Медицинское страхование в Российской Федерации

Реформаторская идея перехода здравоохранения к модели медицинского страхования возобладала в России на рубеже 90-х гг. XX в. Эта идея родилась не на пустом месте. Существовали следующие объективные предпосылки для реализации подобного подхода:

  • • недостаточность финансирования здравоохранения (чем меньше количество финансирующих органов, тем ниже уровень здравоохранения, т.е. все в большей степени сокращаются качество и объем медицинской помощи);
  • • бюджетная медицина на 60% увеличивает обращаемость по сравнению с необходимой обращаемостью;
  • • параллельно с ростом числа врачей возрастают количество исследований и стоимость медицинских услуг;
  • • бюджетная система здравоохранения, вводя новый объект, должна отказаться от чего-либо.

В статье 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование определено как вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья[1].

Как и любой страховой процесс, медицинское страхование имеет свою цель: гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать мероприятия по профилактике заболеваний.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование

(ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.

Страхователями при ОМС в Российской Федерации являются: для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; для неработающего населения — органы государственной власти субъекта РФ. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, и (или) предприятия и организации, представляющие интересы граждан. Страховщиками выступают страховые медицинские организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения различных форм собственности, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу.

Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использования финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными.

Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых на его персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых премий, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств. Страховой тариф взносов на ОМС устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. В Российской Федерации тариф страхового взноса в 2007 г. составил 3,1% фонда оплаты труда.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Основные принципы медицинского страхования таковы: два источника финансирования — государственный бюджет и страховые взносы; сохранение порядка управления, модернизация системы управления; обязательный принцип страхования; заинтересованность населения в сохранении здоровья через личные взносы, которые не должны ухудшать материального положения граждан; страховые организации защищают интересы застрахованных.

Основные характеристики медицинского страхования: децентрализованное финансирование; свобода выбора населением и работодателями фондов финансирования; конкуренция фондов финансирования, которые и осуществляют контроль качества оказания медицинской помощи и контроль за расходованием средств; разделение государственного финансирования органов управления и поставщиков медицинских услуг; широкие возможности лечебных учреждений для привлечения клиентов (пациентов).

Идея медицинского страхования возникла и была предложена канцлером Германии Отто фон Шонхаузеном Бисмарком в 80-х гг. XIX в. Именно тогда была разработана всеобщая система страхования здоровья, получившая название системы Бисмарка. В этот же период идеи страховой медицины получили распространение в России и использовались до 1934 г. Принципы медицинского страхования нашли широкое распространение в Германии, Франции, Италии, Нидерландах. Во многих странах Европы (Португалия, Испания, Бельгия и др.) принципы медицинского страхования применяются наряду с другими системами организации оказания медицинской помощи.

Мировой опыт свидетельствует, что медицинское страхование является одним из способов адаптации здравоохранения к рыночным отношениям в обществе. Практика применения медицинского страхования в других странах показывает, что принципы, на которых оно основано, фактически полностью совпадают с принципами, провозглашаемыми рыночной экономикой, и при корректном их использовании не нарушают социальной сущности отрасли. Корректность заключается в точном законодательном определении плательщика за оказание медицинской помощи.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) в Российской Федерации является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. На рисунке 3 представлена структура обязательного медицинского страхования в современной России.

Структура медицинского страхования в Российской Федерации (2007 г.)

Рис. 3. Структура медицинского страхования в Российской Федерации (2007 г.)

Такая структура предопределила финансовые потоки обязательного медицинского страхования, которые представлены на рис. 4.

Базовая программа ОМС является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. В целом оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации осуществляется в рамках территориальных программ государственных гарантий (далее — территориальные программы) в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее — Программа), утверждаемой постановлением Правительства РФ на каждый календарный год.

Финансовые потоки обязательного медицинского страхования в России

Рис. 4. Финансовые потоки обязательного медицинского страхования в России

Программой утверждаются нормативы финансовых затрат (стоимость) на единицу объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования Программы, в том числе по базовой программе обязательного медицинского страхования. Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи по Программе в целом включает все виды финансовых расходов медицинских учреждений.

Норматив стоимости единицы объема медицинской помощи по базовой программе обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС включает финансовые расходы медицинских организаций по кодам экономической классификации, отражающим расходы на оплату труда, начисления на оплату труда, медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь и обмундирование и не включал расходы на коммунальные услуги, услуги по содержанию имущества, а также расходы на увеличение стоимости основных средств.

Подушевые нормативы финансирования Программы рассчитываются исходя из нормативов объемов в расчете на одного человека по видам медицинской помощи и нормативов финансовых затрат на единицу соответствующего объема медицинской помощи.

Подушевой норматив финансирования Программы за счет средств консолидированного бюджета субъекта РФ включает расходы бюджетов муниципальных образований и субъектов РФ на финансирование медицинской помощи:

  • а) при социально значимых заболеваниях — а именно при болезнях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях;
  • б) при оказании специализированной санитарно-авиационной и скорой медицинской помощи;
  • в) высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Из этого источника финансируются также расходы на содержание лепрозориев, трахоматозных диспансеров, центров по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом), центров медицинской профилактики, врачебно-физкультурных диспансеров, отделений и центров профпатологии, детских и специализированных санаториев, домов ребенка, хосписов, больниц сестринского ухода, ФАПов, бюро судебно-медицинской, судебно-психиатрической и патологоанатомической экспертизы, центров экстренной медицинской помощи, станций (отделений, кабинетов) переливания крови, центров планирования семьи и репродукции человека, расходы на дополнительные меры по оказанию медицинской помощи, лекарственному обеспечению и протезированию (зубному, глазному, ушному) отдельных категорий граждан. Кроме того, в данный норматив входят расходы на содержание медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.

Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным Фондом ОМС (ФОМС) руководителям органов управления здравоохранением и исполнительным директорам территориальных фондов ОМС субъектов Российской Федерации ежегодно направляются информационные письма о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. В течение года Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным Фондом ОМС осуществляется мониторинг реализации территориальных программ на основе подготовки и представления финансово-статистической отчетности. Разработана специальная форма № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению». В целях унификации подходов к составлению годовых отчетов и получения полной и достоверной информации Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным Фондом ОМС в 2006 г. подготовлены и направлены в территории и федеральные медицинские учреждения Методические рекомендации по порядку заполнения и представления отчета по форме № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению за 2006 год» от 7 декабря 2006 г. Для сбора информации Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в 2006 г. разработан и впервые применен программный продукт, использование которого позволило осуществлять оперативный контроль качества представляемых данных.

  • [1] Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании гражданв Российской Федерации».
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >