Хронические осложнения после трансплантации сердца

Поражение коронарных артерий аллотрансплантата

Долгосрочная выживаемость реципиентов прежде всего ограничена развитием патологии коронарных артерий аллотрансплантата, являющейся ведущей причиной смерти позже первого года после трансплантации. Ангиографически коронарная патология подтверждается у 50% пациентов через 5 лет после трансплантации. Этиология васкулопатии аллотрансплантата многофакторная и включает как иммунологические, так и неиммунологические компоненты. В настоящее время доказано, что иммунологический компонент имеет более важное значение, хотя такие факторы, как возраст донора, гиперхолестеринемия и инфицирование ЦМВ также служат факторами риска развития этого осложнения. Поражение коронарных артерий аллотрансплантата характеризуется диффузной и локальной концентрической гиперплазией интимы с инфильтрацией клетками гладкой мускулатуры и макрофагами, приводящими к сужению по всей длине сосуда. Кроме того, отсутствует развитие коллатералей. Поражение КА может начаться через несколько недель после трансплантации и привести к полной окклюзии и недостаточности аллотрансплантата вследствие ишемии. Отличия поражения коронарных артерии при атеросклерозе и васкулопатии аллотрансплантата представлены на рис. 7.20 [49,101, 114, 150, 185].

Клинический диагноз коронарной недостаточности сложен вследствие немой ишемии миокарда из-за денервации аллотрансплантата. Желудочковые аритмии и сердечная недостаточность - первые признаки выраженной коронарной патологии. Неинвазивные исследования не надежны у больных после трансплантации сердца. В связи с этим ежегодная коронарная ангиография является «золотым» стандартом, однако из-за указанных морфологических особенностей она недостаточно чувствительна при ранних атеросклеротических повреждениях [98, 185, 192].

Внутрисосудистое УЗИ способно обеспечить достаточную количественную информацию относительно морфологии стенки сосуда и степени утолщения интимы (рис. 7.21) [114, 215].

Васкулопатия аллотрансплантата [101]

Рис. 7.20. Васкулопатия аллотрансплантата [101]

Результаты внутрисосудистого УЗИ

Рис. 7.21. Результаты внутрисосудистого УЗИ

В табл. 7.20. приведена зависимость развития васкулопатии аллотранспла- тата от различных факторов (РНПЦ «Кардиология»)

Таблица 7.20. Зависимость тяжести поражения коронарных артерий от пред- и посттрансплантационных факторов

Показатель

Умеренное поражение КА

Болес выраженное поражение КА

Р

HLA по системе АВО, % совместимости

29,88 ±2,75

18,06 ±3,13

0,021

HLA по ДНК,% совместимости

59,09 ±5,81

25,00 ±6,21

0,003

Возраст донора, лет

34,77 ± 1,03

40,00 ± 2,04

0,043

СРВ исходно

7,75 ± 1,25

6,16 ± 1,08

0,454

BNP

968,4 ± 86,5

1134,2 ±99,10

0,393

Время ишемии органа, мин

149,32 ±6,38

136,88 ± 10,75

0,354

Поскольку единственным надежным методом лечения тяжелого поражения коронарного русла является повторная трансплантация, нехватка донорских органов заставила сделать акцент на устранение факторов риска (диетическое и фармакологическое воздействие на уровень холестерина сыворотки, прекращение курения, контроль гипертонии и т. д.). В некоторых исследованиях отмечено благоприятное влияние блокаторов каналов кальция или ингибиторов редуктазы на процесс развития поражения КА [4, 16, 18, 139, 185, 223].

На рис. 7.22 представлена выживаемость реципиентов с различной степенью васкулопатии аллотрансплантата [121].

Актуарная выживаемость реципиентов с различной степенью васкулопатии аллотрансплантата [121]

Рис. 7.22. Актуарная выживаемость реципиентов с различной степенью васкулопатии аллотрансплантата [121]

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >