Остеохондроз позвоночника как клиническая форма деформирующей дорсопатии

Все формы патологии позвоночника в рубрификации диагноза согласно МКБ-10 носят названия — дорсопатии. Дорсопатии в свою очередь подразделяются на две большие клинические группы: деформирующие дорсопатии и собственно спондилопатии. Наиболее часто встречающейся клинической формой, относящейся к деформирующим дорсопатиям, является остеохондроз. Термин остеохондроз впервые в клиническую практику ввел немецкий ортопед Гальдебрант в 1933 г. Он же и дал определение остеохондрозу как результату инволюционного дегенеративного процесса в тканях опорно-двигательного аппарата.

Остеохондроз позвоночника — это хронический, дегенеративнодистрофический процесс, результатом которого является снижение гидрофильное™ межпозвонковых дисков с их деструкцией и формированием грыжевых выпячиваний, уплотнением краевых пластинок тел позвонков, разрастанием остеофитов с развитием артроза межпозвонковых фасеточных суставов. Таким образом, остеохондроз позвоночника — это дегенеративно-дистрофический процесс, который возникает вначале в пульпозном ядре межпозвонкового диска, далее распространяется на фиброзное кольцо, тела позвонков, межпозвонковые суставы и мышечно-связочный аппарат позвоночно-двигательного сегмента (ПДС). Позвоночно-двигательный сегмент — это морфологический комплекс позвоночного столба, который в свою очередь является уникальной биокинематической цепью, обеспечивающей качество жизни человека.

Эпидемиология. Распространенность деформирующей дорсопатии — остеохондроза позвоночника — очень варьирует в популяции в процентном отношении у многочисленных авторов. В частности, Me. Beath (США) — 50%; Magora (Израиль) — 65%; Kaplan (Мексика) — 75,5%; А.Я. Асе и А.С. Денисов (Россия) — 57,7%. Все эти данные подтверждают высокий удельный вес данной патологии, а вариабельность объясняется скорее той категорией населения, которая обследовалась, а именно: возможны разные возрастные категории, различные профессии и условия труда.

По данным И.Р. Шмидт, в популяции от 18 до 40 лет в 47,5±0,13% были выявлены различные неврологические синдромы остеохондроза позвоночника. При этом необходимо отметить, что существует прямая положительная зависимость частоты клинических проявлений остеохондроза от возраста. До 40 лет эта частота составляет 47,5%; в 41—50 лет — 70,6%; в 51—60 лет — 74,3%.

Возрастно-половой деморфизм можно охарактеризовать следующим образом: если неврологические синдромы остеохондроза позвоночника пояснично-крестцового отдела преобладают у мужчин, то клинические синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника явно преобладают у женщин.

Вертеброгенные неврологические синдромы — одна из самых частых причин заболеваемости с временной нетрудоспособностью, составляет более 35% случаев в структуре всей заболеваемости с утратой трудоспособности, что подчеркивает медико-социальную и экономическую значимость проблемы. Боль — это ведущий клинический синдром остеохондроза позвоночника — одной из клинических форм деформирующей дорсопатии.

В заключение хотелось бы отметить, что болевые синдромы, связанные с деформирующей дорсопатией — дегенеративно-дистрофическим процессом позвоночного столба — настолько частый клинический феномен, что, пожалуй, каждый житель Земли в определенной возрастной категории испытал боль как клиническое проявление остеохондроза позвоночника.

Этиология. Анализируя этиологию дегенеративно-дистрофического процесса — остеохондроза позвоночника — можно убедительно сказать, что это мультифакториальное заболевание, в основе возникновения и развития которого можно отметить несколько ведущих факторов, в индивидуальных случаях преобладает роль одного или другого фактора, но, как правило, имеют место все перечисленные ниже факторы.

  • 1. Травматический фактор. Прежде всего имеется в виду микротрав - матизация структур опорно-двигательного аппарата вследствие повышенных нагрузок, антифизиологических поз, нарушенного стереотипа движений. Во многом это бывает обусловлено профессиональной деятельностью: подъемы тяжестей, работа во флексорных позах, длительное пребывание в одной позе — это свойственно для целого ряда профессий: шахтеры, грузчики, шоферы, доярки, секретари-машинистки, телефонистки, швеи, профессиональные спортсмены, операторы ЭВМ, программисты компьютерных систем, стоматологи, хирурги. Постоянные избыточные нагрузки приводят к более быстрому «изнашиванию» дисков; антифизиологические позы — к подвывихам в межпозвонковых суставах, формированию блоков в различных ПДС позвоночного столба.
  • 2. Возрастной фактор. Возрастной спондилез и остеохондроз позвоночника не являются одним и тем же заболеванием, но весьма часто сочетаются друг с другом. Максимум клинических проявлений остеохондроза приходится отнюдь не на пожилой и старческий возраст, а на зрелый и трудоспособный период жизни. Следовательно, свести все причины появления остеохондроза к возрастным не оправдано. Тем не менее возрастной фактор имеет значение, и с достаточной степенью условности остеохондроз позвоночника можно отнести к одному из проявлений естественного процесса старения организма.
  • 3. Фактор наличия аномалий (дизрафический статус). У больных с клиническими проявлениями остеохондроза в 60% случаев определяются те или иные аномалии опорно-двигательного аппарата, увеличивающие нагрузку на позвоночный столб и провоцирующие развитие дегенеративно-дистрофического процесса. Врожденные аномалии могут иметь отношение непосредственно к позвоночному столбу или относиться к другим структурам опорно-двигательной системы. Среди первых основное значение имеют: незаращение дуг позвонков (spina bifida); сакрализация L-5 позвонка, при которой пятый поясничный позвонок прочно связан с крестцом; люмбализация S-1 позвонка, при которой первый сакральный позвонок не спаян с крестцовой костью, а имеет морфофункциональные признаки поясничного позвонка. Аномалии пояснично-крестцового перехода весьма значимы для последующего развития остеохондроза. Также важны и аномалии, касающиеся таза, крестцово-подвздошных сочленений и конечностей. Укорочение одной ноги приводит к «перекосу» таза, нарушению нормальной опорно-двигательной функции и к статической и динамической перегрузке отдельных отделов позвоночного столба.
  • 4. Сосудистый фактор. Считается, что ишемические процессы могут ускорять развитие дегенеративно-дистрофических изменений, хотя четкого параллелизма между атеросклерозом сосудов, питающих позвоночно-двигательный сегмент, и остеохондрозом в нем не выявлено, но дизгимические нарушения и нарушения микроциркуляций являются одной из причин нарушения трофики тканей позвоночно-двигательного сегмента, что и приводит к развитию дегенеративно-дистрофических изменений, а значит, к развитию остеохондроза.
  • 5. Эндокринно-гормоналъныи фактор. Имеют значение эндокринные заболевания, при которых нарушается трофика тканей, появляется склонность к отекам: акромегалия, микседема, сахарный диабет, снижение функции половых желез, нарушение водно-солевого баланса при идиопатичееких отеках, ожирение. Особую роль играют изменения гормонального статуса в связи с естественными гормональными перестройками организма (беременность, лактация, климакс или менопауза). При беременности и ожирении особое значение имеют увеличенная масса тела и изменение нагрузки по оси позвоночного столба, что является крайне неблагоприятным фактором, и к фактору эндокринно-гормональных нарушений присоединяется механический.
  • 6. Наследственный фактор. Прямого наследования остеохондроза не доказано. Показана лишь повышенная встречаемость его клинических проявлений у членов одной семьи. Однако последнее может быть связано не столько с наследственной предрасположенностью, сколько с одной профессией, семейными привычками или неправильным образом жизни, но эта проблема, а именно фактор наследования дегенеративнодистрофического процесса, требует дальнейшего изучения.
  • 7. Иммунологический фактор. Последнее время этому фактору придается все большее значение. Во время пролабирования пульпозного ядра в трещины фиброзного кольца диска отдельные фрагменты пульпозного ядра могут попадать в кровяное русло, становясь аутоантигенами, на которые вырабатываются аутоантитела. При формировании комплекса аутоантиген—аутоантитело высвобождаются биологически активные вещества — провоспалительные цитокины, которые усиливают дистрофический процесс и, раздражая болевые рецепторы сину- вертебрального нерва Люшка, вызывают боль.

Патогенез. В дебюте заболевания начинается дегидратация пульпозного ядра, приводящая к снижению высоты стояния диска. Появляются трещины в фиброзном кольце, но патологический процесс не выходит за пределы межпозвонкового диска. В последующем в результате снижения высоты диска точки прикрепления мышц и связок, принадлежащие двум соседним позвонкам, сближаются. Таким образом, мышцы и связки провисают, что приводит к избыточной подвижности двух позвонков относительно друг друга и формированию нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. На этом этапе характерно соскальзывание или смещение позвонков относительно друг друга с формированием спондилолистеза. Наибольшие клинические проявления характерны для заднего спондилолистеза. Третий этап характеризуется наиболее выраженными морфологическими изменениями, которые касаются, прежде всего, самих межпозвонковых дисков: формируются пролапсы и протрузии дисков. Страдает и суставный аппарат позвоночно-двигательного сегмента, в межпозвонковых суставах и унковертебральных сочленениях возникают подвывихи, формируются артрозы. Дальнейший период можно назвать этапом компенсации, или приспособительных изменений. Организм пытается преодолеть избыточную подвижность позвонков, иммобилизовать позвоночник для сохранения его опорной и защитной функций. В связи с этим появляются краевые костные разрастания на смежных поверхностях тел позвонков, иначе говоря — остеофиты. Выросший остеофит может травмировать корешок или выступать в просвет спинномозгового канала, компремируя спинной мозг. На этом этапе обычно начинаются процессы фиброзного анкилоза в межпозвонковых дисках и суставах. В конечном итоге позвоночно-двигательный сегмент оказывается как бы блокирован, что приводит к субкомпенсации самого процесса, при которой клинические проявления затихают, но эта ситуация нестабильная, ибо любой провоцирующий фактор может вызвать обострение. На шейном уровне наиболее клинически значимы остеофиты и артрозы унковертебральных сочленений, они наряду с корешками могут компремировать и позвоночные артерии. На поясничном уровне патогенетически наиболее значимы грыжи дисков и патология фасеточных суставов.

Грудной отдел позвоночника находится в особом положении, он практически неподвижен, так как связан с грудной клеткой и имеет особое расположение остистых отростков. В грудном отделе, в отличие от шейного и поясничного, наблюдается физиологический кифоз. Выпадение дисков происходит в основном в сторону вогнутой поверхности дугив шейном и поясничном отделах кзади, а в грудном отделе — кпереди. Передняя грыжа не имеет клинических проявлений. Задние и заднебоковые грыжи для грудного отдела позвоночника не характерны. Клиническая симптоматика в грудном отделе, как правило, связана с суставной патологией. Особое значение имеют реберно-позвонковые суставы. Это особые суставы, которые постоянно участвуют в акте дыхания, таким образом, при каждом вдохе головка ребра двигается в капсуле сустава, что может способствовать их быстрой изнашиваемости с формированием артрозов. Также нередки и нарушения подвижности суставов с образованием блоков.

Таким образом, можно выделить несколько патогенетических механизмов возникновения болевых синдромов вертеброгенного генеза:

  • 1) дегенеративно-дистрофический процесс позвоночного столба — остеохондроз;
  • 2) нарушение биомеханики межпозвонковых суставов с формированием в них функциональных блокад;
  • 3) сублюксация — подвывих межпозвонковых суставов;
  • 4) ущемление менискоидов межпозвонковых суставов;
  • 5) ограничение функциональной мобильности суставов как результат воздействия рефлекторного или воспалительного факторов.

Рассмотрим клинику неврологических синдромов вертеброгенного генеза, которые являются одной из самых частых причин заболеваемости с временной нетрудоспособностью, занимая более 30% в структуре всей заболеваемости с временной нетрудоспособностью.

Одним из самых распространенных и ранних проявлений деформирующих дорсопатий считаются сопряженные с ними алгические синдромы. Боль — это интегративная функция организма, которая мобилизует самые разнообразные функциональные системы для защиты от воздействия вредоносного фактора, она включает следующие компоненты: сознание, восприятие, память, мотивацию, эмоции, вегетативные, соматические и поведенческие реакции. Боль — это особое психофизиологическое состояние организма, и этот клинический синдром должен рассматриваться только с этих позиций, тогда становится понятным, что и лечение болевого синдрома должно быть комплексным, патогенетически обоснованным и длительным.

Боль — это мультидисциплинарная проблема в клинической медицине. Источником боли в спине является болевая импульсация, исходящая из поврежденных тканей позвоночно-двигательного сегмента. Структуры позвоночно-двигательного сегмента иннервируются возвратными ветвями спинномозговых или синувертебральных нервов Люшка. Источником боли при остеохондрозе как при дегенеративно-дистрофическом процессе позвоночного столба могут быть: связки, мышцы, надкостница отростков, фиброзное кольцо, особенно его наружные отделы, синовиальные оболочки фасетчатых суставов, унковертебральные сочленения, компремируемый корешок.

Позвоночный столб — это уникальная биокинематическая цепь, состоящая из позвоночно-двигательных сегментов.

Позвоночно-двигатальный сегмент (ПДС) — анатомический комплекс, состоящий из:

  • ? межпозвонкового диска;
  • ? прилегающих двух смежных позвонков;
  • ? суставного и связочного аппарата, соединяющего эти позвонки. Структуры сегмента иннервируются менингеальными возвратными

ветвями спиномозговых нервов, которые носят название нервы Лушки и обеспечивают иннервацию:

  • 1) надкостницы тел позвонков;
  • 2) надкостницы дужек и суставных отростков позвонков, которые формируют межпозвонковые суставы;
  • 3) капсулы межпозвонковых суставов;
  • 4) связочного аппарата:
    • ? задней продольной связки,
    • ? фиброзного кольца межпозвонкового диска,
    • ? желтой связки, расположенной между позвонками и образующей заднюю стенку позвоночного канала.

Клинические проявления остеохондроза позвоночника можно разделить на две группы: компрессионно-ишемические с формированием радикулопатий или радикуломиелоишемий и рефлекторные мышечнотонические со спазмом паравертебральных или экстравертебральных мышц. При радикулопатиях в связи с микротравматизацией корешка в нем обнаруживают неспецифическое воспаление, ишемию, отек. Как правило, компрессионно-ишемические синдромы всегда сочетаются с рефлекторным спазмом мышц. В контексте мышечного спазма, сопровождающего радикулопатии, следует остановиться на понятии мио- фиксации. Обычно остро начавшаяся радикулопатия сопровождается вначале генерализованной миофиксацией, когда напряжены практически все мышцы тела. Затем генерализованная миофиксация переходит в региональную, т.е. остаются спазмированными лишь мышцы в области пораженного корешка. В последующем региональная миофиксация переходит в локальную, когда напряжены лишь мышцы, относящиеся к одному позвоночно-двигательному сегменту. Миофиксация может быть компенсированной, когда в результате напряжения мышц и иммобилизации собственно радикулярная боль исчезает; субкомпенсирован- ной, когда остается радикулярная боль, лишь спровоцированная движением; декомпенсированной, когда, несмотря на миофиксацию, остается спонтанная радикулярная боль. Как правило, по достижении локальной миофиксации клинические проявления затихают, так как прекращается нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте.

Роль изолированных рефлекторных мышечно-тонических синдромов наиболее существенна и явно доминирует среди клинических проявлений остеохондроза позвоночника. Ответственным за их возникновение считается нерв Люшка, рецепторы которого раздражаются в ответ на патологические процессы в позвоночнике, свойственные любому этапу их развития. Мышечно-тонические синдромы могут проявляться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Излюбленные места их локализации — лестничные мышцы с формированием скаленус-синдрома, малая грудная мышца с формированием пекталгиче- ского синдрома и грушевидная мышца. Нередко малая грудная мышца спазмируется одновременно с большой грудной мышцей, а грушевидная — со средней ягодичной.

Болевые синдромы позвоночного столба носят название дорсал- гии, или вертебралгии, и в зависимости от уровня клинического проявления они делятся на цервикалгии, торакалгии, люмбалгии, сакралгии и кокцикалгии.

Когда боль локализуется не только в спине, но и иррадиирует в ногу или руку, диагностический ряд синдромов увеличивается, а именно — развиваются синдромы цервикобрахиалгии или люмбоишиалгии. Эти синдромы могут быть проявлением радикулопатии, рефлекторных мышечно-тонических вертеброгенных синдромов или миофасциальных болевых синдромов, когда активная триггерная точка располагается в мышцах плечевого или тазового пояса и имеет зону иррадиации соответственно в руку или ногу.

Основные клинические симптомы корешкового поражения шейного уровня, наблюдающиеся в зоне его иннервации, — это боли и парестезии, нарушения чувствительности по корешковому типу, снижение мышечной силы и гипорефлексия. Как правило, боли усиливаются при движениях в шейном отделе позвоночника, особенно значительно при наклоне головы в сторону пораженного корешка.

Наиболее часто страдает седьмой шейный корешок — 70% случаев; реже вовлекается шестой шейный корешок — до 20% случаев; оставшиеся 10% приходятся на поражение пятого и восьмого шейных корешков. Поражения третьего и четвертого шейных корешков крайне редки. Наиболее частое вовлечение седьмого шейного корешка объясняется, прежде всего, особенностями биомеханики шейного отдела позвоночника, при котором наибольшая нагрузка и, соответственно, более быстрое изнашивание приходится на нижнешейные диски. За микротравматизацию корешков на шейном уровне в большей степени ответственны развивающийся спондилоартроз и артроз унковертебральных сочленений, также играют немаловажную роль и остеофиты. Грыжи дисков на шейном уровне могут возникать в результате макротравмы гиперэкстензионного характера, а также при микротравматизации, связанной с особенностями профессиональной деятельности, или после неудачного проведения мануальной терапии на уровне шеи. На шейном уровне корешки чаще сдавливаются в самом межпозвоночном отверстии, суженном в результате костных разрастаний. Приводимая ниже симптоматика — односторонняя и соответствует стороне пораженного корешка.

Поражение корешка С5 (межпозвонковый диск и межпозвоночное отверстие на уровне CIV—Cv). Зона болей и парестезии располагается в шее, в области трапециевидной мышцы и по наружной поверхности плеча. Зона гипестезии локализуется в наружной поверхности плеча. Атрофии или гипотрофии с парезом мышц наблюдаются в дельтовидной мышце, реже — в двуглавой мышце плеча. Нарушено отведение руки. Может снижаться или выпадать сгибательно-локтевой рефлекс.

Поражение корешка С6 (диск и межпозвоночное отверстие Cv—CVi). Боли и парестезии локализуются в шее, лопатке, надплечье, латеральной поверхности плеча и лучевой поверхности предплечья, доходя до большого и указательного пальцев. Зона гипестезии: лучевая поверхность предплечья, большой палец руки. Гипотрофии, атрофии и парез наблюдаются в двуглавой мышце плеча. Нарушено сгибание предплечья. Снижается рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы.

Поражение корешка С7 (диск и межпозвоночное отверстие на уровне CVi—Суц). Зона болей и парестезии располагается в области шеи, латеральной поверхности плеча, наружнозадней поверхности предплечья, в указательном, среднем и безымянном пальцах. Гипестезия выражена в указательном и среднем пальцах и по наружнозадней поверхности предплечья. Парезы наблюдаются в трехглавой мышце плеча. Нарушено разгибание предплечья. Выпадает рефлекс с сухожилий трехглавой мышцы.

Поражение корешка С8 (диск и межпозвоночное отверстие на уровне Суц—'Tli!). Боли и парестезии, как правило, локализуются в локтевой поверхности предплечья и мизинце. Зона гипестезий располагается по внутренней поверхности предплечья и кисти и в мизинце. Парез может наблюдаться в мышцах, иннервируемых локтевым нервом. В основном страдает сжимание пальцев в кулак. Все рефлексы, как правило, сохранены. Радикулопатия С8 может имитировать клиническую картину поражения локтевого нерва.

Неврологические синдромы остеохондроза позвоночника могут проявляться не только радикулопатиями, но и рефлекторными мышечно-тоническими синдромами, а именно цервикобрахиалгиями в виде трех клинических форм течения: мышечно-тонической, вегетативно-сосудистой и нейродистрофической. На шейном уровне могут вовлекаться практически все мышцы верхнего плечевого пояса. В зависимости от вовлеченных мышц боли локализуются в шее и могут иррадиировать в голову, надплечье, плечевой сустав, руку, не достигая кисти.

Боли провоцируются движениями в шее, руке, значительно усиливаются в положениях, при которых растягиваются пораженные мышцы. Например, при мышечно-тоническом синдроме с вовлечением трапециевидной и лестничных мышц справа боли будут резко усиливаться при повороте или наклоне головы в левую, противоположную спазмирован- ной мышце сторону. Боли также могут усиливаться при длительном сохранении одной и той же позы, например при работе, требующей вынужденного положения головы, вождении автомобиля, после длительного сна. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы уплотнены, напряжены, болезненны. На фоне спазмированных мышц могут выявляться участки еще большего мышечного уплотнения — локальные мышечные гипертонусы — миелогенозы Шаде или узелки Корнелиуса. Симптомов выпадения не наблюдается. Гипо- или атрофии мышц не обнаруживаются. Рефлекторные мышечно-тонические синдромы могут осложняться миофасциальными болевыми проявлениями, когда в спазмированной мышце формируются активные триггерные точки с соответствующей зоной иррадиации болей.

Миофасциольные болевые синдромы как причина цервикобрахи- алгий встречаются весьма часто. Триггерные точки, располагающиеся в спазмированных мышцах: трапециевидной, лестничных, малой и большой грудной мышцах, дельтовидных и др., могут вызывать боли как в области шеи, так и в надплечье, области плечевого сустава и в плече.

Рассматривая возможные причины цервикобрахиалгий, следует остановиться на таких нередко встречающихся заболеваниях, как плечелопаточный периартроз, синдром передней лестничной мышцы, или скаленус-синдром, и синдром малой трудной мышцы, или пекталгиче- ский синдром.

Плечелопаточный периартроз — его клиническая картина характеризуется достаточно интенсивной болью в области плечевого сустава, которая может иррадиировать в шею, плечо, область лопатки. Болевой синдром сочетается с выраженным ограничением пассивных и активных движений в плечевом суставе с формированием состояния, определяемого как «замороженное плечо». В наибольшей степени страдают приводящие плечо мышцы: подлопаточная, большая круглая и большая грудная. Мышечные спазмы и болезненные мышечные уплотнения наблюдаются практически во всех мышцах, приводящих в движение плечевой сустав. Причины феномена «замороженного плеча» достаточно многообразны. Следует исключать адгезивный капсулит, когда неподвижное плечо развивается как конечная стадия заболевания плечевого сустава. Однако собственно плечелопаточный периартроз не связан с воспалительным первичным страданием суставных образований. Он может развиваться в связи с функциональным блоком в суставе, после длительной его иммобилизации, как проявление мышечно-тонических и нейроди- строфических рефлекторных синдромов при остеохондрозе, как вариант миофасциального болевого синдрома с первоначальной триггерной точкой в подлопаточной мышце. В настоящее время синдром рассматривается в рамках комплексного регионального болевого синдрома (КРБС). Последний вариант следует исключать в первую очередь при возникновении синдрома у больных, перенесших инфаркт миокарда или инсульт. При этом в первом случае симптомокомплекс чаще формируется слева, а во втором — на стороне гемипареза. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени не существует единого мнения о наиболее частых причинах плечелопаточного периартроза.

Скаленус-синдром и пекталгический синдром могут форироваться как осложнение остеохондроза шейного отдела позвоночника с рефлекторными мышечно-тоническими проявлениями в лестничных мышцах или малой грудной мышце. Однако значительно чаще наблюдается развитие данных синдромов в рамках миофасциальных болевых проявлений. И при страдании лестничных мышц, и при спазме малой грудной мышцы может сдавливаться нижний ствол плечевого сплетения. Сдавление происходит либо между толщей спазмированных лестничных мышц, либо между передней лестничной мышцей и первым или добавочным шейными ребрами; либо между малой грудной мышцей и клювовидным отростком лопатки. При сдавлении сосудисто-нервного лучка появляются боли в руке, сопровождающиеся ее отечностью, и симптомы выпадения чувствительных и двигательных функций, в основном в зоне иннервации локтевого нерва.

Клинические симптомы радикулопатии как одного из вариантов возникновения болей в спине с иррадиацией в ногу следующие: стреляющие боли, распространяющиеся на ягодицу, бедро, икру и стопу, усиливающиеся при движениях в поясничном отделе позвоночника; обязательно присутствуют в различных комбинациях симптомы выпадения в зоне иннервации пораженного корешка (гипестезии, гипо- или атрофии мышц с формированием периферических парезов, снижение или выпадение сухожильных рефлексов).

Наиболее часто сдавливаются корешки L5 и S4. Это объясняется, прежде всего, более ранним изнашиванием дисков LIV—Lv и Lv—Sj. Помимо этого, на нижнепоясничном уровне задняя продольная связка слабая. Она занимает только 3/4 диаметра в поперечнике передней стенки спинномозгового канала, а ее ширина не превышает 1 —4 мм. Значительно реже страдает корешок L4. Еще более редко и в основном при тяжелой травме поражаются верхнепоясничные корешки.

Поражение корешка L4 (диск Lm—LIV). Основная зона локализации болей: внутренняя и передняя поверхность бедра и колена, внутренняя поверхность голени. Гипестезии наблюдаются в области латеральной поверхности нижней трети бедра и колена, по переднемедиальной поверхности голени до большого пальца. Периферический парез четырехглавой мышцы бедра. Нарушены сгибание и внутренняя ротация голени, супинация стопы; выпадает коленный рефлекс.

Поражение корешка Ь5 (диск LIV—Lv). Локализация болей и парестезии от поясницы в ягодицу по наружному краю бедра, латеральной поверхности голени в тыл стопы и большой палец. Гипестезия располагается по переднелатеральной поверхности голени, тылу стопы, первому, второму и третьему пальцам. Парез в основном обнаруживается в длинном разгибателе большого пальца стопы. Гипотония и гипотрофия передней большеберцовой мышцы. Нарушено тыльное сгибание (разгибание) большого пальца. Больному сложно стоять на пятке с разогнутой стопой. Выпадение рефлексов не наблюдается. Чаще формируется гомо- латеральный сколиоз (наклон туловища в здоровую сторону, при котором увеличивается межпозвонковое отверстие и тем самым уменьшается компрессия корешка).

Поражение корешка St (диск Lv— Sj). Зона болей расположена на ягодице, задней поверхности бедра и голени, латеральной лодыжке и латеральном крае стопы. Гипостезии обнаруживаются в области наружной поверхности голени, латеральной лодыжки, четвертом и пятом пальцах. Гипо- или атрофии с формированием периферического пареза наблюдаются в икроножных мышцах, реже — в пронаторах стопы. Нарушается подошвенное сгибание стопы и пальцев, пронация стопы. Больной испытывает затруднения при стоянии на носках. Выпадает ахиллов рефлекс. Чаще формируется гетеродатеральный сколиоз (наклон туловища в больную сторону, при котором снижается натяжение корешка).

Причиной люмбоишиалгии могут быть и рефлекторные мышечно- тонинеские синдромы вертеброгенного характера. Источниками болевой импульсации могут служить рецепторы фиброзного кольца, мышечно-связочный аппарат позвонково-двигательного сегмента, капсулы межпозвонковых суставов. Патологическим изменениям в фасеточных (межпозвонковых) суставах с формированием фасеточного синдрома в последнее время придается большое значение. Патология фасеточных суставов является причиной болей в спине в 26% случаев, при этом боль иррадпирует в ногу, имитируя поражение корешка.

В ответ на болевую импульсацию возникает мышечный спазм и формируется порочный круг: боль — мышечный спазм — боль. Вовлекаться могут практически все мышцы: как паравертебральные, так и экстравер- тебральные. Иррадиация болевых ощущений происходит по склеротомам, а не по дерматомам. Боль не достигает стопы. По характеру боль ноющая, глубокая, достаточно интенсивная. Чувствительные, двигательные расстройства не характерны. Сухожильные рефлексы сохранены. Гипотрофии мышц не наблюдается. Рефлекторные вертеброгенные синдромы могут осложняться миофасциальными болевыми синдромами, когда в болезненных спазмированных мышцах появляются болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки, формируется зона отраженных болей.

Достаточно часто причиной болей в спине с иррадиацией в ногу является миофаециальный болевой синдром с вовлечением мышц тазового пояса и ног. Основными причинами развития миофасциального болевого синдрома в виде люмбоишиалгии являются антифизиологические позы, перегрузка нетренированных мышц, болезни висцеральных органов: желудочно-кишечного тракта, органов малого таза, аномалии развития, суставная патология.

Помимо описанных выше вариантов люмбоишиалгии, весьма актуальны и следующие причины: патология крестцово-подвздошного сочленения, тазобедренных суставов, синдром грушевидной мышцы. Патология крестцово-подвздошного сочленения может вызывать боли, характерные для радикулопатии Si корешка. Боли усиливаются при ходьбе, наклонах, длительном сидении или стоянии. Нередко эта патология появляется в результате блока подвздошно-крестцового сочленения, который нередко формируется при скрученном тазе и укороченной ноге. Признаки скрученного таза следующие: задняя верхняя подвздошная ость располагается с одной стороны ниже, чем с другой. При этом вентрально имеет место противоположная ситуация: на стороне низко расположенной задней верхней ости передняя верхняя ость находится выше, чем на противоположной стороне, и наоборот. Таким образом, наблюдается несоответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей. На стороне более низко расположенной задней верхней ости и ягодичная складка находится ниже. В блокированном крестцово-подвздошном сочленении нарушается пружинистость подвижности подвздошной кости относительно крестца, которая проверяется попеременным надавливанием на крестец и подвздошную кость при положении больного лежа на животе. Необходимо также дифференцировать люмбоишиалгию, связанную с патологией крестцово-подвздошного сочленения, от истинных радикулопа- тий, которые обязательно сопровождаются характерными симптомами выпадения, чего не наблюдается при патологии сочленения. Для данной патологии характерен псевдосимптом Л асега с возникновением болей преимущественно в области коленной впадины или изолированно в пояснице.

При патологии тазобедренного сустава характерны боли в области сустава с иррадиацией в поясницу и бедро. Боли провоцируются движениями в суставе и сопровождаются ограничениями его подвижности. Дифференциальный диагноз подобен таковому при плечелопаточном периартрозе.

Одной из наиболее частых причин люмбоишиалгии может быть синдром грушевидной мышцы, причиной которого могут быть различные заболевания. Так, это может быть связано с рефлекторным мышечнотоническим синдромом вертеброгенного происхождения или с миофасциальным болевым синдромом. Между грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой может сдавливаться седалищный нерв вместе с нижней ягодичной артерией. Клиническая картина в этом случае складывается из выраженных, каузалгического характера болей, локализующихся в основном по ходу седалищного нерва. Характерны перемежающаяся хромота, подобная таковой при облитерирующем эндартериите, вегетативно-трофические расстройства голени стопы.

В клинической картине развития остеохондроза необходимо выделить четыре стадии неврологических осложнений.

Первая стадия — болевая: цервикаго, цервикалгия, цервикобрахи- олгия, люмбаго, люмбалгия, люмбоишиалгия, торакалгия, сакралгия, кокцикалгия.

Вторая стадия — корешковая, или стадия дискогенного радикулита. Чаще всего поражаются корешки С5, С6, С7, С8, L4, L5, Si, S2.

Третья стадия — сосудисто-корешковая, как пример — синдром паралитического, или парезирующего, ишиаса, когда после выраженного ал- гического синдрома развивается парез стопы и практически исчезает боль.

Четвертая стадия — развитие острого нарушения спинального кровообращения в бассейне корешково-спинномозговых артерий, это:

  • ? большая передняя корешковая спинномозговая артерия Адамкевича — артерия поясничного утолщения, синдром перемежающейся хромоты спинного мозга;
  • ? дополнительная корешково-спинномозговая артерия Депрож—Гут- терона — синдром перемежающейся хромоты конского хвоста;
  • ? нарушение в бассейне передней спинномозговой артерии — синдром Преображенского с клинической картиной поперечного поражения спинного мозг;
  • ? на шейном уровне — корешково-спинномозговая артерия с развитием синдрома бокового амиотрофического склероза (БАС).

Для полноты описания болевых синдромов необходимо остановиться на дорсалгиях вертеброгенного генеза, не связанных с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника — остеохондрозом, а связанных с другими заболеваниями.

  • 1. Анкилозирующий спондилоартрит — болезнь Штрюмпеля— Мари—Бехтерева имеет четыре стадии развития. Типичные феномены: синдром бамбуковой палки, характерен для четырех стадии, симптом Форестье — для второй, третьей, четвертой стадии; болезненная спина, усталая спина — для первой, второй, третьей стадии; утренняя тугоподвижность — для второй, третьей, четвертой стадии.
  • 2. Сакроилит развивается вследствие повреждения или воспаления крестцово-подвздошного сочленения. Генез: бруцелиоз, болезнь Бехтерева, последствия родов.
  • 3. Остеопороз делится на первичный (ювенильный) и вторичный, наиболее частой причиной которого является гормональный дисбаланс, так называемая гормональная остеопатия (при менопаузе, онкологии гениталий у женщин, у мужчин — CR простаты с кастрацией и с развитием в последующем посткастрационного синдрома). Более редкие причины: голодание, заболевания ЖКТ, недостаточность кальция.
  • 4. Анкилозирующий спондилит — tbc — спондилит.
  • 5. Синдром плоского позвонка — болезнь Кальве.
  • 6. Различные формы юношеского кифоза и кифосколиоза:
    • ? юношеский кифоз Гюнтца,
    • ? ювенильная круглая спина Лидельмана,
    • ? юношеский остеохондропатический кифоз — болезнь Шейер- мана—May.
  • 7. Гемангиома позвонка.
  • 8. Миеломная болезнь — болезнь Рустицкого.
  • 9. Mtc в тело позвонка.
  • 10. Проляпс диска или его протрузия с формированием грыжи диска и возможной ее секвестрацией.
  • 11. Спондилез с формированием передних и задних остофитов.
  • 12. Наличие переходного позвонка — сакролизация, люмбализация.
  • 13. Переломы тела позвонков.
  • 14. Нестабильность в ПДС.
  • 15. Остеомиелит позвонка.
  • 16. Врожденная спондилопатия с деформациями.
  • 17. Болезнь Педжета — остеодистрофия деформирующая с утолщением кортикального слоя и деформацией костей.
  • 18. Нейрофиброматоз — болезнь Реклингхаузена.

Дорсалгии частый клинический феномен и при целом ряде заболеваний, поэтому надо знать этот алгический синдром и невертеброгенного генеза, причины этому следующие:

  • ? миофасциальные болевые синдромы;
  • ? отраженные боли при висцеральной патологии;
  • ? опухоли спинного мозга экстра- и интромедулярные;
  • ? опухоль корешков конского хвоста;
  • ? канцероматоз мозговых оболочек;
  • ? хронический лептоменингит спинальный;
  • ? спинальный сифилис;
  • ? серингомилия;
  • ? ретроперитониальная опухоль;
  • ? нарушение спинального кровообращения: острое — инсульт и хроническое — с развитием миелопатии;
  • ? психогенные боли.

Болевые синдромы в нижних и верхних конечностях, обусловленные туннельными, миофосциальными и корешковыми синдромами.

Туннельные синдромы возникают вследствие компрессии нервных корешков, сплетений, сосудисто-нервных пучков, периферических нервов в костно-фиброзных мышечных каналах.

Туннельные синдромы формируются при остром или хроническом сдавлении нерва в зоне его естественного залегания, как правило, в мышечно-фиброзном или мышечно-костном ложе или туннеле. Значительную роль в этих процессах играет и ишемия нервного ствола. При хроническом сдавлении нерва присоединяется его невроматозное утолщение за счет разрастания соединительной ткани. Основную роль в развитии компрессионно-ишемических невропатий играет длительная микротравмати- зация нерва, связанная, как правило, с профессиональной деятельностью.

Выделяют следующие туннельные синдромы на верхних конечностях, сопровождающиеся болью.

1. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в области запястья (синдром запястного (карпального) канала). Срединный нерв ущемляется в своей дистальной части при прохождении под поперечной связкой запястья, сухожилиями флексоров, периневральными тканями, расположенными внутри запястного канала (поперечная связка ладони натянута между локтевым и лучевым возвышениями запястья).

Это самый часто встречающийся туннельный синдром. У женщин развивается в 3 раза чаще, чем у мужчин, как правило, на доминантной руке. К возникновению этого синдрома приводят многочисленные факторы, такие как тяжелый физический труд с перегрузкой кисти и предплечья, это свойственно швеям, дояркам, уборщицам, полировщицам, прачкам, музыкантам; анатомическая предиспозиция в виде врожденной узости запястного канала; сопутствующие заболевания, при которых появляется склонность к отекам, нарушается трофика или деформируется запястный канал (акромегалия, микседема, амилоидоз, ревматоидный артрит, тен-довагинит, венозный застой, остеоартрит). Играют значительную роль предшествующие травмы запястья с формированием избыточной костной мозоли после перелома костей запястья. Синдром может формироваться в результате лимфостаза и отека после тотального удаления молочной железы в связи со злокачественным образованием; нередко синдром запястного канала дебютирует во время беременности или в период климакса и менопаузы.

Больных беспокоят ночные мучительные парестезии и распирающие боли в области кисти, обычно парестезии локализуются в первом, втором, третьем пальцах, иногда и в четвертом, никогда не распространяются на мизинец. Боли могут иррадиировать в предплечье, реже в плечо. Из-за подобных ощущений у больных нарушается сон, они вынуждены вставать с постели, встряхивать кистью, опускать руку, растирать ее. При опускании руки боль утихает, при подъеме руки — усиливается (элеваторная проба). Кисть отечна, при перкуссии или пальпации поперечной связки воспроизводятся ночные парестезии и боли (синдром

Тиннеля). Сгибание кисти с пальцами, сжатыми в кулак, в течение 2 мин резко усиливает симптоматику (проба Фалена), то же самое происходит и при разгибании кисти со сжатыми в кулак пальцами в течение 2 мин (обратная проба Фалена). Боли могут возникать и в дневное время при сгибании и разгибании руки в лучезапястном суставе, например при отжимании белья, шитье, вязании.

При неврологическом осмотре выявляются нарушения чувствительности на кисти в зоне иннервации срединного нерва, гипотрофия большого возвышений ладони, слабость при отведении и противополагании большого пальца. Для синдрома характерны спонтанные ремиссии.

2. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в проксимальной части предплечья (синдром круглого пронатора, про- наторный синдром). Компрессия происходит в области верхней части предплечья между головками круглого пронатора вследствие фиброзного изменения этой мышцы. Этот синдром характерен для людей, занимающихся ручным трудом с частой сменой супинации на пронацию и длительной флексией пальцев: это доярки, шоферы, прессовщики, резчики по металлу. Возникновение синдрома провоцируется переноской тяжестей, при которой давление груза приходится на область предплечья (ящик, книги и т.д.).

Характерны боли в предплечье. Боли усиливаются при резкой пронации предплечья со сжатыми в кулак пальцами кисти, при письме, при подъеме руки вверх. Также характерны парестезии в области ладони и пальцев в зоне иннервации срединного нерва. Симптом Тиннеля вызывается в области круглого пронатора. Могут возникать атрофии большого возвышения кисти, слабость короткой мышцы, отводящей большой палец, противополагающей большой палец, длинного сгибателя большого пальца кисти, глубокого сгибателя пальцев. Чувствительные расстройства наблюдаются там же, где и парестезии.

  • 3. Компрессионно-ишемическая невропатия срединного нерва в нижней трети плеча (синдром супракондилярного отростка плеча). Срединный нерв ущемляется в надлоктевой части плечевой кости с медиальной стороны в «надмыщелковом кольце», ограниченном внутренним надмыщелком плечевой кости, супракондилярным апофизом. Может формироваться при переломах диафиза плечевой кости. Может возникать от давления головы спящего партнера на область согнутой в локте руки (любовный паралич). Клиническая картина идентична таковой при синдроме круглого пронатора.
  • 4. Компрессионно-ишемическая невропатия локтевого нерва в кубитальном канале (кубитальный туннельный синдром, поздний ульнар- но-кубитальный травматический паралич) — самое распространенное место ущемления локтевого нерва. Ущемление происходит в области локтевого сустава, в кубитальном канале под утолщенной треугольной связкой, натянутой между локтевым отростком (olecranon) и внутренним надмыщелком плеча. Поражается при частом сгибании и разгибании локтевого сустава (велосипедисты, машинистки, телефонистки). Чаще наблюдается у худых, истощенных женщин. Играет важную роль предшествующая травма локтя, перелом медиального надмыщелка плеча, при этом наблюдается отсроченное повреждение нерва через длительный период времени после перелома в результате деформации дистального отдела плечевой кости.

Проявляется болезненными парестезиями в мизинце, безымянном пальце и по медиальной поверхности кисти, здесь же и в области локтя беспокоят боли, провоцирующиеся сгибанием и разгибанием в локтевом суставе, усиливающиеся при холодной погоде. Наблюдается слабость и атрофия межкостных и червеобразных мышц, мышц гипотенара, мышцы, приводящей большой палец. Один из существенных и ранних симптомов — атрофия первой дорзальной межкостной мышцы в промежутке между первым и вторым пальцами на тыле кисти. Могут поражаться локтевой сгибатель запястья и глубокий сгибатель четвертого и пятого пальцев кисти.

5. Ульнарный туннельный синдром запястья (синдром ложа Гийона). Локтевой нерв ущемляется в дистальной части в ложе Гийона, сформированном гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной карпальной связкой. Способствуют формированию синдрома ношение трости, костылей, завинчивание винтов, гаек, работа с портняжными ножницами, плоскогубцами, езда на велосипеде, то есть те виды деятельности, при которых постоянная травматизация происходит в области основания гипотенара. Наблюдаются чувствительные расстройства на кисти в области иннервации локтевого нерва. Может иметь место атрофия мышц кисти. Может наблюдаться одновременно со сдавлением срединного нерва в области запястья.

Туннельные синдромы с ущемлением лучевого нерва, как правило, не сопровождаются болевыми ощущениями, за исключением редких случаев ущемления лучевого нерва на уровне лучезапястного сустава.

Выделяют следующие туннельные синдромы на нижних конечностях, сопровождающиеся болью.

  • 1. Ущемление запирательного нерва в запирательном канале. Ущемление происходит в области таза при прохождении нерва через запирательную мембрану в запирательном верхнелатеральном канале. Причинами формирования могут быть грыжи запирательного отверстия, воспалительные процессы в области лонного сочленения, переломы костей таза. Синдром может возникать после операций на мочеполовых органах, в период родов. Беспокоят боли в паховой области и на внутренней поверхности бедра, усиливающиеся при движениях в тазобедренном суставе, при натуживании. Боль исчезает в покое. При грыже запирательного отверстия боли носят непереносимый характер, не исчезают в покое, усиливаются при натуживании, кашле, чихании. В этих случаях требуется срочная операция. Гипестезии располагаются по внутренней поверхности бедра. Определяется слабость и гипотрофия мышц, приводящих бедро. Больному сложно скрестить ноги.
  • 2. Ущемление наружного или латерального кожного нерва бедра под паховой связкой (болезнь Бернгардта—Рота, или парестетическая мералгия). Компрессия нерва возникает в области верхней передней ости подвздошной кости, где нерв проходит через латеральный конец пупартовой, или паховой, связки. Болезнь Рота чаще наблюдается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. Ущемление кожного нерва бедра возникает при достаточно многочисленных ситуациях: перекосе таза или туловища, укорочении нижней конечности, при ожирении III—IV степени, при асците, при ношении корсета, грыжевого бандажа, бандажа беременных. Проявляется жгучей, подчас невыносимой болью по переднелатеральной поверхности бедра, с онемением и явлениями дерматита. Боль усиливается при давлении на область компрессии, при длительном стоянии, ходьбе, вытягивании. Боли ослабевают в положении лежа с согнутыми ногами. Не наблюдается ни атрофии, ни слабости мышц. Для болезни характерно спонтанное выздоровление. Значительное улучшение иди полное исчезновение болезненных проявлений наблюдается при похудании.
  • 3. Ущемление седалищного нерва (синдром грушевидной мышцы). Компрессия происходит чаще всего в области таза между крестцовоостистой связкой и напряженной грушевидной мышцей. Нерв компримируется вместе с нижней ягодичной артерией. Возникает при люмбо- ишиалгических синдромах (см. синдром грушевидной мышцы). Может возникать у длительно лежащих на спине истощенных больных, при неудачных внутримышечных инъекциях в медиальную часть ягодицы.

Для невропатии седалищного нерва характерны жгучие боли и парестезии в голени и стопе. Боль может локализоваться и в области грушевидной мышцы и по ходу седалищного нерва. Усиление болей происходит при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе за счет натяжения грушевидной мышцы, при наружной ротации бедра боли ослабевают. Боль усиливается и при приведении бедра, так как при этом напрягается грушевидная мышца. При неврологическом осмотре могут определяться слабость всех мышц ниже колена, «болтающаяся» ступня, снижаются ахиллов и подошвенный рефлексы, гипестезия.

Локализуется на латеральной поверхности голени, на тыльной и подошвенной частях стопы, характерны вегетативно-трофические проявления в голени и стопе, может иметь место «перемежающаяся хромота», подобная таковой при облитерирующем эндартериите. Не следует путать с нейрогенной перемежающейся хромотой, свойственной поясничному стенозу. Нейрогенная перемежающйяся хромота — это возникающие в ногах при ходьбе выраженные боли, дизестезии и парестезии, с присоединяющейся возможной слабостью в ногах. Симптомы обычно стихают при остановке с наклоном вперед. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты каудогенная не исчезает от простого прекращения ходьбы, а купируется после того, как больной сядет или ляжет. Это касается всех симптомов, и болевого в частности. Боли могут локализоваться в пояснице, ягодицах, бедрах, вплоть до стопы. Нередко пациентам сложно стоять выпрямившись, и они принимают типичную позу с легким сгибанием ног в тазобедренных и коленных суставах. Нейрогенная перемежающаяся хромота может сочетаться с сосудистой. Для сосудистой перемежающейся хромоты характерны: отсутствие связи с позой, возникновение болей при велосипедной нагрузке, локализация болей преимущественно в икрах, снижение периферической пульсации, отсутствие неврологической симптоматики, трофические расстройства, недостаточность артериального кровотока по данным ультразвуковой доплерографии.

4. Ущемление большеберцового нерва в области тарзального канала (синдром тарзального канала). Ущемление происходит в области тарзального канала, который расположен позади и дистальнее медиальной лодыжки. Сдавление нерва может происходить при травмах в области голеностопного сустава, при посттравматических отеках, при венозном застое, при тендовагинитах. Провоцирующую роль играет форсированная ходьба.

Характерны значительные боли на подошве и в пальцах стопы. Боли чаще всего беспокоят больного ночами во время сна, при свешива- нии ног с кровати боли ослабевают. Боли могут возникать и в дневное время, как правило, во время ходьбы. Нередко боли иррадиируют по ходу седалищного нерва вплоть до ягодицы. Симптом Тиннеля вызывается поколачиванием по медиальной лодыжке или на середине расстояния между медиальной лодыжкой и пяточной костью. Двигательные нарушения проявляются слабостью пальцев стопы. Гипестезия может определяться на подошве. По клиническим симптомам синдром тарзального канала весьма похож на синдром запястного канала.

5. Ущемление подошвенных пальцевых нервов — метатарзалгия Мортона. Ущемление происходит между головками плюсневых костей под поперечной плюсневой связкой. Чаще страдает четвертый подошвенный пальцевой нерв. В ущемлении большую роль играют деформация стопы, плоскостопие, ношение узкой обуви на высоком каблуке. Чаще страдают женщины. Основная жалоба: острая, жгучая, приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в третий межпальцевой промежуток, третий и четвертый пальцы стопы. Боли, беспокоящие больных, описываются очень образно: «как будто бы я наступила на стекло, на иголку, на гвоздь», «похоже на удар электрическим током», «подошву пронзили ножом» и т.д. Боли вначале возникают во время ходьбы или бега, заставляя останавливаться, садиться и снимать обувь. В дальнейшем могут возникать спонтанно во время сна. Можно вызвать симптом Тиннеля, поколачивая по головкам третьей—четвертой плюсневых костей. Глубокая пальпация в соответствующем межпальцевом промежутке резко болезненна, боль иррадии- рует в пальцы стопы. При неврологическом осмотре может редко выявляться гипестезия или гиперестезия кожи четвертого, третьего пальцев.

Надо отметить, что диагностика неврологических синдромов остеохондроза позвоночника сложна и требует от врача знания анатомии, физиологии нервной системы, четких знаний семиотики и топической диагностики заболеваний нервной системы. В диагностике необходим логический анализ всех этапов обследования пациента: объективный осмотр опорно-двигательного аппарата, куда входит и позвоночник, тщательное исследование неврологического статуса, подробный анализ полученных данных дополнительных исследований, и как завершение всего этого диагностика может быть успешной.

А начинать осмотр пациента с болями в спине или конечностях желательно с определения возможных аномалий развития, асимметрий тела, особенностей осанки, специфики ходьбы, выраженности физиологических изгибов позвоночника — шейного и поясничного лордозов, грудного кифоза, наличия сколиоза.

Из аномалий развития наиболее существенны для появления болевых синдромов укороченная нога, плоскостопие, греческая ступня (второй палец на ноге длиннее первого), короткая шея, короткие плечи (локоть согнутой и прижатой максимально к туловищу руки не достает до гребня подвздошной кости). Следует обращать внимание также и на уровни расположений надплечий, симметричность лопаток, линий подколенных ямок, ягодичных складок, соответствие расположения задних и передних остей и гребней подвздошных костей, форму ромба Михаэлиса. Это позволяет выявлять даже незначительные асимметрии теша, которые, как правило, играют важную роль в происхождении болей в спине. При осмотре надо обратить внимание и на положение остистых отростков. Выстояние или за- падение остистых отростков без изменения величины промежутка между ними свидетельствует о смещении позвонков в переднезаднем направлении.

Достаточно непросто бывает выявить укорочение ноги, которое может быть первопричиной сколиоза. При осмотре сколиоз обращен выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной ноги наглядно уменьшает величину сколиоза вплоть до полного его исчезновения. Измерение длины ног возможно и стоя, и лежа, их измеряют от вертела до пятки или от передней верхней ости таза до медиальной лодыжки.

После подобного осмотра проверяется возможность и объем активных и пассивных движений в позвоночнике: флексия, экстензия, наклоны в стороны, ротация в шейном и поясничном отделах позвоночника, а также движения во всех крупных суставах, особенно плечевом, тазобедренном, коленном и голеностопном. При этом обращают внимание не только на объем движений, но и на появление болей, их локализацию, иррадиацию и характер.

Движения в шейном отделе позвоночника составляют при сгибании 70°, разгибании — 60°, боковых наклонах — 30°, вращении — 75°.

Движения в грудном отделе позвоночника соответственно при сгибании равны 50°, при разгибании — 55°, боковых наклонах — 100°, вращении — 40°.

Движения в поясничном отделе позвоночника при сгибании — 40°, разгибании — 30°, боковых наклонах — 35°, вращении — 5°.

В шейном отделе позвоночника сгибание должно происходить до соприкосновения подбородка с грудиной, при разгибании чешуя затылочной кости может занять горизонтальное положение, боковое сгибание — до соприкосновения уха с неприподнятым надплечьем. При сгибании позвоночника тренированный больной может коснуться пола кончиками пальцев, не сгибая коленных суставов; при разгибании позвоночника — достать пальцами подколенных ямок; при боковом сгибании кончики пальцев, скользя по наружной поверхности бедер, могут коснуться соответствующего коленного сустава. Общий объем движений в поясничной области в сагиттальной плоскости в среднем составляет 42 мм.

Далее идет исследование следующих болевых точек:

  • 1) супра- и интраорбитальные точкив местах выхода I и II ветвей тройничного нерва;
  • 2) верхняя точка Эрба, расположенная на 2—3 см выше ключицы у наружного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  • 3) надэрбовские точки — они расположены на уровне поперечных отростков шейных позвонков выше точки Эрба;
  • 4) точка передней лестничной мышцы. Она пальпируется над ключицей латеральнее и грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  • 5) точка малого затылочного нерва. Она пальпируется у сосцевидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы;
  • 6) точка большого затылочного нерва пальпируется на середине линии, соединяющей сосцевидный отросток с I шейным позвонком;
  • 7) точка верхнего внутреннего угла лопатки;
  • 8) точка области гребня лопатки;
  • 9) парастернальные точки;
  • 10) точки Балле: посредине между седалищным бугром и большим вертелом, под ягодичными мышцами, посредине бедра, в подколенной ямке, посредине икры, позади наружного мыщелка, позади головки малоберцовой кости, на подошве;
  • 11) точка гребня подвздошной кости;
  • 12) точка капсулы крестцово-подвздошного сочленения;
  • 13) точка грушевидной мышцы. Из верхнего угла треугольника, вершины углов которого соответствуют верхнезадней ости, седалищному бугру и большому вертелу бедра, опускают биссектрису до основания и делят ее на три части. Точка находится на границе нижней и средней трети этой линии;
  • 14) точка паховой связки — в латеральном мышечном пространстве паховой области;
  • 15) точка выхода бокового кожного нерва бедра — на 10 см ниже передней верхней ости подвздошной кости;
  • 16) точка внутреннего края камбаловидной мышцы расположена кпереди от внутренней головки икроножной мышцы, в верхней ее половине;
  • 17) точка Бирбраера — точка ахиллова сухожилия пальпируется в месте перехода трехглавой мышцы голени в указанное сухожилие.

Далее проводят исследование следующих симптомов.

1. Симптом Нери — при активных и пассивных наклонах головы вперед боль возникает в зоне пораженного корешка (рис. 13).

Исследование симптома Нери

Рис. 13. Исследование симптома Нери

  • 2. Симптом «осевой нагрузки» — при давлении на голову больного по вертикальной оси возрастает боль и парестезии в зоне пораженного корешка.
  • 3. Симптом Лермитта — при резком наклоне головы вперед возникает боль в виде прохождения электрического тока через все тело вдоль позвоночника.
  • 4. Симптом «поднятой и опущенной руки» — уменьшение боли при горизонтальном положении руки и возрастание с присоединением парестезии по ночам при опущенной руке; позволяет дифференцировать дискогенный процесс от инфекционного и токсического.
  • 5. Симптом «вожжей»— при поражении грудных позвонков длинные мышцы спины ниже уровня поражения напряжены и при наклонах больного напрягаются в виде натянутых вожжей. Обычно он положительный при вторичной радикулалгии (туберкулез, mts, грыжи Шморля).
  • 6. Проба Бонне — приведение бедра сопровождается натяжением грушевидной мышцы, а при наличии нейроостеофиброза и болезненностью.
Исследование симптома Ласега

Рис. 14. Исследование симптома Ласега

  • 7. Симптом Вассермана — возникновение боли по передней поверхности бедра при подъеме вверх выпрямленной ноги у больного, лежащего на животе (рис. 15).
  • 8. Симптом Мацкевича — появление боли при передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе (рис. 16).
  • 9. Симптом Сикара — боль по ходу седалищного нерва при сильном подошвенном сгибании стопы у лежащего больного.
  • 10. Симптом «кашлевого толчка» — феномен Дежерина — появление боли в пояснице при кашле, чихании, натуживании.
Исследование симптома Вассермана

Рис. 15. Исследование симптома Вассермана

Исследование симптома Мацкевича

Рис. 16. Исследование симптома Мацкевича

Исследование симптома посадки Минора

Рис. 17. Исследование симптома посадки Минора

11. Симптом «звонка» — феномен Раздольского— появление боли при надавливании на межостистую связку, остистый отросток или па- равертебрально.

После проведенного исследования по данной схеме необходимо провести тщательный неврологический осмотр пациента, куда включается:

  • 1) исследование функции черепных нервов;
  • 2) исследование двигательной сферы;
  • 3) исследование рефлекторной сферы;
  • 4) исследование всех видов чувствительности;
  • 5) исследование координаторной сферы;
  • 6) исследование менингиальных симптомов;
  • 7) исследование вегетативного статуса;
  • 8) исследование высших психических функций.

Данные дополнительных методов исследования помогают в верификации характера поражения. Клинические анализы крови и мочи необходимы, особенно при подозрении на инфекционный или неопластический процессы. Бывает необходимым и ультразвуковое исследование внутренних органов или рентгенография.

Рентгенографические исследования соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях должны дополняться функциональными рентгенограммами; снимками в состояниях крайней флексии или крайней экстензии. Рентгенография позволяет выявить сглаженность физиологических изгибов, степень сколиоза, снижение высоты стояния дисков, наличие спондилолистеза, остеофитов, изменений в межпозвонковых суставах и унковертебральных сочленениях, ширину спинномозгового канала, переломы позвонков, остеоартроз, остеопороз, аномалии развития (добавочные ребра, сакрализацию и люмбализацию, незаращение дужек позвонков и т.д.), наличие грыж Шморля — интра- спонгиозных грыж в телах смежных позвонков, чаще верхних. Грыжи Шморля свидетельствуют о выраженности дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике, но, как правило, не проявляются никакой клинической симптоматикой. На обычной рентгенограмме задние и заднебоковые грыжи дисков, которые могут компремировать корешок или выступать в просвет спинномозгового канала, сдавливая спинной мозг, не видны. Для их верификации требуются другие методы диагностики.

Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) являются наиболее современными неинвазивными методами исследования, позволяющими получить полные сведения о состоянии спинномозгового канала, спинного мозга и всех структур позвонководвигательного сегмента. Они верифицируют грыжи дисков, их величину и направление. При МРТ лучше визуализируются спинной мозг, межпозвонковый диск и связочный аппарат, а КТ более информативна для визуализации костных структур. Таким образом, при помощи этих методов возможна детальная оценка соответствующего отдела позвоночника и спинного мозга.

При необходимости проводят миелографию, особенно при подозрении на опухолевый процесс или грыжу межпозвонкового диска, когда встает вопрос об оперативном вмешательстве.

В ряде случаев для дифференциальной диагностики бывает необходимым исследование спинномозговой жидкости. Помогает в постановке диагноза и электромиографическое исследование, подтверждающее поражение корешка, проксимального или дистального участка соответствующего нерва. Особенно значимо электромиографическое исследование с определением скорости проведения по нерву для исключения компрессионно-ишемических невропатий, или, по-другому, туннельных синдромов.

Данные дополнительных методов исследования играют важную роль в постановке диагноза, однако первое место в диагностике принадлежит по праву клинике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенологических методов исследования — частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза позвоночника на рентгенограммах после 25—30-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с рентгенологическими находками. Это подтверждается и тем фактом, что рентгенологические изменения стабильны, а клиническая симптоматика характеризуется чаще всего ремитирующим течением. Сопоставление клинических проявлений с результатами специальных методов диагностики и их логическое соответствие друг другу способствуют постановке правильного диагноза.

В заключение приводим пример рубрификации клинического диагноза. Деформирующая дорсопатия. Остеохондроз: Lin—LIV; LIV—Lv. Грыжа диска — LIV—Lv (протрузия боковая и парамедианная с компрессией дурального мешка). Дискогенный радикулит справа — L4. Люм- боишиалгия справа, нейродистрофическая форма.

Функциональная часть клинического диагноза отражает степень двигательных, рефлекторных, чувствительных, трофических и нарушений.

Степень выраженности болевого синдрома и его локализация также должны найти свое отражение в клиническом диагнозе.

Глава б

ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ:

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >