Системная, регионарная и локальная артериальная жесткость

артериальная жесткость

В зависимости от изучаемого участка артериального русла различают системную (интегральную), регионарную и локальную жесткость. Интегральная жесткость - это жесткость артериальной системы в целом. Ее можно охарактеризовать рядом параметров, к числу которых относятся системное АД, минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление.

Системное АД определяется в основном соотношением между сердечным выбросом и общим периферическим сосудистым сопротивлением. Часто за системное АД принимают среднее гемодинамическое АД Рср [70], которое составляет движущую силу кровотока. Величина Рср вычисляется путем интегрирования кривой пульсового колебания давления. Для центральных артерий Рср можно с достаточной точностью считать равным среднему арифметическому САД и ДАД. Для периферических артерий используется более точная формула Хикэма: Рср = Pd + (Р - Р) / 3. Среднее АД в восходящей аорте равно примерно 100 мм рт. ст., в прилежащих отделах аорты и в больших артериях оно незначительно снижается; в артериях диаметра 3 мм оно составляет примерно 95 мм рт. ст. [79]. Несмотря на значительные колебания АД среднее АД устойчиво сохраняет постоянное значение. Считается [31], что оно может использоваться для оценки компенсаторных возможностей кровообращения в целом.

Минутный объем кровообращения определяется как произведение ЧСС (в мин-1) на ударный объем крови. Этот параметр характеризует производительность работы сердца. Общее периферическое сосудистое сопротивление W характеризует суммарное сопротивление потоку крови микроциркуляторным руслом. Общее периферическое сосудистое сопротивление непосредственно измерить нельзя; его можно рассчитать по следующей формуле [65]:

В этой формуле Р р измерено в Па, а ударный объем в м3; если Рср измерено в мм рт. ст., то

(в предложенных формулах коэффициенты 60 и 133,3 осуществляют перевод минут в секунды и мм рт. ст. в Па). Общее периферическое сосудистое сопротивление имеет размерность Пам-3-с.

В качестве показателя системной жесткости часто используется отношение пульсового давления АР к ударному объему крови [152]. Недостатком этого метода является игнорирование ЧСС, которая существенно влияет на артериальную жесткость (см. разд. 2.10, 2.11). Этот недостаток в какой-то мере устранен в так называемом модуле объемной упругости [65]

где т - продолжительность диастолы в с. Величина Е0 характеризует суммарное сопротивление сосудов, которое сердце должно преодолеть во время систолы; ее размерность - Па м-3.

В настоящее время существуют способы определения системной жесткости, основанные на фурье-анализе кривой давления в аорте и на ряде гемодинамических параметров [100, 140]. Однако системная жесткость не нашла широкого применения в клинической практике. При длительных исследованиях [96] не получено доказательств, что она является независимым предиктором сердечно-сосудистых катастроф.

Регионарная жесткость - это жесткость отдельного участка артериальной системы. Одним из основных способов оценки ее является измерение СРПВ [26, 50, 133], в первую очередь каротидно-феморальной СРПВ, которая обычно обозначается PWVQr (сокращение от английского pulse wave velocity). Для определения PWVcf необходимо установить сфигмодатчики над проекциями сонной и бедренной (в районе пупартовой связки) артерий, одновременно зарегистрировать две сфигмограммы в указанных точках, определить задержку At между моментами появления пульсаций и разделить длину L артериального русла на At. Основная трудность здесь - это оценка величина L; возможные варианты такой оценки обсуждаются, например, в обзоре [63].

Каротидно-феморальная СРПВ считается «золотым стандартом» измерения артериальной жесткости [52, 146]. В рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Российского научного общества кардиологов (2008) указывается, что «существует высокая степень корреляции между вероятностью развития сердечно-сосудистых осложнений и жесткостью крупных (эластических) артерий, оцениваемой по величине скорости распространения пульсовой волны на участке между сонной и бедренной артериями. Наибольшая вероятность осложнений наблюдается при повышении скорости пульсовой волны более 12 м с~'».

Возрастные нормы для PWVcs составляют: 14-20 лет - 5,7 м-с-1; 21-50 лет - 6,6 м-с-1; 51-70 лет - 8,5 м-с-1; 71 год и старше - 8,8 м-с-1 [63, 65].

Существуют методы определения СРПВ, использующие доплерографию [3, 111] и магнитно-резонансную томографию [129, 130]. В настоящее время в серийном производстве находятся многочисленные сертифицированные устройства оценки СРПВ.

Значения PWVcj- существенно зависят от условий, при которых проводится исследование, в частности от АД. В работе [149] предложен показатель CAVI (cardio-ankle vascular index, кардиолодыжечный сосудистый индекс),

(Ps и Р^ - САД и ДАД в аорте, измеренные в Па, р = = 1060 кгм-3 - плотность крови), который оценивает жесткость аорты, бедренной и большеберцовой артерий. В отличие от PWVcf он мало зависит от АД (см. п. 2.4).

Наряду с PWVcr в настоящее время часто используется плечелодыжечная СРПВ PWVBa. Для определения ее сфиг- модатчики устанавливаются на плечевой и задней лодыжечной артериях; далее PWVBa вычисляется так же как и PWVcj .

Кривая давления в аорте; Т - время первого пика; Т - время второго пика; Р - давление на первом пике; - давление на втором

Рис. 1.2. Кривая давления в аорте; Т - время первого пика; Т2 - время второго пика; Р{ - давление на первом пике; - давление на втором

пике

Следует иметь в виду, что пульсовая волна распространяется не только по аорте - сосуду эластического типа, но и по сосудам мышечного типа; кроме того, на нее накладываются отраженные волны. Поэтому PWVcr и РЖСва- некоторые суммарные показатели; с их помощью нельзя оценить жесткость какого-либо аортального сегмента.

СРПВ можно рассчитать на основании анализа кривой давления в аорте (рис. 1.2) [125]. По этой же кривой определяется важный индекс прироста (augmentation index) [116]. Как видно из рис. 1.2, кривая давления состоит из двух пиков - раннего Р, соответствующего волне давления в систолу, и позднего Р2, соответствующего отраженной волне. Если жесткость аорты повышена, то, как отмечалось в разд.

1.2, отраженная волна приходится на позднюю систолу и увеличивает пульсовое давление на величину Р2у Индекс прироста Aix вычисляется по формуле

Его значение тем выше, чем больше жесткость сосудистой стенки. К 75 годам Aix достигает 30% и более [116]. В работе [155] показано, что индекс Aix может служить независимым предиктором коронарных событий.

Поскольку СРПВ в крупных артериях примерно на порядок больше линейной скорости кровотока (разд. 1.2) и отношение (индекс скоростных соотношений)

увеличивается вместе с повышением жесткости сосудистой стенки, то оно может служить некоторой мерой жесткости исследуемого участка артериального русла. У практически здоровых людей возраста до 40 лет Исс ~ 12, у пациентов с ИБС Исс ~ 15,8.

Часто для оценки артериальной жесткости используется лодыжечно-плечевой индекс ЛПИ, который определяется следующим образом:

В норме этот индекс равен 0,91-1,3.

Некоторые другие показатели регионарной жесткости можно найти в монографии [33].

Системная и регионарная жесткость являются косвенными интегральными характеристиками артериальной системы в целом и некоторого участка этой системы соответственно. Однако на их основе невозможно получить информацию о жесткости какого-либо сегмента конкретной артерии. В этом случае используются прямые методы оценки локальной жесткости, которые базируются на анализе относительного изменения диаметра в некоторой точке исследуемой артерии, вызванного пульсовым давлением [29, 33, 36, 45]; иногда в таких методах учитывается толщина КИМ [38]. Необходимые значения диаметра сосуда и толщины его КИМ получают, как правило, на основе визуализирующих технологий, чаще всего ультразвуковых [32, 33, 64, 73]; иногда применяют рентгеновские и магниторезонансные технологии. Физические основы локальных методов, перечень и детальный анализ их изложены в следующей главе.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >