Развитие психотерапии небредовой ипохондрии в структуре расстройств личности (исторический аспект)

В настоящее время общепринятой является точка зрения о том, что термин «психопатия» в определённой мере утратил свое клиническое содержание и стал негативно нарицательным [Шостакович Б. В., 1988]. В современных классификациях психических расстройств, в том числе и в МКБ-10, используется новый термин «специфические расстройства личности». Приводимое в МКБ-10 определение специфических расстройств личности в общих чертах соответствует классической тетраде психопатий П. Б. Ганнушкина (1964). В связи с этим в данной работе термины «психопатии» и «специфические расстройства личности» (СРЛ) употребляются как синонимы.

Тетрада П.Б. Ганнушкина: 1. наличие патологических свойств личности, дезадаптирующих человека в обществе, обращающих внимание своей болезненностью; 2. стойкость патологических свойств личности, их неизлечиваемость с возможностью компенсации; 3. тотальность патологических свойств личности, пронизывающих личность в целом; 4. врожденность патологических, стойких, тотальных свойств личности.

В "Руководстве по психиатрии" под ред. А.С. Тиганова (1999) специфические расстройства личности (СРЛ), или психопатии, определяются как «патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное, свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни» (с. 558).

Диагностика любого вида специфического расстройства личности предполагает, в первую очередь, соответствие состояния следующим общим критериям: 1) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая несколько сфер функционирования; 2) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни; 3) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию; 4) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжаются в зрелости; 5) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу; 6) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности [МКБ-10, СПб, 1994, с. 199].

В фундаментальном американском руководстве по психиатрии Kaplan & Sadock [H.I. Kaplan, B.J. Sadock, 2008] дается следующее определение: «ипохондрия - это болезненный страх или убежденность пациента в том, что у него есть серьезное соматическое заболевание, хотя на самом деле его нет». В "Руководстве по психиатрии" под редакцией

A. С. Тиганова (1999) ипохондрический синдром описан как состояние, которое «проявляется утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убежденностью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований» (с.38, 1999) [Национальное руководство по психиатрии, 2009].

СРЛ, в том числе, СРЛ с преобладанием ипохондрии поначалу, как известно, были растворены в расстройствах личности и в небредовой ипохондрии в широком смысле. Поэтому в обзоре мы чаще будем пользоваться более широким понятием «расстройства личности (РЛ)" (вместо СРЛ).

Существующие на сегодняшний день представления об ипохондрических нарушениях в структуре РЛ неоднозначны. Известный английский психиатр R. Gillespie (1928) и другие западные психиатры, например, Kenyon F.E. (1976), считали ипохондрию в прошлом веке вообще отдельной практически неизлечимой болезнью. Как отмечает в своем содержательном обзоре Б.А. Волель (2009), одни авторы считали и даже сейчас считают ипохондрию самостоятельным конституциональным типом [Е. Kahn, 1928; Е. Braun, 1928], другие позиционируют ипохондрические нарушения как акцентуацию при различных вариантах РЛ [S. Katzenelbogen, 1942; В. Сох, G. Asmundson, S. Taylor., 2000; Е. Ferguson, Е. Daniel, 2000; S. Longely, S. L., Langbehn, D. R. & Happel, R. L., 2005; R. Noyes, D.R. Langbehn, R. L. Happel, L. R. Stout,

B. A. Mulle, 2005; H. Loffler-Stastka, Diercks C., Skale E, 2007]. А.Б. Сму- левич (2005,2007) рассматривает ипохондрическое РЛ в рамках нажитой психопатии- психопатологического состояния, сформировавшегося в условиях хронического соматического заболевания [см. также Смулевич

А.Б., Дубницкая Э.Б., Колюцкая Е.В., 2005; Смулевич А.Б., Волель Б.А., Медведев В.Э., Терентьева М.А., 2008].

Подробный современный обзор с историей вопроса о клинике небредовой ипохондрии, об ипохондрии в целом см. у Б.А. Волель (2009 а,

б). История клинических описаний ипохондрии представлена и в других работах: Chrazanowski G. (1967); Пащенков С.А., Ануфриев А.К. (1973); Пащенков С.А. (1974); Kenyon F.E. (1976).

Становление нозологического этапа развития психиатрии определило признание за ипохондрией статуса симптомокомплекса, имеющего место при различных заболеваниях, в частности истерии, меланхолии, неврастении, шизофрении. С.С. Корсаков (1913) выделяет ипохондрические состояния по признаку течения: слабое (невроз), глубокое (в структуре меланхолии) и ипохондрическое помешательство (ипохондрическая паранойя). Расстройства, относимые к «небредовой ипохондрии», начиная с донозологического периода и по настоящее время, остаются одной из наиболее противоречивых в аспекте психопатологической квалификации групп психических нарушений. Тесное взаимодействие с симпто- мокомплексами других психопатологических рядов и соматической патологией, а также девиациями поведения и расстройствами личности значительно затрудняет клиническое исследование ипохондрии [Смуле- вич А.Б., Волель Б.А., 2007].

Подход к квалификации психопатологических проявлений ипохондрии в рамках особого склада РЛ восходит к трудам Е. Kahn (1928 г.), одного из первых, представивших ипохондрию как проявление психопатии. В нашей стране писал о «привычных ипохондрических состояниях у конституциональных астеников», отмечая их от довольно острых «реактивных ипохондрий» у астеников и эмотивно-лабильных (иатро- генные реакции или собственные предположения пациентов (с.203) П.Б.Ганнушкин (1933, 1964)).

Вопросам ипохондрии у психопатических личностей, вопросам лечения психопатических личностей уделяли внимание R. Krafft-Ebeing (1897); Th. Ziehen (1897); Р. Jane (1903); Е. Dupre и Р. Camus (1907); R. Wollenberg (1904); B.M. Бехтерев (1911); Ж. Дежерин, Е. Гоклер (1912); С.С. Корсаков (1913); К. Jaspers (1913); Е. Richards (1919);

Э. Джонс (1924); Р. Schilder (1925); R. Gillipsie (1928); К. Kleist (1934); S. Katzenelbogen, (1942); Гирляндина Л.Г. (1946); Н. Еу (1950); Н. Sattes (1955); А.А. Деглин (1956); К. Leonhard (1957); Н. Ruffin, (1959);

W. Janzarik (1959); Л.Б. Гаккель (1960); D. Mechanic (1962); I. Marks (1969); С.И. Консторум (1962); В.В. Зборщик (1964); В.А. Гурьева (1965); Н.Б. Талант (1965); Е.Б Глузман (1967); В.М. Земляк (1969); Э.В. Батурина (1969); А.Г. Амбрумова (1972); С.З. Пащенков (1974); F.E. Kenyon (1976); А.М. Вейн (1977); F. Mai, Н. Merskey (1980); Баюков К.А. (1983); А.Е. Личко (1983); A. Zonderman и соавт. (1985); М. Friedman и соавт. (1986); Э.Б. Дубницкая, А.О. Фильц (1988); Б.Д. Карвасарский, В.Ф. Простомолотов (1988); Р. Тугег и соавт. (1995, 1979, 1990); В. Сох и соавт. (2000); S.M. Johnson (2001); V. Stracevich (2001); S. Cheturvedi и соавт. (2006); V. Duddu и соавт. (2006);

М.Е. Бурно (1989, 1993, 2003, 2007, 2008); К. Kroenke и соавт. (2007);

А.Б. Смулевич (2009).

При выборе лечебных мероприятий, как правило, здесь принимается во внимание много факторов (диагностических, структура характера, возможности самоанализа, готовности человека с ипохондрическими переживаниями к сотрудничеству с врачом и т.д.). В публикации Американской психиатрической ассоциации (2001) сказано, что медикаментозное лечение расстройств личности не является реалистической целью - «лекарства не излечивают характер» [Короленко Ц.П. Дмитриева Н.В., 2006]. Анализ взглядов о психотерапевтической и медикаментозной помощи пациентам с РЛ представлен А.Б. Смулевичем (2009), полагающим, что исследования о психофармакотерапии РЛ в последнее десятилетие расширяются, в том числе в связи с новыми данными о биологической обусловленности характерологических аномалий.

Согласно же представлениям ряда других современных авторов, Linehan М.М. et al (1993, 1994); Dolan В. (1994); Bachar Е. (1998); Короленко Ц.П., Дмитриева Н.Б. (2006) психотерапия является основным патогенетическим методом и приоритетным методом при лечении СРЛ и сопутствующей (в нашем случае небредовой ипохондрической) патологии.

Анализируя литературные данные за последние 20 лет, можно отметить, что небредовая ипохондрия сравнительно мало изучена по сравнению с другими ипохондрическими состояниями [F. Kenyon, 1965; R. Meister, 1980; Е. Fischer-Homberger, 1983; G. Berrios и соавт., 2006], работ, посвященных этому вопросу, существенно меньше, чем работ о бредовой ипохондрии. Более детально исследованы психопатологические аспекты небредовой ипохондрии, но мало внимания в литературе уделено лечению, особенно психотерапии. Настоящее возможно объяснить и тем, что пациенты с небредовой ипохондрией гораздо реже попадают к психиатрам, психиатрам-психотерапевтам, чем бредовые ипохондрики, которых врачи интернисты, как правило, сразу же направляют на консультацию к психиатру.

История клинической психотерапии ипохондрии повторяет в общих чертах историю вообще клинической психотерапии в психиатрии. Суть этого положения состоит в следующем. Истинно клиническая психотерапия (психотерапия, отправляющаяся особенностями своих разнообразных воздействий от особенностей клинической картины), поначалу была малодифференцированной. Но с нозологическим уточнением клиники, развитием дифференциальной диагностики - и психотерапия делалась все более клинически целенаправленной.

Итак, психотерапия СРЛ с преобладанием ипохондрии - это, во- первых, симптоматическая помощь ипохондрику с обычно острым ипохондрическим переживанием и, во-вторых, достаточно сложная личностная психотерапевтическая помощь, смягчающая готовность пациента к новым ипохондрическим переживаниям.

В 1786 году, российский естествоиспытатель, писатель, энциклопедист А.Т. Болотов, озабоченный собственным нездоровьем и нездоровьем своих близких, а также для лечения крестьян, серьезно изучив европейские медицинские работы об ипохондрии и истерии, написал статьи о лечении ипохондрии и истерии. В этих статьях он утверждал по собственному опыту, что справляться с ипохондрией помогает «блаженное искусство увеселяться красотами натуры», занятия литературнохудожественным творчеством, рисованием, выращивание цветов. Так Болотов (1786) советует лечить ипохондрию верховой ездой с одновременными «топографическими, географическими или относящимися до натуральной истории мыслями и замечаниями», а также пешими прогулками со всем этим и еще другим, но «особливо ботанизированием, собиранием насекомых и камушков, присмотром за земледелием и скотоводством». А.Т. Болотов, проживший 95 лет, познавший основанное на чтении книг «блаженное искусство увеселяться красотами натуры» (1871), занимался и литературно-художественным творчеством, рисовал, выращивал цветы, сделался одним из первых отечественных агрономов и помологов, собирал «целые коллекции песков разноцветных» в ящиках (1782). Естественно, что в то время даже для врача представление об ипохондрии могло быть лишь таким общим, аморфным (переживание о серьезной болезни без какой-то серьезной болезни) - в стороне от клинической структуры ипохондрии, от особенностей личности ипохондрика. Но для нас уже интересно и важно то, что Болотов советует поднимать вдохновенными, творческими занятиями дух ипохондрика, видимо, ослабляя, таким образом, тревожные корни ипохондрических размышлений (сомнений, навязчивостей ит.д.). И это для него совсем другого рода лечение, чем при истерии.

В одной из первых русских работ о психотерапии дефензивности [Сикорский И.А., 1900] уже заметны особенности гуманноклинического подхода к сложным, ранимым пациентам с явным ипохондрическим переживанием своей дефензивности, несостоятельности. И. А. Сикорский обозначал характерологические дефензивные расстройства термином «неполные, или недоразвивающиеся характеры», отмечая (и в беседе с такими пациентами) «присутствие тонко развитого чувства стыда» как присутствующую здесь благородную особенность. Поскольку это чувство есть «исходная точка для развития чувства чести и нравственного достоинства», данный характер есть «явление высокопрогрессивное, захваченное в период своего незаконченного развития», это «одна из ступеней идеальной эволюции человека» (с.79). Знакомя пациентов с особенностями и недостатками их характера, Сикорский указывал им «на то, что они по своему нервно- психическому складу представляют не уродливость, не исключение, не аномалию, как они склонны думать, а только отклонение, особенность, человеческий тип, доведенный иногда до крайности». Затем подчеркивались «особенные достоинства и преимущества» характера пациента, укреплялась его вера в себя. И эта психотерапия также представляется весьма ценной и по-своему клинической - при том, что клинически не ясно с какой болезненной совестливостью (психастенической, циклотимической, эндогенно-процессуальной ит.д.) Сикорский имел дело. Через полвека С.И. Консторум (1959) станет объяснять своему психастеническому пациенту, что «гипертрофия» самокритики «есть удел более богатой и одаренной натуры» (с. 126).

На Западе в конце XIX начале XX века, еще до широкого распространения психоанализа, основой клинической терапии непсихотической дефензивности с переживанием своей слабости, несостоятельности и ипохондриями по поводу серьезных соматических болезней, которых на самом деле не было, были внушение, убеждение, терапевтическое воспитание, психотерапия миросозерцанием. Сторонники суггестивной психотерапии (прежде всего, А. Форель (1928)) и рациональной психотерапии с преобладанием логики или доверия [П. Дюбуа (1912), Ж. Дежерин и Е. Гоклер (1912)], не будучи по причине своего времени тонкими нозологическими клиницистами в клинике пограничных состояний, ожесточенно спорили, что именно помогает психотерапевтически (в том числе, при небредовой ипохондрии в современном понимании)- суггестия, гипноз или разъяснение, убеждение. Лишь с годами, с развитием клиницизма, дифференциальной диагностики в клинике пограничных состояний становилось все яснее, что суггестия лучше помогает при истерической ипохондрии в широком смысле, а убеждение- при неврастенической или психастенической ипохондрии, но тоже - в очень широком тогда смысле. Приведем некоторые примеры.

П. Дюбуа (1912) (Швейцария) рассказывает об ипохондриках, которые «заполучив насморк, находят у себя чахотку и, почувствовав небольшую тяжесть в желудке, думают уже о раке». Дюбуа советует «не давать этим страхам укореняться», они «излечиваются путем нескольких бесед» (имеется ввиду, разъяснение и убеждение). Но мы, к сожалению, так и не узнаем о клинико-нозологической структуре этих ипохондрических расстройств, о той личностной почве, на которой они возникают (если не считать почвой «истерию» и «неврастению» в широком смысле). По-видимому, в основе этих «невинных» (Дюбуа) ипохондрий лежит личностная тревога, как и у многих наших пациентов. Но Дюбуа не сообщает об этом, как и о том, возвращаются ли эти ипохондрии. Понятно, это объясняется симптоматически-синдромологической «расплывчатостью» клинической психотерапии того времени. Однако Дюбуа, конечно, отличает от этих «невинных» ипохондрий несомненные, откровенные бредовые идеи других своих пациентов (с. 156).

Ж. Дежерин и Е. Гоклер [J. Dejerine, Е. Gauckler, 1912] - так же за разъяснение и убеждение небредовых ипохондриков, но в подчеркнутом соединении рациональной работы с доверием к врачу. Таким образом, «необходимо представить больному настолько ясное объяснение, чтобы он сам мог составить себе ясное понятие», но тут же следует «высказать ему уверенность в его выздоровлении» и, хотя бы приблизительно назначить для него срок. «Трудно поверить, до какой степени простое утверждение подобного рода, сделанное врачом, которому больной доверяет, способно совершенно и быстро изменить нравственное состояние больного» (с.398, 400).

А. Форель [A. Forel, 1928] (Швейцария) явно сердится на Ж. Де- жерина за то, что тот не считает свои приемы сугубо суггестивными («автор лучше сделал бы, если бы он продолжал свои превосходные анатомические исследования вместо того, чтобы путаться в дебрях, которые для него, во всяком случае, покрыты большим туманом»). «Книга Дежерина и Гоклера есть не что иное, как плохо понятое и полное недоразумений подражание и истолкование взглядов суггестивных терапевтов и психоаналитиков. Авторы находятся под рабским влиянием Дюбуа, которого Дежерин открыто называет своим учителем». Сам А.Форель рассказывает о своей образованной пожилой пациентке с «депрессией», вызванной «сильным нервным истощением», пациентке, которую по ошибке посчитали душевнобольной, «лечили по шаблону» в психиатрической больнице, признали у нее «неисцелимое demetia ргаесох». Форель «приободрил ее, ознакомившись ближе со всеми обстоятельствами ее жизни, и когда она, получив подходящую духовную работу, прониклась большим доверием к себе самой», Форель, «ободренный прежним опытом, исполнил ее заветное желание: разрешил ей заняться прежней ее профессией, в которой она, с самого же начала проявила полную работоспособность». Таким образом, Форель в подобных случаях советует «поднять дух у своих больных» и считает это разнообразное лечебное воздействие внушением наяву или в гипнозе. И это - несмотря на то, что «духовная работа» вызвала у пациентки «доверие к себе самой» (с. 211-212).

Однако и здесь, как мы видим, особенности психотерапевтического влияния (как бы его ни называть) не объясняются как отвечающие какой- то определенной клинической картине, включающей в себя личностную почву.

В.М. Бехтерев (1911) кратко отмечает, что по его опыту «существенную пользу внушение приносит при <...> ипохондрических идеях» (с. 44).

И. Шульц [J. Schultz, 1926] (Германия) рассказывает о 36-летнем композиторе, «необыкновенно чувствительном и весьма женственном субъекте», который прежде безуспешно лечился от «легкого депрессивного расстройства с разными ипохондрическими особенностями» («к легкому катару кишечника внезапно у него присоединилась болезнь желчных путей»). «Достаточно было <...> произвести короткое физическое исследование и вслед за этим добродушно подшутить, чтобы страдание бесследно исчезло» (с. 175). Здесь так же мало объясняется, как именно отвечают особенности психотерапевтической помощи особенностям клиники, личности.

Даже основоположник западной клинической психотерапии Эрнст Кречмер [Kretschmer Е., 1927] (Германия) еще не обнаруживает в своих случаях психотерапии небредовой ипохондрии клинических подробностей, взаимосвязей. Э. Кречмер понимает «воздействие убеждением» как «душевное воспитание» «путем диалектики, настойчивого уговаривания и доказательств на основании хороших логических доводов». Он рассказывает, как Дюбуа, «подвергнув внимательному исследованию» свою пациентку с ночными «сильными сердечными припадками», говорит ей о том, что она молода, здорова, сильна, что у нее «прекрасное сложение» и сердцебиения ее «чисто нервного происхождения», «нет и следа сердечной болезни», «только страх» и никакая катастрофа не грозит, как бы быстро не бился пульс. Но пульс будет биться медленнее, если проникнетесь убеждением в том, что «нет никакого органического недостатка», если «бросите свои опасения». Э. Кречмер, поясняя работу Дюбуа, подчеркивает, что убеждающий «не должен скупиться на слова». Тут «недостаточно проворчать <...> «глупости» или «воображение», тут необходимо с «исчерпывающим красноречием остановиться на объективных данных и на субъективной душевной установке пациента, осветить их со всех сторон и тончайшим образом расчленить их психофизические связи и механизмы». Это возможно только «после самого основательного специального исследования телесных данных», когда врач «сам отдает себе ясный отчет обо всех этих взаимоотношениях». Но тут же Э. Кречмер поясняет, что «простое «переубеждение» <...> даже виртуозно выполненное, может само по себе иметь успех лишь в том случае, если за ним стоит превосходящая пациента, импонирующая личность, окруженная сильно суггестивной атмосферой» (с. 322). И снова нам не вполне ясно, что это за небредовой ипохондрик в нозологическом отношении и почему, как указанным выше психотерапевтическим образом лечебная помощь отвечает клинической картине. Однако, и в тот период развития пограничной психиатрии, когда, пусть первые, но тонкие, глубокие описания личности в пограничной психиатрии (работы Э. Кречмера (1921); К. Шнейдера (1923); П.Б. Ганнушкина (1907, 1909); А.Ф. Лазурского (1913, 1924)) существовали сами по себе, сугубо диагностически, и не помогая еще подробно клинической психотерапии, и даже за годы до начала этого периода, клиницисты, во всяком случае, по временам, нередко к концу своей жизни, приходили к этой медицинской необходимости соединить психотерапию с клиникой и тем самым сделать ее осознанно дифференцированной в соответствии с данной клинической картиной, в том числе, небредовой ипохондрии. Так, например, как известно, еще Дюбуа, убежденный прежде в том, что психотерапия «будет рациональной или ее не будет совсем» [Дюбуа П., 1911, с. 131], «в конце жизни <...> все же согласился с тем, что многим своим больным истерией лишь внушал свою логику» [Бурно М.Е., 2006, с. 100]. Примечательно, что в тот период развития психиатрии и психотерапии, были весьма тонкие дифференцированные клинические описания небредовой ипохондрии, в которых ясно видилось (в сравнении с бредовой ипохондрией), например, психастеническая и другая личностная подоплека [Гри- зингер В. (Griesinger W.), 1867, с.247-261; Крафт-Эбинг Р. (Krafft-Ebing R.), 1897, с. 699-708; Корсаков С.С., 1901, с. 1023-1030; Сербский В.П., 1912, с.537-541; Крепелин Э. (Kraepelin Е.), 1923,

с. 368-369]. С.А.Суханов (1912) детально описывая психастеников, отмечает, что «резковыраженные ипохондрические тревоги и заботы укладываются вполне в рамки психастенического характера» (с. 371). Однако при этом еще не сложилась соответствующая этим клиническим описаниям адекватная каждой личностной разновидности небредовой ипохондрии специальная клиническая психотерапия. Эта психотерапия всегда идет вслед за диагностическими открытиями и немного запаздывает. Предлагается весьма однотипное телесное и психическое лечение, достаточно подробно рассказанное, например, В.П. Сербским (1912) и С.А.

Сухановым (1912). Это - «отдых, <...> не утомляющие занятия, физический труд, укрепляющее водолечение», «теплый климат», «курорты или санатории», уважительное отношение как к страдающему больному, а не как к мнимобольному», «чистосердечное разъяснение», убеждение, воспитание. Что касается терапевтов и неврологов, то они и в прежние времена, и сегодня, не будучи психиатрами, обычно выразительно описывают со своей стороны клинику ипохондрии, но не могут в психотерапевтической помощи ипохондрикам, сообразовываться с особенностями личности характерологические болезненные свойства этих пациентов с РЛ и преобладанием ипохондрии. Так, Г. Оппенгейм [Н. Oppenheim, 1896, с. 658] детально описывает головные боли, головокружения, рефлексы, затем особенности чувствительности-ощущений в разных местах тела, благотворное влияние морских купаний, электротерапии, специальной диеты, но о психотерапевтической помощи сообщается без учета особенностей личности пациента. Однако эти работы неврологов и терапевтов особенно ценны и в теоретическом и в практическом отношении именно своим неврологическим, терапевтическим опытом специалистов, помогавшим множеству ипохондриков, которых они разубеждали (в широком смысле) в соматической катастрофе не как психиатры- психотерапевты, а как истинные клиницисты серьезных телесных болезней. Например, Г. Оппенгейм замечательно живо пишет об этом в своей брошюре «Письма к нервным больным» (1908). Р.А. Лурия (1941), терапевт, гастроэнтеролог, считает, что основным методом психотерапевтической помощи пациенту с «неврозом желудка» является «переключение психики не путем (непосредственного - А. И.) разубеждения больного в том, что у него нет катара желудка или язвы, а путем изменения внешней среды, обстановки больного, травмирующей его психику». Так, «поездка по Волге, пребывание в санатории, на курорте может убедить больного лучше самых красноречивых слов врача о том, что у него нет, например, злокачественной язвы, боязнь которой в течение ряда месяцев заставила его оставаться на очень строгой и истощающей диете (с. 447).

Х.Г. Ходос (1965), невролог, напротив, полагает, что «объективным исследованием» ипохондрика надо ему «внушить», что у него нет серьезного заболевания и не посылать ни в санаторий, ни на курорт: многим пациентам лучше на даче с семьей, на рыбной ловле, без необходимости подчиняться режиму, обедать за общим столом и т.д. (с.626).

Ю.В. Каннабих (1926) убежден в том, что для психотерапевта «важнее всего законченное психиатрическое образование», но и «крайне важно хорошее знакомство с внутренними болезнями» (с. 49). И в работе с ипохондриком, после того, как «диагноз функционального заболевания поставлен прочно и окончательно, никогда не следует в ближайшие дни соглашаться на повторное соматическое <...> исследование больного» («иначе у него создается нежелательное для успеха терапии подозрение в неуверенности врача» (с. 50)).

Таким образом, до середины прошлого века основными методами клинической психотерапии небредовой ипохондрии, подчеркиваем, были суггестивная (в том числе гипносуггестивная), рациональная (разъяснение и убеждение) психотерапия и психотерапия воспитанием, миросозерцанием (психагогическая психотерапия) Воспитание нередко соединялось с убеждением. Однако, описывая эти приемы, указанные авторы еще не сообразовывали особенности этих приемов с особенностями личности небредовых ипохондриков, при том, что современное классическое клиническое учение о психопатиях (расстройствах личности) в своих основах уже существовало [Ганнушкин П.Б., 1933]. Но как-то существовало само по себе, в стороне от клинической психотерапии этих пациентов.

Вернемся все же к существу разницы между внушением и убеждением, разъяснением.

Суть метода Дюбуа сводится к следующему. «Психотерапия должна представлять собой перевоспитание, при ней следует прибегать к тем же приемам, что и при перевоспитании, то есть нужно развивать и укреплять ум больного, научить его правильно смотреть на вещи, умиротворять его чувства, меняя вызвавшие их умственные представления. Для этого нет другого средства, кроме убеждения посредством диалектики, которое можно назвать «сократовским методом». Ж. Дежерин и Е. Гоклер характерно для них с яркой сердечной окраской дополняют: «Необходимо, чтобы больной вполне усвоил сущность тех болезненных расстройств, которые у него наблюдаются. Необходимо, чтобы он извлек из своего арсенала те орудия, которые восстановят синтез его психики. Роль врача сводится к призыву, побуждению, направлению...» (с. 408). «Вот уже девять лет, как вы, словно жук, залетевший в комнату, бьется все в то же окно, и думаете вылечиться режимом, лекарствами и холодной водой. Не пришло ли время попробовать выйти из этого положения, приняв прямо противоположенное направление?» - неожиданно, в упор спрашивает врач ипохон- дричного больного, застав его врасплох и интонацией, и метафорой, содержащей готовый ответ и стимулирующий пациента к этому (с. 236). И. Дюбуа и Дежерин с Гоклером могли, кстати, психотерапевтически отругать ипохондрика, чтобы и это помогло рационально: не стал бы, дескать такой «известный доктор, профессор» так ругать тяжелого, «умирающего больного».

В.М. Бехтерев (1911) разрабатывал психотерапевтические методы в клинике пограничной психиатрии, в первую очередь это были вопросы суггестии и необходимость воспитательных мер. И рассматривая вопрос рациональной терапии П. Дюбуа (1912), подробно, анализируя, противопоставлял «внушение» и «убеждение». Так, В.М. Бехтерев, характеризуя предложенный им метод «разъяснительной или «рассудочной психотерапии», в котором не было акцента Дюбуа на работе с логикой пациента, писал: «разъяснительная или рассудочная психотерапия несет в себе: элементы санитарного просвещения; разъяснение правильной внутренней картины болезни; разъяснение больному причины его заболевания».

К середине прошлого века в клинической (отправляющейся от клинической картины, а не от концепции) психотерапии зазвучала более или менее подробная зависимость особенностей психотерапевтических воздействий от особенностей клиники ипохондрии и личностных особенностей пациентов.

Основоположник отечественной современной клинической психотерапии С.И. Консторум (1890-1950) в своем руководстве «Опыт практической психотерапии» (1962) посвящает «ипохондрическому синдрому» целую главу. Начиная с «казалось бы, простого и ясного типа ипохондрических состояний» (иатрогенных реакций), Консторум задается вопросом, «действительно ли они так просты в своем генезе», нет ли здесь предрасполагающего к этим реакциям «неблагополучия» в виде «особенностей личности, характера, соматического склада ит.д.» Поэтому необходима «самая тщательная и всесторонняя соматическая и психиатрическая проверка», что важно и психотерапевтически «решительное для больного заключение врача»). И «категорический наказ «пациенту - отказаться от каких бы то ни было специальных медицинских гигиенических мероприятий» (с. 170). Консторум пишет о вегетативно- стигматизированных ипохондрических пациентах, у которых «создается circulus vitiosus между лабильностью психики и органо-вегетативной лабильностью». Здесь важно объяснить пациенту, «каким образом представление может оказаться <...> болезнетворным». Например, может помочь тут и «опыт Бэкона» (известная в психотерапии иллюстрация ad oculus идеомоторного механизма при помощи маятника - А.С.) (с. 72). «Надо неизменно добиваться разрыва этого порочного круга, - ищет

С.И. Консторум, - эмансипации «ощущения» от идеаторной компоненты, «страха». «Тягостно, но не опасно» - это формула, повторяясь пусть даже с утомительным для врача однообразием изо дня в день, даже из года в год, все-таки делает свое дело, каждый раз, заново успокаивая больного» (с. 173). Консторум считает, что «вегетативно-

стигматизированные ипохондрики» «обычно плохо поддаются прямой суггестии и поэтому следует им помогать приемами аутогенной тренировки И. Шульца, дабы они сосредоточились на ощущении тепла и тяжести во всем теле, научились регулировать свою вегетатику, смягчать «аффективное возбуждение». Консторум описывает эти практические приемы Шульца, клинически преломляя, технически упрощая их (о чем сам замечает), и убежден в «ощутимых результатах» (с. 176-177).

В 20-в. Психоаналитическое понимание проблемы ипохондрии выходит на первый план. 3. Фрейд [S.Freud, 1922] считал ипохондрию вместе с неврастенией и неврозом страха «чистыми формами актуальных неврозов». Симптом актуального невроза «составляет ядро и подготовительную ступень психоневротического симптома» (симптома психоневроза). Неврастения становится «ядром» «конверсионной истерии», невроз страха- ядром «истерии страха», а ипохондрия - ядром «парафрении (Dementia praecox et Paranoia)». Ипохондрическое ощущение было когда-то реальным «сексуально-токсическим симптомом, телесным выражением либи- динозного возбуждения» и сыграло «роль той песчинки, которую улитка обволакивает слоями вещества перламутра». Это сексуальное ядро становится «подходящим материалом» для образования парафрении. Врач либо «устраняет органическую основу симптома, не заботясь о его шумливой невротической переработке», либо будет психоаналитически бороться против невроза, «не обращая внимания на органический его повод» (с. 179-180). G. Chrzanowski (Цж. Чржановский) (1967), автор главы «Неврастения и ипохондрия» в трехтомном «Американском руководстве по психиатрии» под ред. S. Arieti, отмечает, что основополагающее концептуальное положение Фрейда о неврастении и ипохондрии остается относительно неизменным в аналитической литературе. Автор сообщает, что Фрейд в письме к своему ученику Ференци (18 марта 1912 г.) объяснял ипохондрию как уход либидозного желания от «объектов во внешней среде» к себе самому. Эта «телесная самопоглощенность», - замечает Чржановский, - «имеет вид неудачной попытки найти себя», тут надо разбираться и в «семейном окружении» и в характере пациента. Некоторые из пациентов от скуки «развлекают» себя «физическими симптомами». Автор считает, что неврастения и ипохондрия говорят об «особом извращении личности». Этим пациентам не нравится, когда говорят, что у них «беспокойство находится в голове, а не в теле» (с.269).

Ференци (1908) пояснил, что по Фрейду, именно сексуальное возбуждение с воздержанием от оргазма создает «хроническую интоксикацию сексуальными веществами».

В современном словаре Американской психоаналитической ассоциации «Психоаналитические термины и понятия» (2000) сказано, что ипохондрия есть «результат относительного уменьшения катексиса объектов с одновременным усилением катексиса тела или органа» (с. 91). Катексис - «интерес, внимание или эмоциональный вклад»; это термин английских переводчиков Фрейда (с. 94). Фенихель [О. Fenichel, 2004] полагает, что психоанализ иногда «удивительно ясно раскрывает бессознательное значение имеющейся ипохондрической тревоги». Эта тревога в замаскированной форме репрезентирует страх кастрации» (с. 344).

А. Адлер [A. Adler, 1912], в соответствии со своим психоаналитическим направлением, считает, например, ипохондрическую боязнь сифилиса бессознательной защитой человека с чувством малоценности, неуверенности в себе. «Пациент утверждает, что он боится lues’a и потому остерегается сношений, - поясняет Адлер. Мы можем ему показать, что он боится женщины (resp. Мужчины) и потому аранжировал сифилофобию (с.8).

Таким образом, для психоанализа ипохондрия- либо невроз (Фрейд, Ференци, Адлер), либо «промежуточное» расстройство между неврозами (прежде всего «истерическими и обсессивными») и «бредовыми, депрессивными или шизофреническими психотическими расстройствами» [Психоаналитические термины и понятия, 2000, с. 91].

В описаниях психоаналитических характеров (оральный, анальный, уретральный, генитальный) с их лечением не удается обнаружить отчетливых ипохондрических переживаний, объяснения склонности к ним [Блюм Дж., 1999; Джонанс К., 2001; Фенхель О., 2004], даже в тех случаях, когда психоанализ характера осовременено смешивался с клиническими мотивами Мак-Вильямс Н. (1998).

Психоанализ ипохондрии у пациентов с РЛ и психоанализ РЛ вообще, включающий в себя аналитическую терапию - современный психоаналитический вариант, технически разрешающий трудности пациента без «раскопок детства» и реорганизации характера [Kaplan & Sadock, 1998] во всяком случае, широко, не применяется отечественными психотерапевтами.

«Морита-терапия» - японский психотерапевтический метод, созданный С. Морита в 1919 г., основанный на положениях дзен-буддизма и использующий психологические эффекты сенсорной депривации [Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б.Д. Карвасарского, 2006].

Шомо Морита (prof. Dr.M. Shoma Morita) [Morita S., 1960; Doi, Tokio, 1958, 1962] полагал, что больные неврастенией, анксиозным и обсессивным неврозом имеют общую «ипохондрическую конституцию», сказывающуюся «схваченностью» пациента своими симптомами, в основе которых инстинктивный ипохондрический страх за жизнь. Люди с этой конституцией предрасположены к болезни «shinkeishitsu», их «схватывает» и не отпускает этот глубинный ипохондрический страх - в случае какого-либо душевного волнения. Морита одного за другим поселял таких пациентов в своем доме. В течение первой недели новенькому пациенту нельзя было разговаривать, а можно только смотреть на беседующих, читающих. Так он постепенно отвлекался от своих ипохондрических переживаний и ему уже хотелось встать с постели. На 2-й неделе вставал и мыл, драил, мастерил, писал дневник, который читал доктор, приглашался на вечерние собрания и осознавал простую радость делания мастерски маленьких вещей. На 3-й неделе делал уже более трудную работу, он уже был «охвачен» именно ею, а ипохондрия, «схватившая» его прежде, ослабевала, отпускала его. На 4-й неделе немного читал научно-популярное, историческое, биографическое, но не философию, не романы. По-прежнему много было ручной работы, которую совершал все естественнее. В это время уже он общался с другими пациентами, членами семьи доктора, обедал с ними за общим столом, наслаждаясь дзэн-буддисткой естественностью, когда ум ничем не «арестован», ничем теперь «не схвачен», научался растворяться во всем, что делал. И естественно было ему теперь понимать, чувствовать ипохондрию как «обычность». Это психотерапия, несущая в себе дзэн- буддистскую национальную японскую культуру. Она, как известно, помогает и некоторым западным пациентам, которым обычно созвучна, интересна культура Дальнего Востока [Current Psychiatric Therapies, 1973], [Психотерапевтическая энциклопедия под ред. Б.Д. Карвасарско- го, 2006].

Изучение небредовых ипохондрических расстройств получило дополнительный стимул после Всемирного конгресса по когнитивной терапии, состоявшегося в Оксфорде в 1989 году. Salkovskis и Barsky впервые встретились там, найдя много общего в своих работах. Barsky сообщил об успешном лечении своих пациентов-ипохондриков в группах, и впоследствии эта методика была повторена в Лондоне [Stern & Fernandez, 1991]. Результаты исследования Barsky дали предположения к разгадке тех мыслей, которые, возможно, возникают у больных, испытывающих страх заболевания.

С точки зрения когнитивно-поведенческой терапии ипохондрия является привычкой постоянно искаженно интерпретировать безобидные соматические симптомы как серьезное заболевание, т.е. у пациента постоянно возникают иррациональные мысли («автоматические») неизлечимости у него тяжелого смертельного заболевания. В соответствии с когнитивной теорией Бека [Beck et al., 1985] предполагается, что мысли и образы связаны с тревогой. Типичные когнитивные ошибки могут многократно выявляться в образе мышления лиц, страдающих ипохондрией: чаще всего это поспешные выводы и «катастрофизация». Диагноз ипохондрии зависит от неэффективности применения медицинского вмешательства,- наиболее часто используемого в медицине психотерапевтического воздействия,- заверения. Поиск заверений является одним из наиболее ярких признаков ипохондрии и проявляется в виде исключительных усилий, прилагаемых больными в поиске заверений в том, что у них нет никакого заболевания. Частые вопросы родственникам относительно того, как они расценивают состояние здоровья индивида, многократные консультации у врачей соматического профиля, повторные исследования, анализы, а также применение нетрадиционных методов лечения, например, гомеопатии или рефлексотерапии. Некоторые психиатры возражают против мнения, что заверения усугубляют ипохондрию, и предлагают давать их регулярно. Однако Salkovskis и Warwick (1986) полагают, что поиск заверений и их предоставление действуют как операнты, аналогично ритуалам при обсессивно-компульсивном расстройстве, под держивая, таким образом, патологическое состояние [Warwick, 1992]. Пациенты, страдающие небредовой ипохондрией, стремятся получать от психотерапевта многократные заверения, особенно на ранней стадии лечения. Психотерапевт вместе с пациентом должны регулярно подводить промежуточные итоги, чтобы обеспечивать правильное понимание информации и инструкций, которые необходимо выполнять в домашних условиях [Warwick и ее коллеги, 1996]. Когнитивная модель предполагает, что ипохондрия у пациентов возникает путем расширения и усиления их соматических функций. Цель когнитивной терапии ипохондрии является подведение пациентов к признанию того, что их главной проблемой является страх перед болезнью, а не мнимая уязвимость к болезням. Пациенты просят проконтролировать и оценить насколько реалистичны и разумны их тревожные опасения и страхи [Barsky A.J., Wyshak G., 1992]. Поведенческие эксперименты заключались в усилии изменить привычные мысли пациента. Например, пациенту может быть сказано, что его внимание сосредоточенно на конкретном физическом ощущении [Janowitz D., Grabe H.J., 2009].

Большинство пациентов с ипохондрией считают, что их тревога обострится, если они не получат под держку врача [Husein O.F., 2008].

Эффективные поведенческие методы могут включать в себя также установление ограничений на визиты к врачу, поиски заверений пациентов у интернистов [S. Fineshtain, 2000].

Отечественные психологи А.Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян (2000) разработали «интегративную когнитивно-динамическую модель работы с соматоформными расстройствами с целью <оренировки способности распознавания, дифференциации понимания эмоций и сопровождающих их когнитивных процессов», «проработки жизненного и семейного контекста проблем», проработки «межличностных затруднений». В начале работы с пациентами авторы знакомят больных с «моделью психологических механизмов» их заболеваний, что соответствует используемой в когнитивной терапии процедуре «презентации модели», рассказывают о принципе реципрокных отношений между психологическими и физиологическими компонентами эмоций, а также о принципе «порочного круга», также информируют больных об общих законах эмоциональной жизни. Далее пациенты проходят групповой тренинг, где побуждаются к психологической работе с собой, где в завершении «ставится задача расширения поведенческого репертуара, моделирование и отработка новых, более эффективных способов поведения и их апробация в жизни». Подобный психотерапевтический психологизм-техницизм может помочь шизоидным пациентам с ипохондрическими проявлениями, пациентам с безбредово-ипохондрической скрытой депрессией. А.Ш. Тхостов (2002) считает, что «свое субъективное существование телесность может получать не иначе как в системе интрацептивной категоризации, языка тела». «Для Тхостова, как психолога объективное и субъективное здесь «совпадают лишь в предельной абстракции», что отличает психологическое мировоззрение от мировоззрения клинициста, для которого субъективное как образ объективного несет в себе печать своего происхождения от телесного (материального) объективного [М.Е. Бурно, 2009].

Психотерапевтическая работа с личностью пациента, смягчающая предрасположенность пациента к ипохондрическим расстройствам в ее религиозно-идеалистическом преломлении была впервые предпринята германским психотерапевтом Ярославом Марциновским (1868-1935) [J. Marcinowski, 1913 а, б]. Симптоматическая психотерапия ипохондрии здесь выразительно перерастает в «психотерапию миросозерцанием». Марциновский полагает, что небредовой ипохондрик «ощущает не сильнее здорового, но его представления рассматривают ощущения сквозь увеличительное стекло» (с. 110). Автор предлагает помогать таким пациентам «врачебно-воспитательной терапией», заменяющей «самонаблюдение больного» «лейтмотивом»: «стой выше всего этого» [Марциновский Я., 1913 а, с. 88], «достойной задачей жизни» (с. 95). Необходимо прийти, в конце концов, в «гармоническое согласие с мировой судьбой» (с. 121). Это происходит поначалу с помощью «обучения и просвещения» (с. 100). Потом - упражнения воли. Я. Марциновский (1913 б) говорит пациенту, что ему, пациенту, «должно признавать за сущность нервности неправильную переработку в головном мозгу впечатлений». Поэтому следует искать «начальный пункт лечения» «в жизни представлений». Например, «нервный характер желудочных расстройств» сказывается в том, что «вчера вы переварили в приятном обществе, целую гору майонеза из омаров без всякого вреда, а сегодня вас убил детский суп» (с.40). И нет смысла чего-то бояться, потому что все происходит в «силу необходимости». Даже дурное есть «частица той силы, которая может творить только хорошее», все, что происходит, «приведет нас к свету» (с. 79).

Таким образом, психотерапия ипохондрии Марциновского, охватывающая, в сущности, тревожные корни ипохондрических расстройств (тревожная «растерянность» ипохондрика) является, с нашей точки зрения, самой разработанной одухотворенно-идеалистической психотерапией небредовой ипохондрии первой трети прошлого века.

Известно, что клиническая психиатрическая классическая психотерапия (психотерапия Э. Кречмера и С.И. Консторума, индивидуально отправляющаяся в своих воздействиях от особенностей клинической картины) не развивалась на Западе, захлестнутая волнами психодинамической, экзистенциальной, когнитивно-поведенческой психотерапией, а у нас, в советское время, клиническая психотерапия была единственным психотерапевтическим направлением, которое могло развиваться, опираясь на свою философскую основу - традиционное естественнонаучное мироощущение, официально уточненное советской властью как диалектико-материалистическое [Бурно М.Е., 2009]. Поэтому психоаналитические исследования последних десятилетий о психотерапии небредовой ипохондрии обычно сводятся к известным уже в первой половине прошлого века скупым советам без специального учета клинических особенностей: смягчать разубеждением «ипохондрические опасения в повседневной жизни», снимать напряженность аутогенной тренировкой Телле Р. [Tolle R., 2002, с. 100], «формулировать адекватную самооценку», применять гипнотическую и поведенческую психотерапию [Kaplan H.I, Sadock B.J, 2008].

В нашей стране, «хрущевская оттепель» (в это время, кстати, вышло, наконец, в свет посмертно два издания книги Консторума [Консто- рум С.И., 1959, 1962] произвела оживление и в естественно-научной психотерапии - особенно в углубленном изучении личности пациентов и в работе с личностью. Все чаще отечественные психиатры, как и западные, пишут в своих работах о расстройствах личности (психопатиях), об ипохондрических переживаниях этих пациентов. Это видно и из литературного обзора Б.А. Волель (2009).

Уже Е. Kahn (1928), как отмечено выше, писал об ипохондрии как о проявлении психопатии, как «об ипохондрической психопатии», (имелась в виду сверхценная ипохондрия), а Р. Тугег и его соавторы во многих работах отмечали у пациентов с «ипохондрическим РЛ» склонность к «стойкой фиксации на медицинских процедурах с педантичным соблюдением врачебных предписаний (соответствует «ригидной ипохондрии» А.Б. Смулевича (1987). Им свойственны охваченность идеей здоровья, паника по поводу «любых телесных ощущений или минимального недомогания», «многократные обращения за медицинской помощью». Б.А. Волель (2009) отмечает в своем обзоре и то, что в структуру «ипохондрической психопатии» психиатры стали включать фобии [Н. Weitbreht, 1966; G. Ladee, 1966] и другие психопатологические образования [А.Б. Смулевич, 2005]. Следует здесь отметить, что К. Ясперс (1959, 1997) среди своих «рефлексивных характеров» выделял «ипохондриков» - «страдальцев» с тревожно-напряженным наблюдением за собственным телом (с.540).

До середины прошлого века достаточно внятных, содержательных, клинико-психотерапевтических работ о психотерапии пациентов с психопатиями с преобладанием в их клинической картине ипохондрии найти не удается.

Вот характерный пример. Д.С. Озерецковский (1950), известный последователь П.Б. Ганнушкина, в своей книге «Навязчивые состояния» неоднократно говорит об ипохондрических состояниях (навязчивости, болезненные сомнения ипохондрического порядка) у психастеников («психастеники мнительны и ипохондричны» (с. 13)), пишет об этом в достаточно подробных историях болезни («прислушивается к своим ощущениям, ждет смерти от разрыва сердца», считает свои головные боли «предвестником надвигающего душевного расстройства, во время которого она может совершить какое-нибудь ужасное преступление, например, зарезать детей» (с. 39)). В то же время помогающие психастеникам в этой клинике беседы с врачом никак не раскрываются.

Впрочем, и в доступной нам зарубежной литературе прошлого века не удается найти достаточно подробных психотерапевтических, основанных на естественно-научном изучении личности, характеров, работ об ипохондрии у пациентов с расстройствами личности. Так, германский клиницист Герд Губер [Huber G., 1974] описывает специальную группу «астено-ипохондрических психопатий». Это «личности, у которых вследствие аномальной склонности обращать внимание на работу своего организма («ипохондрическая установка») возникают соматические функциональные нарушения», они ходят к врачам с разнообразными соматическими жалобами, боясь серьёзно заболеть (s.236). Однако о терапии таких пациентов Губер не пишет. Приводит лишь общие соображения о помощи психопатам. Это - «длительная компенсация» вследствие «адекватного окружения», «зажечь какой-то интерес, поставить определённую цель, те или иные качества, такие как честолюбие, потребность в признании или вязкость и чрезмерная добросовестность». Показано «психотерапевтическое руководство и опора на длительное время», «воспитательные меры или психагогика», поведенческая психотерапия (s.227). О психотерапии, достаточно подробно исходящей своими особенностями из особенностей клиники, к сожалению, более знать в доступных нам работах Губера и других западных психотерапевтов не удаётся. Как не удаётся и узнать о живой практической психотерапевтической работе с психопатами. К. Леонгард [К. Leonhard, 1981], другой германский клиницист, в своей книге «Акцентуированные личности» (2-е немецкое издание, 1976) выразительно-клинически описывает ипохондрии и у акцентуантов, и у психопатов. Леонгард рассказывает, что помогает им поправиться с «помощью психотерапевтического лечения» (с. 73), избавиться от страхов (с. 133), но как он это делает - не сообщает. Работы о том, как именно психотерапевт это делает, появились все же только у нас - и, прежде всего, это врачебные, психотерапевтически- психиатрические описания С.И. Консторума (1959, 1962). Говоря о психастенической ипохондричности, «питающейся» «вегетативновазомоторными нарушениями» (метеоризм, потливость и пр.), Консто- рум убежден в том, что все это требует «единственно и только психотерапии -«разъясненияиактивирования» (разрядка наша - А.И.) этих сенситивных пациентов. Разъяснения - в широком понимании: «от элементарного ознакомления с физиологическими процессами до широкой психологической работы, направленной на перевоспитание личности» с «развенчиванием субъективной значимости тяжелых переживаний объективным пониманием присущих им закономерностей». Мы не можем далее не привести важнейшее для клинической психотерапии небредовой ипохондрии еще более подробное консторумское высказывание о психастенических ипохондриках. «Эти больные, прежде всего, одиноки. Они одиноки, не имея возможности ни с кем поделиться, ибо переживаемая ими ситуация в их сознании глубоко унизительна. Они неизбежно эгоцентричны именно потому, что переживаемая ситуация представляется их сознанию исключительной уникальной.

Как удачно выразился пациент <...>: «Я совершаю каждый день 80 000 верст вокруг самого себя!». Легко понять, что эгоцентризм, являясь следствием мучительного переживания астении, принципиально отличен от той эгоцентричности, которая порождает истерическую симптоматику». Консторум понимает здесь «астению» как «субъективное переживание бессилия» (с. 124). Мы видим: это уже новая, поистине лич- ностно углубленная, дифференцированная клиническая психотерапия небредовой ипохондрии. И она осуществляется к середине прошлого века (книга-руководство Консторума была закончена в 1949) именно в нашей стране психиатрического (в том числе, пограничного) клинициз- ма. «Этим людям, - пишет Консторум, - в большинстве своем этически скрупулезным, нет нужды напоминать о требованиях долга. Важнее побуждать их к тому, чтобы они искали и находили стимулы в своей жизнедеятельности, чтобы они как можно интенсивнее взаимодействовали с окружающей жизнью. Это есть то требование, которое остается ведущим в отношении психастеников, как таковых, безотносительно к фазе «выхода в жизнь» (с. 128-129). Консторум говорит психастенику следующее: «...Вы прислушиваетесь ко всем своим ощущениям; прислушиваясь к своему сердцу, вы нарушаете его деятельность и испытываете сердцебиение. Прислушиваясь к дыханию, вы испытываете стеснение в груди. Вы озабочены своим желудком и, бессознательно глотая воздух, начинаете страдать отрыжкой и, т.д. <.. .>. Но при этом вы совершенно здоровы...» (с. 127). Рассказывая об «ипохондрической реакции» на «подростковый онанизм» (известно, что это также свойственно многим психастеникам), Консторум советует здесь психотерапевтически помогать «в самой короткой, лаконичной и категоричной форме» («все обывательские разговоры о тяжелых последствиях онанизма преувеличены») - и больше к этой теме возвращаться не будем. И доброжелательно зная, «чем он живет и дышит», указать юноше «на его полноценность, на широкие возможности, которые перед ним откроются со временем в жизни» (с. 206). Так и в отношении к пациентам с небредовой ипохондрией сказались две основные цели книги Консторума: 1) «насколько возможно сблизить психотерапию с клиникой», с дифференциальной диагностикой пограничных состояний; 2) «проторить дорогу, прежде всего «большой психотерапии», активирующей психагогии» (с. 222).

С.З. Пащенков (1974) довольно в общем виде отмечает «особенно благоприятные результаты» при лечении «ипохондрического развития» гипнозом с внушением, содержание которого зависит от болезненных переживаний пациента» (с. 159-160), С.З. Пащенков дает также обзор лекарственного лечения «ипохондрического развития», включая свой опыт (с. 150-161).

Исследования С.И. Консторума явились психотерапевтической основой развития дальнейшей отечественной клинической личностной психотерапии небредовой ипохондрии. К этому следует прибавить и то новое, что появилось в последние десятилетия о клинике ипохондрии в структуре РЛ в работах отечественных психиатров-психотерапевтов. М.Е. Бурно (1974, 1998, 2006) подробно описывает кратко намеченный A. Pick’oM (1902) и П.Б. Ганнушкиным (1907) психопатологический симптом «патологическое тревожное сомнение», являющийся центральным во многих дефензивных расстройствах в рамках РЛ. Патологическое тревожное сомнение (ПТС) отличается от навязчивости (в том числе от навязчивого сомнения) тем, что «в случае навязчивости пациент обычно убежден, что сомневается зря». «ПТС вырастает на «родной» ему тревожно-аналитической личностной почве (у психастеников, дефензивных «мыслительных» циклоидов, шизоидов и т.д.)» — тогда как навязчивое сомнение по своему содержанию инородно личностной почве пациента. «От сверхценных идей, возникающих обычно на инертноаффективной личностной почве с известной авторитарностью, ПТС отличается именно отсутствием убежденности в существовании того, чего нет». Это отличие, даже уже при симптоматической помощи ипохондрическому пациенту, обуславливает иную психотерапевтическую тактику, нежели при навязчивостях (навязчивом сомнении). Если навязчивости смягчаются, например, парадоксальной интенцией Франкла, то пациенту с мучительными, например, тоже ипохондрическими сомнениями с медицинской информацией разъясняется происходящее- «после того, как содержание сомнения опровергнуто медицинским доказательством» [Бурно М.Е., 2006, с. 348-349]. Сверхценность же, возникающая на авторитарно-напряженной, прямолинейной, личностной почве, требует не разъяснения, а особого «авторитарно-наукообразного внушения». И т.д. Такого рода происхождения психопатологической картины ипохондрии, исходя из особенностей СРЛ и для дифференцированной психотерапевтической практики, описаны М.Е. Бурно и при других вариантах СРЛ [Бурно М.Е., 1989,2008].

Далее мы уже можем говорить о некоторых работах, в которых рассказывается об особенностях психотерапевтической помощи при определенных РЛ с преобладанием ипохондрии (при конкретных психопатических вариантах).

Л.М. Мочкина (1974) считает основным в психотерапии ипохондрии у этих пациентов с эпилептоидной психопатией «внушение, построенное в форме рациональной психотерапии, направленное <.. .> на замену сверхценной ипохондрической идеи на твердую убежденность в своем здоровье». Поскольку мышление эпилептоидов вязкое, прямолинейное, приходится использовать схемы, диаграммы. Таким пациентам помогают малопонятные (для них) научные термины, которыми врач объясняет ЭКГ, ЭЭГ, рентгеновские снимки: все эти данные «укладываются в норму здорового человека». Этим самолюбивым, обидчивым пациентам надо дать возможность самим объяснить в чем заключается их болезнь, и постепенно поправлять это объяснение, чтобы он вскоре воспринял его как свое собственное доказательство отсутствия у него тяжелого заболевания (с. 93-94).

М.Е. Бурно (1989, 2006, 2008) называет описанные выше беседы с пациентом «авторитарно-наукообразным внушением» и отмечает, что порою эпилептоиду с ипохондрией приходится, по его просьбе, также по причине его формально-прямолинейного мышления, выдавать письменное врачебное «свидетельство» на обычной бумаге о том, что у него со здоровьем все благополучно (с. 309-310). К «авторитарно-наукообразному внушению» автор относит и помогающий, как он считает, ипохондрическим эпилептоидам прием Д.В. Панкова (1985). Суть приема состоит в обучении пациента элементам формальной логики (классические законы формальной логики, фигуры силлогизмов), доказывающим «отсутствие тяжелой болезни». Пациент верует в эту «сложнейшую науку», преклоняясь перед нею, притом, что часто не доверяет «простым» объяснениям врача. Во всех случаях СРЛ с дефензивностью (переживанием своей неполноценности с обычной здесь склонностью к ипохондрии) М.Е.Бурно, на своем опыте, советует терапию творческим самовыражением (ТТСБ), соотнося ее с личностными особенностями пациента.

Центром психастенической клинической картины являются по М.Е. Бурно, не навязчивости, а болезненные сомнения (в том числе ипохондрические: «сомневающаяся ипохондрия»). Здесь с благодарностью принимаются терпеливые разъяснения-доказательства врача об отсутствии у пациента «страшного заболевания».

Характерологическая почва в данном случае располагает пациентов к тревожно-мнительной ипохондрии, обычно уступающей теплому ободрению, внушению [Бурно М.Е., 1989; 2006 а, б; 2008].

Подобная симптоматическая помощь с учетом особенностей личности уже с давних пор продолжается в помощь патогенетическую, смягчающую, компенсирующую психопатию и предупреждающую ипохондрию- специальными приемами терапии творческим самовыражением [Бурно М.Е., 1989].

А.Б. Смулевич в своей монографии о расстройствах личности [Смулевич А.Б., 2007] отмечает, что психофармакологическая коррекция характерологических девиаций- «спорная и мало исследованная проблема», поскольку здесь трудно проводить «психофармакологические (контролируемые) исследования». В то же время в «многочисленных исследованиях указывается на эффективность психотерапии РЛ, а также социально-средовых и педагогических воздействий, гармонизирующих поведение и способствующих достижению стабильной адаптации». Так, согласно представлениям ряда авторов Linehan М.М. et al (1993; 1994); Dolan В. (1994); Bachar Е. (1998); Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. (2006), психотерапия (диалектико-бихевиоральная, когнитивноаналитическая, психодинамическая, сфокусированная на «перенос» и др.) является основным (а по данным некоторых исследований Макарова В.В. (2001); Jacubik К.А. (2002)) - единственным патогенетическим методом и соответственно приоритетным направлением при лечении РЛ. Эффективность психотерапии при таком подходе оценивается достаточно высоко - в пределах 40-60% (с. 150-151). Это - о психотерапии вообще. Б.А. Волель (2009) в докторской диссертации отмечает следующее. Психотерапия при небредовой ипохондрии «в рамках фазовой динамики РЛ» «ориентирована, прежде всего, на предотвращение рецидивов соци- ально-неприемлимых адцикций и редуцирования медицинской аддик- ции. Эффективны позитивные и когнитивно-бихевиоральные техники, позволяющие (с учетом заложенной в структуре личности тенденции к смене зависимостей) сформировать у пациента стабильную установку на профессиональную деятельность. Результативна также и семейная психотерапия, направленная на коррекцию дезадаптивных моделей поведения и гармонизацию семейных отношений». «Ключевые мишени психотерапии небредовой ипохондрии: повышение комплаентности (рациональная, поведенческая терапия), редукция анксиозно-фобических расстройств (когнитивная терапия, гештальт-терапия)». Отсутствие в этих сегодняшних психотерапевтических работах отечественной традиционной клинической психотерапии, думается, особенно побуждает развивать нашу одухотворенную клиническую психотерапию и в этой психиатрической области. В.В. Макаров (2001) считает клиническую психотерапию нашим национальным достоянием», на основе клинической психотерапии «строятся другие российские школы психотерапии» (с. 60).

В известных базах данных в Интернете- PubMed, EBSCOhost [CINANL, MEDLINE, PsychINFO and PsycARTICLES] - работ отдельно о СРЛ и об ипохондрии, отдельно и вместе со СРЛ множество.

Немало работ последнего десятилетия и о методах психотерапии для пациентов с ипохондрией. 440 участников дали свои работы на эту тему в интернетовский обзор 2007 г. [Thomson A, Page L., 2007]. Это: когнитивная терапия, поведенческая терапия, когнитивно-поведенческая терапия, бихевиорально-стрессовое управление симптомами и психообразование. Работ о психотерапии ипохондрии в клиническом классическом понимании и, главное, о способах предупреждения ипохондрических расстройств, обострений (так же сообразуя психотерапевтические, психопрофилактические воздействия с клиникой) в доступной нам литературе единицы. Отмеченные выше когнитивно-поведенческие (в широком понимании) приемы, как указано, в большинстве случаев способствовали лишь непосредственному ослаблению симптомов ипохондрии. При этом большинство исследований, как отмечено в обзорах, проведено на небольших выборках пациентов, большинство полученных результатов названы «неконтролируемыми». Главное же - эти работы, как и другие методы психотерапии ипохондрии, о которых скажем ниже, в отличие от нашей работы, не учитывали личностную почву, влияние на структуру ипохондрии различных СРЛ, из которых вырастали ипохондрические расстройства, тесно связанные особенностями своей структуры с особенностями своей личностной почвы. Пациенты просили выяснить, насколько разумны, соответствуют действительности их тревожные опасения, страхи, а когнитивноповеденческие приемы, как оказалось, сравнительно плохо справлялись с даже небредовыми ипохондрическими мыслями, с тревогой, которая эти мысли питает. В то же время тревога обостряется, если уходит врачебная поддержка [Barsky A.J., Wyshak G., 1992; Husein O.F. and al., 2008]. Обычную резистентность ипохондрических безбредовых расстройств отмечает и известный Американский синопсис по психиатрии Каплана и Сэдока [Sadock B.J., Sadock V.A., 2007].

Встречаются в интернетовских базах данных и современные психоаналитические, психодинамические работы о помощи при небредовой ипохондрии с попыткой помочь пациентам лечебно осознать связь ипохондрических переживаний с «раскопками прошлого» [Ladee G., 1966; Valenstein , 1973; Vaillant, 1977; Kemberg, 1980; Barsky et al.,1992; Noyes et al., 1994; Thomson A., Page L., 2007]. Об успешной терапии такого рода сообщают лишь единичные сообщения о конкретных психотерапевтических случаях [Valenstein, 1973]. S. Stuart, R. Noyes (2003) предлагают симптоматический «эффективный метод ослабления ипохондрического поведения» в рамках интерперсональной психотерапии. Симптоматический метод ослабления или устранения ипохондрических переживаний (страх смерти от якобы тяжелого заболевания) разработали и специалисты из Чешской республики [Prasko J., Diveky Т., Grambal А., Kamaradova D., Latalova К., 2010]. Существо этого метода (метод «воображения болезни и смерти») состоит в том, что пациенту с ипохондрическим страхом «смертельного» заболевания помогают в терапевтическом сократическом диалоге все ярче детально продумывать, воображать углубление своей болезни и свое горькое будущее, о том, что произойдет после его похорон, о переживаниях близких и т.п. Нам приходилось наблюдать, как циклоидные пациенты с ипохондрическими небредовыми переживаниями и ярким воображением сами с успехом помогали себе таким образом (ипохондрия отступала на время). Однако, думается, что у некоторых других больных этот прием может серьезно усугублять страдание. Видимо, и здесь увереннее, без осложнений, возможно было бы действовать клинически (сообразуясь с клинической картиной, личностной почвой). Проблематична в этом отношении и помощь не известным врачу пациентам ипохондрией- помощь через интернет. Эта услуга все расширяется на Западе в последние годы [Arnold I.A., Speckens А.Е., van Hemert A.M., 2004; Barsky A.J., Ahem D.K., 2004; Thomson A., Page L., 2007; http//www. health.am/psy/more/hypochondriasis/ ArmMedia 11,2009].

1.7. Терапия творческим самовыражением (M.E. Бурно, 1989; 2006) (ТТСБ).

Это - отечественный, государственно признанный метод клинической психотерапии[1]. Он вошел в государственные программы непрерывного профессионального образования по специальностям «Психотерапия» (1990,2005) и «Клиническая психология» (2000).

Существо ТТСБ состоит в том, что пациент в процессе разнообразных творческих занятий (обучение элементам психиатрии и характерологии в разнообразном творческом самовыражении), посильно изучая с помощью врача, клинического психолога природу своего душевного состояния, характера, обретает целительное переживание своего, свойственного особенной природе его души, светлого мироощущения, вдохновения с осознанным смыслом своей жизни, своей цели, своей любви в мире, с искренним стремлением по-своему (сообразно природе своей души) приносить людям свою пользу (Бурно М.Е., 1989; 2009). Метод показан, прежде всего, пациентам с дефензивностью (переживанием своей неполноценности)[2]. И, в том числе, - дефензивным пациентам с РЛ [Бурно М.Е., 1989; 2009]; [Зуйкова Н.Л., 1998]; [Гоголевич Т.Е., 1998]. Терапевтическая эффективность ТТСБ в диссертационных работах достаточно проверена (например, диссертации Зуйковой Н.Л., 1998; Гоголевич Т.Е., 1998; Некрасовой С.В., 1999; Махновской Л.В., 2003), и метод, во всяком случае, в отношении пациентов с РЛ, может применяться как основной («стержневой»).

Однако специально разработанного эффективного краткосрочного варианта метода ТТСБ для занятий с пациентами со СРЛ с преобладанием ипохондрии не существовало. Дефензивность (о которой сказано выше), объединяющая разнообразных пациентов, которым помогает ТТСБ, есть известный термин, содержанием своим имеющий переживания, противоположные агрессивности: конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием, сказывающийся застенчивостью, нерешительностью, мнительностью, тревожностью ит.д. [Бурно М.Е., 2006].

  • [1] см. Составленные разными авторами методические рекомендации и пособия для врачей М3СССР и М3 РФ: «Терапия (профилактика) творческим самовыражением...», 1988; «Краткосрочная терапия творческим самовыражением пациентов с шизоидной и психастеническойпсихопатиями», 1996; «Творческое самовыражение при психотерапии психопатических личностей», 1997; «Краткосрочная терапия творческим самовыражением дефензивно-шизотипических пациентов», 1998; «ТТС шизотипических пациентов с деперсонализацион-ными расстройствами», 2001 и др.
  • [2] Опубликованы сотни работ разных авторов (врачей и психологов) о ТТСБ. См., например,«Практическое руководство по терапии творческим самовыражением» (2003), «Избранныетруды Одесской школы Терапии творческим самовыражением» (2007), «Избранное. Одесскаяшкола Терапии творческим самовыражением» (2009).
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >