Концептуальные проблемы финансового механизма оказания бесплатной медицинской помощи и проблемы реализации законодательства об ОМС

Аннотация: В статье рассмотрены проблемы смешения бюджетного и страхового механизмов финансирования бесплатной медицинской помощи населению в Российской Федерации.

В большинстве стран мира при финансировании медицинской помощи населению наибольший удельный вес приходится на публичные источники (средства бюджетов публично-правовых образований или средства социального страхования), обеспечивающие бесплатную для населения медицинскую помощь (Рисунок 1). Исключение в соответствии с данными ОЭСР составляют США, Индонезия, Индия, Бразилия, ЮАР и, к сожалению, Россия.

При финансировании медицинской помощи из публичных источников в таких странах, как: Новая Зеландия, Норвегия, Дания, Швеция, Великобритания, Австралия, Канада, США " , Испания, Ита- [1]

лия, Финляндия преобладают средства бюджетов публично-правовых образований, при этом, как правило, наблюдается централизация расходных обязательств в области государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В Германии, Австрии, Швейцарии, Франции, Польше, Бельгии, Нидерландах, Греции, Японии основной источник финансирования оказания бесплатной медицинской помощи - средства социального страхования. Структура финансирования медицинской помощи населению из публичных источников в отдельных странах ОЭСР представлена на Рисунке 2.

Каждая из финансовой моделей финансирования бесплатной медицинской помощи в разных странах имеет свои преимущества и недостат- ки: страховая модель (или бисмарковская модель) “ предполагает закрепленный источник финансирования, но более дорогая, бюджетная модель (бевериджская модель) дешевле, однако, здесь есть риск остаточного финансирования, поскольку расходы на финансирование медицинской помощи вступают в конкуренцию с другими расходами бюджета.

Финансирование медицинской помощи на душу населения в долларах США по паритету покупательной способности в разрезе основных источников финансирования в 2013 г

Рис. 1. Финансирование медицинской помощи на душу населения в долларах США по паритету покупательной способности в разрезе основных источников финансирования в 2013 г.

Источник: ОЭСР[2] [3]

Структура финансирования бесплатной медицинской помощи в отдельных странах ОЭСР

Рис. 2. Структура финансирования бесплатной медицинской помощи в отдельных странах ОЭСР

130

Источник: составлено на основе данных ОЭСР

В Российской Федерации обязательное медицинское страхование (ОМС - один из видов социального страхования) было введено в начале 1990-х годов как дополнение к бюджетному финансированию бесплатной медицинской помощи. Но с 2010 г. постепенно расширялся состав видов медицинской помощи, финансируемый за счет средств ОМС, и сейчас в этот состав входят: первичная медико-санитарная помощь по самому широкому спектру заболеваний, специализированная, включая высокотехнологичную, скорая. Средства федерального и региональных бюджетов направляются на финансирование указанных видов помощи для определенных категорий граждан, а также при финансировании государственных учреждений здравоохранения, не участвующих в реализации территориальных программ ОМС. Для паллиативной помощи, санаторно-курортного лечения (кроме реабилитации) и клинической апробации в качестве источников финансирования бесплатной для населения медицинской помощи закреплены федеральным законодательством только бюджетные средства[4] [5]. Кроме расходов на приобретение дорогостоящих основных средств в тариф оказания медицинской помощи за счет средств ОМС включаются почти все остальные расходы медицинской организации. В настоящее время при финансировании территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи (ПГГ) происходит увеличение средств ОМС (Рисунок 3).

Доля ОМС в составе среднего подушевого норматива финансирования ПГГ в 2005-2017 гг

Рис. 3. Доля ОМС в составе среднего подушевого норматива финансирования ПГГ в 2005-2017 гг.

132

Источник: составлено автором на основе ПГГ на 2005-2017 гг.

Казалось бы, публичные источники финансирования медицинской помощи разделены, и преобладают средства ОМС, но в отличие от зарубежных стран в России сложно говорить о преобладании страховой модели по следующим причинам.

1. Увеличение доли ОМС в финансировании ПГГ происходило в условиях не только роста тарифов страховых взносов на ОМС работающего населения (с 3,6% до 5,1% в 2010 году), но и роста взносов на ОМС неработающего населения, а эти взносы поступают из региональных бюджетов. Таким образом, через систему ОМС частично перераспределяются бюджетные средства, и это перераспределение с 2012 года происходит через Федеральный фонд ОМС (ФОМС), а в условиях, когда средства бюджета ФОМС направляются на высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу ОМС, через систему ОМС происходит централизация бюджетных средств регионов на федеральном уровне. В 2016 г. в бюджете ФОМС был предусмотрен трансферт на покрытие дефицита федерального бюджета, в 2017 г. этот трансферт определен как «дотация федеральному бюджету ... в целях предоставления ... субсидий бюджетам [6]

субъектов Российской Федерации на софинансирование расходов субъектов Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Россий- ской Федерации» . Следовательно, часть средств, собранных на территории регионов для формирования бюджета ФОМС (страховщика по ОМС) возвращается в форме субвенции на компенсацию переданных полномочий ФОМС территориальным фондам, часть субвенции перераспределяется в рамках межтерриториальных расчетов, в т.ч. в связи с оказанием высокотехнологичной помощи, включенной в базовую программу ОМС, в другом регионе, часть средств, поступивших в бюджет ФОМС перераспределяется через федеральный бюджет и в форме субсидий поступает в региональные бюджеты, предусмотрен также трансферт Фонду социального страхования Российской Федерации для оплаты родовых сертификатов. В целом, такой механизм довольно сложный и межрегиональный.

  • 2. При определении размера субвенции из бюджета ФОМС в бюджеты ТФОМС[7] [8] не учитывается влияние рисковых факторов (половозрастного состава населения, общего уровня заболеваемости), при этом учитываются факторы, влияющие на уровень затрат медицинским организаций, что логичнее было бы учитывать при бюджетном механизме финансирования медицинской помощи, чем при страховом.
  • 3. Кроме законодательства об основах охраны здоровья граждан[9], об ОМС[10], где разделены средства ОМС и средства бюджетов публично-правовых образований, правовым актом, регулирующим финансирование услуг на оказание бесплатной медицинской помощи населению, особенно учитываемым при проведении контрольных мероприятий, является Бюджетный кодекс Российской Федерации, в соответствии с которым бюджеты фондов ОМС включены в состав бюджетной системы Российской Федерации с 2000 г., и на средства бюджетов фондов ОМС распространяется понятие «бюджетные средства». Любое страхование - раскладка ущерба (риска), в т.ч. по времени, т.е. в благоприятные годы создаются резервы, используемые в период увеличения частоты страховых случаев. Поэтому если в основе движения средств в системе ОМС страховой механизм, то у территориальных фондов должны формироваться резервы при низком уровне страховых случаев, которые затем будут использоваться в периоды высокого уровня заболеваний. Но в соответствии с Бюджетным кодексом Российской Федерации (ст. 242) межбюджетные трансферты должны быть возвращены до 15 числа следующего финансового года в тот бюджет, из которого они были предоставлены. Поэтому если в результате снижения уровня заболеваемости в регионе остались остатки субвенции территориальным фондам, субъект Российской Федерации не создает соответствующий резерв, а возвращает средства ФОМСу.
  • 4. На протяжении последних 7 лет нередко использовался исключительно бюджетный механизм расходования средств в системе ОМС. Например, повышенный на 2% для работодателей тариф взносов на ОМС в начале 2010-х гг. использовался для финансирования программ модернизации региональных систем здравоохранения на основе трансфертов из бюджетов ТФОМС региональным бюджетам.
  • 5. В настоящее время основной метод оплаты амбулаторнополиклинической помощи в Российской Федерации - нормативноподушевой, иногда с частичным фондодержанием, а по помощи, оказанной в профилактических целях - исходя из объема оказанной помощи[11]. Но такие методы оплаты амбулаторной помощи применяются в Великобритании и Дании, странах с моделью финансирования медицинской помощи, основанной на бюджетном механизме[12].
  • 6. Если страховой механизм предполагает определение тарифов на основе оценки вероятности предстоящих выплат или расходов, то в российской модели ОМС, наоборот, тарифы медицинской помощи определяются и уточняются в соответствии с объемом собранных средств с учетом установленных тарифов взносов на ОМС. На практике в отдельных регионах нередко в течение финансового года пересматриваются тарифы оказания медицинской помощи с тем, чтобы сохранить государственные учреждения здравоохранения.

7. Представители Счетной палаты Российской Федерации в про- тивовес Правилам ОМС[13] считают, что административно-управленческие расходы ТФОМС не должны обеспечиваться субвенцией на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в рамках базовой, но это противоречит тому, что аналогичные расходы ФОМС и страховых медицинских организаций обеспечиваются средствами ОМС.

Смешение финансовых механизмов в российской системе ОМС приводит к сложности движения денежных средств и потому низкой прозрачности такого движения, большому объему документооборота и отчетных форм, в т.ч. и у медицинских работников, дополнительным затратам в условиях крайне ограниченного объема располагаемых ресурсов. В настоящее время полностью не реализовано такое преимущество централизации как возможность внедрения единых стандартов оказания медицинской помощи, как в силу разного уровня ресурсного оснащения (кадрового, технического) в отдельных регионах, так и в силу отсутствия стандартов по отдельным видам заболеваний.

Решению имеющихся проблем должно способствовать однозначное определение одного из двух финансовых механизмов оказания медицинской помощи и полная реализация преимуществ выбранного механизма.

Использованная литература:

1. Health at a glance 2015 // OECD, 2015 // URL: http://www.oecd- ilibrary.org/docserver/download/8115071 ec062.pd

f?expires=1485236799&id=id&accname=guest&checksum=EFD425328AA2 35ED21FFE3241022D3F1 (Дата обращения: 21.01.2017 г.).

  • 2. Saltman, V. R., Bankauskaite, K. Vrangbaek. Decentralization In Health Care: Strategies And Outcomes. - Open University Press, 2007.
  • 3. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.11.2004 № 690 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год».
  • 4. Постановление Правительства Российской Федерации от 28.07.2005 № 461 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 год».
  • 5. Постановление Правительства Российской Федерации от 30.12.2006 № 885 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2007 год».
  • 6. Постановление Правительства Российской Федерации от 15.05.2007 № 286 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год».
  • 7. Постановление Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 №913 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год».
  • 8. Постановление Правительства Российской Федерации от 02.10.2009 № 811 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год».
  • 9. Постановление Правительства Российской Федерации от 04.10.2010 № 782 »0 Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год».
  • 10. Постановление Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
  • 11. Постановление Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 № 1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период
  • 2014 и 2015 годов».
  • 12. Постановление Правительства Российской Федерации от 18.10.2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период
  • 2015 и 2016 годов».
  • 13. Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период
  • 2016 и 2017 годов».
  • 14. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».
  • 15. Постановление Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 № 1403 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
  • 16. Федеральный закон от 19.12.2016 №418-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
  • 17. Постановление Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».
  • 18. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
  • 19. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
  • 20. Письмо Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
  • 21. Thomson, S., Foubister, Т., Mossialos, Т. Финансирование здравоохранения в Европейском Союзе. Проблемы и стратегические решения. - Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения. 2010 г.-241 с.
  • 22. Кривонос, О.В., Арутюнян, Д.А. Оценка эффективности финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий // Вестник АКСОР. - 2015. - № 3. - С. 41-50.
  • 23. Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

  • [1] Хотя в соответствии со статистическими данными ОЭСР определено, что все 100% приходятся на бюджетные средства в источниках финансирования бесплатной для населения медицинской помощи в США, следует отметить, что бюджетное финансирование двух программ
  • [2] Ее еще также называют децентрализованной моделью. См.: Saltman, R. V. Bankauskaite, К.Vrangbaek. Decentralization In Health Care: Strategies And Outcomes. - Open University Press,2007.-P.14.
  • [3] 124 Health at a glance 2015 // OECD, 2015 // URL: http://www.oecd- ilibrary.oig/docserver/dowrdoad/8115071ec062.pdf?expires=1485236799&id=id&accnarne=guest&checksum=EFD425328AA235ED21FFE3241022D3F1 (Даш обращения: 21.01.2017 г.).
  • [4] Health at a glance 2015 // OECD, 2015 // URL: http://www.oecd- ili- brary.org/docserver/download/8115071ec062.pdf?expires=1485236799&id=id&accname=guest&checksum=EFD425328AA235ED21FFE3241022D3F1 (Дата обращения: 21.01.2017 г.).
  • [5] Хотя в Ханты-Мансийском автономном округе паллиативная помощь включена в территориальную программу ОМС.
  • [6] Постановление Правительства Российской Федерации от 26Л 1.2004 № 690 «О Программегосударственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год» и др.
  • [7] Федеральный закон от 19.12.2016 №418-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов».
  • [8] Постановление Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 №462 «О порядкераспределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фондаобязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательногомедицинского страхования на осуществление переданных органам государственной властисубъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательногомедицинского страхования».
  • [9] Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
  • [10] Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страхованиив Российской Федерации».
  • [11] Письмо Минздрава России № 11-8/10/2-8266, ФФОМС № 12578/26/и от 22.12.2016 «Ометодических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средствобязательного медицинского страхования».
  • [12] Thomson, S., Foubister, Т., Mossialos, Т. Финансирование здравоохранения в ЕвропейскомСоюзе. Проблемы и стратегические решения. - Европейская Обсерватория по системам иполитике здравоохранения. 2010 г. - С.48-49.
  • [13] 134 Кривонос, О.В., Арутюнян, Д.А. Оценка эффективности финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в рамках программы государственных гарантий // ВестникАКСОР. - 2015.-№ 3. - С. 41-50. |4() Приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правилобязательного медицинского страхования».
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >