Перинатальные нарушения нервной системы у болыисвесных новорожденных

НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЫНЕВЕСНЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Особенности клинического течения перинатального поражения нервной системы у детей с крупной массой тела при рождении были изучены нами в группе болыпевесных младенцев, находившихся на лечении в психоневрологическом отделении новорожденных 7-й городской клинической больнице г. Минска (в настоящий момент ГУ РНПЦ «Мать и дитя») с диагнозом «энцефалопатия новорожденных».

В настоящее время энцефалопатия новорожденных (ЭН) рассматривается как острое, проходящее ряд стадий состояние, обусловленное анте- или интранатальной гипоксией. На характер течения ЭН у болыпевесных новорожденных влияют не только метаболические и гемодинамические нарушения, свойственные гипоксии, но и дисбаланс иммунно-эндокринной системы.

ЭН ишемически-гипоксического генеза была диагностирована лишь у 14,2 % крупновесных детей. У 85,7 % из них ЭН имела гипоксически-травматическую, гипоксически-инфекционную или смешанную этиологию, обусловленную сочетанием трех основных причин: гипоксии, травматизации в родах и внутриутробного инфицирования плода.

В остром периоде ЭН тяжелое состояние у крупновесных детей регистрировалось достоверно чаще, чем у новорожденных со средней массой тела. Ведущим неврологическим синдромом этого периода у макросомов был синдром угнетения (87 %). Гипертензионный синдром наблюдался у 15 %, синдром возбуждения - у 5,5 % детей.

Неврологическая симптоматика синдрома пониженной возбудимости характеризовалась снижением спонтанной двигательной активности, мышечной гипотонией различной степени, вплоть до «позы лягушки», быстрой истощаемостью или отсутствием ряда физиологических рефлексов (чаще спинальных автоматизмов), вялым сосанием и частыми срыгиваниями. У ряда детей отмечались высокочастотный низкоамплитудный тремор конечностей, установочная кривошея, симптом Грефе, косоглазие, нистагм.

У болыневесных младенцев в 3 раза чаще, чем у новорожденных со средними показателями массы тела, регистрировались нарушения травматического генеза: кефалогематомы - 18 %, переломы ключиц - 14,8 %, компрессионное повреждение периферических нервов и сплетений - 7,4 %.

Клинический пример 7. Новорожденный от 3-й беременности, протекавшей на фоне гестоза и ожирения II степени, 1-х родов в сроке 39-40 недель: 1-й период - 7 ч 30 мин, 2-й период - 30 мин, безводный период -8 ч. Масса тела при рождении 4300 г, длина 54 см, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Во время родов - дистоция плечиков. При рождении состояние определено как средней тяжести, ребенок вяловат, отмечена асимметрия рефлексов новорожденного с рук d > s, в левой руке отсутствуют активные движения. Диагноз в родильном доме: асфиксия новорожденного умеренной степени на фоне хронической внутрима- точной гипоксии. Вялый парез левой руки.

Ребенок на 4-е сутки жизни переведен в специализированное психоневрологическое отделение для новорожденных. При осмотре: положение полуфлексии (кроме левой руки), черепно-мозговая иннервация без особенностей. Левая рука свисает вдоль туловища, пронирована, активных движений нет, сухожильный рефлекс с бицепса не вызывается. Рефлексы периода новорожденное™ с левой руки отсутствуют, отмечается гиперестезия. Симптом «свисающей ручки» в горизонтальном подвешивании.

Клинический диагноз основной: травматическое повреждение в родах левого плечевого сплетения с вялым тотальным парезом левой руки; сопутствующий: болыпевесный новорожденный.

Заключение о физическом развитии новорожденного: негармоничное физическое развитие (КГ = 27,3 кг/м3).

В большинстве случаев у крупновесных детей в острый период симптомы, характерные для ЭН, сочетались с соматической патологией. У них достоверно чаще, чем у детей со средней массой, диагностировались вторичная кардиопатия, желтухи, токсическая эритема, признаки дисбиоза кишечника и инфекционно-воспалительные заболевания (ОРИ, отит, инфекция мочевых путей, везикулопустулез, кандидозный дерматит). Врожденные пороки развития выявлены у 20 % болыпевесных младенцев (дисплазия тазобедренных суставов, ВПС, боковые кисты шеи, кистозная дисплазия почек).

При ультразвуковом сканировании головного мозга изменения были обнаружены у 1/4 макросомов с ЭН (гиперэхогенность перивентрикулярной области, ПВК, гиперэхогенные включения в базальных ядрах, таламусе, субэпиндемальные кисты).

В подострый период (ранний восстановительный) происходила постепенная нормализация неврологического статуса, однако у многих болыпевесных младенцев запаздывало формирование позотонических установочных рефлексов (выпрямительного, простого шейного), сохранялась мышечная дистония. Ведущим синдромом подострого периода был синдром вегетативно-висцеральных дисфункций, в основном функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта в виде отказа от груди, срыгиваний, приступов кишечных колик, неустойчивого стула со склонностью к запорам, гастроэзофагеального рефлюкса.

Сохранялись, а у части детей прогрессировали соматические нарушения. В связи с тем, что более половины младенцев к этому времени получали докорм молочными смесями или были переведены на искусственное вскармливание, у 1/3 детей сформировался аллергический диатез. У 10 % младенцев наблюдались признаки лимфатизма (увеличение основных групп лимфоузлов, тимуса, повышение в крови лимфоцитов более 70 %, повторные ОРИ). При проведении реабилитационной лекарственной терапии у 27 % детей со склонностью к сенсибилизации наблюдались аллергические реакции на лекарственные средства (антибиотики, витамины В1 и В12, милдронат (международное непатентованное название - мельдоний)) в виде различного характера высыпаний, феномена Артюса, обострений кожных проявлений диатеза, выраженной эозинофилии (до 12-15 %).

У многих болыневесных младенцев регистрировались также такие состояния, как дисбиоз кишечника, анемия, рахит, избыточная или недостаточная прибавка массы тела.

К 2-3 месяцам жизни у всех наблюдавшихся детей с крупной массой тела при рождении установлена задержка моторного или психомоторного развития, требующая продолжения реабилитационных мероприятий в домашних условиях или в специализированном отделении для детей грудного возраста.

Таким образом, установлены следующие особенности течения перинатальных нарушений нервной системы у младенцев с крупной массой тела при рождении:

  • 1. Перинатальные нарушения нервной системы у болыневесных новорожденных имеют сочетанный генез и более тяжелое течение, чем у младенцев со средней массой тела. Энцефалопатия у болыневесных детей часто сочетается с нарушениями травматического генеза: кефалогематомы, переломы ключиц, компрессионное повреждение периферических нервов и сплетений.
  • 2. В остром периоде церебральных нарушений у болыневесных детей доминирует синдром церебральной депрессии, которая характеризуется снижением реакции на осмотр, спонтанной двигательной активности, плавающими движениями глазных яблок, нистагмом, мышечной гипотонией различной степени, отсутствием или снижением периостальных и физиологических рефлексов новорожденных, преобладанием парасимпатического вегетативного тонуса (миоз, брадикардия, апноэ, срыгивание).
  • 3. Со 2-го месяца жизни преобладает синдром вегетативно-висцеральных дисфункций, проявляющийся в основном функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта в виде отказа от груди, срыгиваний, приступов кишечных колик, неустойчивого стула со склонностью к запорам, гастроэзофагеального рефлюкса.
  • 4. Признаки девиантного неврологического статуса у большинства новорожденных с большой массой тела сочетаются с соматической патологией (аллергические реакции, рахит, паратро- фия, анемия и др.), которая может усиливать неврологические нарушения и затруднять проведение специфической медикаментозной и физической реабилитации, в связи с чем очень важны своевременная ее диагностика и коррекция.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >