Определение понятия «болыиевесный новорожденный». Диагностические критерии макросомии

Масса тела является ключевым опорным пунктом оценки физического развития индивидуума, объединяющим основные методы его оценки, основанные на изучении антропометрических показателей. Считается, что средняя масса тела доношенных новорожденных составляет 2500-4000 г. В клинической практике термином «болыневесный новорожденный» (крупно- весный новорожденный, крупный плод, макросомия, доношенный новорожденный с крупной для срока гестации массой тела) принято обозначать детей, имеющих массу тела при рождении более 4000 г. Масса тела при рождении - это результат первого взвешивания новорожденного в течение первого часа жизни. Масса тела доношенного новорожденного 4000 г - это значение, которое на 1о больше среднестатистического показателя в настоящее время. Если считать среднестатистическую массу тела, равной 3500 г, а 1о - 500 г, то уровень массы тела + 1о > 4000 г можно считать выше среднего. Согласно МКБ 10-го пересмотра, дети, имеющие массу тела при рождении более 4500 г, считаются новорожденными с чрезвычайно крупной массой.

В раннем неонатальном периоде физическое развитие новорожденных оценивается преимущественно по массе тела с использованием унифицированных перцентильных шкал. При этом уровень массы тела соотносится со сроком гестационного возраста. Средней или достаточной массой для гестационного возраста считаются ее значения от 10 до 90 перцентилей. Новорожденные дети - недоношенные, доношенные и переношенные, с уровнем массы тела выше 90-й перцентили, оцениваются как крупные для срока гестации. К категории болыневесных детей относятся доношенные новорожденные, крупные относительно гестационного возраста. Чаще всего это младенцы с гестационным возрастом, равным 39-41 неделе, и массой более 4000 г. Макросомия, как правило, определяется как масса тела при рождении больше, чем 4000 г или 4500 г. В США используется национальное определение макросомии, к которой относят живорожденных новорожденных со сроком гестации 40 недель и более, имеющих показатели массы тела при рождении более 90-й перцентили (более 4000 г) и более 97-й перцентили (более 4500 г).

Для уточнения степени выраженности макросомии и фенотипических особенностей болыневесных новорожденных определяется также длина тела, часто превышающая нормативные показатели, и индекс массы тела.

Индекс массы тела (ИМТ) был разработан Адольфом Кетле в 1869 г. и представляет собой величину, позволяющую определить степень соответствия массы и длины тела, и оценить, является ли масса тела недостаточной, нормальной или избыточной. Вычисляется у новорожденных по формуле:

где ИМТ - индекс массы тела; т - масса тела, кг; L - длина тела, м2.

У большинства болыневесных новорожденных ИМТ превышает его показатели относительно младенцев со среднестатистической массой тела. В ряде стран разработаны таблицы цен- тильного распределения ИМТ. При этом за избыточную массу тела принимают значение от 85 до 95 перцентилей. При ИМТ более 95-го центиля диагностируется ожирение.

Учитывая склонность новорожденных с крупной массой тела при рождении к развитию ожирения в будущей жизни, при динамическом наблюдении за этими детьми для оценки антропометрических показателей можно использовать вычисление показателя Z-скор. Его значение представляет собой число стандартных отклонений (о), на которое исследуемый показатель массы или длины тела отличается от медианы стандартной популяции [43]:

где Z - показатель Z-скор; х - показатель ребенка; р - медиана эталонной популяции; о - стандартное отклонение в эталонной популяции.

Выделяют следующие варианты показателей: нормальные - при значениях в диапазоне от -2 до +2 о, низкие - при значениях о < -2, высокие - при а > +2, очень высокие - при значениях о > +3.

Проведенные исследования подтверждают, что уже к возрасту двух лет количество детей с избыточной массой тела (Z-скор массы тела > +2; Z-скор индекса массы тела > +1), родившихся крупновесными, было больше, чем среди детей с нормальной массой тела при рождении.

В то же время приведенные показатели, характеризующие наличие у новорожденных макросомии, не отражают фенотипическую пластичность этих детей, имеющих различный процент жировой ткани в организме. Более точную информацию о количестве жировых отложений дают: оценка Ponderal-индекса, измерение толщины кожной складки с помощью калипера и современные инструментальные методы определения жирового компонента массы тела (воздушная плетизмография, метод био- электронного импеданса). Измерение толщины кожной складки с помощью калипера производят в одном или нескольких местах (над трицепсом, в подлопаточной области, на животе и др.). Норма для новорожденных детей - 1,К1,5 см. Однако для оценки развития жировой ткани этот показатель недостаточно объективен, так как может увеличиваться за счет отеков или пастозности тканей.

Ponderal (пондерал) индекс был предложен в 1921 г. как «индекс полноты», или индекс Рорег.

Пондераловый индекс (ПИ, Ponderal index) вычисляется по формуле:

где ПИ - пондераловый индекс; т - масса тела, кг; L - длина тела, м3 [24].

У детей первых месяцев жизни нормальный ПИ составляет 21,75^-24,0 г/см3. Увеличение ПИ более 24,0 кг/м3 свидетельствует об избыточной массе тела.

Используется и другая формула для определения пондерало- вого индекса:

где ПИ - пондераловый индекс; т - масса тела, г; L - длина тела, см3 [107].

По этой методике вычисления нормальный ПИ составляет 2,18^-2,40 г/см3. Увеличение ПИ более 2,40 г/см3 свидетельствует об избыточной массе тела.

Наиболее точным и безопасным методом определения процента жировой ткани в организме, в том числе у новорожденных детей, является воздушная плетизмография. Метод основан на непрерывной регистрации изменения объема жировых отложений под влиянием колебаний их кровенаполнения с помощью специального прибора - плетизмографа. Проведенные научные исследования с использованием этого метода свидетельствуют о том, что относительное содержание жира у крупновесных новорожденных в целом больше, чем у младенцев со средней массой тела. Отмечена прямая корреляционная взаимосвязь процента жировой массы тела и толщины кожной складки на животе, массы тела при рождении и индекса массы тела у болыпевесных новорожденных детей. Однако крупновесные младенцы могут иметь неодинаковые показатели жировой массы тела - от 9,9 до 27,3 %, что подтверждает фенотипическую гетерогенность макросомии. Избыточная масса тела у макросомов может быть обусловлена не только чрезмерным развитием жировой ткани, но и другими причинами (пастозность тканей, скрытые отеки, избыточное или неравномерное развитие мышечной ткани и др.).

Повышенная гидрофильность тканей характерна для детей с аномалиями конституции: лимфатико-гипопластическим и экссудативно-катаральным (аллергическим) диатезами. Основные механизмы макросомии у новорожденных детей с диатезами отражает рис. 1.

Клинический пример 1. Мальчик от 2-й беременности, 2-х родов в сроке 39 недель. Первая беременность - без патологии, масса тела ребенка 3870 г, здоров. Матери 29 лет, аллергия на рыбу. Во время беременности перенесла острый бронхит, получала антибиотикотерапию (амоксициллин). Отмечалось при-

Механизмы формирования избыточной массы тела у новорожденных с лимфатико-гипопластическим и аллергическим диатезами страстие к сладостям, съедала по 200 г творога ежедневно

Рис. 1. Механизмы формирования избыточной массы тела у новорожденных с лимфатико-гипопластическим и аллергическим диатезами страстие к сладостям, съедала по 200 г творога ежедневно. У дедушки по линии матери - бронхиальная астма.

Роды затяжные, стимуляция окситоцином. Оценка ребенка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела 4150 г, длина тела 54 см. Состояние при рождении средней тяжести, мышечная гипотония, снижение рефлексов опоры и автоматической ходьбы. Грудь матери сосал вяло, в связи с чем был назначен докорм заменителем грудного молока - смесью «Беллакт-1 Оптимум». На 3-й день жизни у ребенка появилась обильная эритематозно-папулезная сыпь на лице, туловище и ягодицах. В общем анализе крови (3-и сутки жизни): лейкоциты - 15,0 х 109/л, эози- нофилы - 6 %. После отмены докорма высыпания значительно уменьшились, но при употреблении матерью сгущенного молока и творожного сырка вновь усилились. Проведенный со смесью «Беллакт» лейкопенический тест - положительный (снижение лейкоцитов на 2,0 х 109/л).

Заключение: аллергический диатез (распространенная токсическая эритема новорожденных), гиперчувствительность к белкам коровьего молока; сопутствующий: крупновесный для срока гестации новорожденный.

Клинический пример 2. Мальчик от 1-й беременности, 1-х родов в сроке 40 недель. Матери 20 лет, студентка. У бабушки по линии матери - гипертоническая болезнь, по линии отца - сахарный диабет. Беременность осложнилась гестозом (водянкой беременной), трижды перенесла острые респираторные инфекции. Роды индуцированные, дистоция плечиков плода в родах. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Масса тела 4470 г, длина тела 57 см. Состояние при рождении средней тяжести, отмечается мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, бледность и пастозность кожных покровов. К концу 1-х суток жизни у ребенка развилась дыхательная недостаточность. На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление и деформация сосудистого рисунка легких, тимомегалия.

Выставлен диагноз: асфиксия новорожденного умеренной степени; транзиторное тахипноэ; транзиторная неврологическая дисфункция; крупный для срока гестации.

К 6-м суткам жизни общее состояние ребенка улучшилось, нормализовались физиологические рефлексы, однако сохранялись мышечная гипотония и пастозность кожных покровов. Физиологическая убыль массы тела - 9 %. При ультразвуковом исследовании вилочковой железы сохраняется тимомегалия. Общий анализ крови (5-е сутки жизни): Ег 5,1 х 1012/л, НЬ 180 г/л, лейкоциты 10,5 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы 3 %, сегментоядерные нейтрофилы 25 %, лимфоциты 68 %, эозинофилы 1 %, моноциты 3 %, тромбоциты 310 х Ю9/л, СОЭ 4 мм/час.

Заключение: макросомальная форма лимфатического диатеза (тимомегалия, лимфоцитоз, крупная масса тела при рождении).

Следует отметить, что к категории большевесных новорожденных большинство авторов не относят недоношенных детей с крупной для гестационного возраста массой тела при рождении, детей от матерей с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов (диабетическая фетопатия), с фетальной макросомией при отечной форме гемолитической болезни новорожденных и при неиммунной водянке, с врожденным лейкозом и врожденными опухолями (опухоль Вильмса и др.), генетическими синдромами, для которых характерна макросомия (синдром Беквита - Видемана, Сотоса, Вивера - Смита и др.) (Прил. 1).

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >