Поражение VIII пары черепных нервов

Наблюдение 33. Больная T., 59 лет, поступила с жалобами на снижение слуха, шаткость при ходьбе, периодический подъем артериального давления, головную боль, слабость в правых конечностях.

Анамнез заболевания (со слов дочери): около 10 лет назад появился шум в правом ухе, затем — значительное снижение слуха. Год назад отметила выраженную шаткость вправо при ходьбе. Появились головные боли на фоне повышения артериального давления до 200/140 мм рт. ст. Лечилась амбулаторно по поводу гипертонической болезни. Через полгода резко наросла шаткость, стала «подтягивать» правую ногу при ходьбе, появилось поперхивание при глотании. Два месяца назад был эпизод резкой потливости, «побагровения» и отключения сознания. Врач «неотложной помощи» поставил диагноз повторного инсульта. В последующем повторялись эпизоды с судорогами в левой руке и отключением сознания. Была консультирована неврологом, который подозревал опухоль ГМ.

Осмотр невролога: общее состояние тяжелое. Оглушение I степени. Правильно выполняет простые задания. Сужена правая глазная щель. Зрачки равны. Правый зрачок не реагирует на свет, слева — вялая реакция. Парез взора вправо, влево, вверх. Четкого нистагма нет. Слабость конвергенции с обеих сторон. Снижено зрение, больше справа. Поля зрения проверить невозможно. Гипестезия левой половины лица. Симптом «ресниц» с обеих сторон. Сглажены носогубные складки, больше справа. Снижен слух на правое ухо. Язык высовывает чуть за линию губ, по средней линии. Снижен вкус (со слов дочери). Левый глоточный рефлекс снижен, правый отсутствует. Глубокие рефлексы везде низкие. Справа — плегия в руке, парез до 1 балла в стопе с симптомом Бабинского, слева — парез до 2-3 баллов, тибиальная синкинезия Штрюмпелля. Левосторонняя гемигипестезия. Атаксия слева. Ригидность мышц затылка.

Глазное дно: застойные диски зрительных нервов с обеих сторон, начальная стадия.

Вопрос. Какое дообследование необходимо произвести? Следует проводить дифференциальную диагностику между АВМ и новообразованием мостомозжечкового угла (менингиома, эпидермоидные опухоли, невринома слухового нерва). Для дообследования необходимо выполнить аудиологическое исследование, ангиографию, МРТ или КТ ГМ.

МРТ головного мозга: IV желудочек и водопровод сдавлены, убедительно не визуализируются. Выраженное расширение III и боковых желудочков. В белом веществе вокруг лобных и затылочных рогов — зоны гиперинтенсивного сигнала на Т2-ВИ (отек). В правой гемисфере мозжечка определяется округлое образование размерами 3,6x3x3 см с четкими ровными контурами, окруженное зоной отека. Образование неоднородно, дает гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ, изоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ. Имеет плоское основание, прилегающее к пирамиде височной кости. Внутри- канальная часть правого слухового нерва визуализируется обычно. Образование прорастает в продолговатый мозг и мост ГМ (рис. 75, 76).

МР-ангиография: базилярная артерия отодвинута вправо. Правая задняя мозговая артерия смещена кпереди и кверху. Собственная сосудистая сеть убедительно не определяется.

У пациентки имеется опухоль правого мостомозжечкового угла. Характер образования заставляет предположить в первую очередь менингиому пирамиды правой височной кости либо мозжечкового намета с распространением на ствол ГМ и мост. В связи с выявленным новообразованием и окклюзионной гидроцефалией предполагалось выполнить оперативное вмешательство.

Операция: правосторонняя резекционная субокципитальная трепанация в области ЗЧЯ, субтотальное удаление опухоли. На операции обнаружена резкая сглаженность, атрофия правого полушария мозжечка до нескольких миллиметров в толщину. Частичная резекция наружно-верхних отделов полушария мозжечка на 1/3. Обнаружена опухоль серо-красного цвета, распространяющаяся от латеральных отделов пирамиды до моста, вызывая в нем вдавление (экскавацию) и внедряясь в тенториальную вырезку. Исходный рост — в проекции внутреннего слухового прохода.

Гистологическое заключение: невринома VIII нерва.

75. MPT головного мозга (Т1-ВИ) в сагиттальной (а) и фронтальной (б) проекциях у пациентки Т., 59 лет.

Невринома VIII пары черепных нервов

76. МР-ангиограмма головы пациентки Т., 59 лет, с невриномой VIII пары черепных нервов

Обсуждение. Невриномы (опухоли из леммоцитов), называемые также шванномами, обычно растут из преддверноулиткового нерва в области внутреннего слухового прохода. По мере прорастания опухолью мостомозжечкового угла последовательно появляются новые симптомы — снижение слуха, шум в ухе, нарушение равновесия, головная боль. Постепенно нарушения равновесия усиливаются, появляется поражение соседних ЧН (онемение лица, слабость мимических мышц).

В рассматриваемом случае давность заболевания — около 10 лет. Первым симптомом заболевания было одностороннее снижение слуха и шум в ухе. Однако больная не придавала этому значения, и только через 9 лет от начала заболевания появились общемозговые симптомы, свидетельствующие о повышении ВЧД (головные боли, нарушение равновесия, головокружение).

Лучший метод диагностики опухолей ЗЧЯ — МРТ с контрастированием (гадолинием), поскольку при КТ не выявляются относительно небольшие интраканаликулярные новообразования. Аудиологическое исследование позволяет отличить поражение улитки от ретрокохлеарных нарушений.

У пациентки выявлена большая опухоль мостомозжечкового угла, которая распространялась от латеральных отделов пирамиды до моста, внедряясь в тенториальную вырезку. Эта опухоль привела к изменению функции не только слухового, но и лицевого нерва. Поскольку имелись изменения мозжечка, то была проведена частичная резекция наружно-верхних отделов полушария мозжечка. К сожалению, позднее выявление опухоли и ее значительные размеры не позволили в полной мере устранить неврологические нарушения.

Объективный статус после операции: общее состояние средней тяжести. В сознании. Ориентирована в месте, однако дезориентирована во времени. Зрачки широкие, равные, реакции на свет вялые. Сохраняется легкий парез взора вправо, вверх, отсутствие конвергенции глазных яблок. Слабость мимических мышц с обеих сторон, больше слева. Глухота на правое ухо. Язык отклоняется вправо. Дизартрия, назолалия, поперхивание при глотании жидкой пищи. Появились движения в кисти и пальцах справа, в правой стопе, удерживает согнутую в коленном суставе правую ногу. Сохраняется легкий симптом Бабинского справа. Чувствительность сохранена. Оболочечных симптомов нет.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >