Взаимоотношения «врач — пациент»

Пациент находится в достаточно непростых отношениях по поводу получения медицинской помощи. Дело в том, что в большинстве случаев пациент обращается за медицинской помощью не к конкретному врачу, но, как правило, в конкретное лечебное учреждение. Поэтому взаимоотношения пациента, врача и лечебного учреждения достаточно сложны (рис. 5).

Взаимоотношения при оказании и получении медицинской помощи

Рис. 5. Взаимоотношения при оказании и получении медицинской помощи

В настоящее время у пациентов появилась возможность выбора как врача, так и медицинской организации, в которой он может получить медицинскую помощь. На рисунке 6 схематически представлены интересы пациента и существующие в настоящее время возможности их реализации.

Интересы пациента и возможности их реализации

Рис. 6. Интересы пациента и возможности их реализации

Вместе с тем, пациент испытывает трудности и в том, что в связи с разграничением полномочий ему приходится сталкиваться с различными медицинскими организациями, в которых действуют различные правила и в которых оказываются различные виды медицинской помощи (рис.7).

Возможные организационные трудности пациента при получении медицинской помощи

Рис. 7. Возможные организационные трудности пациента при получении медицинской помощи

Для реализации своих прав при получении медицинской помощи пациент должен быть очень хорошо информирован, что далеко не всегда является явью!

Защита прав пациентов строится на общих правах человека и праве на:

  • • хорошее здоровье, на доступность медицинской помощи и соответствующее лечение;
  • • достойное обращение при проведении диагностики, лечения и ухода, включая отказ от активных лечебных мер;
  • • получение исчерпывающей информации о своем здоровье, о предполагаемых медицинских вмешательствах. Проведение любого медицинского вмешательства требует информированного согласия (необходимость получения согласия пациента на проведение тех или иных медицинских вмешательств при условии его полной информированности о показаниях, характере и сути медицинского вмешательства, сведения о потенциальном риске и возможной эффективности каждого вмешательства и его возможных последствиях);
  • • возможность обращения пациента, помимо лечащего врача,
  • • к другим специалистам-консультантам для получения еще одного мнения;
  • • конфиденциальность всех данных частного порядка, в том числе сведений о диагнозе, прогнозе и лечении;
  • • собственное представительство в лице доверенного лица;
  • • подачу жалобы в связи с неадекватным лечением и механизм ее рассмотрения;
  • • апелляцию.

Эти права отражены в существующем законодательстве: в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» закреплено право пациента при получении медицинской помощи на информированность, согласие, конфиденциальность. Статьей 16 предусмотрено создание комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан при органах государственной власти и управления на предприятиях, в учреждениях, организациях государственной или муниципальной системы здравоохранения в целях защиты прав человека и отдельных групп населения в этой области, для решения вопросов, связанных с их нарушением. В состав этих комитетов (комиссий) входят лица, представляющие интересы общественности, включая специалистов по медицинской этике, юристов, деятелей науки и искусства, представителей духовенства, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов.

Статья 61 «Основ законодательства» определяет, что вся информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Только с согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам. Статьи 66—67 «Основ» регламентируют основания возмещения вреда, причиненного здоровью граждан, и ответственность за это со стороны виновных, а также возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий.

Статья 68 «Основ» устанавливает ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья вследствие недобросовестного выполнения ими своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью граждан или их смерть. Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических работников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности.

Статья 69 «Основ» предусматривает право граждан на обжалование действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья.

Федеральный закон «О защите прав потребителей» определяет, в частности, и права потребителей медицинских услуг.

Статья 12 Гражданского кодекса РФ предоставляет основание для определения ответственности медицинских учреждений за нанесение вреда здоровью пациента.

Федеральный закон «О лицензировании» определяет необходимые требования к деятельности медицинских учреждений и медицинских работников, занимающихся частной практикой, защищая право граждан на получение медицинской помощи.

Уголовный кодекс Российской Федерации защищает права граждан и права пациента, предусматривая уголовную ответственность за: причинение смерти по неосторожности (ст. 109); неосторожное тяжкое или менее тяжкое телесное повреждение (ст. 118); заведомое поставле- ние другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией (ч. 1 ст. 122); заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122); незаконное производство аборта (ст. 123); неоказание помощи больному (ст. 124); незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233 ); незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235); нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236);

сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237); халатность (ст. 293).

Несмотря на наличие законодательных механизмов обеспечения прав пациентов, отраженных в существующем законодательстве, практически эти права остаются маловостребованными, и более полная их реализация требует самостоятельного законодательства. Ни в одном законодательном акте на федеральном уровне не получила должной организационно-правовой разработки система органов и учреждений, призванных осуществлять защиту законных интересов граждан в части предоставления медицинской помощи надлежащего объема и качества.

В этой связи необходима общая концепция защиты пациентов, которая должна быть реализована в отдельном законе.

Наиболее часто встречающимися нарушениями прав пациента являются:

  • • необоснованный отказ от оказания медицинской помощи (отказ от госпитализации в стационар, отказ в оказании амбулаторной помощи, отказ от перевода из одного лечебного учреждения в другое, неоказание медицинской помощи в экстренных ситуациях, в частности, связанных с дорожно-транспортной, производственной, бытовой травмой);
  • • оказание медицинской помощи низкого качества;
  • • причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании медицинской помощи;
  • • предоставление недостаточной или неверной информации о заболевании;
  • • разглашение врачебной тайны;
  • • необоснованное взимание или требование платы за лечение;
  • • профессиональные и должностные злоупотребления со стороны медицинских работников.

Результаты анализа зарубежного опыта деятельности по защите прав пациентов позволяют считать целесообразным использовать в адаптированном виде в нашей стране опыт Великобритании.

Необходимо организовать функционирование двух правовых институтов защиты прав пациентов:

  • • государственного в лице Уполномоченного по делам здравоохранения;
  • • негосударственного (общественного) в лице общественной организации, защищающей права пациентов.

Служба Уполномоченного по делам здравоохранения может являться отделом Уполномоченного по правам человека (имеется в виду В.П. Лукин), специализирующаяся на разрешении жалоб на дефекты в работе системы здравоохранения (администрация и медперсонал стационаров и амбулаторных учреждений всех форм собственности и организационно-правовых форм). Должность не подотчетна правительству и независима от национальной системы здравоохранения. Штат должен быть укомплектован специально подготовленными экспертами с медицинским и юридическим образованием (в Великобритании — 80 человек). Возможна структура, основанная на федеральных округах, где могли бы быть закреплены группы экспертов, что позволит им (экспертам) хорошо знать проблемы и постоянно работать с жалобами из определенной территории страны. Возможна организация семи региональных отделов.

Юридическое рассмотрение и медицинская экспертиза при рассмотрении жалобы бесплатные, но условием является предварительное обращение с жалобой непосредственно в органы управления здравоохранением и получение оттуда ответа, а также, чтобы с момента возникновения оснований для жалобы не прошло более одного года.

Для разрешения споров в сфере качества клинической диагностики и лечения могут привлекаться и внешние эксперты.

Ежемесячно Уполномоченный по правам пациентов публикует пресс-релизы по основным проблемам здравоохранения, ежегодно предоставляет итоговый отчет за год или за несколько прошедших лет. С учетом материалов его докладов могут происходить и тематические заслушивания на Коллегии Министерства здравоохранения и социального развития РФ, на парламентских слушаниях и на заседаниях Государственной Думы отчетов руководителей национального здравоохранения в рамках парламентского часа.

Цель деятельности службы Уполномоченного — независимая оценка деятельности здравоохранения и помощь пациентам. Каждый рассмотренный случай должен являться основанием для обсуждения возможных улучшений в деятельности лечебных учреждений, службы здравоохранения города, района, региона. Наиболее типичные и интересные случаи, рассмотренные Уполномоченным, должны регулярно публиковаться с комментариями о возможных причинах проблем и предложениями конкретных действий, которые необходимы для предупреждения подобных случаев в будущем. Существенное внимание Уполномоченный должен уделять совершенствованию процедуры рассмотрения жалоб в самой системе здравоохранения, что позволит быстрее и непосредственно на месте реагировать на обращения пациентов. Следует проводить оценку состояния медицинской помощи в различных регионах страны, в конкретных медицинских организациях, чьи действия послужили основанием для жалобы.

Целью деятельности общественной организации, защищающей права пациентов, должно являться достижение гарантий того, что в тех случаях, когда это возможно, пациент не становился бы жертвой медицинских ошибок, а неизбежные в медицине ошибки были бы сведены до минимума. В тех же случаях, когда подобный несчастный случай происходит, пациент и (или) его семья должны получать соответствующую и быструю компенсацию.

Опыт деятельности Движения в защиту жертв медицинских ошибок (Action for Victims of Medical Accident) в Великобритании показал, что жертвы медицинских случаев желают:

  • • объяснения случившегося;
  • • извинений, если это возможно;
  • • уверенности в том, что происшедшее с ними для медработников послужило уроком и подобное не должно повториться с другими;
  • • своевременной и адекватной компенсации, когда был причинен вред здоровью.

Наиболее серьезной проблемой защиты прав пациентов через общественную организацию является то, что никто не знает реального масштаба проблемы фактов причинения вреда пациентам при оказании им медицинской помощи. Несмотря на проводимые исследования, конференции и возможные запросы, неизвестна истинная статистика подобных случаев.

Зарубежный и отечественный опыт показывает, что попытки получить у официальных лиц статистику подобных случаев безуспешны, так как такой статистики просто не существует. Нет и статистических данных о количестве судебных исков против лечебных учреждений по поводу медицинской деятельности их персонала.

Существует проблема длительного времени, необходимого для разрешения жалоб пациентов. Длительность рассмотрения жалобы не должна превышать шести месяцев. Этого времени вполне достаточно, чтобы подготовить любой ответ на любую жалобу.

Существенная проблема — это отсутствие в нашей стране юристов и независимых экспертов для цивилизованного разрешения спорных ситуаций. Следует разработать технологию рассмотрения жалоб пациентов и предусмотреть такие механизмы разрешения конфликтов, которые не превращали бы в достаточной мере сложную процедуру рассмотрения подобных случаев в кошмар и для врачей, и для пациентов, сопровождающийся еще и некомпетентностью юристов и экспертов.

Опыт Великобритании показывает, что самой большой сложностью является то, что в отличие от других гражданских исков в основе решения суда лежит решение одних врачей по поводу действия других врачей.

Через обучение, отбор и накапливающийся опыт должна быть решена проблема компетентности юристов для ведения подобных дел. Такие юристы должны быть как со стороны истцов, так и со стороны ответчиков.

На стороне пациентов в качестве экспертов должны выступать ведущие специалисты-медики, доверие к которым как со стороны медицинского сообщества, так и со стороны пациентов имеет признанный всеми высочайший уровень. Это позволит гарантировать для пациентов большую объективность в экспертизе.

Таким образом, для организации обеспечения полноценной, основанной на международном опыте, нормативно обеспеченной системы защиты прав пациента необходимо создать национальный орган (систему Уполномоченного по здравоохранению), функцией которого были бы сбор и анализ из любых источников информации о неблагоприятных последствиях медицинской помощи, коллегиальное исследование случаев медицинских ошибок и их частоты, распространение этой информации для снижения риска медицинских вмешательств во всей стране, обеспечение пациентов и их доверенных лиц всей необходимой информацией, помощью и поддержкой в случаях медицинских ошибок.

Законодательно необходимо определить следующие положения в деятельности системы здравоохранения и суда, касающиеся рассмотрения исков пациентов:

  • 1. Профессиональная подготовка медработников должна содержать введение в юридические аспекты медицинского труда, включая сведения об основных причинах исков и жалоб на профессиональные ошибки.
  • 2. Принципы профессиональной деятельности должны устанавливать, что правилом профессионального поведения любого медработника является необходимость ответственности перед пациентом за проявленную небрежность или упущения в работе.
  • 3. Органы управления здравоохранения должны быть обеспечены сведениями для поиска и привлечения к участию в судебном разбирательстве бывшего персонала больниц (сотрудников, там уже не работающих), имевших отношение к медицинской ошибке.
  • 4. Должен быть разработан досудебный протокол для случаев рассмотрения врачебных ошибок. Истец должен посылать ответчику письменное предупреждение о подаваемом иске. Письмо должно включать максимально полную информацию по сути случая, и ответчику должно даваться не менее трех месяцев, чтобы разобраться в жалобе. Если подача иска еще обсуждается, ответчик обязан дать аргументированный ответ.
  • 5. Должны быть созданы альтернативные судебные способы урегулирования споров в случаях врачебных ошибок, особенно при небольших исках. Адвокат истца не должен автоматически настаивать на судебном разрешении спора, но должен информировать своего клиента обо всех возможных способах внесудебного разрешения, включая обращение к Уполномоченному по делам здравоохранения, и объяснять возможности альтернативных путей разрешения спора во всех его стадиях.
  • 6. Перечень федеральных судей должен включать список специалистов, подготовленных для рассмотрения дел, связанных с медицинскими ошибками.
  • 7. Должны быть созданы региональные списки или единый федеральный список данной категории дел для контроля за их более быстрым направлением на рассмотрение в специализированные суды, что снизит время ожидания пациентов.
  • 8. Должны быть установлены вид и содержание подготовки в медицинских вопросах судей и организовано соответствующее обучение.
  • 9. Должны быть созданы детальные практические рекомендации судам по современным правилам и процедурам рассмотрения дел о медицинских ошибках, изданные под эгидой Министерства юстиции и Всероссийской Коллегии адвокатов.

Необходимо принятие федерального закона «О защите прав пациентов», который должен рассматриваться как шаг к реализации принципов защиты прав пациентов. Однако подобный закон следует принимать в пакете с Законом «О врачебной деятельности». Только в этом случае правовое регулирование медицинской деятельности будет адекватным, так как проблемы защиты врачей не менее остры.

Любая деятельность людей не исключает полностью минимального риска. Медицинская деятельность не является исключением. Вероятность допущения ошибок в этом процессе достаточно высока. В идеале следует считать, что большинство медицинских ошибок предотвратимы, если речь идет о действиях персонала. Решающее значение при этом приобретает четкое выполнение медицинских технологий. Вместе с тем даже широко используемые и достаточно апробированные технологии могут стать причиной не только ухудшения состояния пациента, нанося вред его здоровью, но и привести к смерти. В этом случае можно говорить о причинении вреда пациенту при отсутствии вины. С другой стороны, если медицинская ошибка связана с нарушением технологии оказания медицинской помощи и следствием ее явилось причинение вреда пациенту и, как крайний случай, вызвало его смерть, следует говорить о виновных деяниях медицинских работников.

Все вышеизложенное настоятельно требует быстрейшего решения вопросов защиты врачей.

Профессиональная защита врача необходима по следующим причинам:

  • 1. В его деятельности всегда существуют непредвиденные обстоятельства, связанные с профессиональной деятельностью.
  • 2. Его деятельность объективно таит в себе реальную опасность для конкретного пациента, определенной группы граждан, населения страны в целом.
  • 3. Врач в ходе своей деятельности может допускать ошибки.
  • 4. Врач не защищен от воздействия рыночных отношений в обществе.

Вследствие этого врач может быть наказан в административном порядке, против лечебного учреждения, где он работает, может быть возбуждено дело о гражданско-правовой ответственности, против него персонально может быть возбуждено уголовное дело.

Под профессиональной защитой врача понимаются:

  • • обеспечение преимущественного права на труд специалиста с наиболее высоким уровнем квалификации по избранной специальности;
  • • обеспечение права врача на достижение самой высокой квалификации в избранной специальности, помощи и содействия ему в этом государства, местных органов власти, администрации лечебных учреждений;
  • • обеспечение права врача на страхование профессиональной ответственности;
  • • обеспечение высокого экономического статуса высокопрофессиональному работнику.

Формирующиеся рыночные отношения все более и более требуют защиты профессиональных интересов работников. Не составляют исключения и врачи, так как большинство из них являются наемными работниками. Кроме того, в настоящее время актуализировался пласт проблем, связанных с контролем над соблюдением трудового законодательства.

Под защитой профессиональных интересов врача следует понимать:

  • 1. Обеспечение гарантии защиты интересов врача в его трудовых отношениях с работодателями в рамках Трудового кодекса.
  • 2. Обеспечение права на государственные социальные гарантии в случае утраты трудоспособности и инвалидности.

При этом профессиональные интересы врача должны защищаться вне зависимости от его профессиональной квалификации. На рисунке 8 схематично представлены принципы защиты врачей. Профессиональная защита врача реализуется через корпоративную организацию (ассоциацию врачей). Нормативной основой этой защиты являются положения Гражданского кодекса РФ, Кодекса РФ об административных правонарушениях и Уголовного кодекса РФ.

Принципы защиты врачей

Рис. 8. Принципы защиты врачей

Защита профессиональных интересов врачей, как и другого медицинского персонала, реализуется через профессиональный союз, а нормативной основой этой деятельности является Кодекс законов о труде.

Конституционные нормы регулирования медицинской деятельности и регулирование ее подзаконными нормативными актами (особо это касается приказов Министерства здравоохранения) можно определить как совместное поле деятельности по защите врачей и профессиональных ассоциаций и профсоюзов.

Формирование и функционирование гражданского общества, равно как и формирование и развитие рыночных отношений невозможны без использования принципов социального партнерства! Реализация этих принципов, связанная с защитой врачей, выводит социальное партнерство на новый уровень, когда партнерами становятся не только традиционно воспринимаемые в рамках трипартизма субъекты, но и профессиональные корпоративные организации, выполняющие четко определенные функции и заполняющие тем самым пустующую нишу по регулированию профессиональной деятельности.

Таким образом:

  • 1. Существуют понятия «профессиональная защита» и «защита профессиональных интересов работника», которые следует различать.
  • 2. Функции корпоративных организаций врачей и функции профессиональных союзов, связанные с реализацией защиты врачей практически не пересекаются.
  • 3. Возникает и развивается новый для России тип социального партнерства, когда наряду с традиционными партнерами в механизм сотрудничества включается еще один партнер, обеспечивающий функции профессиональной защиты.

Мировая практика деятельности врачебных ассоциаций не дает повода сомневаться в том, что эта деятельность не только не является лишней, а способствует развитию систем здравоохранения во многих странах мира.

Процесс формирования гражданского общества в нашей стране дает повод надеяться на то, что защита всех интересов врачей станет неотъемлемой его частью.

Оценка современного состояния здравоохранения в Российской Федерации позволяет констатировать, что здравоохранение переживает системные изменения. Признаками таких изменений являются:

  • 1. Разделение полномочий между органами власти по организации и оказанию медицинской помощи, что изменяет субъект деятельности системы здравоохранения — медицинские организации. Изменились формы собственности медицинских организаций (часть муниципальных стали государственными, а часть государственных — муниципальными), изменились их организационно-правовые формы. Изменились и органы управления здравоохранением (их функции), изменились принципы финансирования (часть функций муниципального уровня выполняются федеральным уровнем власти, в частности, финансирование доплат за оказание дополнительной медицинской помощи, приобретение аппаратуры и оборудования, приобретение автотранспорта, вакцин и др.), изменились организационные, финансовые, нормативно-правовые отношения между элементами системы (элементы приобрели большую самостоятельность), используются новые финансовые и информационные ресурсы.
  • 2. Идет становление отдельных секторов организации и оказания различных по сложности видов медицинской помощи — государственного, муниципального и частного. Государственный уровень четко разделен на два подуровня — федеральный и уровень субъекта РФ.
  • 3. Здравоохранение практически утратило признаки административной отрасли за счет того, что разделение полномочий между органами власти предопределяет регулирование деятельности каждой из множества отдельных медицинских организаций, независимо от их формы собственности и организационно-правовой формы.
  • 4. Здравоохранение переходит в иную стадию своего развития — оно становится набором политических, экономических и организационных механизмов, обеспечивающих медицинскую деятельность как один из видов деятельности в социальной сфере.

А пока современное российское здравоохранение представляет собой децентрализованную систему органов управления здравоохранением различного уровня, медицинских организаций различных форм собственности и организационно-правовых форм, находящихся в различных стадиях реорганизации и обновления. Данная система нуждается в совершенствовании правового регулирования, материально- технического и финансового обеспечения, модернизации всех взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами (потребителями медицинских услуг).

Литература

  • 1. Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
  • 2. Основы законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1.
  • 3. Пиддэ А.Л. Реформы здравоохранения в России: лекция. М.: Изд-во РАГС, 2006.
  • 4. Шейман И.М. Бюджетно-страховая система здравоохранения. Кемерово: ИнСЭПЗ, 1992.
  • 5. Экономика здравоохранения: учеб, пособие / под ред. И.М. Шеймана. М.: ТЕИС, 2001.
  • 6. Шишкин С. В. Политика в здравоохранении: бюрократический прогматизм // Обзор социальной политики в России. Начало 2000-х / под ред. Т.М. Малеевой. М.: НИСП, 2007.
  • 7. Шишкин С.В., Бесстремянная Г.Е., Чернец В.А. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России в 2005 году. Общая характеристика. М., 2006.
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >