Диагностические тесты для выявления злоупотребления алкоголем и алкоголизма

Лечение алкоголизма бывает более успешным на ранних стадиях заболевания. Однако выявление алкоголизма до появления соматических осложнений и его социальных последствий происходит редко. Отчасти это связано с малой чувствительностью и неспецифичностью рутинных лабораторных тестов, а также с обычным преуменьшением реального употребления алкоголя больными при сборе анамнеза в общеклинических учреждениях или при заполнении специальных анкет. Биохимические исследования позволяют выявить нарушения метаболизма при алкоголизме, создают основу для диагностики алкогольного поражения печени и сердца и объективного контроля за воздержанием от употребления алкоголя [94,454,117]. Тем не менее по-прежнему актуальной является задача разработки новых, чувствительных и специфичных маркеров злоупотребления спиртными напитками, маркеров предрасположенности к алкоголизму и алкогольному поражению органов и тканей организма. В связи с этим диагностические тесты можно разделить на широко применяющиеся и новые маркеры, диагностическая ценность которых продолжает изучаться.

Широко применяющиеся маркеры алкоголизма

1.6.1.1. Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ) сыворотки крови. Наиболее часто используемый маркер и, вероятно, наиболее чувствительный индикатор злоупотребления алкоголем - фермент сыворотки крови гамма-глутамилтрансфераза. ГГТ является ферментом, который облегчает транспорт аминокислот через клеточные мембраны и играет ключевую роль в метаболизме глутатиона. Фермент располагается в желчных канальцах печени и индуцируется алкоголем, однако его уровни в сыворотке могут возрастать в результате холестаза и в ответ на острое повреждение печени [410]. Активность фермента особенно высока у больных с выраженными алкогольными болезнями печени [534, 545], хотя она может снижаться при развитии цирроза печени.

Повышенные уровни ГГТ определяются примерно у 75 % лиц с установленным диагнозом алкоголизма [451, 497, 499, 545]. Однако чувствительность фермента недостаточно высока, чтобы выявить лиц, злоупотребляющих алкоголем. Возросшая активность ГГТ обнаруживается не более чем у 30 % здоровых лиц, употребляющих алкоголь в количествах, опасных для здоровья, как было показано в популяционных исследованиях [151, 477, 536]. ГГТ редко повышается и у злоупотребляющих алкоголем мужчин моложе 30 лет, этот показатель менее чувствителен у женщин, чем у мужчин [533, 256]. Фермент чаще активируется при постоянном характере приема алкоголя, чем при эпизодическом запойном пьянстве [451].

Другой недостаток ГГТ - это то, что его специфичность недостаточно высока. Существует много других причин повышения активности фермента, и такие, как употребление лекарственных препаратов, болезни печени и желчевыводящих путей, встречаются довольно часто [454, 534, 535]. Специфичность ГГТ обычно ниже у больных, обследованных в стационарах общего профиля [299, 496, 459], хотя в некоторых работах при обследовании населения городов продемонстрирована специфичность около 90 % [300,454]. Менее чем 50 % здоровых людей с повышенной активностью ГГТ на самом деле являются злоупотребляющими алкоголем или алкоголиками, положительный предсказательный уровень равен 50 % [143, 397]. Поэтому ненормальный результат анализа нельзя интерпретировать до тех пор, пока другие возможные причины повышения активности фермента не исключены. В тех случаях, когда другие лабораторные показатели не изменены, алкоголь является самой частой причиной повышения ГГТ.

Прекращение пьянства в связи с госпитализацией приводит к постепенному снижению ГГТ. Уровни снижаются приблизительно на половину в течение 2 недель и обычно возвращаются к норме за 6-8 недель. Снижение активности ГГТ при прекращении доступа к спиртному подтверждает, что алкоголь был причиной повышения.

Величина активности ГГТ может иметь и прогностическое значение. В исследовании, проведенном в Швеции, показано, что мужчины с уровнями ГГТ выше 83 Е/л при последующем наблюдении отличались повышенной заболеваемостью и смертностью по сравнению с теми, у кого была низкая активность ГГТ [454]. Эти результаты были подтверждены и дополнены исследованиями в Австралии. У мужчин, помещенных в больницу скорой помощи и имевших показатели ГГТ больше 80 Е/л, риск умереть в течение трех лет в был увеличен 7 раз, риск смерти от болезни печени - в 5 раз и риск травмы - в 2 раза по сравнению с лицами, у которых ГГТ была меньше 30 Е/л. Женщины с более высокой активностью ГГТ также отличаются большей заболеваемостью. В другом исследовании было найдено, что ГГТ предсказывает проявление остаточных нейрокогнитивных нарушений у алкоголиков после детоксикационной терапии [117]. Эти результаты указывают, что уровни ГГТ могут использоваться для выявления лиц, которые имеют наибольшую вероятность развития опасных для здоровья последствий злоупотребления алкоголем. ГГТ может также быть инструментом контроля за лечением и эффективностью программ, направленных на снижение потребления алкоголя [117, 454].

Некоторые исследователи считают, что анализ изоформ ГГТ в сыворотке крови поможет увеличить специфичность теста. Электрофоретическое разделение изоформ ГГТ в сыворотке с помощью автоматизированного метода позволило выявить существенные различия между здоровыми лицами и больными алкоголизмом, алкоголиками и больными с хроническим гепатитом, алкоголиками и больными с циррозом после перенесенного гепатита, однако не было найдено отличий между алкоголиками и больными эпилепсией, длительно принимавшими противоэпилептиче- ские препараты [146]. Авторы полагают, что электрофорез на геле агарозы может быть дополнительным методом для выявления алкогольных поражений печени и определения их тяжести.

1.6.1.2. Трансаминазы сыворотки крови. Сывороточные транс- аминазы, аспартатаминотрансфераза (ACT) и аланинамино- трансфераза (АЛТ) повышаются реже, чем ГГТ, и были увеличены у 50 % алкоголиков, помещенных в стационар, по сравнению с 75 % для ГГТ [454]. Трансаминазы не часто используются для скрининга алкоголиков из-за их недостаточной чувствительности. Около 10-30 % лиц, злоупотребляющих алкоголем, имели повышенные уровни этих ферментов в такого рода исследованиях [117, 536]. Как и ГГТ, ACT и АЛТ имеют ограниченную специфичность и повышаются при различных болезнях печени и желчных путей. Источником ACT может быть не только печень, но также сердце и мышцы, в связи с этим инфаркт миокарда или травма скелетных мышц повышают активность фермента [40]. ACT и АЛТ в сочетании с ГГТ могут использоваться для контроля за эффективностью лечения, эта комбинация тестов отличается достаточной чувствительностью и специфичностью для выявления возобновления пьянства у алкоголиков после стационарного лечения [281].

Уровень ACT в сыворотке может также иметь и прогностическое значение. Алкоголики с повышенными уровнями фермента имеют большую вероятность развития цирроза в течение ближайших 10 лет. У мужчин, попавших в больницу скорой помощи, более высокие уровни ACT ассоциировались с большим риском проявления в последующем заболеваний, связанных со злоупотреблением алкоголем [386, 454].

• 1.6.1.3. Средний корпускулярный объем эритроцитов. Средний корпускулярный объем (СКО) эритроцитов немного менее чувствителен, чем ГГТ, и был повышен примерно у 50 % госпитализированных алкоголиков [483]. Как скрининг-тест для выявления среди населения лиц с высоким уровнем потребления этанола без признаков физической зависимости он проявил себя довольно слабо, повышенные уровни СКО были найдены только у 20-30 % злоупотребляющих алкоголем (бытовых пьяниц) [177, 457, 483]. Хотя имеются и другие факторы, которые могут увеличить СКО, например, недостаток фолиевой кислоты, недавняя кровопотеря и некоторые гематологические заболевания, его специфичность обычно выше, чем таковая для ГГТ, и составляет до 90 % при популяционных обследованиях, направленных на выявление злоупотребления алкоголем [177; 144]. Если обнаруживаются повышенные уровни ГГТ и СКО эритроцитов, то с большой вероятностью причиной повышения можно считать алкоголь [177]. Однако антиэпилептические препараты и неалкогольные болезни печени могут повышать оба этих показателя. Поскольку эритроциты живут около 120 дней после попадания в систему кровообращения, уровни СКО могут оставаться повышенными до 3 месяцев с того момента, как больной уже прекратил прием алкоголя, в связи с этим данный тест меньше применяется для контроля за приемом алкоголя в период после прекращения лечения.
• 1.6.1.4. Концентрация алкоголя в крови. Обнаружение повышенного уровня этанола в крови - это очень специфичный индикатор недавнего приема алкоголя. Более того, наличие высокой концентрации алкоголя в крови без заметных признаков опьянения свидетельствует о высокой толерантности, развившейся в результате длительного злоупотребления алкоголем. Анализ воздуха дает немедленный результат и обычно хорошо коррелирует с концентрацией алкоголя в крови. Алкоголь в моче достаточно точно указывает на уровень алкоголя в крови в период, когда эта моча продуцировалась. В связи с этим он может оставаться повышенным в течение нескольких часов после того, как алкоголь в крови уже снизился.

Поскольку концентрация алкоголя в крови выявляет прием алкоголя в течение последних нескольких часов (до 24 часов), она не является индикатором длительного злоупотребления алкоголем. При обследовании в клинике повышенный этанол обнаруживается только у 10 % лиц, злоупотребляющих алкоголем, и он не является чувствительным индикатором зависимости от алкоголя. В то же время определение этанола в выдыхаемом воздухе или в крови может использоваться для контроля воздержания от приема алкоголя [386].

В отделениях неотложной терапии этот показатель позволяет выявить до 54 % злоупотребляющих алкоголем, что установлено с помощью одновременного использования специальных анкет. Определение алкоголя в крови играет большую роль для выявления пьяных водителей на дорогах, а также при выяснении причин травмы или смерти в дорожно-транспортных происшествиях или при несчастных случаях [157, 276, 386].

1.6.1.5. Метанол крови. Метанол, как один из представителей сивушных спиртов, всегда присутствует в спиртных напитках, но он также образуется эндогенно в организме человека и животных [73, 218, 245]. Метанол окисляется АДГ, и этанол в концентрации 0,2 г/л (4,3 мМ) уже ингибирует его окисление этим ферментом. Это имеет терапевтическое значение для лечения этанолом отравлений метиловым спиртом.

У алкоголиков и лиц, злоупотребляющих алкоголем, постоянное присутствие этанола в крови ингибирует окисление метанола, что должно приводить к накоплению метанола в крови. И действительно, высокие концентрации метанола были найдены после длительного употребления этанола у добровольцев, у пьяных водителей и, особенно, у алкоголиков [155, 276, 368,449]. В работе W. Bonte и соавт. [155] показано, что у 60 % алкоголиков были найдены концентрации метанола, превышающие 5 мг/л

(156 мкМ), в то время как только у 2 % лиц из контрольной группы метанол превышал этот рубеж. Кроме того, среди алкоголиков выделена субпопуляция, у которой элиминация метанола происходит и при концентрациях этанола выше 0,2 г/л [156].

Наряду с кровью метанол может быть найден и в моче, которая более удобна для рутинных исследований [449]. Использование метанола в качестве одного из маркеров алкоголизма и злоупотребления алкоголем ограничивается тем, что его можно обнаружить только в ситуациях, когда этанол присутствует в крови, поскольку метанол окисляется довольно быстро после исчезновения этанола из крови.

• 1.6.1.6. Холестерин липопротеинов высокой плотности. Во многих исследованиях отмечалось, что прием алкоголя приводит к повышению липопротеинов высокой плотности (ЛВП) [189]. Этот показатель коррелирует с недавним приемом алкоголя и нормализуется в течение 1-4 недель [189, 386]. Однако использование ЛВП для выявления алкоголизма ограничивается тем фактом, что его уровень снижается при болезнях печени и другие факторы, такие как физические упражнения и курение, влияют на этот показатель. Обследование амбулаторных больных показало, что чувствительность ЛВП при выявлении злоупотребления алкоголем составляет только 26 % при высокой специфичности [483].
• 1.6.1.7. Другие лабораторные тесты. Некоторые другие стандартные лабораторные тесты обнаруживают взаимосвязь с недавним приемом алкоголя. К ним относятся щелочная фосфатаза, билирубин и мочевая кислота в плазме крови [386], но ни один из них не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью, чтобы выявить злоупотребление алкоголем.

Обычные биохимические показатели крови использовались в комплексе для выявления приема алкоголя в опасных для здоровья количествах. Предлагались специальные компьютерные алгоритмы [452, 454]. Хотя это и повышает чувствительность по сравнению с единичными тестами, но приводит к повышению сложности и стоимости обследования и потому не может применяться в широкой практике.