Методы обследования пациентов и основы диагностики психических расстройств

Психиатрическое обследование — часть общего медицинского обследования. В психиатрии как части клинической медицины помимо таких методов исследования, как осмотр, пальпация и аускультация, в качестве основного используют клинико-описательный (феноменологический) метод, исследующий статику и динамику психических расстройств. При клинико-психопатологическом методе исследования диагностической техникой или способом выявления психопатологии являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве. Также применяются психологический и параклинический методы диагностики.

Клинический метод включает в себя расспрос (беседу с пациентом).

Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии — психодиагностическое интервью. Его принципы: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алго- ритмизированность); беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации, соблюдение врачебной этики, последовательность, направленность.

Психологическое обследование проводится специалистами — медицинскими (клиническими) психологами или врачами, получившими подготовку по медицинской психологии, с целью обнаружение нарушений психических процессов.

1. В оценке внимания используют следующие методики: таблицы Шульте, корректурная проба, счет по Крепелину (100 - 7 много раз), пробы на переключение, отсчитывание. В задачи входит не только определение уровня нарушений данного процесса, но и определение характера нарушений. Например, с помощью корректурной пробы можно определить нарушение таких показателей произвольного внимания, как устойчивость, способность к концентрации в условиях длительной нагрузки зрительного анализатора, скорость сенсомоторной реакции, наличие астенизации, истощаемо- сти психических функций, а также сделать ряд предположений о характере заболевания. Методика выявляет колебания внимания больных по отношению к однообразным зрительным раздражителям в условиях длительной перегрузки зрительного анализатора. Количество ошибок при простом монотонном задании также у здоровых испытуемых колеблется от 0 до 10, максимум до 15. Также учитывают скорость и точность. В норме при монотонном задании корректурная проба выполняется за 7—9 мин. Отмечается врабатывае- мость, ровный темп работы. При биполярном расстройстве в стадии депрессии выявляется низкий темп работы (более 10 мин при норме 7—9 мин.), снижение способности к концентрации в виде большого количества ошибок (более 15), причем количество ошибок увеличивается при снижении темпа работы. Темп работы неустойчив. При мании будет иная картина: темп существенно возрастает, является неровным, с большим количеством ошибок (иногда более 30— 40 ошибок). При шизофрении выявляется неравномерность выполнения задания, ускорение темпа работы вместе с ростом количества ошибок. При параноидной форме шизофрении обнаруживается заштриховывание, закрашивание, «маскировка», зачеркивание цифр или букв. При негативной симптоматике возможна очень нечеткая графика, слабый нажим. При неврозах и органических заболеваниях головного мозга имеет место истинная астения, количество ошибок растет, отмечается неровность выполнения задания, замедление темпа.

Отсчитывание — экспериментальный прием, который используется для выявления сохранности навыка счета, устойчивости внимания, а также степени затрудненности интеллектуальных процессов больных. Анализ ошибок больных выявляет:

  • ? затруднение и замедление темпа при отсчитывании с переходом через десяток (93... 86 при отнимании 7) при общей равномерности отсчета — свидетельствует о затрудненности умственной деятельности; наблюдается при депрессиях, органических заболеваниях головного мозга;
  • ? замедление темпа к концу отсчета — показатель утомляемости; наблюдается при биполярном расстройстве, органическом заболевании мозга, неврозах;
  • ? ошибки с пропуском десятков (86... 69 или 62... 45 при отнимании по 7) — свидетельствуют об ослаблении внимания;
  • ? особенности отношения больного к допущенным ошибкам.

При шизофрении наблюдается ускорение и ухудшение качества

работы, рост числа ошибок, в том числе с пропуском десятков, что свидетельствует об ослаблении внимания, связанном со снижением волевой функции. У больных шизофренией отсутствует критическое отношение к ошибкам, задание выполняется формально.

Пропуски десятков, свидетельствующие о выраженном ослаблении внимания, наблюдаются при органической патологии, при этом отношение больных к ошибкам эмоционально окрашено.

Таблицы Шульте — пять таблиц со случайным расположением чисел от 1 до 25, — применяются для исследования психического темпа и объема внимания. При клиническом проявлении атеросклероза — от 2 до 3 мин — увеличение времени происходит за счет «случайных задержек». При эпилепсии наблюдается равномерная замедленность. При шизофрении замедление времени возможно из- за неравномерности психической деятельности (менее выраженной, чем при атеросклерозе), характерно уменьшение времени при просьбе оценить время, затраченное на работу. Замедление времени при работе со следующей таблицей свидетельствует об утомляемости, увеличение без ошибок — о врабатываемости, с увеличением ошибок — о псевдоастенизациях.

Предложенная Э. Крепелином методика (счет по Крепелину) предназначена для исследования волевых усилий, утомляемости больных. Ею пользуются для изучения психического темпа, колебаний внимания, переключаемости и для выявления отношения к заданию. Отмечая сколько сложений выполнил больной за каждые 15 секунд правильно и сколько допустил ошибок, можно построить график его работоспособности. Н.И. Курочкиным для выявления инертности и переключаемости внимания разработан видоизмененный бланк счетного задания, предусматривающий смену операции сложения и вычитания.

2. Воля исследуется с использованием нормированной шкалы диагностики волевых расстройств (Б.В. Шостакович, В.В. Горинов, Л.О. Пережогин), основанной на типологии параметров воли, предложенной В.А. Иванниковым (1998), в соответствии с которой весь спектр волевых расстройств разделен на семь категорий. В раздел волевых действий вошли нарушения действий, направленных на удовлетворение потребности в будущем, на создание объективных ценностей, удовлетворяющих потребности общества и отдельных людей, удовлетворение требований ближайшего окружения и выполнение моральных норм. В раздел преодоления препятствий было включено преодоление физических преград, сложности действия, новизны обстановки, внутренних состояний (усталость, болезнь), конкурирующих мотивов и целей, выполнение социально заданных действий на пути к цели. К группе феноменов преодоления конфликта отнесены выбор между несовместимыми действиями, между целями, личными и социальными мотивами, желанием достижения цели и ее последствиями. К категории преднамеренной регуляции были отнесены регуляция параметров действия (темпа, скорости, силы, длительности), торможение неадекватных процессов, прежде всего эмоциональных, организация психических процессов в соответствии с ходом деятельности, способность противостоять рефлекторным действиям (например, отведению руки от горячего предмета). В категорию автоматизмов и навязчивостей вошли такие феномены, как навязчивые мысли и действия (без отчуждения и чуждые), выработка автоматизмов с потерей над ними волевого контроля. В категорию мотивов и влечений были включены переживание влечений и побуждений, их осознание, субъективное восприятие свободы волевого акта. Последнюю категорию составили прогностические функции.

Удобство шкалированной диагностической оценки заключается в простоте использования, возможности сравнения показателей по шкалам, создания индивидуального профиля испытуемого, возможности прикладной диагностической оценки исследуемых расстройств с уточнением степени их выраженности. Предусмотрен расчет нормированных показателей.

  • 3. Нарушения восприятия оценивают пробами Ашафенбурга, Рей- харда, Литмана. В пробе Ашафенбурга обследуемому предлагают разговаривать по отключенному телефону. В пробе Рейхардта предъявляется чистый лист бумаги и предлагается рассмотреть то, что на нем нарисовано. В пробе Липмана после надавливания на веки обследуемого просят сказать, что он видит. При исследовании сенсорной возбудимости обследуемому предлагают всмотреться в рисунки «движущиеся квадраты» и «волнистый фон», состоящие из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры, и подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованные фигуры. Анализируются субъективные ощущения.
  • 4. Особенности личности изучают с использованием Миннесотского многоаспектного личностного опросника (Minesota Multiphasie Personality Inventory, MMPI). Методика стандартизирована, состоит из 566 вопросов, относящихся к 10 основным и трем контрольным шкалам, адаптирована у нас в стране рядом авторов (Ф.В. Березин и соавт.; Л.Н. Собчик). MMPI позволяет вскрыть структуру личности в целом и охарактеризовать ее отдельные особенности, основные черты межличностного взаимодействия, социальную направленность, специфику защитных механизмов и эмоциональных реакций в стрессовых ситуациях, уровень и особенности социальной адаптации.

Личностный опросник Айзенка (Eysenk personality questionnaire, EPQ) включает в себя 90 вопросов и предназначен для диагностики нейротизма, экстраверсии, интроверсии, психотизма.

Методика для определения уровня субъективного контроля личности (УСК) направлена на оценку интернальности—экстерналь- ности, как обобщенной характеристики личности, оказывающей регулирующее влияние на многие аспекты поведения и значимые отношения человека.

16-факторный личностный опросник Р. Кеттелла (1970) разработан на основе представления о «поверхностных» и «глубинных» чертах. Поверхностные черты представляют собой совокупность поведенческих характеристик. Глубинные черты — основополагающие структуры, которые определяют постоянство, наблюдаемое в поведении человека. Выделяют 16 факторов: конституциональных, определяемых средой и структурных.

Тематический апперцепционный тест (ТАТ) — проективная методика, используется для исследования направленности переживаний и интересов. Больным показывают серию картин с неопределенным сюжетом и предлагают рассказать, какая ситуация изображена, какие события привели к такому положению и каков будет исход. Важна интерпретация содержания рассказов, возможность выявления неудовлетворенных желаний, агрессивных тенденций, суицидальных мыслей и т.д.

К аналогичным проективных методикам также относится тест Роршаха (Г. Роршах, 1921), в котором стимульный материал состоит из 10 стандартных таблиц с черно-белыми и цветными симметричными аморфными изображениями (пятнами).

Торонтская алекситимическая шкала (TAS) создана G.J. Taylor и соавт. (1985) с применением концептуально ориентированного, факторного подхода. Под алекситимией понимают сниженную способность к вербализации эмоциональных состояний. Алекситимическая личность характеризуется трудностями в определении и описании собственных переживаний, сложностью в различении чувств и телесных переживаний, снижением способности к символизации, большей сфокусированностью на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях. Указанные особенности вызывают трудности в осознании эмоций и когнитивной переработке аффекта, что ведет к усилению физиологических реакций организма на стресс. Алекситимический тип личности отличается повышенным риском развития психосоматических расстройств.

5. Мышление может быть исследовано с применением ряда методик.

Методика «Классификация предметов» широко применяется для исследования процессов обобщения и абстрагирования, но дает также возможность анализа последовательности умозаключений, критичности и обдуманности действий больных, особенностей памяти, объема и устойчивости их внимания, личностных реакций на свои достижения и неудачи. Принята единая предметная классификация.

Методика «Простые аналогии» выявляет понимание логических связей и отношений между понятиями, а также умение устойчиво сохранять заданный способ рассуждений при решении длинного ряда разнообразных задач. Методика «Сложные аналогии» направлена на выявление того, в какой мере больному доступно понимание сложных логических отношений и выделение абстрактных связей, кроме того, провоцирует проявления резонерства.

Методика «Сравнение понятий» применяется для исследования процессов анализа и синтеза. Выбирают 8—10 пар слов, подлежащих сравнению. Методика апробирована, пригодна для исследования детей и взрослых разного образовательного уровня, применима для исследования малодоступных больных, при необходимости повторных исследований, для подтверждения специфических расстройств мышления. Конкретность мышления может подтверждать наличие органически обусловленных психических расстройств, склонность к излишней детализации — эпилептический характер ассоциативных нарушений, опора мышления на латентные признаки — нарушения мышления шизофренического спектра.

Методики исключения понятий, обобщения понятий, выделения существенных признаков, аналогии применяются для определения особенностей мышления при различной психической патологии.

Методика «Исключение понятий» позволяет оценить уровень процессов обобщения и исключения, способность выделять существенные признаки предметов. Существуют вербальный и невербальный варианты методики. Предлагается из четырех предметов/ слов исключить один предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным по общему для них признаку. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий. Важно отношение обследуемого к допущенным ошибкам — заметил сам или с помощью исследователя, доступны ли ошибки коррекции.

Методика «Выделение существенных признаков» выявляет понимание обследуемым главных и второстепенных признаков предметов и явлений. Характер выделения признаков свидетельствует о преобладании абстрактного или конкретного стиля мышления. При выполнении методики необходимо к слову, стоящему перед скобками, выбрать два слова (признака) предмета или явления, расположенных в скобках и являющихся неотъемлемыми признаками слова перед скобками. Пример стимульного материала: 1) сад (растения, садовник, собака, забор, земля); 2) река (берег, рыба, рыболов, тина, вода).

Методика «Ассоциативный эксперимент» используется для оценки качественной специфики мышления, в психоаналитических целях. Предлагается привести ассоциацию на предъявляемые слова, например, огонь —, сад —, смех —, лес —, красный —, любовь —, вечер —, радость —, и т.д. При анализе результатов исследования учитываются: латентный период (в норме от 0,5 до 2 с), качественные характеристики ответов. По качеству речевые реакции делят на высшие речевые реакции (общеконкретные, индивидуально-конкретные, абстрактные); примитивные словесные (ориентировочные, созвучные, отказные и пр.); атактические (соответствующие диссоциированному мышлению). У больных шизофренией преобладают атактические (еда-крот) или созвучные (народ-урод) реакции (обусловлено ассоциациями по созвучию). Адекватным выполнение считается, если высшие речевые реакции составляют 98—100%, среди них общеконкретные 68—72%, индивидуально-конкретные — 8—12%, абстрактные — 20%, низшие, атактические, многословные реакции отсутствуют.

6. Для характеристики объема оперативной памяти используют субтест методики Векслера «Повторение цифр». Методика чувствительна к церебральной патологии, особенно височной локализации. Задание направлено на воспроизведение испытуемым возрастающих цифровых рядов сначала в прямом порядке, потом в обратном. Результаты обследования опосредуются наличием тревоги. При органическом заболевании головного мозга обнаруживаются очень низкие результаты, особенно при обратном воспроизведении. У больных шизофренией, напротив, обратное воспроизведение может быть несколько лучше.

Методика «Запоминание 10 слов» используется для изучения непосредственного кратковременного, долговременного, произвольного и непроизвольного запоминания. Обследуемому зачитывают десять слов, между которыми трудно установить какие-либо смысловые отношения (гора, игла, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила), предлагается воспроизвести слова в любом порядке. Нормальным считается воспроизведение 10 слов после 4—5 повторений, при тренированной памяти — после 2 повторений. Через 20—30 минут испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке.

«Пиктограмма» (опосредованное запоминание) — методика направлена на исследование особенностей опосредованного запоминания, особенностей мыслительной деятельности и включает в себя предъявление испытуемому для запоминания 10—15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы впоследствии по рисунку вспомнить заданные понятия. Через 40—60 мин обследуемому предлагается по рисункам воспроизвести заданные слова (например: веселый праздник, тяжелая работа, развитие, вкусный ужин, смелый поступок, болезнь, счастье, разлука, дружба, темная ночь, печаль). Метод пиктограммы позволяет судить об уровне обобщения и содержательности связей, образуемых испытуемыми. Методика предложена А.Р. Лурия и представляет собой вариант опосредованного запоминания, однако в клинике широко используется для оценки мышления пациентов, анализа характера ассоциаций. Для больных с органическим поражением головного мозга характерна детализация, подробное изображение рисунков, конкретность трактовок. Эти пациенты, как правило, вспоминают большинство понятий через отсроченное время (60 мин). Рисунки больных шизофренией отличаются абстрактностью, схематичностью образов. Трактовки рисунков больными нередко не адекватные. У больных истерией (конверсионным расстройством) образы яркие, личностно-значимые, эмоциональные, трактовки адекватные, воспроизводятся практически полностью.

7. Для изучения эмоций существуют следующие методики.

Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) — разработана для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики. Ее преимущества заключаются в простоте применения и обработки, что позволяет рекомендовать ее для первичного выявления тревоги и депрессии (скрининга) у пациентов соматического стационара и амбулаторных больных. HADS относится к субъективным шкалам. При разработке шкалы авторы исключали симптомы тревоги и депрессии, которые могут быть интерпретированы как проявление соматического заболевания (например, головные боли). Пункты субшкалы депрессии отобраны из списка наиболее часто встречающихся жалоб и симптомов и отражают преимущественно ангедонический компонент депрессивного расстройства. Для обеспечения спонтанности ответа пациента желательно установить временные рамки (20—30 мин).

Интегративный тест тревожности (ИТТ) предполагает получение общей оценки выраженности тревожности, а также оценок по пяти субшкалам методики, отражающим различные компоненты тревоги: астенического, фобического, тревожной оценки перспектив и социальной защиты. Такой подход позволяет более дифференцировано рассмотреть состояние тревоги и определить адекватные пути ее купирования в условиях амбулаторного и стационарного лечения.

Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера представляет собой надежный и информативный инструмент для измерения тревожности как свойства личности и как состояния в определенный момент времени. Иод личностной тревожностью понимается относительно устойчивая индивидуальная характеристика, дающая представление о склонности воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающие и реагировать на эти ситуации появлением состояния тревожности различного уровня. Как реактивная диспозиция личностная тревожность активизируется при восприятии определенных «опасных» стимулов, связанных со специфическими ситуациями, угрожающих престижу, самооценке, самоуважению индивида. Реактивная тревожность как состояние характеризуется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, «нервозности», сопровождающимися активацией вегетативной нервной системы.

Клиническая рейтинговая шкала тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Rating Scale, HARS) состоит из 14 пунктов и позволяет оценить наличие и степень выраженности психической и соматической тревоги. По каждому пункту шкалы устанавливается оценка от 0 до 4 в зависимости от степени тяжести симптома.

Шкала самооценки депрессии Зунга (Self-Rafing Depression, SDS, W. Zung, 1965) широко используется для оценки выраженности депрессивных состояний, главным образом при пограничных психических и психосоматических расстройствах подростков и взрослых. При относительно невысоком уровне депрессии, особенно если в клинической картине наряду со снижением настроения наблюдаются астенические проявления, шкала может быть более чувствительна, чем другие экспериментальные и клинические методы. В психопрофилактических исследованиях используется для выявления лиц с повышенным риском психической дезадаптации и лиц, страдающих стертыми, «матовыми» формами депрессий.

Опросник депрессии Бека (Beck depression inventory, BDI) получил распространение в связи с изучением посттравматических стрессовых расстройств, используется для оценки тяжести как депрессивного синдрома в целом, так и отдельных симптомов. Методика чувствительна к изменениям уровня депрессии и может использоваться для оценки динамики состояния в процессе психофармако- и психотерапии.

Клиническая градуированная шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS) (М. Hamilton, 1967) — один из наиболее широко используемых инструментов клинической оценки депрессивного состояния и его динамики. Каждый пункт шкалы определяет один из признаков депрессии, например наличие суицидальных мыслей. Используется несколько версий шкалы (содержащих 17, 21 или 23 пункта). Время оценки определяется как «сейчас» или «в течение последней недели». Сумма баллов в результате оценки лиц, не страдающих депрессией, равна нулю. Максимально возможный общий балл составляет 52 и отражает крайнюю степень тяжести депрессивного синдрома. При интерпретации данных учитывается суммарный показатель по каждой подшкале, при этом выделяются три области его значений: 0—6 — «отсутствие депрессивного эпизода», 7—15 — «малый депрессивный эпизод», 16 и выше — «большой депрессивный эпизод».

Шкала Калгари (Calgary Depression Scale for Schizophrenia, CDSS) (D. Addington, J.M. Addington, et ah, 1992, 1994) предназначена для оценки выраженности депрессии у больных шизофренией, имеет стабильную факторную структуру, как при обострении шизофрении, так и в ремиссии, в сочетании с хорошей дифференциацией между негативными и депрессивными симптомами. В ходе интервью с пациентом оценивается выраженность расстройств в баллах от 0 до 3 по каждому из 9 пунктов.

Шкала мании Янга (Young Mania Rating Scale, YMRS) разработана специалистами Королевского колледжа психиатров (The Royal College of Psychiatrists) в 1978 г. и используется для определения выраженности симптомов мании. Заполняется имеющим опыт психиатром. Состоит из 11 пунктов, требует 15—30 минут. Дополнительные данные могут быть получены из наблюдения за больным и со слов родственников. Используется для клинико-шкальной оценки.

8. Для изучения интеллекта существуют следующие методики.

Шкала измерения интеллекта Д. Векслера охватывает большой возрастной диапазон — от 3 до 74 лет, при этом на всех возрастных уровнях используются одни типы заданий, что позволяет проследить изменение интеллектуальных характеристик. Присутствуют как вербальные, так и невербальные субтесты, что позволяет оценивать разные стороны интеллектуального развития — понятийное и наглядное мышление, а также особенности зрительного восприятия, сенсомоторную координацию, внимание, память. Методики разработаны для трех возрастных диапазонов: для взрослых (WAIS-R), начиная с 16 лет, детей 6—16 лет (WISC-I11) и дошкольников (WPPSI-R). Из 17 различных видов субтестов, используемых в шкалах, восемь (5 вербальных и 3 невербальных) являются общими для всех трех шкал. Субтест «Осведомленность» — первый вербальный субтест, предъявляемый во всех трех шкалах (включает в себя вопросы из различных житейских и научных областей). Субтест «Арифметический» содержит задачи, которые требуют понимания, сообразительности, умения производить вычисления. Также существуют субтесты «Сходство понятий», «Словарный запас», «Повторение цифр». Невербальные субтесты шкал Векслера обычно требуют манипулирования различными объектами, такими как части разрезанных фигур и кубики, или визуального обследования печатных материалов наподобие картинок или символов. «Недостающие детали» — используется во всех трех шкалах, он требует определения важной части, которой недостает в изображении знакомой детали — диагностируется внимание, перцептивные способности, образная память. Показатели субтестов, соответствующих вербальной, невербальной и полной шкалам, складываются и преобразуются в стандартные — стандартный IQ.

Тест структуры интеллекта Р. Амтхауера — один из известных групповых тестов, используемых в немецкоязычных странах. Предназначен для измерения уровня интеллектуального развития лиц в возрасте от 13 лет до 61 года. Тест разрабатывался в первую очередь для диагностирования уровня общих способностей в связи с проблемами профессиональной психодиагностики. При его создании Р. Амтхауер исходил из концепции, согласно которой интеллект является специализированной подструктурой в целостной структуре личности и тесно связан с другими компонентами личности, такими как волевая и эмоциональная сферы, интересы и потребности. Интеллект понимался Амтхауером как единство некоторых психических способностей, проявляющихся в различных формах деятельности. В тест им были включены задания на диагностику следующих компонентов интеллекта: вербального, счетно-математического, пространственного, мнемического. Тест имеет две формы, которые проверялись на взаимозаменяемость. Общее время выполнения теста — 90 минут. Время выполнения каждого субтеста колеблется от 6 до 10 минут.

Тест прогрессивных матриц Равена состоит из 60 заданий, распределенных по пяти сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком и несколько матриц с одной недостающей частью. Необходимо обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из шести-восьми предложенных рисунков ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются. Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию.

«Тест визуальной ретенции» или Бентон-тест (1952) применяют для стандартизированной оценки зрительной памяти, непосредственной репродукции пространственного восприятия. В клинической психодиагностике тест Бентона наиболее часто используется при диагностике мозговых поражений, а также в геронтологических исследованиях. Накоплен опыт применения этого теста при исследовании особенностей зрительной ретенции у разных групп больных: больных шизофренией, с аффективными расстройствами, умственной отсталостью, больных неврозами (Л.И. Вассерман с соавт., 1997). Оценка с помощью этого теста коррелирует с методикой Векслера.

9. Оценка психического состояния в целом.

Международное признание получила шкала позитивных и негативных синдромов {Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS), разработанная и стандартизированная американскими исследователями специально для типологической и многомерной квантифицированной оценки психопатологической симптоматики у больных шизофренией, особенно для выявления и регистрации позитивных и негативных синдромов (S.R. Kay, A. Fiszbein, L.A. Opler, 1987). Отечественными авторами PANSS включена в новые стандартизированные клинико-функциональные критерии ремиссии при шизофрении как инструмент диагностики позитивных и негативных синдромов, которые значимо коррелируют с различными анамнестическими, генеалогическими, психометрическими, клиническими, психофармакологическими и прогностическими факторами (С.Н. Мосолов и др., 2010—2012). Применяется шкала, состоящая из 30 признаков, оцениваемых по 7 градациям выраженности, позволяющая вычислить тяжесть продуктивной симптоматики по шкале позитивных синдромов (7 признаков), тяжесть негативной симптоматики по шкале негативных синдромов (7 признаков), композитный индекс (позитивная симптоматика минус негативная), выраженность других психических нарушений по общей психопатологической шкале (16 признаков). Для изучения выраженности депрессивных проявлений, а также их возможной взаимосвязи с другими процессуальными проявлениями дополнительно проводится оценка по 5 кластерам: анергия, нарушение мышления, возбуждение, параноидное поведение и депрессия. Данные, полученные в процессе структурированного интервью с пациентами, используются для выставления оценок (рейтинга) PANSS. Каждый пункт оценивается при соотнесении с определениями и критериями, приведенными в шкале. Оценки выставляются в специальном бланке разовой регистрации симптоматики (PANSS — Quik Score Form), где против каждого симптома записывается его выраженность в баллах от 1 до 7.

Методика SCL-90 оценивает непсихотические психиатрические симптомы в девяти различных категориях: соматизация, обсессивнокомпульсивные, параноидная настроенность, психотизм, фобическая тревога, депрессия, тревога, межличностная чувствительность и враждебность. В тесте предусмотрена интегральная шкала, отражающая уровень психологического дистресса и количество наблюдаемых психологических симптомов (общий индекс тяжести). Девять шкал в целом имеют хорошую внутреннюю тест-ретест надежность, и общий индекс тяжести коррелирует с подобными методиками и имеет хорошую реактивность для выявления изменений в психологическом состоянии. Стандартизированный (в Т-баллах) порог в 63 балла общего индекса тяжести определяет существование возможного психического расстройства.

Нейропсихология изучает строение и функциональную организацию высших психических функций, психологические процессы и эмоциональную регуляцию с позиций системного подхода. Основой современной нейропсихологии является теория системной организации высших психических функций, концепция которой заключается в том, что любая психическая функция осуществляется благодаря функциональному взаимодействию различных зон мозга, каждая из которых вносит свой «специфический вклад».

Нейропсихологическое исследование направлено на оценку состояния высших психических функций, особенностей функционирования асимметрии полушарий и познавательных процессов, определение способности пациента к когнитивному функционированию. В отечественной нейропсихологии общепринятым является луриевский качественный подход к анализу нарушений высших психических функций у больных, позволяющий тонко характеризовать их механизмы и специфику. Подавляющее большинство тестов, использующих количественную оценку, было проверено на валидность с помощью исследований больных с локальной патологией и применения современных нейровизуализационных методов при выполнении тестов здоровыми добровольцами. Процедура проведения этих тестов стандартизирована, результаты выполнения подвергаются количественной обработке, что позволяет с легкостью использовать тесты в исследовательских и клинических целях. Наконец выработаны нормы выполнения тестов для разных возрастов, разных уровней образования, различной этнической принадлежности. Огромное разнообразие тестов, направленных на исследование одной группы функций и варьирующихся по степени сложности и длительности проведения, позволяет специалистам в каждом конкретном случае индивидуально подобрать адекватный блок тестов. Количественная оценка тестов в целом ряде случаев не позволяет отразить всю диагностически значимую качественную специфику выполнения теста, превращаясь в довольно формальную балльную оценку. Приведем примеры нейропсихологических тестов.

Оценка латеральной организации функций. Оценка право-, леворукости складывается из данных анамнеза, наблюдения за обследуемым и относительно объективного исследования с помощью специальных проб.

Луриевские пробы: 1) переплетение пальцев; 2) поза «Наполеона»;

3) руки за спиной; 4) аплодирование; 5) кулак на кулак; 6) нога на ногу.

Зрительная асимметрия: 1) ведущий глаз; 2) прицеливание.

Слухоречевая асимметрия: дихотическое прослушивание.

Мини-исследование психического статуса (MMSE — МИПС) тестируют ориентацию, немедленную и кратковременную память, концентрацию, арифметические способности, язык и праксис. Для проведения — 10 мин. Пример задания: Пусть пациент выполнит следующую трехшаговую команду: «Возьмите бумагу в правую руку, сложите ее пополам и положите на стол» (3 балла).

Методика «Мини-Ког» включает в себя задание на память (запоминание и воспроизведение трех слов) и тест рисования часов. Преимущество методики заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте выполнения — не более 3—5 мин. Интерпретация проста: если пациент не может воспроизвести хотя бы одно из трех слов или допускает существенные ошибки при рисовании часов, с высокой степенью вероятности можно говорить о том, что он имеет нарушение когнитивных функций. Результаты теста оцениваются качественно, балльной оценки не предусмотрено. Методика «Мини-Ког» может использоваться для диагностики первичных нейродегенеративных деменций.

Для оценки зрительно-моторной функции когнитивной деятельности используется тест «Комплексная фигура» Рея — Остеррита — инструмент многомерной нейропсихологической диагностики, способный выявлять нарушения зрительно-пространственной перцепции, зрительной памяти, зрительно-моторных, зрительно-конструктивных, а также управляющих и исполнительских функций когнитивной деятельности, психического развития и некоторых сторон невербального интеллекта. В 2011 году тест прошел рестандартизацию и апробацию в нашей стране (Л.И. Вассерман и др., 2011). Тест представляет собой копирование сложной графической фигуры с предоставленного образца (условия копирования) и последующее воспроизведение этой фигуры по памяти (условие воспоминания). Рисование фигуры Рея — Остеррита производится дважды: непосредственно после копирования (условие немедленного воспоминания) и повторно спустя 20—30 минут (условие отставленного воспоминания).

Шкала PSP была разработана как усовершенствованная версия шкалы оценки социального и профессионального функционирования (Social and Occupational Functioning Assessment Scale — SOFAS) (P. Morosini et al., 2000) и рекомендована рядом исследователей к использованию у больных шизофренией в амбулаторной практике как адекватный инструмент для быстрого измерения социального функционирования и способности к самообслуживанию. Целесообразность использования шкалы PSP в клинической практике, по мнению авторов, заключается в удобности оценки, возможности выявить малые колебания уровней функционирования. При использовании шкалы PSP измеряется степень затруднения в следующих основных областях функционирования: (а) социально полезная деятельность, включая работу и учебу; (Ь) личные и социальные взаимоотношения; (с) самообслуживание; (d) беспокоящее и агрессивное поведение. Уровень нарушения функционирования ранжирован по степени выраженности в основных областях (отсутствует, слабое, заметное, значительное, сильное, очень сильное). Оценивалась степень затруднения функционирования в конкретных областях за период не менее 1 месяца, а в случае наличия кризисных ситуаций (например, депрессии), период оценки функционирования расширяется. PSP представляет собой 100-балльную шкалу, поделенную на 10 равных интервалов. Производится выбор 10-балльного интервала по четырем основным областям функционирования. На следующем этапе выбирается окончательный балл в пределах 10-балльного интервала с учетом уровня нарушения в других областях: забота о физическом и психологическом состоянии, способность поддерживать место проживания (дом, квартиру, комнату) в хорошем состоянии, участие в ведении хозяйства, участие в семейной жизни, интимные и сексуальные отношения, забота о детях, социальные связи, отношения с друзьями и лицами, оказывающими помощь больному, соблюдение правил социума, круг интересов, распоряжение финансами, пользование транспортом, телефоном, способность справляться с кризисными ситуациями.

Параклинические методы исследования включают в себя следующие методы.

  • 1. Инструментальные. К ним относятся:
    • ? нейрофизиологическое обследование: электроэнцефалография (ЭЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), эхоэнцефалография (Эхо- ЭГ);
    • ? нейрорентгенологическое обследование: краниография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансное исследование (МРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
  • 2. Лабораторные. Это:
    • ? подробное соматическое исследование перед началом любого лечения для определения сопутствующих заболеваний, органического поражения мозга и контроля за основными функциями организма (например, обязательные исследования при поступлении в стационар: общий анализ крови, исследование химического состава крови, исследование тиреоидной функции, контрольные анализы на сифилис, общий анализ мочи, электрокардиограмма (ЭКГ), рентгенография грудной клетки);
    • ? дополнительные исследования — рентгенография костей черепа, компьютерная томография (КТ), МРТ, электроэнцефалография (ЭЭГ), исследование вызванных потенциалов мозга, токсикологический контроль, исследование СОЭ, люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости, контрольные анализы на СПИД, кожная проба на туберкулез/ бруцеллез, анализ кала на скрытую кровь.
    • ? комплексные лабораторные исследования:
    • - у психически больных пожилого возраста: общий анализ крови (ОАК), развернутый анализ крови, биохимия крови, функциональные пробы печени, исследование тиреоидной функции, общий анализ мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, рентген черепа и по необходимости ЭЭГ с вызнанными потенциалами. КТ по показаниям;
    • - при подозрении на наркозависимосгь: определение алкоголя в выдыхаемом воздухе, анализ на содержание алкоголя в крови; на содержание лекарственных средств в моче, газовая хроматография масспектрография;
    • - при назначении препаратов лития: развернутая формула крови, электролиты сыворотки крови, азот мочевины, содержание креатинина в крови, исследование тиреоидной функции, общий анализ мочи, ЭКГ, тест на беременность;

- при назначении электросудорожной терапии (ЭСТ): развернутая формула крови (включая определение гемоглобина), исследование химического состава крови, рентген грудной клетки и позвоночника, общий анализ мочи, ЭКГ.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >