводились в соответствие с патологоанатомическими данными аутопсии, и постепенно врачи-интернисты стали распознавать патогномоничные плеяды симптомов и признаков и, следовательно, с обоснованной точностью предсказывать природу и локализацию лежащего в их основе заболевания и, соответственно, назначать лечение. Так зародилась концепция клинических синдромов, о которой нам предстоит еще многое сказать на последующих страницах.

Неврология стала отдельной медицинской специальностью, т. к. становилось все более очевидно, что головной мозг — как и другие органы — не только подчиняется особым патологическим процессам в соответствии с особенностями нервной ткани, но что также повреждение различных участков мозга вызывает широкое разнообразие клинических синдромов. Основываясь на этом, группа специалистов из врачей-интернистов постепенно овладела искусством распознавания природы и локализации внешне невидимых заболеваний нервной системы, руководствуясь патогномонич- ными внешними симптомами и признаками. Когда в начале 80-х гг. XIX столетия Фрейд специализировался по клинической неврологии, именно этому искусству он и обучался — рациональной диагностике и лечению неврологических заболеваний синдромным методом, основывавшимся на медицинских знаниях, полученных методом клинико-анатомического соответствия. Мы знаем, что Фрейд был особенно одаренным специалистом в этой области. В своем «Автобиографическом исследовании» он писал:

Я мог установить место повреждения... с такой точностью, что патологоанатому было нечего добавить в последующем... Слава о моих диагнозах и их посмертном подтверждении принесла мне наплыв американских врачей, которым я читал лекции с демонстрацией пациентов в моем отделении [Freud, 1925d, с. 12].

В это же время Фрейд опубликовал серию клинических статей, подтверждавших его навыки, которые Джелиффе (другой невролог-психоаналитик) позднее описал как «образцы хорошей неврологической дедукции» (Jeliffe, 1937, с. 702).

Локализационизм

Применение клинико-анатомического метода в неврологии в этом отношении не отличалось от его использования в других сферах внутренних болезней. Целью было описать типичные клинические картины (синдромы), патогномоничные для особых заболеваний, поражающих специфические области нервной системы. Эта система знаний в свою очередь стала основой экспериментальных исследований патофизиологических механизмов неясных заболеваний, и более того — для их лечения. Эта наука была также полезной для развития моделей нормальных функций нервной системы. Однако в одном отношении клинико-анатомическое соответствие в неврологии сильно отличалось от других аспектов медицины внутренних болезней.

Рис. 1-1

Заболевания мозга — как ни одного другого органа — не только вызывают физические симптомы и признаки, они также имеют прямые и непосредственные воздействия на психику пациента.

Общеизвестный случай Финеаса Гейджа, который Харлоу наблюдал в течение двадцати лет и о котором он сообщил в 1848 г., является классическим и цитируется по этому поводу. Металлический прут прошел через левую лобную долю его мозга (затемненный участок на рис. 1-1), что привело к следующему:

Его физическое состояние удовлетворительно, и я склонен говорить, что он выздоровел... [но] равновесие или баланс, так сказать, между его интеллектуальными способностями и животными наклонностями, по всей видимости, разрушен. Он порывист, неуважителен, временами потворствует своим желаниям с грубой нецензурной бранью (что ранее не было ему свойственно); это резко бросается в глаза, но не играет существенной роли для его друзей. Он проявляет нетерпимость при ограничениях или советах, когда они расходятся с его устремлениями, временами упрям и своенравен, но капризен и нерешителен, строит много планов на будущее, которые в дальнейшем не упорядочиваются и откладываются на потом... В этом отношении его психика радикально переменилась, поэтому неудивительно, что его друзья и знакомые говорили, что он «больше не Гейдж» [Harlow, 1868, с. 327].

Этот случай и бесчисленные другие, ему подобные, позволили ранним неврологам четко понять (как, несомненно, стало ясно со временем и другим врачам), что неврологические заболевания меняют пациента как личность, и, следовательно, человеческая психика (или душа) каким-то образом представлена в физической ткани головного мозга. Более того, вскоре стало ясно, что, как и в случае с физическими симптомами и признаками заболеваний мозга, поражения различных его участков также вызывают различные психические изменения. На основании этого клинико-анатомический метод вскоре пришел к тому, чтобы встать на радикально новый путь применения в зарождающейся области неврологии — а именно, локализации психических функций.

Рис. 1-2

В начале 60-х гг. XIX в. французский невролог Пьер Поль Брока показал, что повреждение особой части мозга, ныне известной как зона Брока (рис. 1-2), вызывает высокоспецифичный психический синдром (афазию Брока), а именно потерю способности к речи, несмотря на нормальную функциональную способность физических органов к артикуляции (случай подобного рода описан в пятой главе). На основании этого клинико-анатомического наблюдения впервые был определен физический набор четких психических функций — символическая вокализация — и с этого времени способность к артикуляции речи была локализована в особой зоне мозга.

Десять лет спустя германский невролог Карл Вернике показал, что повреждение другого участка мозга, ныне известного как зона Вернике (рис. 1-3), вызывает различные психические синдромы, а именно потерю способности понимать разговорную речь, несмотря на сохранение нормального слуха (афазия Вернике), и он локализовал функцию понимания речи в соответствующем участке(случай афазии Вернике описан в шестой главе).

Рис. 1-3

За конструктивными открытиями Брока и Вернике быстро последовала серия клинико-анатомических корреляций относительно других психических функций, таких как чтение, письмо, тонкие движения, зрительное узнавание, и на их основе было локализовано большое число психологических свойств в так называемых центрах на поверхности человеческого мозга, напоминающих мозаику. Это положило начало появлению субспециальности — поведенческой неврологии — уже упомянутой выше, которая позднее развилась в современную науку — нейропсихологию.

Из работ Фрейда того времени мы знаем, что он был досконально сведущ в методах и открытиях этой уже существующей новой ветви науки. Фактически, у нас достаточно оснований для предположения, что клиникоанатомическая локализация психических функций была предметом его особого интереса. Очевидно, Фрейд задолго до его ухода в психоанализ знал, что установлен метод, доступный клиническим неврологам, посредством которого на основании эмпирических данных стало возможным определить физический набор психических функций. Но если это действительно так, возникает вопрос: почему он не использовал этот метод, чтобы установить неврологические соответствия психологических процессов, которые он открыл позднее? И почему мы не используем его сегодня?

Французская и немецкая школы классической неврологии

Как мы уже сказали, Фрейд был одаренным врачом, и овладение им синдромным методом в его диагностической работе и клинико-анатомическим методом в его продолжающихся исследованиях не заставили себя долго ждать. Также не заставило себя ждать открытие им пределов этого метода. Фрейд быстро пришел к выводу, что неврология того времени была просто «глупой игрой перестановок» (Bernfeld, 1951). Представляется, что решительный переход произошел зимой 1885/86 г., по иронии судьбы именно в тот момент, когда Фрейд решил уйти с головой в проблемы клинической неврологии. Хотя, действительно, в конце XIX в. клинико-анатомический метод во всех отношениях был единственно доступным методом неврологов — и особенно неврологов, интересующихся локализацией психических функций — двумя различными школами европейской неврологии он использовался в двух тонко отличающихся направлениях. В немецкой школе (т. е. в медицинских институтах германоязычных стран), в которых изначально обучался Фрейд, акцент делался прямо на анатомической стороне клинико-анатомических соответствий. Согласно этой школе, первичной целью неврологической науки было не просто описать, какой синдром связан с каким повреждением, но скорее на основании существующей анатомической и физиологической теории объяснить механизмы клинических проявлений, и следовательно, соответствующие нормальные функции. Клинический материал служил вторичной цели — демонстрации и подтверждению существующих анатомических и физиологических теорий. Соответственно, клинические факты подчинялись анатомическим и физиологическим теориям. Этот подход отражал более широкие идеалы медицинской школы Гельмгольца, заложившего следующее фундаментальное правило:

В человеческом организме не действуют никакие другие силы, кроме физических и химических. В случаях, которые не могут быть в свое время объяснены этими силами, посредством физико-математического метода следует искать особый путь или форму их действия или допускать новые силы, равные по достоинству физико-химическим, неотъемлемым по содержанию и сводящимся к силам притяжения и отталкивания [Du Bois-Reymond, 1842, курсив авторов].

Во французской школе неврологии акцент чрезмерно ставился на клинической стороне равновесия. Согласно этой школе, сформировавшейся вокруг личности Шарко и известных отделений госпиталя Сальпетриер, первичной задачей неврологической науки было установить новые клинические факты, независимо от анатомической и физиологической теории[2]. Следовательно, целью французской неврологии было не столько объяснить различные клинические картины исходя из существующей теории, сколько установить, классифицировать и описать их. Французская неврология прежде всего была нозологической[3]:

В случае... [немецкого подхода] клиническая картина и [клинический] тип не играл принципиальной роли; с другой стороны, внимание обращалось на иные характеристики, которые объяснялись эволюцией немецких клиницистов: склонность давать физиологические интерпретации клинического состояния и связи симптомов. Клиническое наблюдение французской школы, несомненно, выигрывает в самодостаточности благодаря тому, что ставит физиологические умозаключения на второе место. Их исключение, однако, может быть главным объяснением сбивающего с толку впечатления, производимого французскими клиническими методами на неподготовленного специалиста. В этом, между прочим, нет никакого пренебрежения, а напротив — только взвешенное исключение, которое считается целесообразным [Freud, 1892— 94, с. 134-135][4] [5] [6].

Нижеследующая цитата красочно иллюстрирует различие между этими двумя способами применения клинико-анатомического метода:

Шарко никогда не уставал защищать права чисто клинической работы, которая заключается в наблюдении и упорядочивании увиденного, защищать ее от вторжения теоретической медицины. Однажды мы, небольшая группа студентов из-за границы, воспитанных немецкой академической физиологией, испытывали его терпение нашими сомнениями по поводу его клинических инноваций. «Но это не может быть правдой, — возразил один из нас, — это противоречит теории [цветового зрения] Юнга-Гельмгольца». Он не ответил: «Тем хуже для теории, клинические факты — прежде всего» или другими словами подобного рода, но он сказал нечто, что произвело на нас огромное впечатление: [ «Теория — это хорошо, но она не запрещает фактам существовать»] [Freud, 1893, р. 13]2 3.

Это был один из любимых анекдотов Фрейда. Это сходство со строками, относящимися к Мефистофелю «Фауста» Гете (часть 1, сцена 4), которые Фрейд также цитировал не раз с согласием, в особенности (например, 1924b, с. 149): «Теория, мой друг, суха, / Но зеленеет жизни древо»[4].

Как хорошо известно, во время учебы в Сальпетриере в 1885-1886 гг. Фрейд, пребывая под впечатлением от знакомства с Шарко, освободился от прямого, персонального влияния некоторых ведущих фигур немецкой школы неврологии (особенно Теодора Мейнерта). Этот переход оказал решающее воздействие на его мышление и особенно на отношение к клинико-анатомической локализации.

То, что только может называться «переходом» от механистической физиологии к клинической медицине, произошло во время поездки на стажировку в Сальпетриер (с 1885 по 1886), когда он попал под влияние великого невролога Шарко... контакт с Шарко вдохнул жизнь в его прежде стерильный клинический опыт [Accardo, 1982, с. 452].

Причина этого перехода была очень простой. Несмотря на различия между немецкой и французской школами неврологии, дополнявшими друг друга в отношении большинства неврологических расстройств, при акцентировании одной школой анатомической, а другой — клинической стороны равновесия, существовала одна группа заболеваний, которые, как считалось в то время, должны попасть в сферу неврологии, но которые обострили различия между этими подходами весьма отчетливо. Этими заболеваниями были неврозы, особенно истерия и неврастения, для которых при аутопсии не обнаруживалось видимых поражений нервной системы, которые могли бы прояснить клиническую симптоматику, наблюдаемую при жизни пациента.

Отсутствие демонстрируемых поражений не создавало серьезных проблем для французской школы неврологии: Шарко просто продолжал описывать патогномоничные клинические синдромы истерии и неврастении, как делал ранее с бесчисленными другими «нервными» заболеваниями. Как писал Фрейд (Freud, 1893f), в те времена для Шарко неврозы были «еще одной темой невропатологии»[8]. Однако для немецких неврологов проблема была почти неразрешимой. Как можно было объяснить анатомическими и физиологическими терминами патофизиологию клинического синдрома, не имевшего патологоанатомической основы? В результате некоторые немецкие неврологи, среди которых были учителя Фрейда, разработали доскональные, но совершенно неубедительные спекулятивные теории, среди прочего утверждавшие, что неврозы не заслуживают серьезного научного внимания; если не наблюдалось анатомического нарушения, значит, не было и заболевания[9].

Во время решающего периода, когда Фрейд обучался под руководством Шарко, это было наиболее интересной для него темой. К тому времени Шар- ко считал, что клинико-анатомическое знание главных структурных заболеваний нервной системы было более или менее полным; что требовалось в дальнейшем, так это клиническое исследование истерии и других неврозов. Фрейд был согласен с этой точкой зрения и даже пошел дальше настолько, что проинформировал свой факультет, что ему «больше нечему учиться в немецкой медицинской школе» (1956а [1886]). Соответственно, вскоре он стал преданным учеником Шарко, его «безоговорочным почитателем» — и по возвращении в Вену он излагал свою точку зрения где и когда бы то ни было, часто к раздражению своих прежних учителей. Важно отметить, однако, что этот отход от преданности не был уходом от неврологии к психологии. Это одинаково справедливо как в отношении работы Фрейда с обычными неврологическими заболеваниями, так и работы с неврозами. Сходным образом, важно отметить, что неврозы для Фрейда не были нефизическими, психологическими заболеваниями; скорее они были неанатомическими — Другими словами, нелокализуемыми — физиологическими расстройствами[10]. На этом этапе своего научного развития Фрейд вообще не проводил различия между психологией и физиологией[11]. К этому вопросу мы вскоре вернемся.

Критика Фрейдом узкого локализационизма: динамические функциональные системы

Постепенно, с накоплением клинического опыта и под теоретическим влиянием английского невролога Джона Хьюлингса Джексона, Фрейд начал осторожно отдаляться от Шарко и развивать уникальную для того времени концепцию. Шарко довольствовался описанием клинических синдромов истерии и неврастении, предполагая, что их патологоанатомические связи (которые, как он считал, имели наследственную этиологию) с развитием микроанатомической техники и других лабораторных методов в конечном счете принесут плоды:

Когда Шарко взялся за патологоанатомические исследования, он не обнаружил при истерии никаких структурных нарушений, но исполненный мужества, продолжал свои работы в этой чисто анатомической перспективе, продолжая поиск «аналога анатомического повреждения» [Goetz, Bonduelle & Gelfand, 1995, с. 129].

С другой стороны, Фрейд (где-то между 1888 и 1893 гг.) пришел к выводу, что патологическая анатомия никогда не обнаружит основания клинических синдромов неврозов:

Что может быть природой нарушения при истерическом параличе, который преобладает в данной ситуации, если не принимать во внимание локализацию поражения или анатомию нервной системы? Мы неоднократно слышали от Ж.М. Шарко, что это — корковое повреждение, но это повреждение скорее чисто динамическое или функциональное. [Однако] ... когда читаешь, что в таком-то и таком-то центре «должно быть истерическое повреждение», этот самый центр, в котором органическое изменение должно вызвать соответствующий органический синдром, убеждаешься, что за выражением «динамическое нарушение» кроется мысль о нарушении наподобие отека или анемии, фактически являющихся преходящими органическими расстройствами. Я, в свою очередь, утверждаю, что повреждение при истерическом параличе должно быть полностью независимым от анатомии нервной системы, т. к. при этом параличе и других проявлениях заболевание ведет себя так, будто анатомии не существует или заболеванию ничего о ней неизвестно [Freud, 1893с, с. 168—169][12].

Альтернативная теория, которую Фрейд предложил для понимания истерических параличей, гласила, что истерическое «повреждение» должно пониматься как психологическое возбуждение (описанное в функциональных

понятиях), физиологические соотношения которого состоят из «ассоциаций», существующих между анатомическими элементами нервной системы:

Повреждение при истерических параличах представляет собой не что

иное, как недоступность [парализованного] органа или функции, касающегося ассоциаций сознательного Я... чисто функциональное нарушение [с. 172].

Он основал свой вывод на двух значительных наблюдениях, которые провел в отношении другого предмета неврологии, предмета, который впервые показал ему пределы клинико-анатомического метода — проблемы афазии. Конечно же, это именно та тема, к которой впервые был применен клинико-анатомический метод локализации психических функций — в исследованиях Брока и Вернике — за двадцать лет до этого. Два ключевых наблюдения Фрейда состояли в следующем. Во-первых, он заметил, что психологические свойства разрушаются, подчиняясь их собственным функциональным законам, а не законам анатомии коры больших полушарий. Поэтому Фрейд решил, что психологические синдромы должны описываться и объясняться особыми, психологическими, понятиями. Делать наоборот «будет значить рисковать просмотреть пациента и представить заболевание в ложном свете» (смотри примечание 3 на с. 22). Во- вторых, Фрейд заметил, что психологические свойства никогда не выпадают при локальном поражении мозга — не исчезают словно кусочки мозаики. Они скорее искажаются и изменяются в динамическом смысле, отражающем взаимную зависимость от других свойств. Фрейд пришел к выводу, что психологические свойства, имеющие собственные функциональные законы, — это сложные явления, происходящие от сложных взаимодействий сил, существующих между более элементарными функциями. Такие комплексные процессы являются следствиями динамических функциональных систем, которые способны к самостоятельной постоянной организации и адаптации в соответствии с изменяющимися условиями, а следовательно, должны рассматриваться как распределенные между статическими элементами нервной системы и не могут быть локализованы в пределах дискретных анатомических центров[13]. Фрейд заключил, следовательно, что клинико-анатомический метод, локализующий психические функции в пределах мозаично расположенных центров на поверхности больших полушарий мозга, совершенно не способен объяснить существенные особенности психической деятельности. Этой точки зрения он придерживался всю оставшуюся жизнь: «Психическая топография, которую я развивал, не имеет ничего общего с анатомией головного мозга и по сути сходится с ней только в одном пункте[14]. Неудовлетворительно в этой картине — ия понимаю, что это ясно всем — то, что она является результатом нашего полного игнорирования динамической природы психических процессов» (Freud, 1939а [1937-39], с. 97).

Для нас принципиально отметить, что Фрейд, впервые пришел к этому выводу вне зависимости от истерии или других неврозов, а скорее исследуя афазии, то есть синдромы, возникающие вследствие определенного органического повреждения. Другими словами, к этим заключениям он пришел, целиком оставаясь неврологом-клиницистом. Они означают не отрыв от неврологии, а скорее разрыв с особой исследовательской традицией внутри неврологии (узкой локализационистской традицией), которая, как он считал, не способна объяснить сложную клиническую действительность, которую Шарко заставил его уважать прежде всего. Тот факт, что отход Фрейда от локализационистской традиции не представлял разрыва с неврологией, особенно заметен потому, что он продолжал делать сходные наблюдения относительно других сложных функциональных систем мозга, которые по природе являются полностью психологическими. В своих работах о нарушениях произвольных движений, наблюдаемых при церебральном параличе, например, Фрейд сошел с этого пути, чтобы показать, что значимые функции невозможно локализовать. В серии монографий по этой теме, как и в книге об афазии, Фрейд обратился к динамическим и генетическим, развитийным, факторам, а не к статическим и анатомическим, чтобы объяснить сложный функциональный аппарат, который их обеспечивает (сравни Schott, 1981).

И лишь позднее — между 1893 и 1900 гг. — Фрейд приложил эти принципы к психопатологии, когда создал следующее теоретическое нововведение (обсуждается в главе 3). Тогда и родился психоанализ. Критика Фрейдом узкой локализационистской неврологии в пользу неврологии, основанной на динамических принципах, помещает его в особую традицию 6 рамках этой клинической науки и имеет для нас особое значение. Во второй главе мы хотим показать, как эта традиция развивалась и расширялась после смерти Фрейда и как нейрофизиологический метод исследования корковой организации психических функций упрочился в строгом соответствии с принципами, которые Фрейд предвосхитил своей кри-

К. Каплан-Солмз, М. Солмз. Клинические исследования...

тикой узкого локализационизма. Несомненно, в наших поисках метода, посредством которого мы можем воссоединить психоанализ с нейробиологией, это имеет решающее значение.

Затем, между 1893 и 1900 гг., невролог-клиницист Фрейд обобщил заключение, к которому он пришел, работая с нарушениями речи и произвольных движений, на всю сферу высших психических функций и в «Толковании сновидений» написал эти пророческие слова, обозначившие актуальное разделение путей между психоанализом и нейронаукой:

Я полностью игнорирую тот факт, что психический аппарат, который мы здесь рассматриваем, также известен нам в форме анатомического препарата, и буду тщательно избегать соблазна определить психическую локальность в каком-либо анатомическом виде. Я остаюсь целиком на психологической почве и предлагаю просто следовать предположению, что мы создаем инструмент, который осуществляет наши психические функции подобно сложному микроскопу или фотоаппарату, или чему-то сходному. На основании этого психическая локальность будет связана с точкой внутри аппарата, в которой один из предварительных этапов изображения начинает существовать. В микроскопе или телескопе, как нам известно, это происходит в идеальных точках, областях, в которых нет никаких материальных компонентов устройства[15] [Freud, 1900а, с. 536].

Это был радикальный отказ от узкого локализационизма классической германской неврологии. Что, однако, помнил Фрейд и что привнес в новую область психоанализа, было почти все остальное, изученное им как неврологом. То есть он продолжал опираться на клинический метод французской школы неврологии с ее особым акцентом на тщательном описательном исследовании индивидуальных клинических случаев с целью определения повторяющихся клинических паттернов с особым патологическим значением; он продолжил объяснять клинические явления в понятиях естественных сил и энергий, как его учили первые наставники в медицинской школе Гельмгольца; и он продолжал верить, что эти силы и энергии были полностью каким-то образом представленными в виде физико-химических процессов. Само существование его «Проекта научной психологии» (1950 [1895]) — с его стремлением «изобразить психические процессы как количественно определяемые состояния точно устанавливаемых материальных частиц, делающих эти процессы понятными и свободными от противоречий» (с. 295) — подтверждает этот факт. Он отказался лишь от узколокализацио- нистского представления о психологических процессах, которые в действительности имеют сложную, динамическую, функциональную организацию и не могут располагаться в строго дискретных анатомических структурах. Под влиянием учения Шарко Фрейд подошел к рассмотрению клинических явлений, не навязывая им предвзятой анатомо-физиологической схемы[16]. На основании этого Фрейд решил «довольствоваться клинической трактовкой неврозов» (Freud, 1950а [1887-1902], с. 137 [письмо от 12 декабря 1895 г.]). С тех пор вместо попытки объяснить клинический синдром посредством установления связи с гипотетическим повреждением той или иной анатомической зоны, Фрейд исследовал внутреннюю психологическую структуру синдрома и объяснял его связью с функциональной системой, которую он представлял себе как динамически представленную между элементами мозга.

Вот почему Фрейд на протяжении всей своей научной жизни продолжал допускать, что психический аппарат, строение которого он моделировал для объяснения своих клинических наблюдений, является временной разработкой, системой функциональных отношений, которая должна быть каким-то образом представлена в тканях головного мозга. Поэтому он продолжал настаивать, что нам следует «не допускать ошибок на строительных лесах, возводя здание» (1900а) и т. д. Многие комментарии Фрейда по поводу результатов возможного воссоединения психоанализа с нейронаукой хорошо известны[17]. Но он настаивал, что это будет невозможно, пока нейронаука не создаст метод, позволяющий согласовать сложную и динамическую природу человеческих психических процессов. Пока это не произойдет, утверждал Фрейд, психоанализу нужно продолжать исследовать и выяснять внутреннюю организацию и функциональные принципы психического аппарата собственными понятиями, используя чисто клинический метод и не обращая внимания на его анатомическое представление.

Следовательно, после финальной попытки создания наброска психологической динамики мозга в квазианатомических понятиях в 1895 г. в своем «Проекте»[18], Фрейд не учитывал нейроанатомическую точку зрения, продолжая дальнейшее развитие:

Исследование предоставило неопровержимое доказательство, что психическая деятельность тесно связана с функцией мозга как ни с каким другим органом. Мы предприняли шаг вперед, неизвестно насколько, открыв неодинаковую важность различных частей мозга и их особых отношений с некоторыми участками тела и частными видами психической деятельности. Но любая попытка продолжить путь от этой позиции к локализации психических процессов, всякая настойчивая попытка рассматривать мысли в виде скоплений в нейронах, а возбуждение — в виде движущегося вдоль нервных волокон, терпит полную неудачу... Здесь — пробел, который в данный момент не можем заполнить ни мы, ни психология, даже и не ставящая перед собой такой задачи. Нашей психической топографии в настоящее время нечего предложить анатомии; она ссылается не на анатомические участки, а на области психического аппарата, где бы они ни находились в человеческом теле. В этом отношении наша работа свободна от ограничений и может продолжаться, следуя собственным требованиям. Однако будет нелишним напомнить себе, что наши гипотезы выдвинуты не более чем для графических иллюстраций [Freud, 1915е, с. 174-175, первый курсив наш, второй — Фрейда].

Позицию Фрейда можно сформулировать по-другому следующим образом. Чтобы объяснить неврологическую организацию психических процессов, необходимы два действия. Во-первых, процессы, о которых идет речь, должны подвергаться полностью психологическому анализу, целью которого будет объяснить внутреннюю структуру рассматриваемой функциональной системы, независимо от корковой организации. (Именно этой цели Фрейд сам посвятил всю свою научную жизнь.) И только потом будет возможно точно и эффективно определить корковые связи рассматриваемых психологических процессов. (Эту задачу Фрейд оставил на будущее, т. к. никаких реальных методов достижения этой цели для локализации динамических функциональных систем такого типа, которые его психологическое исследование обнаружило, на протяжении жизни Фрейда не было.) Все заметки Фрейда о взаимоотношениях между психоанализом и нейрофизиологией согласовываются с этой простой формулировкой его позиции.

Это ставит психоанализ в особые отношения с нейронауками, помещая его фундаментальные допущения и основной метод в рамки давно сложившейся традиции в поведенческой неврологии — традиции, которая всегда была тесно связана с клинико-описательной выразительностью, впервые провозглашенной Шарко, и которая, согласно Джексону, всегда

К. Каплан-Солмз, М. Солмз. Клинические исследования...

отвергала мнение, что сложные психические свойства могут быть узко локализованы в мозге. Это и есть динамическая школа поведенческой неврологии, связанная на протяжении многих лет с именами таких выдающихся врачей и теоретиков, как Мари, фон Монаков, Пик, Хэд, Голдштейн, Лурия и Браун (см. Riese, 1959). Сходным образом, динамическая, анти- локализационисткая и функциональная концепции недавно породили сразу несколько новых школ теоретической нейронауки, например, «ней- росетевой подход» или «нейродарвинистское» направление, которые в настоящее время пользуются значительной популярностью и влиянием.

Влияние динамической школы клинической неврологии само по себе уменьшалось с течением времени. Сейчас она в упадке. С прорывами, которые совершила медицина с помощью технологических средств, искусство клинического мышления уже не столь высоко ценится, и человеческий фактор в медицине утрачен. По иронии судьбы можно сказать, что психоанализ вместе с ветвью неврологии стоит как один из последних сторожевых постов великой клинической традиции классической медицины внутренних болезней.

Но для наших целей (обращенных скорее вперед, нежели назад) важным пунктом является то, что из неврологии в психологию Фрейд перенес основной метод — а именно клинико-описательный метод Шарко (или как он стал называться позднее, метод синдромного анализа) — и основную разработку понятий связей психики и мозга, которая позволяет психологическим методам анализа психических синдромов гордиться своим высоким положением независимо от того, базируются они или нет, на органической этиологии. Эта методология и эти базовые принципы уже определили объект исследования психоанализа, путь, которым мы идем к его изучению, и, что важнее всего, — род знания, который они создают.

Следовательно, если мы хотим сейчас объединить такие знания со знаниями о мозге, то наша естественная точка соприкосновения находится именно на той ветви нейронауки, которая разделяет наши базовые допущения, из которых и вырос психоанализ, т. е. в области динамической школы клинической, поведенческой неврологии, которая вскоре после смерти Фрейда (в 1939) породила новую науку — динамическую нейропсихологию. Если мы попытаемся соотнести полученное клиническим путем психоаналитическое знание со знаниями о мозге, полученными фундаментально несовместимыми методами или методами, явно отвергаемыми Фрейдом, то не только столкнемся с неразрешимыми вопросами, основанными на спекуляциях (вставшими перед Фрейдом в 1895 г.). Также нужно понять, что, следуя таким путем, мы поколеблем основные столпы, на которых держится психоанализ. Каждый разбирающийся в психоанализе согласится — и это всегда было отправной точкой зрения Фрейда по сути вопроса, — что для воссоединения психоанализа с нейронаукой имеется крайне небольшой участок, даже если это будет означать, что для этого воссоединения придется отказаться от всех достижений психоанализа.

  • [1] Смотри электронную библиографию на www.neuro-psa.com, в которой представленпочти полный список подобной литературы. — Здесь и далее в сносках и в квадратных скобках, если не оговорено, примечания авторов. — Прим. пер.
  • [2] Напряжение между немецкой и французской школами неврологии — часть более широкого направления в истории науки — выражается в конфликтах между «классической»и «романтической» наукой, «номотетической» и «идеографической» психологией, «клинической» и «лабораторной» медициной и т. д. (см. Sacks, 1990).
  • [3] В английском языке слово нозологический относится к номенклатуре и классификацииболезней, но во французской неврологии оно означает клинический метод исследования в самом широком смысле... являющийся именно тем методом исследования, который служит доказательством от эффекта до причины, начиная с изучения заболевания у изголовья постели[больного], что отличается от противоположного [немецкого] метода априорного установленияпричины, основывающегося на доктрине физиологии (Savill, в Charcot, 1889, с. 9).
  • [4] Стрейчи добавил следующее примечание к этому отрывку: «Можно отметить, чтоФрейд в значительной степени самостоятельно последовал за французским методом, во всехобстоятельствах своей ранней работы по классификации. Смотри в особенности его первуюстатью по тревожному неврозу (1895b)». Сходную точку зрения высказывает Левин (Levin,1978, с. 64): «Ранние работы Фрейда об истерии в основном посвящены установлению существования стандартного набора симптомов... единого клинического паттерна».
  • [5] Сходное мнение высказывалось в следующем заявлении, приписываемом Клоду Бернару, цитируемом в английском издании клинических лекций Шарко (1889): «Установитесначала медицинскую проблему, которая происходит из наблюдения над заболеванием,а затем ищите физиологическое объяснение. Поступать наоборот будет значить рисковатьпросмотреть пациента и представить заболевание в ложном свете» (с. 8).
  • [6] Перевод Б.Л. Пастернака. — Прим. пер.
  • [7] Стрейчи добавил следующее примечание к этому отрывку: «Можно отметить, чтоФрейд в значительной степени самостоятельно последовал за французским методом, во всехобстоятельствах своей ранней работы по классификации. Смотри в особенности его первуюстатью по тревожному неврозу (1895b)». Сходную точку зрения высказывает Левин (Levin,1978, с. 64): «Ранние работы Фрейда об истерии в основном посвящены установлению существования стандартного набора симптомов... единого клинического паттерна».
  • [8] Подтверждение Фрейдом этой точки зрения наглядно следует из следующего отрывка: «Истерия является неврозом в самом строгом смысле слова — то есть при этойболезни не только не обнаружено зримых изменений нервной системы, но также не следует ожидать, что любое усовершенствование анатомической техники выявит подобныеизменения. Истерия целиком и полностью основывается на физиологических модификациях нервной системы, и ее сущность должна выражаться формулой, учитывающейсостояние возбудимости различных частей нервной системы. Патофизиологическаяформула подобного рода, однако, все еще не создана; мы пока должны довольствоваться чисто нозографическим определением неврозов, встречающейся всесторонней симптоматикой, как например, при болезни Грейвса характерен набор симптомов — экзофтальм, увеличение щитовидной железы, тремор, ускорение пульса и физические изменения — без какого-либо рассмотрения более тесной взаимосвязи между этими явлениями»(1888b, с. 41).
  • [9] Мейнерт, например, в предисловии к своему руководству по психиатрии (Meynert,1884) написал следующее: «Читатель не найдет иного определения психиатрии в этой книге,кроме данного на заглавной странице — ’’Клинический курс о заболеваниях переднего мозга'". Исторический термин ’’психиатрия”, т. е. ’’лечение души”, подразумевает больше, чеммы можем осуществить, и выходит за пределы точного научного исследования» (с. V).
  • [10] Это хорошо видно, например, из двух следующих цитат, вторая из которых уже приводилась выше: «Неврастения — это не клиническая картина в смысле руководств, основанных слишком исключительно на патологической анатомии: она скорее должна описыватьсякак способ реакции нервной системы » (1887а, с. 35, курсив авторов). «Истерия являетсяневрозом в самом строгом смысле слова, то есть при этой болезни не только не обнаруженозримых изменений нервной системы, но также не следует ожидать, что любое усовершенствование анатомической техники выявит подобные изменения. Истерия основывается целиком и полностью на физиологических модификациях нервной системы, и ее сущностьдолжна выражаться формулой, учитывающей состояние возбудимости различных частейнервной системы» (1888b, с. 41, курсив авторов).
  • [11] Работы Фрейда конца 80-х гг. XIX в. ясно дают понять, что он не проводил различиямежду физиологией и психологией (цит. по Levin, 1978; Stewart, 1969). Для молодого Фрейда, как и для многих его современников (Amacher, 1954), психология была просто физиологией коры больших полушарий. Это видно, например, в следующих заметках о гипнотизме: «Можно задать вопрос, все ли явления гипноза должны протекать где-то в психическойсфере; другими словами на этот вопрос не может быть другого ответа — всегда ли изменениявозбудимости, которые протекают при гипнозе затрагивают только область коры большихполушарий... У нас нет иных критериев, которые позволяют нам точно отличить психическийпроцесс от физиологического, явление в коре — от протекающего в подкорковых структурах» (Freud, 1888-89, с. 84).
  • [12] В своем некрологе Шарко Фрейд (1893f) отметил, что его учитель «не проводил достаточно четкого различия между органическими нервными нарушениями и неврозами,а также в отношении их этиологии или в остальных отношениях» (с. 23).
  • [13] «В психологии простая мысль для нас — это нечто элементарное, которое мы можемчетко отделить от ее связи с другими мыслями. Вот почему мы склонны допустить, что еефизиологическая связь, т. е. модификация нервной клетки, происходящая от стимуляции нервных волокон, будет также чем-то простым и локализуемым. Такой вывод, конечно, совершенно неоправдан; качества такой модификации должны устанавливаться для них отдельно, независимо от их психологических обстоятельств. Что, если физиологические связи простойидеи появляются и возникают снова и снова? Очевидно, что здесь нет ничего статичного, ночто-то в природе процесса... он начинается в особой точке коры и оттуда распространяетсяна всю ее поверхность и вдоль определенных проводящих путей» (Freud, 1891b, с. 55-56).
  • [14] Это относится к первичным модальностям восприятия сознательной системы [системы Вспр. — Сзн.], которую Фрейд всегда располагал в коре (см., например, Freud, 1920g).Начиная со своей монографии об афазии и далее, Фрейд (1891b) считал, что могут бытьлокализованы только функции ранней унимодальной коры, которые он описывал как «краеугольные камни» аппарата речи.
  • [15] Рассмотрим также следующие отрывки: «Мы можем избежать возможной зависимости этого метода представления, если будемпомнить, что идеи, мысли и психические структуры никогда не должны рассматриваться каклокализованые в органических элементах нервной системы, но скорее, так сказать, междуними... Все, что может быть объектом нашего внутреннего восприятия, является воображаемым, наподобие изображения, формируемого в телескопе при прохождении световых лучей. Но мы правомочны допустить существование систем (которые никоим образом не являются психическими и никогда не могут быть доступны нашему психическому восприятию)которые, подобны линзам телескопа, формирующим изображение» [Freud, 1900а, с. 611,курсив авторов]. «Вскоре станет ясно, чем является психический аппарат; но я должен просить читателяне задавать вопроса, из чего он состоит. Это не является темой психологического интереса.Психология должна быть равнодушна к ней, как, например, оптика равнодушна к тому, изчего сделаны стенки телескопа — металла или картона. Мы оставляем в стороне материальную сторону подхода, но не будем делать этого по отношению к пространственной. Длянашего моделирования неизвестного аппарата, который служит деятельности психики, наподобие инструмента, состоящего из нескольких частей (о которых мы говорим как об ’’инстанциях”), каждая из которых выполняет особую функцию и имеет фиксированное пространственное отношение с другими» [Freud, 1926е, с. 194].
  • [16] Доскональное наблюдение индивидуальных клинических случаев, которое рекомендовал Шарко, постепенно привело Фрейда к пониманию, что особое клиническое представление должно увязать особые психологические события с анамнезом развития этих случаев. Так он постиг сходство частных клинических синдромов с индивидуальными факторамиразвития и клинико-анатомическую связь, которая пыталась локализовать патологический/этиологический фактор в ткани головного мозга, открыв клинико-психологическую корреляцию, которая в свою очередь пыталась «локализовать» патологический/этиологическийфактор в динамическом процессе развития психического аппарата. Затем, как нам уже известно, с приобретением клинического опыта Фрейд постепенно изменил точку зрения относительно установления актуальных травматических событий в прошлой жизни пациента(посредством которых различные неврозы связывались с различными типами травм, возникающих на разных этапах развития) в пользу более полного понимания эффектов сложного взаимодействия конституциональных факторов и факторов окружающей среды накартину внутренней структуры развивающейся психики. Итак, в какой-то степени поискэтиологического события открыл путь к объяснению лежащих в основе патогенетическихфакторов. Этот переход можно иллюстрировать, например, сравнив ранние нозографическиеработы Фрейда по навязчивым мыслям (около 1895 г.) с более поздними описаниями типованального характера (около 1908 г.).
  • [17] Рассмотрим, например, следующие отрывки (которые всего лишь выбраны из множества): «Должно быть возможно каким-либо еще не найденным образом представить[психические] пути в виде органических элементов нервной системы» [1905с, с. 148, курсивнаш]. «[Психоаналитическая] теория никоим образом не терпит неудачи, указывая, чтоневрозы имеют органическую основу, хотя совершенно верно, что она не ищет основанийв каких-либо анатомических изменениях и временно замещает концепцию органическихфункций химическими изменениями, которые, как мы ожидаем, будут открыты, но которыев настоящее время мы неспособны постичь» [1905е, с. 113, курсив наш]. «Мы должны помнить, что все наши временные идеи в психологии однажды будут, по-видимому, основываться на органическом фундаменте» [1914с, с. 78, курсив наш]. «Теоретическое построение психоанализа на самом деле является надстройкой, котораяоднажды будет основываться на своем собственном органическом фундаменте. Однако мыпо-прежнему невежественны в этой области. Что отличает психоанализ как науку, это нематериал, который он разрабатывает, а метод исследования, с помощью которого онработает» [1916-1917, с. 388-389, курсив наш]. «Неопределенность всех наших рассуждений о том, что мы описываем как метапсихологию,конечно же, обусловлена тем фактом, что нам ничего не известно о процессах возбуждения,протекающих в элементах психических систем, и мы не можем чувствовать себя правомочнымивыдвигать любые гипотезы на эту тему... Недостатки наших описаний возможно бы исчезли,если бы мы уже могли заменить психологические понятия физиологическими илихимическими... Биология в полном смысле слова — это царство неограниченных возможностей.Мы можем ожидать, что она предоставит нам очень впечатляющую информацию, и мы неможем угадать, какие ответы она превратит через несколько десятков лет в вопросы, которыемы ей зададим. Они могут быть такого рода, что снесут все наши искусственные гипотетическиепостроения» [1920g, с. 30, 60]. «Принимая во внимание глубинную связь между явлениями, описываемыми нами какфизические и психические, мы можем с нетерпением ожидать того дня, когда пути знанийи, давайте надеяться, влияний будут открыты, ведя нас из органической биологии и химиив область невротических явлений. Кажется, этот день еще далеко, и эти заболеваниянедоступны нам с точки зрения нынешних направлений медицины... Как бы сильно наука неигнорировала пропасть между физическим и психическим, она по-прежнему доступнанашему непосредственному опыту и, кроме того, нашим практическим устремлениям» [1926е,с. 231, 247, курсив наш].
  • [18] Мы говорим «квазианатомические» потому, что из-за нехватки соответствующих знаний язык Фрейда в «Проекте» фактически является функциональным (см. Solms& Saling, 1986).
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >