Ill пара - глазодвигательный нерв

Анатомические структуры и топические уровни поражения. Движение глазных яблок представляет собой сложный механизм функционирования и взаимодействия целого ряда анатомических структур на разных уровнях. Благодаря этому осуществляются рефлекторные, сочетанные, произвольные и установочные движения глазных яблок. Выделяют четыре уровня анатомических структур глазодвигательной иннервации: нервы, относящиеся к глазодвигательной группе (глазодвигательный, блоковый, отводящий), двигательные ядра этих нервов в стволе мозга, медиальный продольный пучок, центры взора (корковый лобный, корковый затылочный, мезэнцефальный, мостовой) и их связи с нижележащими структурами глазодвигательной иннервации.

В соответствии с указанными уровнями выделяют различные по клинической картине и нозологии офтальмоплегические синдромы: ? подъядерная офтальмоплегия — при поражении непосредственно нервов, входящих в глазодвигательную группу;

  • ? ядерная офтальмоплегия — при поражении ядер этих нервов в стволе мозга;
  • ? межъядерная офтальмоплегия — при поражении медиального продольного пучка с нарушением сочетанных движений глазных яблок;
  • ? надъядерная офтальмоплегия — при поражении корковых, мезэнцефального и мостового центров взора с развитием различных синдромов нарушений произвольных движений глаз.

Синдром глазодвигательного нерва. Глазодвигательный нерв (п. oculomotorius) — III пара — представляет собой чисто двигательный нерв. Он формируется из нескольких групп ядер, иннервирующих наружные и внутренние мышцы глаза: парного крупноклеточного, парного мелкоклеточного, непарного мелкоклеточного.

Парное крупноклеточное ядро располагается в дне сильвиева водопровода на уровне верхних холмиков четверохолмия и обеспечивает иннервацию пяти наружных поперечно-полосатых мышц глаза:

  • ? мышцы, поднимающей верхнее веко, а именно т. levator palpebrae superior,
  • ? верхней прямой мышцы — т. rectus superior, она поворачивает глазное яблоко кверху и кнутри;
  • ? внутренней прямой мышцы — т. rectus medialis, которая поворачивает глазное яблоко кнутри;
  • ? нижней прямой мышцы — т. rectus inferior, поворачивает глазное яблоко книзу и кнутри;
  • ? нижней косой мышцы — т. obliquus inferior, поворачивает глазное яблоко кверху и кнаружи.

Парное мелкоклеточное ядро Якубовича—Эдингера—Вестфаля является парасимпатическим, располагается кпереди и медиальнее от парного крупноклеточного ядра и обеспечивает иннервацию двух внутренних мышц глаза:

? мышцы, суживающей зрачок,— т. sphincterpupillae;

я ресничной мышцы — т. ciliaris, которая увеличивает кривизну хрусталика.

Непарное мелкоклеточное ядро Перлиа располагается по средней линии между парными крупноклеточными ядрами, иннервирует обе внутренние прямые мышцы, что обеспечивает конвергенцию.

Глазодвигательный нерв выходит из ствола мозга в медиальной борозде ножки мозга, проходит через межножковую цистерну, вступает в наружную стенку кавернозного синуса, где лежит выше других черепных нервов, и входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, располагаясь в ней медиальнее отводящего нерва.

Выделяют следующие общие клинические симптомы поражения глазодвигательного нерва и его ядер:

  • 1) птоз — опущение верхнего века вследствие паралича т. levator palpebrae superior,
  • 2) экзофтальм — выстояние глазного яблока из орбиты, обусловленное атонией четырех парализованных наружных мышц глазного яблока;
  • 3) расходящееся косоглазие — отклонение глазного яблока на стороне поражения кнаружи и книзу вследствие сохраненного тонуса непораженных мышц-антагонистов, иннервируемых IV и VI черепными нервами;
  • 4) ограничение движений глазного яблока вверх, внутрь, вниз;
  • 5) диплопия — двоение, возникающее при попытке взглянуть вверх, внутрь и вниз;
  • 6) мидриаз — расширение зрачка вследствие паралича мышцы, суживающей зрачок;
  • 7) снижение или утрата реакции зрачка на свет вследствие поражения эфферентной части дуги зрачкового рефлекса;
  • 8) снижение или утрата реакции зрачка на аккомодацию или аккомодацию с конвергенцией;
  • 9) расстройство аккомодации в результате паралича ресничной мышцы с нарушением зрения вблизи.

Парциальный синдром III черепного нерва зависит от локализации патологического процесса и его отношения к структурам глазодвигательного нерва и смежным образованиям. Выделяют несколько топических вариантов внестволовых поражений:

  • ? по выходе из мозгового ствола поражение нерва может быть обусловлено сдавлением аневризмой задней соединительной артерии или развитием дислокационного синдрома при опухолях и гематомах с вклинением крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка: симптомы развиваются остро, самым ранним является мидриаз и утрата реакции зрачка на свет;
  • ? в субарахноидальном пространстве в области основания черепа III нерв вместе с IV и VI парами могут поражаться при менингитах, ней- росаркоидозе, карциноматозе мозговых оболочек;
  • ? при поражении корешка III пары в области кавернозного синуса в патологический процесс вовлекаются IV и VI нервы, а также первая, иногда вторая ветви тройничного нерва, и симпатические волокна с развитием синдрома Горнера. Особые варианты патологии кавернозного синуса: периартериит наружной стенки с развитием синдрома Толосы—Ханта, появление болевого синдрома в области орбиты, его тромбоз или тромбофлебит с дополнительными симптомами, а именно с выраженным венозным застоемв области глазницы, общемозговыми и общеинфекционными симптомами, каротиднокавернозным соустьем с развитием «пульсирующего экзофтальма» и появлением систолического шума при аускультации;
  • ? синдром верхней глазничной щели: совместное поражение III, IV и VI пар — тотальная офтальмоплегия, первой ветви тройничного нерва — боли и снижение чувствительности в области лба, роговицы, щеки, чему может сопутствовать экзофтальм, гиперемия, отек в области глазницы;
  • ? при поражении III пары в задней части орбиты наблюдается сходная симптоматика, а также в процесс вовлекается зрительный нерв, вследствие чего возникает застой и венозное полнокровие на глазном дне.

Дифференциальная диагностика корешкового и ядерного уровней поражения глазодвигательного нерва.

A. Ядерное поражение может быть избирательным. Если страдают только парные мелкоклеточные ядра, то развивается внутренняя офтальмоплегия с мидриазом, расстройством аккомодации, утратой или снижением реакции зрачка на свет, аккомодацию и конвергенцию. При одностороннем тотальном поражении парного крупноклеточного ядра наблюдается наружная офтальмоплегия с птозом, расходящимся косоглазием, ограничением движений глазного яблока вверх, внутрь, вниз. При поражении корешка III пары нарушается функция как внутренних, так и наружных мышц глазного яблока.

Б. При поражении корешка глазодвигательного нерва вначале развивается птоз, а при вовлечении в патологический процесс парного крупноклеточного ядра птоз возникает после появления собственно глазодвигательных расстройств.

B. При поражении парного крупноклеточного ядра на контрлатеральной очагу стороне может наблюдаться отклонение глазного яблока кнаружи, полуптоз, ограничение движения глазного яблока вверх вследствие иннервации ядром мышц не только своей, но и противоположной стороны.

Г. Поражение ядер глазодвигательного нерва в среднем мозге, как правило, сопровождается развитием следующих альтернирующих синдромов:

? синдром Вебера: патологический очаг повреждает корешок глазодвигательного нерва и пирамидный путь. На стороне очага — симптомы поражения III пары, на противоположной — центральный гемипарез;

  • ? синдром Бенедикта: в патологический процесс вовлекается нижняя часть красного ядра, проходящий здесь корешок III нерва и формирующиеся здесь волокна tractusrubrospinalis. При этом на стороне очага определяются симптомы поражения III пары, а на противоположной — мозжечковая гемиатаксия и хореоатетоз;
  • ? синдром Монакова: в патологический очаг вовлекается корешок III пары, верхняя часть красного ядра и его связи с экстрапирамид- ной системой, корково-спинномозговой путь и спиноталамический путь. На стороне очага — недостаточность III пары, на противоположной — гемигиперкинез, гемипарез и гемигипестезия;
  • ? синдром Кнаппа: повреждается преимущественно парное мелкоклеточное ядро глазодвигательного нерва и пирамидный путь. На стороне очага — мидриаз, рефлекторная неподвижность зрачка, на противоположной — центральный гемипарез;
  • ? синдром Клода — нижний синдром красного ядра: в патологический процесс вовлекается нижняя часть красного ядра с проходящим через нее корешком III пары. На стороне очага — симптомокомплекс поражения глазодвигательного нерва, на противоположной — мозжечковая гемиатаксия;
  • ? синдром Нильсена: патологический очаг захватывает красное ядро, волокна III черепного нерва. На стороне очага — недостаточность глазодвигательного нерва, на противоположной — гиперкинез с возможной асинергией;
  • ? синдром Нотнагеля: не является истинно альтернирующим, так как обусловлен двусторонним поражением медиальных коленчатых тел, верхних ножек мозжечка, красных ядер, ядер глазодвигательных нервов. Проявляется двусторонней недостаточностью III пары, двусторонними мозжечковыми расстройствами, снижением слуха с двух сторон;
  • ? синдром Фуа — верхний синдром красного ядра: не является истинно альтернирующим, так как обусловлен поражением верхней части красного ядра, его связей с экстрапирамидной системой и та- ламусабез вовлечения волокон III черепного нерва. Клиническая картина представлена только контрлатеральными симптомами: мозжечковой гемиатаксией, гемихореоатетозом, гемигипестезией или гемигиперпатией, могут быть проявления таламического синдрома. Рефлекторная дуга реакции зрачков на свет и аккомодациюи топические уровни ее поражения. Рефлекторная дуга реакции зрачков на свет и аккомодацию может быть схематически представлена следующим образом: рецепторный аппарат сетчатки —? ганглиозные клетки сетчатки —> зрительный нерв —> хиазма с частичным перекрестом —» зрительные тракты —> верхние холмики четверохолмия —> парные мелкоклеточные ядра глазодвигательного нерва —> глазодвигательный нерв —> ресничный ганглий —> сокращение мышцы, суживающей зрачок, освещаемого и неосвещаемого глаза (соответственно прямая и содружественная реакции зрачков на свет), а при аккомодации — сокращение ресничной мышцы. Сокращению т. ciliaris всегда сопутствует сокращение т. sphincterpupillae — синкинезия, называемая реакцией зрачков на аккомодацию. При бинокулярном зрении двустороннему аккомодационному рефлексу с синкинезией в виде сужения зрачков также сопутствует конвергенция — сведение оптических осей обоих глаз, осуществляемая за счет ядра Перлиа.

При патологии сетчатки и зрительного нерва на стороне поражения — утрата или снижение прямой реакции, на противоположной — утрата содружественной реакции зрачка на свет.

При патологии на уровне среднего мозга возникает картина внутренней офтальмоплегии с нарушением реакций зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию и паралич аккомодации при сохранности функции наружных мышц глаза.

При патологии глазодвигательного нерва на стороне поражения наблюдается утрата или снижение как прямой, так и содружественной реакции зрачка на свет, которая может сочетаться с другими симптомами недостаточности III пары.

Коматозные состояния сопровождаются разными вариантами нарушений зрачковых реакций. Узкие, но реагирующие на свет зрачки, свидетельствуют о сопоре или умеренной коме. Глубокой и запредельной коме соответствует утрата зрачковых реакций на свет в сочетании с двусторонним мидриазом и отсутствием спиноцилиарного рефлекса. Сохранность зрачковых реакций в глубокой коме при отсутствии корнеальных рефлексов и движений глаз часто наблюдается при дисметаболи- ческой коме. Быстро нарастающий односторонний паралитический ми- дриаз с отсутствием прямой и содружественной реакции на свет — один из ранних клинических проявлений синдрома вклинения, причем появление этого симптома может предшествовать развитию комы.

Прямой синдром Аргайлла—Робертсона: утрата реакции зрачков на свет при сохранности реакции на аккомодацию и конвергенцию. При этом обычно наблюдается миоз, анизокория, деформация зрачков. Синдром возникает при поражении ядер Якубовича, патогномоничен для нейросифилиса, но может встречаться и при рассеянном склерозе, опухоли среднего мозга, сирингобульбомиелии, алкоголизме, сахарном диабете.

Обратный синдром Аргайлла—Робертсона: утрата реакции зрачков на аккомодацию и конвергенцию при сохранности реакции зрачков на свет сочетается со слабостью аккомодации и характерен для перенесенного ранее летаргического энцефалита.

Синдром Эйди: односторонняя или двусторонняя пупиллотония — зрачок очень медленно суживается на свету и также медленно расширяется в темноте, кроме того, замедлена реакция зрачков на аккомодацию и аккомодацию с конвергенцией, возможно сочетание с одно- или двусторонним отсутствием коленных и ахилловых рефлексов.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >