Алгоритм ведения и тактика лечения беременных с соматической патологией

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С СОМА ТИЧЕСКОЙ ПА ТОЛОГИЕЙ

Артериальная гипертензия

«Сложность диагностики артериальной гипертензии при беременности заключается в том, что многие беременные, особенно молодого возраста, не подозревают об изменениях артериального давления».

Артериальная гипертензия (АГ) встречается у 4-8% беременных женщин и является одной из ведущих причин перинатальной смертности (на 30-100%) и преждевременных родов (на 10-12%). АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты и массивных коагулопати- ческих кровотечений, может быть причиной нарушений мозгового кровообращения, отслойки сетчатки и эклампсии.

Артериальная гипертония - состояние, при котором регистрируется САД >140 мм.рт.ст. и ДАД >90 мм.рт.ст.в результате повторных измерений АД, произведенных в разное время в спокойной для женщины обстановке.

Для постановки диагноза АГ необходимо подтвердить повышение АД, как минимум, двумя измерениями в течение не менее 4 часов.

Классификация гипертензивных состояний

Согласно национальным рекомендациям по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний у беременных (2013 г.) гипертензивные состояния при беременности разделены на 2 группы:

  • 1. Существовавшая до беременности или хроническая АГ (ХАГ):
    • ?С Гипертоническая болезнь Вторичная (симптоматическая) АГ
  • 2. Развившаяся непосредственно в связи с беременностью:
    • ?С Гестационная АГ •С Преэклампсия/эклампсия
    • •С АГ, существовавшая до беременности и сочетающаяся с гестационной АГ и протеинурией •С Антенатально неклассифицируемая АГ
  • • Хроническая (ранее существовавшая) АГ - АД >140/90 мм. рт. ст. до беременности или в течение первых 20 недель гестации, при этом АД не исчезает после родов.
  • • АГ, диагностированная после 20 недели беременности и не исчезнувшая после 12 недели после родов, также классифицируется как ХАГ.
  • • В случае присоединения к АГ протеинурии развивается нреэк- ламнсия (ПЭ) - полиорганная патология, проявляющаяся неврологическими симптомами: головная боль, тяжесть в затылке, нарушение зрения («мушки», «пелена» перед глазами), рвота, тошнота, боль в эпигастральной области и правом подреберье, парестезии нижних конечностей, сонливость, вялость, ощущение удушья. Объективно можно определить периодически возникающий цианоз лица, подергивание лицевой мускулатуры, склонность к тромбоцитопении и повышению печеночных ферментов. Выделяют 2 формы ПЭ: умеренную и тяжелую.

Преэклампсия наблюдается у 25% беременных с ХАГ.

Существует ряд факторов, повышающих риск развития ПЭ:

> социально-демографические факторы, в частности, крайние периоды репродуктивного возраста, низкий уровень социально- экономического статуса;

> генетическая предрасположенность к развитию ПЭ;

> особенности течения беременности - многоплодная беременность, первая беременность, наличие ПЭ в период предыдущих беременностей;

> заболевания матери - хроническая АГ, хроническая патология почек, ожирение, сахарный диабет, тромбофилии и др.

Преэклампсия сочетается с плацентарной недостаточностью, что приводит к ухудшению развития плода и является одним из факторов недоношенности.

• Эклампсия - судорожный синдром, не связанный с заболеваниями мозга (опухоль, эпилепсия и т.д.), возникающий у женщин с ПЭ.

Типичный припадок судорог продолжается 1-2 минуты и состоит из 4 периодов:

I - вводный, мелкие подергивания мышц лица и век (длительность

30 сек.);

II - период тонических судорог, тетанус всех мышц (10-20 секунд), в том числе дыхательной мускулатуры. Самый опасный период, т.к. больная во время припадка не дышит, нарастет цианоз, может наступить внезапная смерть, чаще всего от кровоизлияния в мозг.

Ill - период клонических судорог (длительность от 30 сек.до 1,5 мин. и дольше).

IV- период разрешения припадка. Изо рта выделяется пена, окрашенная кровью, начинает прощупываться пульс, зрачки постепенно сужаются. После припадка возможно восстановление сознания. Самые частые причины летального исхода - внутричерепное кровоизлияние (разрыв сосудистой аневризмы) и почечная недостаточность.

• АГ, существовавшая до беременности и сочетающаяся с гестационной АГ и протеинурией - появление симптомов ПЭ после 20 недели беременности у женщин с ХАГ или резкое повышение протеинурии или АД у женщин, у которых ранее протеинурии не было, а АД контролировалась антигипертензивными препаратами.

Запомните!

Критерий артериальной гипертензии у беременных женщин:

АД > 140 мм рт.ст. и/или > 90 мм рт.ст.

Классификация АГ при беременности представлена в таблице

3.1.1.

Таблица 3.1.1

Классификация значений АД_

Категории АД

САД мм.рт.ст.

ДАД мм.рт.ст.

Оптимальное АД

< 120 и

<80

Нормальное АД

120 - 129 и/или

80-84

Высокое нормальное АД

130 - 139 и/или

85-89

АГ 1 степени

140 - 159 и/или

90-99

АГ 2 степени

160 - 179 и/или

100-109

АГ 3 степени

> 180 и/или

> ПО

Классификация степени повышения уровня АД у беременных используется для характеристики степени АГ при любой ее форме - хронической АГ, гестационной АГ, преэклампсии (таблица 3.1.2).

Таблица 3.1.2

Классификация степени повышения АД (мм рт. ст.) при беременности

Нормальное АД

САД < 140 и ДАД < 90

Умеренная АГ

САД 140-159 и/или ДАД 90-109

Тяжелая АГ

САД > 160 и/или ДАД >110

Выделение умеренной и тяжелой АГ при беременности имеет важное практическое значение, поскольку это необходимо для оценки прогноза жизни, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения женщины.

Запомните! Уровень систолического АД >160 мм pm. ст. и/или диастолического АД >110 мм рт.ст. при тяжелой АГ ассоциируется с высоким риском развития инсульта у беременной женщины.

У женщины с АГ обязательно оценивают наличие факторов риска, поражения органов мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС), определяющих тяжесть течения заболевания и его прогноз.

Ассоциированные клинические состояния:

  • • Цереброваскулярные болезни:
    • - ишемическии или геморрагическим инсульт;
    • - транзиторная ишемическая атака.
  • • Заболевания сердца:
  • - инфаркт миокарда;
  • - стенокардия;
  • - коронарная реваскуляризация;
  • - сердечная недостаточность.
  • • Поражение почек:
  • - диабетическая нефропатия;
  • - нарушение функции почек (креатинин сыворотки крови >124

ммоль/л),

  • - протеинурия >0,3 г в сутки.
  • • Поражение периферических артерий;
  • • Тяжелая ретинопатия:
  • - кровоизлияния и экссудаты;
  • - отек соска зрительного нерва.

Факторы риска, влияющие на прогноз при беременности:

  • • значения уровня САД и ДАД;
  • • курение;
  • • преэклампсия в анамнезе;
  • • хроническая почечная недостаточность;
  • • нарушение толерантности к глюкозе;
  • • сахарный диабет 2 типа;
  • • абдоминальное ожирение - окружность талии > 88 см.

Прогностическое значение имеет бессимптомное поражение органов мишеней:

• электрокардиографические или эхокардиографические признаки

гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)

  • • скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >12 м/с;
  • • лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
  • • сывороточный уровень креатинина до 124 мкмоль/л;
  • • снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин
  • • микроальбуминурия 30-300 мг/сут. или коэффициент альбу-

мин/креатинин >31 мг/г.

После оценки наличия ПОМ и АКС у женщины с АГ необходимо определить стадию гипертонической болезни (ГБ):

  • ?S ГБ I стадии - повышение АД без поражения органов-мишеней;
  • ?S ГБ II стадии - имеет место поражение одного или нескольких органов-мишеней;
  • ?S ГБ III стадии диагностируют при наличии ассоциированных клинических состояний.

Беременность сопровождается физиологическими изменениями гемодинамических и метаболических показателей, системы гемостаза и рядом других в организме женщины, что обусловлено воздействием комплекса нейрогуморальных факторов, формированием дополнительного круга кровообращения - маточно-плацентарного, усилением обмена веществ, повышением массы тела женщины за счёт развивающейся плаценты и массы плода.

При беременности, за счёт активации ренин-ангиотензин- альдостероновой системы увеличивается объём плазмы и общего объёма жидкости в организме женщины.

Важнейшим фактором адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности является системная вазодилатация. Вследствие повышенного синтеза простациклина, оксида азота, эстрогенов, прогестерона и других факторов в клетках эндотелия сосудов, в норме АД не повышается, а снижается уже в I триместре беременности (в среднем на 5-15 мм. рт. ст.).

Только с III триместра отмечается постепенное повышение общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и уровень АД возвращается к фоновому или превышает его на 10-15 мм. рт. ст.

Измененные из-за беременности показатели гемодинамики возвращаются к норме в течение 1-3 суток после родоразрешения, но этот процесс может растянуться до 1 недели.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >