Особенности течения беременности и родов при железодефицитной анемии

У беременных женщин, страдающих анемией, повышена частота невынашивания беременности (11 - 42%), гестоза (40 - 50%), плацентарной недостаточности (18 - 24%), несвоевременное излитие околоплодных вод (8 - 10%).

Дисциркуляторные и деструктивно-дистрофические изменения в миометрии при ЖДА, нарушение нейромышечной передачи приводят к нарушению сократительной деятельности миометрия и способствуют развитию преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, слабости сократительной деятельности матки в родах, гипотонических кровотечений, субинволюции матки.

Также анемия оказывает негативное влияние на лактацию. Необходимо отметить, патологическое воздействие анемического синдрома на состояние плода: способствует развитию синдрома внутриутробной задержки развития плода, хронической гипоксии. Плод получает железо из сыворотки матери путем активного транспорта через плаценту.

Показано, что ЖДА у матери вызывает изменения гемопоэза у плода: при тяжелой степени анемии наступает угнетение костномозгового и экстрамедуллярного кроветворения. Дети, рожденные с недостаточным содержанием железа в органах-депо, предрасположенных развитию анемии на первом году жизни, что может привести к задержке умственного и моторного развития, хронической гипоксии, снижения показателей иммунного статуса.

Существуют доказательства связи материнской анемии и недоношенностью, низкой массы тела при рождении и частично перинатальной смертностью

Профилактика ЖДА

Профилактика ЖДА требует рационального подхода и показана следующим основным группам беременных:

  • ??? с хроническими инфекционными болезнями или с хроническими заболеваниями внутренних органов ??? женщинам, с анемией в анамнезе
  • ??? с обильными и длительными менструациями (менометроррагии)
  • ??? женщины, с большим количеством родов в анамнезе
  • ??? при длительной лактации
  • ??? при осложнении беременности гестозом
  • ??? беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л К важным моментам профилактики является тщательное обследование пациенток на наличие ЖДА и установление ее причин.

Профилактика ЖДА у беременных женщин направлена на формирование у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая у них риск развития дефицита железа и анемии.

Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению и профилактике ЖДА во время беременности:

  • 1. Все беременные с самого начала беременности (но не позднее 3 месяцев) и до родов должны получать 60 мг элементарного железа и 300 мг фолиевой кислоты в сутки
  • 2. При выявлении ЖДА суточная доза препаратов железа и фолиевой кислоты увеличивается в два раза

Беременным с железодефицитной анемией кроме медикаментозного лечения назначают и специальную диету.

Из пищи всасывается 2,5 мг железа в сутки, в то время как из лекарственных препаратов - в 15-20 раз больше. Наибольшее количество железа содержится в мясных продуктах. Содержащееся в них железо всасывается в организме человека на 25-30%.

Всасывание железа из других продуктов животного происхождения (яйца, рыба) составляет 10-15%, из растительных продуктов - всего 3-5%.

Наибольшее количество железа (в мг на 100 г продукта) содержится в свиной печени (19,0 мг), какао (12,5 мг), яичном желтке (7,2 мг), сердце (6,2 мг), телячьей печени (5,4 мг), черством хлебе (4,7 мг), абрикосах (4,9 мг), миндале (4,4 мг), мясе индейки (3,8 мг), шпинате (3,1 мг) и телятине (2,9 мг).

Беременная женщина с железодефицитной анемией должна придерживаться рационального режима питания

Из белковых продуктов рекомендуются: говядина, бычья печень, язык, печень и сердце, птица, яйца и коровье молоко.

Жиры содержатся в: сыре, твороге, сметане, сливках.

Углеводы должны восполняться за счет: ржаного хлеба грубого помола, овощей (томаты, морковь, редис, свекла, тыква и капуста), фруктов (абрикосы, гранаты, лимоны, черешня), сухофруктов (курага, изюм, чернослив), орехов, ягод (смородина, шиповник, малина, клубника, крыжовник), круп (овсяная, гречневая, рис) и бобовых (фасоль, горох, кукуруза). Обязательно в питание должны включаться свежая зелень и мед.

Беременная женщина должна получать сбалансированное питание {не менее 2 тыс. калорий в день) с достаточным содержанием железа. Рекомендуемая суточная доза железа - 20-30 мг в день

Одной диетой, даже если пища будет насыщена железом, анемию не вылечить: абсорбция железа лимитирована. Обычный рацион содержит около 18 мг железа. Всасывается же, как было указано выше, только 1-1,5 мг. При дефиците железа в организме всасывание возрастает до 2,3-3 мг, но не более.

Железо пищи разделяется на гемовое (в составе гема) и негемовое. Между этими формами имеются различия (таблица 3.4.2)

Таблица 3.4.2

Содержание железа в пище

Гемовое железо (соединено с белком)

Негемовое железо (ионизированное)

Доля в обычном пищевом рационе

10-15 %

85 - 90 %

Содержание в мясных продуктах

40%

60%

Содержание в растительных продуктах

Отсутствует

100%

Всасываемость в ЖКТ

До 20 - 30%

3 - 5%

Зависимость усвоения от контролирующего влияния слизистой кишечника

Меньше

Больше

Взаимное влияние на усвоение железа

Усиливает всасывание негемового железа

Не влияет на всасывание гемового железа

Основной источник железа - это мясные продукты!

Из говядины, баранины, свинины и мяса кролика усваивается от 15 до 30% гемового железа. Меньше (10-20%) - из куриного мяса и печени. Больше всего гемового железа в телятине, кровяных колбасах и зельцах.

«В целом лечение железодефицитных анемий - задача легкая и благодарная»

Л. И. Иделъсон.

Принципы терапии

  • 1. Коррекция причин (заболеваний), лежащих в основе дефицита железа;
  • 2. Возмещение дефицита железа в крови и тканях;
  • 3. Диетотерапии недостаточно;
  • 4. Не прибегать к гемотранфузиям без жизненных показаний (НЬ<40-50 г/л, анемическая, гипоксемическая прекома);
  • 5. Применять только препараты железа (витамины В12, В(„ В2, В| не показаны);
  • 6. Предпочитать прием препаратов железа внутрь;
  • 7. Парентеральное введение ограничить абсолютными показаниями;
  • 8. Назначать достаточные дозы препаратов железа на длительный срок и устранять не только анемию, но и дефицит железа;
  • 9. В выборе препарата и суточной дозы исходить из знания содержания элементарного железа в препарате и степени дефицита железа у больного;
  • 10. Проводить профилактическое лечение препаратами железа при необходимости.

Лечение препаратами железа

Из истории известно, что железо стали прописывать больным с малокровием около 1660 года - с целью «укрепления сил», еще ничего не зная о его роли в патогенезе анемии.

В настоящее время общепринята трехэтапная схема терапии препаратами железа (табл. 3.4.3).

Таблица 3.4.3

Этапы лечения ЖДА__

Этап

Цель терапии

Длительность

терапии

Средние суточные дозы железа

Купирование

анемии

Восстановление нормального уровня гемоглобина

1,5-2 месяца

120- 150 мг

Терапия

насыщения

Восстановление запасов железа в организме

от 3 до 6 месяцев

40 - 60 мг

Поддерживающая

терапия

Сохранение нормального уровня всех фондов железа

При невозможности устранить кровотечения любой локализации - первые 7-10 дней каждого месяца (или курсы по 1,5- 2 месяца 2-3 раза в год)

40 - 60 мг

Большинство больных ЖДА необходимо лечить пероральными препаратами железа (короткодействующими или пролонгированными).

Суточная доза определяется этапом терапии.

Количество таблеток, капсул, капель подбирается с учетом содержания элементарного железа в одной таблетке или капсуле. Короткодействующие препараты обычно принимаются 3 раза в день, пролонгированные - 1, реже 2 раза в день.

Краткая характеристика некоторых препаратов железа представлена в таблице 3.4.4.

Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

Название препарата

Вид

соединении

железа

Содержание элементарного железа (Fe++)

Дополнительные

компоненты

Лекарственная

форма

Суточное

количество

таблеток

Фсрроилекс

сульфат железа

10 мг

аскорбиновая кислота

драже

8-10

Ферроградумент

сульфат железа

105 мг

пластическая субстанция высвобождает железо в зависимости от потребности организма

таблетки с оболочкой

1-2

Тардиферон

сульфат железа

80 мг

мукопротеоза (улучшает биодоступность и переносимость ионов Fe), аскорбиновая кислота

таблетки

1-2

Фенюльс

сульфат железа

45 мг

аскорбиновая кислота, витамины группы В, никотинамид

капсулы

2

Сорбифер Дурулес

сульфат железа

100 мг

аскорбиновая кислота, пластиковая матрица

таблетки с оболочкой

2

Гемофер-

нролангагум

сульфат железа

105 мг

драже

1-2

Г емофер

хлорид железа

44 мгмл

капли

1-2 мл

Ферронал

глюконатжелеза

35 мг

низкая константа ионизации

таблетки с оболочкой

4-6

Ферро-фолы амма

сульфат железа

100 мг

фолиевая кислота, циа- нокобаламин,аскорбиновая кислота

капли

2-4 мл

Подбор дозы препаратов железа осуществляют исходя из следующих данных:

  • ??? При содержании железа в сыворотке крови в пределах 10-12 мкмоль/л для восстановления транспортного железа достаточно назначения 23-25 мг элементарного железа в сутки в течение 2-х месяцев, что составляет на курс 1355 мг железа;
  • ??? При содержании железа в сыворотке крови ~ 8 мкмоль/л, суточная доза железа должна составлять 46-51 мг, а курсовая - 3100-3200 мг;
  • ??? При этом же показателе ниже 8 мкмоль/л требуется назначение в среднем до 70-100 мг элементарного железа в сутки при оптимальной курсовой дозе в 6500-7000 мг на протяжении 3-х месяцев. Лечение по этой схеме обеспечивает восстановление и запасного фонда железа;
  • ??? В случаях недостаточной эффективности ферротерапии при устранении источника потери крови в настоящее время применяют антиоксиданты, значительно улучшающие эффект ферротерапии (витамины С, Е);
  • ??? При тенденции к снижению показателей транспортного фонда и тем более при рецидиве анемии показано проведение повторного курса лечения в течение 1-2 мес.

Препараты железа считают безопасными для здоровья матери и плода!

Критерии нормального ответа на терапию препаратами железа при хронической железодефицитной анемии.

  • 1. Субъективное улучшение через 48 часов после начала лечения;
  • 2. Максимальный ретикулоцитоз через 9-12 дней;
  • 3. Нормализация гемоглобина через 6-8 недель;
  • 4. Нормализация показателей железа сыворотки крови через 3-6 месяцев;
  • 5. Рефрактерность железодефицитной анемии обусловлена неадекватностью назначаемой терапии.

Критерии эффективности лечения на 1 этапе

  • 1. Клиническое улучшение (уменьшение мышечной слабости в результате активации дыхательных ферментов) может наступить уже к 5-6 дню;
  • 2. Повышение уровня ретикулоцитов чаше наблюдается на 8-12 день;
  • 3. Нарастание уровня гемоглобина у многих больных начинается через 3-3,5 недели терапии;
  • 4. Эффективность лечения считается достаточно высокой, если концентрация гемоглобина еженедельно возрастает в среднем на 5 г/л;
  • 5. Нормализация уровня гемоглобина происходит примерно через 1,5 месяца;
  • 6. Контроль содержания гемоглобина необходимо проводить на фоне лечения каждые 10 дней;
  • 7. Исследование железа сыворотки крови ежемесячно (после 7-10 дневного перерыва в приеме препаратов железа).

В случае замедленного наступления положительного эффекта:

  • 1. Добавить к терапии антиоксиданты, например, витамин Е в дозе от 100 до 300 мг в сутки;
  • 2. Для улучшения белкового метаболизма подключить так называемую белково-синтетическую терапию (оротат калия, витамин Вб);
  • 3. Для лучшего усвоения препараты железа не следует совмещать с приемом пищи: их лучше принимать за час до еды или через 2 часа после еды. Если возникают диспепсические явления, то можно уменьшить дозу или сменить препарат;
  • 4. Целесообразно сочетать прием препаратов железа с аскорбиновой кислотой, которая улучшает его всасывание. Аскорбиновая кислота включается в состав некоторых препаратов железа; в других случаях ее можно принимать отдельно в таблетках (по 0,1 три раза в день), лучше совмещая с приемом препаратов железа).

Таблица 3.4.5

Факторы, влияющие на всасывание железа_

Усиливают всасывание железа

Тормозят всасывание железа

  • 1. Аскорбиновая кислота
  • 2. Органические кислоты (лимонная, яблочная). Усвоение железа из хлеба, овощей усиливается при добавлении цитрусовых (полезно пить за едой апельсиновый сок)
  • 3. Животные белки (мясо, рыба)
  • 1. Растительные волокна, отруби
  • 2. Таннины: не следует употреблять много крепкого чая; комплек- сирование танинов с ионами железа уменьшает их всасывание на 50%
  • 3. Жиры (следует ограничить до 70-80 г/сутки)
  • 4. Оксалаты и фосфаты
  • 5. Соли кальция, молоко

ЖДА у беременных является самым частым патогенетическим вариантом анемий, возникающих во время беременности.

Чаще всего ЖДА диагностируется во II - III триместре и требует коррекции.

Целесообразно назначать препараты, содержащие аскорбиновую

кислоту.

Содержание аскорбиновой кислоты должно превышать в 2-5 раз количество железа в препарате. С учетом этого оптимальными препаратами могут быть ферроплекс и сорбифер дурулес. Суточные дозы двухвалентного железа у беременных с нетяжелыми формами ЖДА могут не превышать 50 мг, так как при более высоких дозах вероятно возникновение различных диспептических расстройств, к которым и без того склонны беременные.

Комбинации препаратов железа (ПЖ) с витамином В12 и фолиевой кислотой, а также ПЖ , содержащих фолиевую кислоту (фефол, ирровит, мальтоферфол), не оправданы, так как фолиеводефицитная анемия у беременных возникает редко и имеет специфические клинико-лабораторные признаки.

Парентеральный путь введения ПЖ у большинства беременных без специальных показаний следует считать нецелесообразным!

Лечение ПЖ при верификации ЖДА у беременных должно проводиться до конца беременности. Это имеет принципиально важное значение не только для коррекции анемии у беременной, но главным образом, для профилактики дефицита железа у плода.

По рекомендации ВОЗ все беременные на протяжении П-Ш триместров беременности и в первые 6 месяцев лактации должны получать препараты железа в профилактической дозе.

Лечение ЖДА легкой степени проводится в женской консультации, средней и тяжелой степени - в стационаре (совместно с терапевтом, в случае необходимости - с гематологом!). В этом случае возникает необходимость тщательного обследования, углубленного анализа полученных данных, проведения комплексной терапии с динамичным контролем показателей со стороны матери и плода, подготовки беременной к родоразрешению.

Гемотрансфузии для лечения ЖДА у беременных практически не применяются. Основным критерием для гемотрансфузии являются гемодинамические показатели беременной.

Подходы к реабилитации женщин с ЖДА после родов

  • ??? Наблюдение после родов у терапевта в течение Уг года (1 раз в месяц);
  • ??? Контроль общего анализа крови (1 раз в неделю в стационаре, 1 раз в месяц амбулаторно при сохраняющейся анемии), железа сыворотки (ежемесячно при снижении показателей);
  • ??? Консультация гематолога - по показаниям (недостаточная эффективность лечения);
  • ??? Через /2 года - наблюдение в соответствии с группой здоровья;
  • ??? Прием железосодержащих препаратов в течение всего периода лактации (поддерживающие дозы при анемии, профилактические - при ее отсутствии - НЬ 120 г/л и выше).

Таким образом, ЖДА беременных является важной проблемой, имеющей отношение как к здоровью матери, так и плода.

Безусловные показания к длительной железозаместительной терапии и ограниченность времени для быстрого достижения ее клинического эффекта у беременных диктуют необходимость раннего прогнозирования и выявления ЖДА.

Своевременное проведение профилактических и лечебных мер с использованием современных медикаментозных средств позволяет значительно снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >