ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ: ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ, ЭТИОЛОГИИ, ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ

Глава 1

Инфекционно-воспалительные заболевания нервной системы: вопросы эпидемиологии, этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики

Несмотря на достигнутые успехи в вирусологии и бактериологии в аспекте уточнения характеристик и свойств возбудителя; в фармакологии по производству современных терапевтических технологий, включающих применение высокоэффективных лекарственных форм с высоким профилем безопасности; в системе санэпиднадзора по профилактике инфекций и созданию условий эпидемического благополучия, инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания нервной системы представляют собой большую угрозу для здоровья россиян и опасность для их жизни.

После цереброваскулярной патологии второе место по первичной инвалидизации взрослого населения занимают перенесенные инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания нервной системы, и в детском возрасте как причина первичной инвалидизации они стоят на втором месте после перинатальной патологии нервной системы.

Все это подтверждает медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний нервной системы в настоящее время.

Менингиты

Работы Бильрота (1869), Квинке (1893), Беннингауза (1897) позволили выделить отдельную клиническую форму — менингиты — из всей группы инфекционных заболеваний.

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. Классификация менингитов по характеру поражения оболочек:

  • ? лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек;
  • ? пахименингит — воспаление твердой мозговой оболочки;
  • ? панменингит — воспаление мягкой, паутинной и твердой мозговых оболочек.

Ярким проявлением клиники менингита является менингеальный синдром. Менингеальный синдром — результат раздражения мозговых оболочек, обусловленный инфекционным, интоксикационным факторами или воздействием излившейся под оболочки кровью и клинически проявляющийся симптомокомплексом.

Симптомокомплекс менингеального синдрома:

  • ? интенсивная головная боль;
  • ? тошнота;
  • ? рвота;
  • ? общая гиперестезия;
  • ? светофобия;
  • ? гиперакузия;
  • ? менингеальные симптомы:
    • а) ригидность мышц затылка,
    • б) симптом Кернига,
    • в) симптомы Брудзинского: верхний, средний, нижний;
  • ? изменения цереброспинальной жидкости, формирующие синдром клеточно-белковой диссоциации.

Менингизм клинически проявляется наличием менингеального синдрома, обусловленного эндогенной или экзогенной интоксикацией, ликвородинамическим кризом, постпункционным синдромом при нормальном составе ликвора. Описан впервые в 1895 г. французским врачом Дюпрэ и носит название синдром Дюпрэ.

Приведем классификацию менингитов.

По характеру возбудителя:

  • 1) бактериальные:
    • ? менингококковый,
    • ? пневмококковый,
    • ? стафилококковый,
    • ? стрептококковый,
    • ? туберкулезный,
    • ? палочка Афанасьева—Пфейфера,
    • ? кишечная палочка — колибацилярный менингит;
  • 2) вирусные:
    • ? острый лимфоцитарный хориоменингит,
    • ? вызванный энтеровирусами Коксаки и ECHO,
    • ? вызванный вирусом эпидемического паротита;
  • 3) грибковые:
    • ? кандидозный,
    • ? турулезный;
  • 4) протозойные.

По характеру воспалительного процесса:

  • 1) серозные;
  • 2) гнойные.

По патогенезу:

  • 1) первичные;
  • 2) вторичные.

По течению процесса:

  • 1) молниеносное (гипертоксическое);
  • 2) острое;
  • 3) подострое;
  • 4) хроническое, рецидивирующее.

В зависимости от характера воспалительного процесса в оболочках мозга и состава цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) различают гнойные и серозные менингиты. Гнойные менингиты, как правило, вызываются бактериями, а серозные — вирусами, простейшими, грибами. Исключение из этого правила составляют туберкулезный, сифилитический и некоторые другие серозные менингиты.

Клиническая картина менингита складывается из общеинфекционных, общемозговых и менингеальных симптомов. К числу общеинфекционных симптомов относятся лихорадка, ощущение недомогания, гиперемия лица, миалгии, тахикардия, воспалительные изменения в крови и др. Общемозговые симптомы включают в себя головную боль, рвоту, боль при движении глазными яблоками, фоно- и фотофобию, спутанность или угнетение сознания, двустороннее оживление сухожильных рефлексов, клонусы, патологические знаки, генерализованные эпилептические припадки. К менингеальным симптомам относятся ригидность мышц затылка, симптомы Брудзинского — верхний, средний и нижний, Кернига; симптом Лессажа в детском возрасте. Сочетание общемозговых и менингеальных симптомов формирует менингеальный синдром.

Головная боль — наиболее демонстративное клиническое проявление менингеального синдрома, носит, как правило, распирающий характер и может ощущаться во всей голове либо в лобных, височных или затылочных отделах. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек, иннервируемых ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также симпатическими волокнами. На болевые рецепторы оболочек могут оказывать воздействие воспалительный процесс и повышение внутричерепного давления (ВЧД). Последнее обусловлено тем, что воспаление сосудистых сплетений желудочков мозга сопровождается усилением продукции ЦСЖ и одновременно нарушением ее всасывания. Результатом острого повышения ВЧД и является рвота, ее непосредственная причина — раздражение корешка блуждающего нерва, содержащего парасимпатические волокна.

Наиболее информативным менингеальным симптомом является ригидность мышц шеи. Она обнаруживается при пассивном сгибании головы больного. Рефлекторное повышение тонуса разгибатель- ных мышц шеи приводит к затруднению приведения подбородка к грудине. Ригидность шейных мышц часто сочетается с ригидностью мыщц спины и конечностей. Для выявления последней применяют прием, предложенный в 1882 г. петербургским врачом В.М. Керни- гом. При исследовании симптома Кернига больной лежит на спине, его ноги поочередно вначале сгибают под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, а затем пытаются пассивно выпрямить в коленном суставе. В случае раздражения оболочек мозга ногу удается разогнуть лишь до определенного угла из-за возникающего напряжения мышц — сгибателей бедра. Несколько реже, чем ригидность мышц шеи и симптом Кернига, выявляют симптомы Брудзинского: верхний, средний и нижний. Чаще всего проверяют верхний симптом Брудзинского, который заключается в пассивном сгибании бедра и голени при попытке наклонить голову лежащего на спине больного кпереди, и нижний симптом Брудзинского, проявляющийся сгибанием контралатеральной ноги при исследовании симптома Кернига на другой ноге. Для детей младшего возраста характерен симптом «подвешивания» Лессажа: при поднятии ребенка за подмышечные впадины его ножки непроизвольно подтягиваются к животу и длительно остаются в таком положении. Выраженность менингеальных симптомов может быть различной.

Очаговые неврологические симптомы при менингите свидетельствуют о вовлечении в процесс вещества головного или спинного мозга и исходящих из них корешков черепных и спинномозговых нервов. Поражение оболочек спинного мозга и расположенных вблизи корешков может обусловливать возникновение болевого синдрома соответствующей локализации.

Обнаружение менингеального синдрома не должно идентифицироваться с диагнозом менингита. Помимо менингита менингеальные симптомы могут выявляться при субарахноидальном кровоизлиянии, внутричерепной гипертензии, объемных процессах в задней черепной ямке, карциноматозе мозговых оболочек, интоксикациях, черепно-мозговой травме. Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование ЦСЖ.

При поясничной пункции ЦСЖ обычно вытекает под повышенным давлением, ее внешний вид определяется числом клеточных элементов. При гнойном менингите ЦСЖ мутная, желто-зеленая, преимущественно содержит нейтрофилы, а цитоз обычно превышает 1000 в 1 мкл. При серозном менингите ЦСЖ прозрачная или опалесцирующая, преимущественно содержит лимфоциты, а цитоз обычно составляет несколько сотен клеток в 1 мкл. Для дифференциальной диагностики менингитов большое значение имеет исследование содержания глюкозы в ЦСЖ. Некоторое снижение содержания глюкозы в ЦСЖ характерно для гнойных менингитов, выраженное снижение этого показателя типично для туберкулезного и грибковых менингитов. Но оно может наблюдаться при лимфоцитарном хориоменингите, менингите при эпидемическом паротите, карциноматозе мозговых оболочек, герпетическом энцефалите, саркоидозе. Окончательный этиологический диагноз определяется при помощи бактериологических, серологических, вирусологических и ПЦР исследований.

Больной с подозрением на менингит подлежит обязательной и возможно более ранней госпитализации. На догоспитальном этапе не рекомендуется начинать терапию антибиотиками. Поясничную пункцию до помещения больного в стационар проводить не следует.

Гнойные менингиты. Гнойный менингит может вызвать практически любая патогенная бактерия, но чаще всего его вызывают гемофиль- ная палочка, менингококк и пневмококк. Гнойные менингиты являются вторичными, исключение — менингококковый менингит.

Входными воротами для первичных менингитов обычно служит носоглотка. Преодолев барьер слизистой оболочки носоглотки, возбудитель проникает в просвет сосудов, и развивается септицемия.

В подпаутинное пространство и желудочки мозга бактерии могут попадать и при септицемии и при метастазировании из инфекционных очагов в сердце, легких или других внутренних органах. Кроме того, поражение оболочек может происходить в результате контактного распространения инфекции из септического очага в костях черепа, позвоночника, при паренхиме мозга. Входными воротами для микроорганизмов, вызывающих вторичные менингиты, служат переломы костей черепа, околоносовых пазух и сосцевидного отростка, а также области нейрохирургического вмешательства.

В результате размножения и распада бактерий в ЦСЖ освобождаются компоненты их клеточной стенки, обладающие свойствами эндотоксина и запускающие воспалительный каскад путем стимуляции клеток: моноцитов, макрофагов, микроглиоцитов, которые продуцируют воспалительные цитокины — интерлейкин-1 (ИЛ-1), макрофагальный воспалительный протеин. Под влиянием цитокинов, повышающих проницаемость ГЭБ, происходит проникновение в ЦСЖ большого количества нейтрофилов. Одновременно происходят экссудация белков крови в ЦСЖ, тоже участвующих в формировании воспалительного экссудата, и развитие вазогенного отека мозга. Дегрануляция нейтрофилов приводит к высвобождению токсичных продуктов, которые дополнительно увеличивают проницаемость ГЭБ и способствуют развитию цитотоксического отека мозга. Гнойный экссудат может блокировать пути оттока ЦСЖ или нарушить его всасывание арахноидальными грануляциями, что приводит к развитию соответственно обструктивной или сообщающейся гидроцефалии и интерстициального отека мозга.

Общемозговые проявления при менингите вызваны внутричерепной гипертензией, причиной которой могут служить отек мозга и гидроцефалия, вентрикулит, тромбоз венозных синусов. Повышение ВЧД — важный фактор, во многом определяющий исход заболевания. В результате отека мозга происходит существенное снижение церебральной перфузии, что в свою очередь приводит к дальнейшему усилению отека мозга. В наиболее тяжелых случаях развивается вклинение в тенториальное или большое затылочное отверстие с нарушением дыхания и сердечной деятельности. Очаговые неврологические симптомы чаще всего обусловлены компрессией черепных и спинномозговых нервов, реже — поражением самого вещества мозга.

После получения ЦСЖ обязательно ее бактериоскопическое и бактериологическое исследование с целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, включающее окраску по Граму, окрашивание на кислотоустойчивые бактерии и тушью. Если поясничная пункция не представляется возможной, то следует без промедления начать эмпирическую антибактериальную терапию, взяв лишь пробу крови или отделяемого кожных высыпаний для бактериологического исследования. Обязателен поиск первичного очага инфекции в легких, околоносовых пазухах, среднем ухе.

Менингококковый менингит. Менингококк представляет собой гра- мотрицательный диплококк, или палочку Вейксельбаума. Он легко обнаруживается при микроскопическом исследовании в лейкоцитах либо внеклеточно. Менингококковая инфекция передается капельным путем. Источником инфекции является больной человек или здоровый носитель.

Как правило, заболевание носит спорадический характер, но иногда отмечаются небольшие эпидемии. Инфекция характеризуется довольно отчетливо выраженной сезонностью — наибольшее число вспышек регистрируется в зимне-весенний период. Заболевание отмечается у лиц всех возрастов, однако чаще болеют дети и лица юношеского возраста. Менингококковая инфекция может проявляться в различных формах.

Локализованные:

  • 1) менингококконосительство;
  • 2) острый менингококковый назофарингит;
  • 3) менингококковый эндокардит;
  • 4) менингококковый артрит (синовиит);
  • 5) менингококковый иридоциклит.

Генерализованные:

  • 1) менингококкемия — менингококковый сепсис;
  • 2) менингококковый менингит;
  • 3) сочетание менингококкемии и менингококкового менингита.

После попадания в организм менингококк сначала вегетирует

в верхних дыхательных путях и может вызывать первичный назофарингит, который обычно быстро проходит. У лиц, менее резистентных к инфекции, менингококк проникает в кровь и разносится по всему организму. Инкубационный период менингококковой инфекции колеблется от двух до десяти дней.

При анализе крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Однако возможны случаи заболевания с нормальной картиной крови. ЦСЖ в первые часы заболевания может быть не изменена, но уже на первый—второй день давление ее резко повышается, она становится мутной, приобретая иногда сероватый или желтовато-серый цвет. Количество клеток резко повышено и достигает несколько тысяч или десятков тысяч в 1 мкл. Плеоцитоз преимущественно нейтрофильный, число лимфоцитов незначительное. В клетках могут обнаруживаться менингококки. Количество белка в ЦСЖ повышено, иногда до 5—10 г/л. Резко снижается содержание глюкозы.

Длительность заболевания при адекватном лечении в среднем составляет две—шесть недель, однако возможны гипертоксические формы, протекающие молниеносно и приводящие к летальному исходу в течение суток. Тяжелые формы менингококковой инфекции могут осложняться пневмонией, миокардитом или перикардитом. Тяжелым проявлением генерализованной менингококковой инфекции является бактериальный (гипертоксический) шок, который в большинстве случаев развивается в детском возрасте. Внезапно повышается температура тела, отмечается озноб. Вскоре появляется обильная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, сначала мелкая, а затем более крупная, с некротическими участками. Возникают симптомы острой сердечной недостаточности: учащается пульс, артериальное давление снижается, тоны сердца становятся приглушенными, дыхание неравномерным. Развивается коматозное состояние, и больной может погибнуть, не приходя в сознание. Такой исход гипертоксического шока связан не только с возникающим поражением мелких сосудов и развитием ДВС-синдрома, но и с разрушением коркового вещества надпочечников и развитием синдрома Уотерхауса—Фри дериксена. При этом поражение надпочечников удается обнаружить не во всех случаях.

Менингит, вызываемый гемофильной палочкой. В настоящее время это наиболее распространенная форма острого гнойного менингита. Болеют преимущественно новорожденные и дети раннего возраста. У новорожденных и детей раннего возраста менингит, вызванный гемофильной палочкой, обычно является первичным. У взрослых этот вариант менингита вторичный, возникает вследствие острого синусита, среднего отита, переломов костей черепа.

Патоморфлогия и клиника менингита, вызванного гемофильной палочкой, не отличается от других форм острого гнойного менингита. Длительность заболевания обычно от 10 до 20 дней. В ряде случаев оно может развиваться молниеносно, но иногда затягивается на несколько недель или месяцев. У детей с данной формой менингита его начальным проявлением может быть атаксия. При менингите, вызванном гемофильной палочкой, чаще, чем при менингококковом менингите, развивается угнетение сознания с развитием сопора и комы. В отсутствие лечения часто развиваются параличи наружных мышц глаза, глухота, слепота, гемиплегия, судорожные припадки, деменция. У детей нередко возникают субдуральный выпот и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Изменения ЦСЖ подобны тем, что имеются при гнойных менингитах другой этиологии. Микроорганизмы могут быть выделены как из ЦЖС, так и из крови, в последнем случае посевы часто положительны в начальной стадии болезни. В диагностике следует исследовать ПЦР.

В нелеченых случаях смертность среди новорожденных от менингита, вызванного гемофильной палочкой, составляет более 90%. Для взрослых прогноз более благоприятный. У них часто отмечается спонтанное выздоровление. На фоне адекватного лечения смертность снизилась почти до 10%, однако осложнения по-прежнему нередки.

Пневмококковый менингит. Пневмококк — Streptococcus pneumoniae — как причина менингита встречается так же часто, как и менингококк. Пневмококковый менингит часто развивается на фоне пневмонии, среднего отита, мастоидита или синусита. Пневмококковый менингит нередко возникает также у больных с ЧМТ с наличием ликвореи. Заболевание может возникать в любом возрасте, однако более 50% случаев — это больные до одного года или старше 50 лет.

Начало может быть острым с быстрым развитием спутанности и угнетения сознания, но иногда бывает постепенным, обычно на фоне респираторной инфекции. Температура тела чаще повышена, но может быть субфебрильной и даже нормальной. Для пневмококкового менингита характерно более частое развитие сопора и комы, эпилептических припадков, поражения черепных нервов, очаговых неврологических симптомов в виде гемипарезов, горизонтального парезавзора как результата поражения мозгового вещества. Возможна картина острого набухания и отека мозга с вклинением. Вследствие повышения ВЧД могут появляться застойные диски зрительных нервов. На третий—четвертый день болезни на слизистой оболочке рта, реже на руках и туловище появляются высыпания, изредка — мелкая геморрагическая сыпь. Имеют место брадикардия и снижение артериального давления. В крови проявляются выраженные воспалительные изменения.

Пневмококковая этиология менингита подтверждается обнаружением возбудителя в ЦСЖ или крови, положительными серологическими реакциями. Изменения ЦСЖ такие же, как и при других гнойных менингитах.

Без лечения больные умирают на пятый—шестой день. Исключительно высоким уровнем летальности сопровождается триада, включающая пневмококковый менингит, пневмонию и бактериальный эндокардит. Иногда болезнь может принять затяжное или ремитирующее течение.

Вторичный гнойный менингит может быть обусловлен стафилококковой или стрептококковой инфекцией. Наиболее часто эти клинические формы встречаются у новорожденных и детей первых месяцев жизни, развиваются на фоне острого эндокардита, фурункулеза, карбункула, остеомиелита, отита, синусита соответствующей стрептококковой или стафилококковой этиологии.

Начало, как правило, острое, с выраженной гипертермией, повторной рвотой, ребенок адинамичен или крайне беспокоен. Проявляются изменения септического характера: бледно-серая окраска кожных покровов, тахикардия, снижение АД, увеличение печени и селезенки. Прогноз стафилококкового и стрептококкового менингита с тенденцией к генерализации процесса и развитием абсцессов весьма неблагоприятный — летальность остается у новорожденных детей высокой, достигая в остром периоде 60%.

Диагностика основывается на клинике: наличие первичного очага, ярко выраженного менингеального синдрома и данных параклинических методов исследований: бактериоскопического, бактериологического, серологического, рентгенологического, ультразвукового и нейровизуализации (MPT, Р КТ).

Лечение гнойных менингитов. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию. Препарат выбирают таким образом, чтобы он хорошо проникал через ГЭБ и воздействовал на те возбудители, которые наиболее вероятны в данном возрасте и клинической ситуации.

У взрослых с сохранным иммунитетом возбудителем менингита чаще всего бывают пневмококк или менингококк, реже стрептококк или гемофильная палочка; в этой возрастной группе препаратом выбора по-прежнему является пенициллин. Нов связи с появлением штаммов пневмококков и менингококков, устойчивых к пенициллину, в последние годы в этой клинической ситуации лечение все чаще начинают с це- фалоспоринов третьего поколения.

При нозокомиальной инфекции, возникающей после нейрохирургического вмешательства или ЧМТ, возбудителем чаще бывают грамотрицательные энтеробактерии, стафилококки, пневмококк и гемофильная палочка. Показана комбинация цефалоспорина третьего поколения с гентамицином и антибиотиком, действующим на стафилококки, а именно ванкомицином.

У больных со снижением иммунитета эмпирическая терапия зависит от типа иммунодефицита. При нейтропении возбудителем обычно являются грамотрицательные энтеробактерии, реже стафилококки, поэтому предпочтительнее назначать комбинацию цефалоспорина третьего поколения с ванкомицином. При недостаточности иммуноглобулинов возбудителем чаще являются пневмококк, менингококк или гемофильная палочка, поэтому эмпирическую терапию предпочтительнее проводить цефалоспорином третьего поколения.

При лечении инфекционных поражений ЦНС, особенно в тяжелых случаях, антибиотики следует вводить внутривенно; внутримышечное введение допустимо использовать в нетяжелых случаях.

При адекватной антибактериальной терапии ЦСЖ постепенно санируется, при этом обычно удается добиться значительного клинического улучшения, нормализации температуры. После получения результатов бактериологического исследования ЦСЖ антибиотик может быть изменен с учетом чувствительности выделенного штамма и клинического эффекта. При адекватной терапии постепенно уменьшается выраженность менингеальных симптомов, они исчезают на четвертый—десятый день лечения. После нормализации температуры антибактериальную терапию в среднем следует продолжать семь—десять дней. При пневмококковом менингите продолжительность курса увеличивается до 14 дней. При наличии синусита, отита, при менингите, вызванном грамотрицательными бактериями, продолжительность лечения увеличивают до трех—четырех недель. Перед отменой антибиотиков, для того чтобы убедиться в нормализации состава ЦСЖ, проводят контрольную пункцию. Условием отмены антибиотика является цитоз менее 30 клеток, при этом более чемна 75% состоящий из лимфоцитов. При выявлении первичного очага инфекции, например гнойного среднего отита, абсцесса или субдуральной эмпиемы, показано срочное оперативное лечение.

Больных с подозрением на менингококковый менингит следует изолировать после начала антибактериальной терапии. Больные с менингитом иной этиологии обычно не требуют изоляции.

Важное патогенетическое значение имеют профилактика и коррекция внутричерепной гипертензии. Для предупреждения гипертензии показано возвышенное положение изголовья, адекватная оксигенация, ограничение приема жидкости до 1,2—1,5 л/сут. Для снижения ВЧД прибегают к повторному введению осмотических диуретиков. В критических случаях, в условиях реанимационного отделения непродолжительное время используют контролируемую гипервентиляцию.

При выраженных дыхательных расстройствах проводят ИВЛ. Важной задачей является поддержание водно-электролитного баланса. Следует скрупулезно измерять объем введенной и выделенной жидкости, в тяжелых случаях ежедневно определяют содержание натрия в крови и осмолярность сыворотки. Ввиду нарушения ауторегуляции мозгового кровотока нужно особенно тщательно следить за стабильностью артериального давления. При гиповолемии необходимо восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) кристаллоидными и коллоидными растворами. При артериальной гипотензии показано назначение вазо- прессоров и кортикостероидов, при выраженной артериальной гипертензии следует ступенеобразно снижать артериальное давление, избегая его резкого падения.

В остром периоде проводят детоксикационную терапию, а в тяжелых случаях прибегают к плазмаферезу. Важно своевременно распознавать и лечить системные расстройства: гипертоксический шок, Д ВС-синдром, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии. При ДВС-синдроме применяют низкомолекулярные гепарины и свежезамороженную плазму крови.

При эпилептических припадках внутривенно вводят 5—10 мг диазепама или реланиума. При возникновении припадков важно исключить метаболические расстройства, дыхательную недостаточность, которые могут быть причиной припадков и требуют устранения.

Таблица 2

Рекомендуемые антибактериальные препараты для лечения гнойных менингитов

Наименование

препарата

Суточная доза

Интервал между введениями в часах

А. Пенициллины

1.Бензопенициллин

24 млн ЕД.

4

2. Ампициллин

12-14 г

4

3.Карбециллин

24 г

2

4. Оксициллин

9-12 г

4

Б. Левомицетин

4 г

б

В. Цефалоспорины третьего поколения

1. Цефотаксим

6-12 г

4-6

2. Цефтриаксон

2-3 г

8-12

Г Аминогликозиды

1. Гентамицин

5 мг/кг

8

2. Ванкомицин

2 г

12

Острые серозные менингиты. Острый серозный менингит чаще всего бывает следствием вирусной инфекции. К частым возбудителям серозного менингита относятся энтеровирусы, вирус эпидемического паротита, вирус лимфоцитарного хориоменингита, вирус простого герпеса II типа, вирус Эпштейна—Барра, вирус клещевого энцефалита. Для серозного вирусного менингита характерны лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка, нормальное содержание глюкозы, за исключением туберкулезного менингита, при котором глюкоза резко снижается, отрицательный результат бактериологического исследования, доброкачественное течение со спонтанным выздоровлением.

Клинически серозный менингит проявляется лихорадкой, головной болью, болью при движении глазных яблок, менингеальными симптомами: ригидностью шейных мышц, симптомами Кернига и Брудзин- ского, светобоязнью, анорексией, тошнотой и рвотой, миалгиями, иногда болями в животе и диареей. Для острого неосложненного вирусного менингита обычно нехарактерны глубокое угнетение сознания, стойкая симптоматика, сохраняющаяся более десяти дней, эпилептические припадки, поражение черепных нервов и другие очаговые неврологические симптомы.

При диагностике вирусных менингитов в первую очередь необходимо исключить невирусные заболевания, требующие специфической терапии: гнойный менингит, туберкулезную, грибковую, микоплазмен- ную и паразитарную инфекции, нейросифилис, лептоспироз, карционо- матоз мозговых оболочек, менингит при неинфекционных заболеваниях, таких как саркоидоз, системная красная волчанка. В диагностике часто помогают данные исследования ЦСЖ. Например, низкое содержание глюкозы свидетельствует в пользу туберкулезного, грибкового, листери- озного менингита, а также нейросаркоидоза или карциноматоза мозговых оболочек, и лишь изредка наблюдается при менингите, вызванном вирусом эпидемического паротита, лимфоцитарного хориоменингита.

Для получения достоверной диагностики требуются вирусологические и серологические исследования. Возбудителя редко удается выделить из ЦСЖ, но вирусы герпеса, энтеровирусы, паповавирус можно идентифицировать в ЦСЖ с помощью ПЦР. Возбудителя можно определить ретроспективно по повышению титра специфических антител в сыворотке и ЦСЖ.

Лечение симптоматическое: постельный режим, анальгетики, проти- ворвотные средства, детоксикация, иногда седативные средства. Кортикостероиды не показаны. Необходим контроль за содержанием натрия. Повторная поясничная пункция показана лишь в том случае, когда лихорадка, головная боль и менингеальные симптомы не уменьшаются в течение нескольких дней. Если нельзя исключить бактериальный менингит, следует назначить эмпирическую антибактериальную терапию. При тяжелом менингите, вызванном вирусами простого или опоясывающего герпеса, а также вирусом Эпштейна—Барра, возможно применение ацикловира в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно каждые 8 ч в течение 5 сут. При адекватном лечении обычно происходит полное выздоровление. Изредка сохраняются головные боли, общая слабость, дискоордина- ция, нарушение внимания и памяти сохраняются несколько недель или месяцев. Эпилептические припадки после вирусного менингита обычно не возникают.

Менингиты, вызываемые вирусами Коксаки и ECHO. Вирусы Кок- саки впервые были выделены в 1948 г. в поселке Коксаки штата Нью- Йорк в США. Несколько позже, в 1951 г. были обнаружены вирусы, которые обозначили как ECHO — «вирусы-сироты», так как не было известно, какие заболевания они вызывают. В дальнейшем было предложено объединить вирусы полиомиелита, вирусы Коксаки и ECHO в группу энтеровирусов.

Имеется определенная сезонность в их возникновении с максимумом в летне-осенний период. Болеют преимущественно дети. Механизм передачи — фекально-оральный. Инкубационный период энтеровирус- ных заболеваний колеблется от двух до семи дней. Самым частым неврологическим проявлением энтеровирусной инфекции является острый серозный менингит. Энтеровирусная инфекция обладает высокой кон- тагиозностью, и поэтому вызываемые ею заболевания зачастую возникают в виде эпидемических вспышек.

Серозный менингит, вызываемый энтеровирусами, как правило, начинается остро, сопровождается резким подъемом температуры тела, сильной головной болью, многократной рвотой. Высокая температура держится около недели, а затем снижается до нормы. Общий вид больного весьма типичен: лицо гиперемировано, на этом фоне выделяется бледный носогубной треугольник. У многих имеются выраженный конъюнктивит, инъекция сосудов склер. Нередко отмечаются фарингит, герпетические высыпания на губах и в области носа, герпетическая ангина. В крови довольно часто отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ до 25—40 мм/ч.

Менингеальные симптомы возникают не сразу, а на второй—третий день заболевания. При исследовании ЦСЖ выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение уровня белка, нормальное содержание глюкозы. Подтверждает этиологический диагноз увеличение титра противовирусных антител в сыворотке и ЦСЖ, а также ПЦР крови и ликвора.

Течение энтеровирусных менингитов благоприятное, заболевание заканчивается полным выздоровлением. Однако следует иметь в виду склонность к рецидивам, частота которых колеблется от 10 до 40% случаев. Клинически рецидив проявляется ухудшением общего состояния, подъемом температуры тела, усилением головной боли, иногда появлением рвоты. Вновь обнаруживаются изменения в ЦСЖ. Рецидив возможен в разные сроки — от двух недель до одного месяца.

Острый лимфоцитарный хориоменингит. Описан Армстронгом, и им же был выделен в 1934 г. возбудитель — вирус семейства аренови- русов, поэтому эта клиническая форма носит имя Армстронга. Редкая форма нейроинфекции. Резервуаром вируса являются серые домашние мыши. Заражение происходит вследствие контакта с предметами, загрязненными экскрементами или носовой слизью этих животных. При попадании в организм вирус гематогенным путем разносится по всему организму. Заболевание чаще возникает поздней осенью и зимой, оно может принимать характер небольших эпидемических вспышек, но чаше встречаются спорадические случаи. В основном болеют люди в возрасте 20—35 лет.

Инкубационный период заболевания продолжается одну—две недели. Начало заболевания характеризуется общим недомоганием, слабостью, головной болью, катаральными явлениями, миалгиями и артрал- гиями. В дальнейшем резко повышается температура тела до 39—40 °С, возникает рвота, нарастает интенсивность головной боли. В течение нескольких часов развиваются менингеальные симптомы. Нередко больных беспокоят боли в глазных яблоках, чувство давления в них, фотофобия. Возможны нестойкие нарушения функции глазодвигательных нервов, парез мимических мышц. У части больных наблюдаются симптомы, свидетельствующие о вовлечении вещества мозга, при этом появляются патологические стопные знаки, анизорефлексия, нарушение координации. Наряду с этим возможны и абортивно протекающие формы, проявляющиеся лишь общеинфекционными признаками.

Для установления диагноза необходимо исследование состава ЦСЖ. При проведении поясничного прокола жидкость выделяется под повышенным давлением, она прозрачна, содержит увеличенное число клеточных элементов — лимфоцитов. Количество их достигает 1000 в 1 мкл и выше. Содержание глюкозы может быть снижено. Течение заболевания доброкачественное. Через семь—десять дней после начала состояние больных улучшается — исчезают общемозговые и менингеальные симптомы. Полная санация ЦСЖ затягивается до 1,5—2 месяцев. В период реконвалесценции характерны боли в суставах рук, которые сопровождаются отеком. На второй—третьей неделе от начала заболевания возможно развитие генерализованной алопеции, орхита.

Этиологию заболевания устанавливают с помощью выделения вируса из крови и ЦСЖ, а также исследования реакции нейтрализации и связывания комплемента. Срочный диагноз этиологии менингита устанавливают путем использования метода флюоресцирующих антител.

Менингит при герпетической инфекции. Возбудителями менингита могут быть вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2) и вирусы ветряной оспы и опоясывающего лишая. При исследовании ЦСЖ обычно обнаруживаются лимфоцитарный плеоцитоз до 300—400 клеток в 1 мкл и увеличение уровня белка. Содержание глюкозы может быть нормальным или сниженным. Диагноз подтверждается при положительной ПЦР в ЦСЖ, четырехкратном увеличении титра противовирусных антител при исследовании парных проб сыворотки и ЦСЖ.

Герпетический менингит, вызываемый вирусом опоясывающего лишая, проявляется лихорадкой, головной болью и очень легкими менингеальными симптомами. Начало заболевания острое, температура тела иногда достигает 38—39 °С. Рассстройства сознания в виде сопора и комы наблюдаются крайне редко. Ликворный синдром характеризуется преимущественно лимфоцитарным плеоцитозом до 150 клеток в 1 мкл. По сравнению с другими серозными менингитами для герпетического характерны более длительные сроки санации ЦСЖ. Лимфоцитарный плеоцитоз встречается в 40—80% случаев манифестной инфекции, вызываемой вирусом опоясывающего лишая. Подобные данные позволяют полагать, что асимптомный менингит при опоясывающем лишае не осложнение, а едва ли не обязательный компонент заболевания.

При менингите, вызванном ВПГ-2 и вирусом опоясывающего лишая, показано назначение ацикловира в дозе 5 мг/кг внутривенно ка- пельно три раза в день в течение пяти дней.

Туберкулезный менингит. Туберкулезный менингит чаще всего является проявлением гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Первичный очаг обычно локализуется в легких или бронхиальных лимфатических узлах, но возможна его локализация и в других органах, например забрюшинных лимфатических узлах или костях. Инфекция проникает в оболочки мозга гематогенным путем.

Наиболее характерными морфологическими проявлениями туберкулезного поражения мягких оболочек мозга являются высыпание милиарных бугорков и появление в подпаутинном пространстве серозно-фибринозного экссудата. Оболочки мозга теряют прозрачность и становятся мутными, покрываются желеобразным выпотом. Наиболее интенсивно этот процесс выражен на основании мозга. Воспалительные изменения в острой стадии туберкулезного менингита носят выраженный экссудативный характер. Как правило, при туберкулезном менингите страдают не только оболочки, но и вещество мозга. В процессе лечения экссудативные воспалительные изменения могут полностью подвергнуться обратному развитию. В случае же недостаточно интенсивного или поздно начатого лечения заболевание принимает хронический характер. Экссудативные изменения переходят в продуктивные, появляются рубцы, спайки и сращения между оболочками, что вызывает тяжелые нарушения ликворообращения и способствует развитию гидроцефалии.

В отличие от гнойных и серозных менингитов другой этиологии туберкулезный менингит в большинстве случаев развивается медленно, постепенно, больной как бы «разбаливается». Продромальный период может продолжаться две—восемь недель. Появлению менингеальных симптомов предшествует период предвестников: общее недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, апатия, сонливость днем, беспокойный сон по ночам. Эти симптомы дополняются субфебрильной температурой, чаще поднимающейся к вечеру, незначительной головной болью. Больной худеет, становится бледным, вялым. Иногда без видимых причин появляется рвота. Постепенно выраженность этих симптомов нарастает, усиливается головная боль, учащается рвота, сон становится беспокойным, больных преследуют кошмарные сновидения, нарастают когнитивные расстройства, появляется спутанность сознания. У взрослых людей развиваются отчетливые психические изменения. Проявления психоза могут предшествовать симптомам менингита. Затем появляются признаки раздражения мозговых оболочек — ригидность мышц шеи, симптомы Кернига и Брудзинского. Температура тела повышается до 38—39 °С. Надо знать, что у 20% больных температура тела остается нормальной даже при тяжелом поражении оболочек и мозга. Постепенно к симптомам раздражения оболочек, которые могут быть выражены не столь резко, присоединяются симптомы выпадения — чаще всего в виде поражения черепных нервов: отводящего, глазодвигательного, лицевого. Возможна быстрая потеря зрения в связи с развитием оптического неврита или появлением застойных явлений на глазном дне.

При исследовании ЦСЖ выявляется умеренный плеоцитоз до 500 клеток в 1 мкл, который вначале может быть нейтрофильным, но примерно через неделю становится лимфоцитарным. Содержание белка повышается до 5—10 г/л. Очень важным диагностическим признаком является снижение глюкозы в ЦСЖ. Картина крови существенно не меняется. Диагноз подтверждается с помощью окрашивания мазка на кислотоустойчивые бактерии, а также с помощью посева ЦСЖ, мокроты, мочи или желудочного содержимого на среду Ловенстейна—Енсена. Иногда микобактерии удается выявить в ЦСЖ лишь при повторных исследованиях. Обязательны рентгенография грудной клетки и туберкулиновая проба, однако они далеко не всегда бывают информативными.

Для лечения используют препараты: изониазид в дозе 300 мг два раза, максимально до 600 мг/сут, детям — 5—15 мг/кг, до 500 мг/сут, рифампицин в дозе 450 мг один раз, максимально до 600 мг, детям — 10 мг/кг, до 450 мг, пиразинамид — 30 мг/кг, максимально до 3 г, детям — 30 мг/кг, до 1,5 г. Препараты назначают внутрь один раз в день. Дополнительно обязательно назначают витамин В6 (30—60 мг/сут), предупреждающий изониазидовую полиневропатию. Важно помнить, что основной побочный эффект всех туберкулостатических препаратов — гепатотоксичность, поэтому необходим постоянный контроль за печеночными ферментами. При хорошем эффекте через два—три месяца пиразинамид отменяют, а прием изониазида и рифампицина сохраняют еще как минимум на десять месяцев. Лихорадка купируется через несколько недель после начала терапии. У половины больных содержание глюкозы в ЦСЖ нормализуется через два месяца, а через шесть месяцев — почти у всех больных. Нормализация плеоцитоза через шесть месяцев наблюдается только у 25% больных. Кортикостероиды, в частности преднизолон в дозе 1 мг/кг внутрь или дексаметазон до 24 мг/сут парентерально, назначают в тяжелых случаях при угнетении сознания, очаговой симптоматике, наличии застойных дисков зрительных нервов, резком увеличении ВЧД, гидроцефалии и при диагностике спинального субарахноидального блока.

Препараты второго ряда — комбинации препаратов: стрептомицин или этамбутол, ципрофлоксацин, этионамид.

В последнее время появились новые комбинированные препараты: майрин в виде таблеток, содержащих этамбутол — 300 мг, рифампи- цин — 150 мг, изониазид — 75 мг. Майрин-П; рифабутин и рифамицин состоят из комбинации препаратов первого ряда.

Общая длительность лечения туберкулезного менингита составляет 8—12 месяцев.

Смертность больных туберкулезным менингитом остается весьма значительной, особенно среди детей первого года жизни и лиц пожилого возраста. Ранняя диагностика и раннее начало лечения существенно увеличивают шансы на выздоровление.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >