Концепция пациентоориентированной модели организации оказания медицинской помощи населению

Основными предпосылками и факторами, предопределяющими переход к новой пациентоориентированной модели, как уже было показано выше, являются прежде всего радикальные изменения, связанные с всеобщей компьютеризацией и интернетизацией - интенсивной цифровизацией медицинских технологий ("цифровой трансформацией"): применением современной медицинской техники, основанной на новейших достижениях медицинской науки, информатики и электроники, развитием и успехами биониформатики и появлением принципиальной новых возможностей повышения качества и доступности медицинской помощи на основе перехода к новой персонифицированной медицине 4П.

Разработка современной пациентоориентированной модели организации оказания медицинской помощи населению осуществлялась исходя из следующих базовых положений:

• 1. Нуждаемость и объем потребления медицинской помощи определенного вида и профиля существенно различается для разных половозрастных групп и зависит как от уровня заболеваемости населения, так и от возможности ее своевременного получения - ее доступности. Чем выше общая заболеваемость, тем больше нуждаемость и объем оказанной медицинской помощи.
• 2. Доступность медицинской помощи обеспечивается:
  • - организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения - соответствующим размещением медицинских организаций и их территориально обособленных подразделений;
  • - возможностью выбора медицинской организации и лечащего

врача;

• - наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации - обеспеченностью медицинскими кадра-
• - оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья;

• - наличием необходимых лекарственных препаратов и медицинских изделий в медицинских организациях и аптеках;
• - транспортной доступностью медицинских организаций и аптек для всех групп населения, в том числе лиц с ограниченными возможностями передвижения;
• - экономической доступностью, которая определяется стоимостью лекарств и медицинских изделий, стоимостью проезда, а также возможной потерей оплачиваемого рабочего времени пациента при получении медицинской помощи;
• - временной (организационной) доступностью - режимом работы лечебно-профилактических учреждений и аптек (часы работы, рабочие дни);
• - информационной доступностью- возможностью получения сведений о медицинских организациях, оказываемых медицинских услугах, аптеках, врачах и порядке получения медицинской помощи, режиме работы, наличии и стоимости лекарственных преапаратов и медицинских изделий и т.д.;
• - применением телемедицинских технологий.
• 3. Объем, виды, порядок, в том числе сроки предоставления гражданам медицинской помощи определены программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая утверждается Правительством РФ (далее - программа госгарантий) и включает подушевые нормативы объема медицинской помощи, дифференцированные по видам, профилям, условиям и формам оказания, и возрастным категориям - отдельно для взрослых и детей, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.
• 4. Переход к пациентоориентированной модели предполагает, в том числе существенно большую диффренциацию нормативов программы госгарантий в зависимости от возрастной структуры населения (дети до года, до трех лет и т.д.), уровня заболеваемости и иных медико-демографических факторов, что, как показали исследования, позволит повысить точность прогнозирования и планирования объемов и финансовых затрат на медицинскую помощь, и тем самым - улучшить ресурсную обеспеченность медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения.
• 5. Требования к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения в соответствии с законодательством установлены нормативными документами Правительства РФ и Минздрава России [А.48].
• 6. Величина оплаты за оказанную медицинскую помощь и экономические результаты деятельности МО должны зависеть от:
  • — конечного результата — качества оказанной медицинской помощи;
  • - степени удовлетворенности пациента (пациентов) качеством предоставленных услуг—доброжелательности, внимательности и вежливости персонала, времени ожидания, комфортности пребывания в медицинской организации, чистоты помещений, доступности информации и т.п.
• 7. Пациент не может оценивать обоснованность объема и качество оказанной ему медицинской помощи. Экспертиза и оценка качества медицинской помощи - своевременности оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, обоснованности объема оказанных медицинских услуг и степени достижения запланированного результата, а также установление факта возникновения ятрогенного заболевания - может осуществляться только специально подготовленными, уполномоченными врачами-экспертами.

В условиях перехода к цифровой экономике одним из важнейших направлений при создании Национальной пациентоориентированной системы здравоохранения является цифровая трансформация отрасли на основе применения современной цифровой медицинской техники, использования Интернет и иных информационнокоммуникационных сетей, телемедицинских технологий, применения новейших технологий сбора, хранения и обработки больших объемов данных, разработки, внедрения и практического использования компьютерных систем поддержки принятия врачебных (клинических) и управленческих решений, а также информационной поддержки пациентов.

Главной целью цифровой трансформации отрасли является повышение эффективности деятельности всех субъектов системы здравоохранения за счет повышения оперативности интеракций между субъектами и сокращения операционных затрат на технологическую поддержку выполняемых ими бизнес-процессов. При этом все более важную и заметную роль начинают играть так называемые электронные сервисы, без которых невозможна цифровая трансформация: коммуникационные, информационные, технологические, предоставляемые потребителям операторами различных цифровых платоформ, владельцами которых являются не только различные коммерческие бизнес- организации, но и государственные органы.

Использование цифровых сервисных платформ, реализованных на основе центров обработки данных (дата-центров) коллективного пользования и "облачных" технологий, в общем случае позволяют заметно сократить как капитальные расходы (CAPEX) организации на создание необходимой технологической инфаструктуры, так и операционные затраты (ОРЕХ) на решение прикладных задач и выполнение бизнес-процессов.

В системе здравоохранения в настоящее время создана и продолжает интенсивно развиваться Единая государственная информационная система (ЕГИСЗ), владельцем и оператором которой является Минздрав России, и которая, как это указано в Стратегии, является одним из ключевых элементов Национальной пациентоориентированной системы здравоохранения. Правительством РФ утверждены положение о ЕГИСЗ [А.31] и правила взаимодействия иных ИС, предназначенных для сбора, хранения, обработки и предоставления информации, касающейся деятельности медицинских организаций и предоставляемых ими услуг, с ИС в сфере здравоохранения и медицинскими организациями [А.28]. На уровне субъектов Российской Федерации также предусмотрено создание региональных информационных систем в сфере здравоохранения и медицинского страхования, единые требования к которым в соответствии с федеральным законом об основах охраны здоровья граждан № 323-ФЗ от 21.11.2011 должны быть разработаны и утверждены Минздравом России.

Уже несколько лет работает федеральная государственная информационная система Единый портал государственных и муниципальных услуг (ЕПГУ), с помощью которого граждане сегодня могут получить множество услуг, в том числе в сфере здравоохранения- удаленная запись на прием к врачу, получение копии медицинского документа, оформление полиса ОМС и т.д.

Созданы и активно используются федеральная электронная медицинская библиотека (ФЭМБ) и рубрикатор клинических рекомендаций, доступ к которым может осуществляться через сайт Минздрава России.

Иными словами, государственные органы и органы государственных социальных внебюджетных фондов ФОМС и ФСС становятся сегодня поставщиками различных электронных информационных и технологических сервисов, используемых в здравоохранении, в том числе для информационной поддержки пациента на различных этапах оказания ему медицинской помощи, для чего, в частности, создаются колл-центры. При этом важно, что финансирование как создания, так и функционирования указанных информационных систем осуществляется за счет средств соответствующих бюджетов, и в подавляющем большинстве случаев получение электронных сервисов является бесплатным для пользователей - граждан и организаций.

Таким образом, пациентоориентированная модель организации оказания медицинской помощи населению реализуется на основе:

• - повышения территориальной доступности первичной медико- санитарной помощи путем реализации модели "распределенной поликлиники" на основе принципа "доктор рядом" - "медицины шаговой доступности";
• - повышения информационной доступности медицинской помощи, в том числе организации информационного сопровождения гражданина на различных этапах оказания ему медицинской помощи, которое может осуществляться сотрудниками колл-центров органов управления здравоохранением, территориальных фондов ОМС, медицинских организаций и СМО, а также через интернет-порталы, выполняющих функции информационных агрегаторов (ИА);
• - использования выездных форм работы врачебных бригад и их оснащения современной диагностической и терапевтической медицинской техникой;
• - концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины, утвержденной приказом Минздрава России от
• 24.04.2018 № 186;
• - цифровой трансформации системы здравоохранения, включая применение телемедицинских технологий, дистанционного наблюдения за состоянием здоровья пациента, применения технологий сбора, хранения и анализа больших объемов данных (Big Data), методов искусственного интеллекта (ИИ, AI - Artificial Intelligence), в том числе технологий машинного обучения (ML - Machine Learning) - нейронных сетей и др;
• - оптимизации внутренних и внешних бизнес-процессов МО с учетом совокупных затрат пациента при получении медицинской помощи;
• - организации работы медицинских учреждений (организаций) на основе принципов бережливого производства (Lean Production);
• - повышения клиентоориентированности в деятельности медицинских организаций - внимательного, доброжелательного, уважительного отношения медицинского персонала к пациенту, создания комфорных условий для пациента, изучения и удовлетворения его потребностей в дополнительных сервисных услугах;
• - формировании сознательного и ответственного отношения гражданина к своему здоровью и переходе от патерналистской к партисипативной модели взаимоотношений между врачом и пациентом (принцип партисипативности пациента);
• - участия пациента и общественных организаций в оценке качества оказания услуг медицинскими организациями;
• - зависимости показателей деятельности МО и величины оплаты за оказанную медицинскую помощь от указанных оценок;
• - межсекторальной (межведомственной) и горизонтальной интеграции на основе тесного взаимодействия и сотрудничества государственных органов, учреждений и организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, медицинского и социального страхования, социальной защиты населения, общественных профессиональных, пациентских и волонтерских организаций.

Сегодня в зависимости от видов и профилей оказываемой медицинской помощи, наличия, квалификации и специализации медицинского персонала, а также оснащенности тем или иным медицинским оборудованием, МО отнесены к одному из следующих уровней [А.22]:

• 1- ый уровень - МО, оказывающие населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа): первичную медико-санитарную помощь; и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 4 профилям, включая терапевтический, хирургический и педиатрический профиль; и/или скорую медицинскую помощь; и/или паллиативную помощь;
• 2- ой уровень — оказывающие в том числе специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь по 5 и более профилям медицинской помощи и/или населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, больницы скорой медицинской помощи, центры, диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные);
• 3- ий уровень - оказывающие населению, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь.

В тоже время для эффективного управления потоками и более рациональной маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи, а также с целью оптимизации расходов при медикоэкономическом планировании, представляется целесообразным внутри 1-го уровня выделять учреждения 0-го уровня - расположенные в сельской и малонаселенной местности, в составе которых имеются территориально обособленные врачебные амбулатории, фельдшерско- акушерские и фельшерские пункты и/или здравпункты; а в составе 3-го уровня выделить еще один, 4-ый уровень - федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь жителям нескольких субъектов Российской Федерации.

Как показал анализ, такая 5-ти уровневая система организации сети медицинских учреждений позволит:

• - повысить доступность медицинской помощи для населения, прежде всего - территориальную;
• - упорядочить потоки и оптимизировать маршрутизацию пациентов при оказании медицинской помощи;
• - унифицировать и упростить процедуры медико-экономического анализа и планирования, оптимизировать систему используемых при этом показателей и нормативов - повысить точность планирования.

Для повышения экономической доступности медицинской помощи, прежде всего в части возможности получения и применения необходимых лекарственных препаратов при оказании первичной медико-санитарной помощи, представляется целесообразным реализовать постепенный переход к лекарственному страхованию и его включению в состав базовой программы обязательного медицинского страхования населения [А.45].

Переход к персонализированной медицине предполагает изменение процедур валидизации медицинских технологий. Появление новых технологий поиска, сбора, накопления и анализа больших массивов данных, которые сегодня обобщенно принято называть Big Data, делает возможным осуществлять анализ информации о состоянии здоровья каждого отдельного человека, полученной в разное время из множества разных источников - так называемый анализ данных реального мира (Real World Data - RWD). По мере того, как большие данные, собранные в условиях реальной клинической практики, становятся более объемными и надежными, они все чаще начинают использоваться в системе здравоохранения в качестве доказательств реального мира (Real-World Evidence - RWE) при оценке эффективности и безопасности лекарств и медицинских технологий, применяемых вне клинических испытаний, то есть в реальной практике, что делает их более точными и достоверными.

"Персонализация" медицины и обусловленная этим индивидуализация медицинских технологий предполагает также существенно большую дифференциацию стандартов оказания медицинской помощи и подушевых нормативов объема медицинской помощи, используемых при медико-экономическом планировании, а также, возможно, большую дифференциацию единиц оплаты и тарифов на оплату медицинской помощи.

Общая структура концепции новой пациентоориентированной модели организации оказания медицинской помощи населению представлена на рисунке 4.

В следующих разделах отчета представлены описание и анализ основных положений концепции пациентоориентированной модели организации оказания медицинской помощи.

Рисунок 4 - Концепция пациентоориентированной модели организации оказания медицинской помощи

Выводы

• 1. Пациентоориентированная модель организации оказания медицинской помощи населению основана на:
  • - концепции предиктивной, превентивной и персонализированной медицины, утвержденной приказом Минздрава России от
• 24.04.2018 № 186;
• - повышении клиенто-ориентированности в организации рабочих процессов и потоков пациентов медицинских учреждений, внимательном и доброжелательном отношении персонала, оценке качества предоставляемых услуг с учетом удовлетворенности пациента;
• - организации работы медицинских учреждений (организаций) на основе принципов бережливого производства (Lean production) и снижения затрат времени пациента при получении медпомощи;
• - цифровой трансформации системы здравоохранения на основе применения современной цифровой медицинской техники, использования Интернет и иных информационно-коммуникационных сетей, телемедицинских технологий, применения новейших технологий сбора, хранения и обработки больших объемов данных, разработки, внедрения и практического использования компьютерных систем поддержки принятия клинических и управленческих решений, а также информационной поддержки пациентов;
• - организации персоноцентрированной модели (схемы) сбора, накопления и обмена информацией между различными медицинскими учреждениями, способствующей повышению преемственности и качества медицинской помощи, оказываемой пациентам на различных этапах (профилактика, диагностика, лечение, реабилитация);
• - формировании сознательного и ответственного отношения гражданина к своему здоровью и переходе от патерналистской к пар- тисипативной модели взаимоотношений между врачом и пациентом (принцип партисипативности);
• - межсекторальной (межведомственной) интеграции на основе тесного взаимодействия и сотрудничества государственных органов, учреждений и организаций государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, медицинского и социального страхования, и социальной защиты населения.
• 2. Основой современной персонализированной, предиктивной, превентивной медицины является: а) учет индивидуальных особенностей организма пациента, его предрасположенности к определенным заболеваниям, выявленных при генетическом тестировании и анализе ДНК (персонализированная фармакотерапия, редактирование генома, применение специфических биомедицинских клеточных продуктов); б) применение тестов, позволяющих прогнозировать индивидуальные риски развития заболеваний; в) предупреждение развития заболеваний на основе персонализированных профилактических программ.
• 3. Основными направлениями повышения доступности медицинской помощи являются:
  • - постепенный переход к общеврачебной практике для оказания первичной медико-санитарной помощи;
  • - размещение пунктов оказания первичной медицинской помощи- кабинетов семейного врача, врачебных амбулаторий, фельдшерских пунктов - по принципу "доктор рядом" (медицина шаговой доступности);
  • - организация выездных врачебных бригад для оказания медицинской помощи населению, проживающему в удаленных малых населенных пунктах и сельской местности;
  • - применение телемедицинских технологий при оказании медицинских услуг "врач - медработник", "врач - пациент" и организации дистанционного мониторинга состояния здоровья, находящихся на динамическом наблюдении;
  • - постепенный переход к лекарственному страхованию при оказании амбулаторной помощи.
• 4. Структурная оптимизация сети медицинских организаций путем их разделения на пять уровней в зависимости от видов и профилей оказываемой медицинской помощи, наличия, квалификации и специализации медицинского персонала, а также оснащенности тем или иным медицинским оборудованием, позволит:
  • - повысить доступность медицинской помощи для населения, прежде всего - территориальную;
  • - упорядочить потоки и оптимизировать маршрутизацию пациентов при оказании медицинской помощи;
  • - сократить совокупные расходы на содержание сети медицинских организаций без снижения доступности и качества медицинской помощи.
• 5. Переход к новой пациентоориентированной модели оказания медицинской помощи и внедрение новых цифровых технологий, предполагает организацию непрерывного обучения и повышения квалификации персонала медицинских учреждений, в том числе с использованием дистанционных форм обучения.