Нарушения поведения

Наблюдение 41. Больной С., 51 года, поступил с жалобами на периодическое несистемное головокружение, шаткость (больше влево) при длительной ходьбе и нагрузке, замедление речи, глухость голоса, слабость левой ноги. Имеется немотивированный смех.

Анамнез заболевания. Болен около 2 лет, когда впервые стал ощущать легкое головокружение и замечать, что левая нога «цепляет» при ходьбе. В течение 2 мес к врачу не обращался. Затем по месту работы обратился к врачу, который выявил повышение артериального давления до 160/120 мм рт. ст. и направил пациента в неврологический стационар. Со слов жены больного, в течение 2 лет у пациента изменился характер, стиль поведения (стал замкнут, пассивен, с трудом справляется с работой, после работы постоянно лежит вследствие общей слабости; бывают неадекватные реакции на ситуацию: немотивированный смех и т. п.).

Осмотр невролога. Больной заторможен. Речь замедлена, обеднена. Двусторонний полуптоз. Синдром Горнера слева. Движения глазных яблок в полном объеме, поля зрения не изменены. Реакция зрачков на свет вялая. Слабость конвергенции глазных яблок. Дисфония, дизартрия, глоточные рефлексы снижены. Сглажена правая носогубная складка. Повышен мандибулярный рефлекс. Вызываются симптомы орального автоматизма. Снижена сила в левой ноге до 4 баллов, брадикинезия левой стопы. Глубокие рефлексы на руках слева выше, симптом Якобсона — Ласка слева, симптом Россолимо — Вендеровича с обеих сторон. На ногах рефлексы также выше слева, клонусы стоп, симптом Бабинского слева. Повышен тонус в левой руке по экстрапирамидному типу, повышен тонус мышц левой ноги. В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет без интенции и атаксии.

Неврологический осмотр через неделю. Появилась церебеллярная атаксия при стоянии, интенция в правой руке, двусторонние патологические знаки, бульбо-псев- добульбарный синдром (с фасцикуляциями и атрофией в языке), патологическая утомляемость мышц при ходьбе.

Глазное дно: границы диска зрительного нерва четкие, сосуды равномерного калибра, артерии сужены незначительно, вены нормального калибра, очаговых изменений нет.

Вопросы. Какое заболевание можно заподозрить и какое дообследование необходимо произвести?

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с патологическим образованием в области ЗЧЯ, последствиями ОНМК и энцефалопатией на фоне хронической сосудистой недостаточности.

Анализ СМЖ: реакция Панди 4+, реакция Нонне — Апельта 4+, белок 3,33%, ци- тоз нормальный, хлор 122 ммоль/л, сахар 3,2 ммоль/л, реакция Вассермана отрицательная.

ЭЭГ: a-активность представлена группами низкоамплитудных нерегулярных колебаний. Диффузно регистрируются группы 0-волн (50 мкВ), более устойчиво в левом полушарии (передневисочные отделы). Периодически возникают высокоамплитудные 6-волны в лобных отведениях обоих полушарий, выше по амплитуде, больше по периоду в переднелобном и передневисочном отведениях слева. Периодически регистрируются билатерально-синхронные вспышки в ритме 6. Заключение: выраженные диффузные изменения БЭА, дисфункция срединных структур и локальные проявления в левой лобной и височной долях. Для сосудистого заболевания слишком выражены диффузные изменения и дисфункция срединных структур.

Сцинтиграфия ГМ: при статической сцинтиграфии в 3 проекциях определяется очаг повышенного накопления радиофармпрепарата в левой височной области (средняя черепная ямка).

КТ ГМ: в базальных отделах левой височной доли определяется зона пониженной плотности (+12 ед. Н) без четких контуров, размерами 2,2x2x1,8 см, не накапливающая контрастирующее вещество. Височный рог левого бокового желудочка четко не дифференцируется. Желудочки и субарахноидальные пространства расширены.

МРТ ГМ: на серии МР-томограмм в базальных отделах левой височной доли медиально определяется опухолевый узел с бугристыми контурами, неоднородной структуры за счет участков кистозного перерождения, с довольно четкими контурами. Размеры его 4,4x3,7x4,7 см (рис. 84).

Опухоль оказывала значительное давление на мост ГМ, деформируя его и смещая вправо; в центральных отделах его имеется щелевидная небольшая киста и участки демиелинизации вокруг, IV желудочек умеренно деформирован. Отмечается смещение внутренней сонной артерии на уровне ее бифуркации вправо, небольшое смещение III желудочка вправо и переднего рога левого бокового желудочка кверху. Определяются также множественные мелкие кистозные образования в обоих таламусах, в проекции внутренних и наружных капсул с обеих сторон. Выявляются участки демиелинизации в белом веществе паравентрикулярно с обеих сторон. Желудочки умеренно расширены, субарахноидальные пространства не расширены. Заключение: опухоль базально-медиальных отделов левой височной доли с грубой деформацией моста ГМ.

Таким образом, у данного больного психические нарушения маскировали другие клинические проявления опухоли ствола ГМ с распространением на левую височную долю, которые были первоначально расценены как проявления атеросклеротической деменции и энцефалопатии. Однако динамика развития процесса в виде неуклонного прогрессирования нарушений и присоединения новых симптомов, а также КТ и МРТ ГМ позволили поставить правильный диагноз.

Обсуждение. Симптомы внутричерепной гипертензии включают в себя наличие головных болей, преимущественно в утренние часы, редко — тошноту, центральную рвоту (не связанную с приемом пищи, обычно не приносящую облегчения, возникающую натощак, «фонтаном», часто — на высоте головной боли), головокружение несистемного характера, явления застойных дисков зрительных нервов на глазном дне, психические нарушения, имитирующие признаки деменции с апатией, нарушения поведения, эпилептические припадки (чаще генерализованного характера), а также изменения на краниограммах, при КТ и МРТ ГМ, свидетельствующие об окклюзионной гидроцефалии. Признаки внутричерепной гипертензии наиболее рано возникают при объемных поражениях ЗЧЯ, среднего мозга и височной доли. В нашем наблюдении была выявлена опухоль ствола ГМ с прорастанием в височную долю, что вызвало как признаки внутричерепной гипертензии, так и психические нарушения, поскольку структуры височной доли входят в состав лимбической системы, отвечающей у человека за эмоции.

84. МР-томограммы головного мозга.

аТ1-ВИ, сагиттальный срез; бТ2-ВИ, корональный срез. Опухоль базально-медиальных отделов левой височной области

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >