Государственная и муниципальная политика в сфере здравоохранения

Здравоохранение: основные понятия

В современной литературе используются различные термины, определяющие отношения в обществе по поводу оказания (получения) медицинской помощи. Такая ситуация зачастую вызывает смещение представлений об этом важном для общества сегменте отношений из- за различной трактовки понятий. Для того чтобы избежать такую ситуацию в данной лекции, определимся с понятиями.

Итак, охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Именно такое определение этого важнейшего вида человеческой деятельности представлено в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.

В соответствии со ст. 1 упомянутых «Основ...» государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации и иными законодательными актами Российской Федерации, Конституциями и иными законодательными актами республик в составе Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами Российской Федерации.

Здравоохранение можно определить как относительно устойчивое, организованное, целенаправленное взаимодействие социальных групп и индивидов, направленное на удовлетворение реальных потребностей, связанных с сохранением здоровья и воспроизводством как самих индивидов, так и общества в целом. Посредством этого взаимодействия и организуется одна из сфер общественной жизни — здравоохранение.

Медицина — это наука о болезнях, их диагностике и лечении, организации оказания медицинской помощи.

Медицинская помощь — научно обоснованные, законодательно обеспеченные действия специально подготовленного персонала по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации пациентов.

Медицинский работник — человек, получивший специальное образование и практическую подготовку для оказания медицинской помощи нуждающимся в ней людям. Медицинские работники могут быть разделены по уровню образования: врач — специалист с высшим профессиональным медицинским образованием, фельдшер (акушерка) и медицинская сестра — специалисты со средним профессиональным медицинским образованием (в последние годы подготовка медицинских сестер ведется и по программам высшего образования), медицинская сестра по уходу — специалист с начальным профессиональным образованием, санитарка — работник без специального образования.

Пациент — человек, обратившийся за медицинской помощью.

Таким образом, следует различать понятия, характеризующие общественные отношения, возникающие вследствие болезней людей и их лечения.

Здравоохранение четко структурировано (рис. 1).

Структура здравоохранения в современной России

Рис. 1. Структура здравоохранения в современной России

Нормативно-правовое обеспечение здравоохранения в первую очередь обусловлено тем, что в современной России сформирована и продолжает формироваться законодательная база, определяющая государственное устройство Российской Федерации на принципах федерализма.

Напомним, что в ст. 72 действующей Конституции РФ, п. 1 (подп. «ж») которой гласит о том, что в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации находятся: «координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства; социальная защита, включая социальное обеспечение».

Пункт 2 данной статьи поясняет, что ее положения в равной мере распространяются на республики, края, области, города федерального значения, автономную область, автономные округа.

Совместное ведение предполагает разделение прав, обязанностей и ответственности и Федерации, и субъектов Федерации. Проводимая в течение последних двух лет административная реформа направлена на уточнение полномочий, обязанностей и ответственности субъектов власти всех уровней.

Общие принципы разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъекта Российской Федерации изложены в главе IV. 1 Федерального закона от 4 июля 2003 г. № 95-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации».

Напомним содержание статей данной главы, имеющих непосредственное отношение к организации медицинской деятельности.

Статья 26.3. Принципы финансового обеспечения осуществления полномочий органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения

  • 1. Полномочия органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, установленным Конституцией Российской Федерации, указанные в п. 2 настоящей статьи, осуществляются данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета). Осуществление указанных полномочий может в порядке и случаях, установленных федеральными законами, дополнительно финансироваться за счет средств федерального бюджета и федеральных государственных внебюджетных фондов, в том числе в соответствии с федеральными целевыми программами.
  • 2. К полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации по предметам совместного ведения, осуществляемым данными органами самостоятельно за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации (за исключением субвенций из федерального бюджета), относится решение вопросов:...
  • 21У организации оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, туберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях (за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений, перечень которых утверждается Правительством Российской Федерации);
  • 22) организации обязательного медицинского страхования неработающего населения;
  • 23) организации оказания специализированной (санитарноавиационной) скорой медицинской помощи.

Федеральный закон от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» определяет компетенцию органов местного самоуправления, в том числе и в организации оказания медицинской помощи.

Отметим, что муниципальное образование «поселение» в соответствии со ст. 14 указанного Закона не принимает участия в организации медицинской помощи населению. Пункт 12 ст. 15 определяет, что одним из вопросов местного значения муниципального района является «организация оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов». Пункт 14 ст. 16 относит организацию оказания на территории городского округа скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиаци-онной), первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов к вопросам местного значения городского округа.

Таким образом, уже в 2003 г. было завершено создание законодательной базы по разграничению полномочий по управлению и ответственности за функционирование здравоохранения. Подобное распределение управленческих функций само по себе приводит к децентрализации управления, повышению самостоятельности не только органов власти, но и, собственно, организаций здравоохранения. Здравоохранение раньше других отраслей вступило на путь децентрализации. Это [1]

связано с тем, что основными принципами медицинского страхования являются децентрализация и повышение самостоятельности медицинских организаций, децентрализация системы оказания медицинской помощи а одним из первых законодательных актов, предопределяющих внеотраслевой принцип организации, управления и финансирования одной из отраслей социальной сферы — здравоохранения, стал Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»[2].

Каждая медицинская организация в соответствии с рассматриваемым законом приобретает организационную самостоятельность и возможность финансироваться из внебюджетного источника через систему медицинского страхования.

Принятие Основ законодательства РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-1 [3] «Об охране здоровья граждан», и особенно в редакции Федерального закона от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ, юридически определяет и разделяет полномочия в области охраны здоровья и фактически децентрализует здравоохранение. Раздел 11 «Полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в области охраны здоровья» данного Закона посвящен регулированию этого разделения.

Напомним содержание статей этого раздела и рассмотрим эти полномочия подробнее[4].

Статья 5 определяет полномочия федеральных органов государственной власти. К полномочиям федеральных органов государственной власти относятся:

  • • принятие и изменение федеральных законов в области охраны здоровья граждан и контроль за их исполнением;
  • • регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
  • • установление основ государственной политики в области охраны здоровья граждан, разработка и реализация федеральных программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;
  • • управление федеральной государственной собственностью, используемой в области охраны здоровья граждан;
  • • природопользование, охрана окружающей природной среды, обеспечение экологической безопасности;
  • • организация и обеспечение государственного санитарно- эпидемиологического надзора, разработка и утверждение нормативных правовых актов в указанной сфере;
  • • организация системы санитарной охраны территории Российской Федерации;
  • • реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях, информирование населения об обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и принимаемых мерах;
  • • обеспечение единой технической политики в области фармацевтической и медицинской промышленности, утверждение государственных стандартов Российской Федерации, технических условий на продукцию медицинского назначения, организация надзора за их соблюдением;
  • • подтверждение соответствия (регистрация, испытание и разрешение применения) лекарственных и дезинфекционных средств, иммунобиологических препаратов и изделий медицинского назначения, сильнодействующих и ядовитых веществ, наркотических, психотропных средств, контроль за их производством, оборотом и порядком их использования; подтверждение соответствия продукции, работ и услуг; выдача разрешений на применение новых медицинских технологий;
  • • установление единой федеральной системы статистического учета и отчетности в области охраны здоровья граждан;
  • • разработка единых критериев и программ подготовки медицинских и фармацевтических работников, определение номенклатуры специальностей и организаций в здравоохранении;
  • • установление стандартов медицинской помощи и контроль за их соблюдением; разработка и утверждение программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя базовую программу обязательного медицинского страхования; установление тарифа страховых взносов на обязательное медицинское страхование граждан Российской Федерации;
  • • координация деятельности органов государственной власти, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан; охрана семьи, материнства, отцовства и детства;
  • • установление порядка производства медицинской экспертизы;
  • • лицензирование отдельных видов деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • • установление порядка создания и деятельности комитетов (комиссий) по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;
  • • координация научных исследований, финансирование федеральных программ научных исследований в области охраны здоровья граждан;
  • • международное сотрудничество Российской Федерации и заключение международных договоров Российской Федерации в области охраны здоровья граждан;
  • • выдача разрешений на применение на территориях субъектов Российской Федерации новых методов профилактики, диагностики и лечения, новых медицинских технологий.

Таким образом, полномочия федеральных органов власти акцентируются на общих вопросах охраны здоровья населения, они практически не касаются деталей обеспечения и организации медицинской помощи.

К полномочиям органов государственной власти субъектов РФ, определенным ст. 6, относятся:

  • • принятие законодательных и иных правовых актов, контроль за их соблюдением и исполнением, законодательная инициатива в области охраны здоровья граждан;
  • • защита прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
  • • разработка и реализация программ по развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, оказанию медицинской помощи, медицинскому образованию населения и другим вопросам в области охраны здоровья граждан;
  • • установление структуры органов управления государственной системы здравоохранения субъектов РФ, порядка их организации и деятельности;
  • • развитие учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации; их материально-техническое обеспечение;
  • • контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов РФ;
  • • формирование расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение в части оказания специализированной медицинской помощи в кожно-венерологических, противотуберкулезных, наркологических, онкологических диспансерах и других специализированных медицинских организациях в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (за исключением федеральных специализированных медицинских организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ), включая обеспечение медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обязательного медицинского страхования неработающего населения, оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи; разработка и утверждение территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающих в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования; установление порядка и объема предоставляемых отдельным группам населения мер социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекарственном обеспечении;
  • • осуществление профилактических, санитарно-гигиенических, противоэпидемических и природоохранных мер;
  • • защита исконной среды обитания и традиционного образа жизни малочисленных этнических общностей;
  • • координация деятельности органов исполнительной власти субъектов РФ, хозяйствующих субъектов, субъектов государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в области охраны здоровья граждан; охрана семьи, материнства, отцовства и детства;
  • • реализация мер, направленных на спасение жизни людей и защиту их здоровья при чрезвычайных ситуациях, информирование населения об обстановке в зоне чрезвычайной ситуации и принимаемых мерах;
  • • координация деятельности по подготовке кадров в области охраны здоровья граждан;
  • • регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
  • • другие вопросы в области охраны здоровья граждан, не относящиеся к компетенции Российской Федерации.

Отметим, что компетенция органов государственной власти субъектов Российской Федерации определена в части расходных обязательств по организации и оказанию отдельных видов специализированной медицинской помощи.

Статья 8 относит к ведению органов местного самоуправления в вопросах охраны здоровья граждан:

  • • контроль за соблюдением законодательства в области охраны здоровья граждан;
  • • защиту прав и свобод человека и гражданина в области охраны здоровья;
  • • формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения; развитие учреждений муниципальной системы здравоохранения, определение характера и объема их деятельности; создание условий для развития частной системы здравоохранения; организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, включая обеспечение указанных медицинских организаций лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской кровью и ее компонентами, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов медицинской помощи, обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения на подведомственной территории;
  • • охрану окружающей природной среды и обеспечение экологической безопасности в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • • регулярное информирование населения, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих;
  • • санитарно-гигиеническое образование населения.

Обратим внимание на то, что полномочия, определенные органам местного самоуправления, включают в себя организацию первичной медико-санитарной помощи — самого массового вида медицинской помощи населению.

Таким образом, в современной России полномочия по организации оказания медицинской помощи разделена между органами власти различного уровня: за оказание первичной медико-санитарной помощи — ответственность возложена на органы местного самоуправления; специализированная медицинская помощь — на органы власти субъектов Федерации, организация так называемых «высокотехнологичных», «дорогостоящих» видов помощи становиться ответственностью федеральных органов власти, так как большинство медицинских организаций, где такая помощь может быть оказана, имеют федеральный статус.

Экономические отношения в здравоохранении претерпевают децентрализацию — осуществляется переход от отраслевого принципа к отношениям с отдельными юридическими и физическими лицами, осуществляющими деятельность по оказанию медицинской помощи. Схематично экономические отношения выглядят следующим образом (рис. 2).

Уровни и участники экономических отношений в здравоохранении

Рис. 2. Уровни и участники экономических отношений в здравоохранении

Проблемы экономического обеспечения здравоохранения заключаются в том, чтобы были ответы на следующие вопросы:

  • • Платно или бесплатно для населения?
  • • Кто, куда, кому, сколько и за что платит?
  • • Каковы источники финансового обеспечения?
  • • Каковы способы привлечения инвестиций?
  • • Каковы механизмы прохождения денег от источника к потребителю?
  • • Каковы механизмы распределения финансовых ресурсов?
  • • Какова инфраструктура финансового обеспечения?
  • • Какие механизмы и принципы используются при оплате труда? Проблема платности (бесплатности) медицинской помощи для

конкретных пациентов заключается не в том, что существуют медицинские организации различных форм собственности, а в том, что должны быть четко определены плательщики за медицинскую помощь. В таблице 1 представлены возможности медицинских организаций различных форм собственности по оказанию медицинских услуг в зависимости от источников финансирования. Очевидно, что платность или бесплатность в полной мере зависит от того, каким образом финансируется оказание медицинской помощи.

Таблица 1

Соотношение платности и бесплатности медицинской помощи в зависимости от формы собственности и источника оплаты медицинских услуг

Форма собственности меди- цинското учреждения, где оказывается медицинская помощь

Финансирование медицинской помощи

государственное

(муниципальное)

негосударственное

Г'осударственная (муниципальная)

1) Финансирование из государственных (муниципальных) источников учреждений государственной (муниципальной) собственности, в том числе и по программам ОМС

3) Платные услуги в государственных (муниципальных) ЛПУ, в том числе и по программам ДМС

Негосударственная

2) Государственное (муниципальное) финансирование услуг, оказываемых в частных ЛПУ, в том числе и по программам ОМС

4) Платные услуги в частных ЛПУ, в том числе и по программам ДМС

Бесплатная для населения помощь

Платная для населения помощь

Инфраструктура здравоохранения является неотъемлемой составной частью социальной инфраструктуры. Это обусловлено тем, что здравоохранение представляет собой способ организации медицинской деятельности, направленной на удовлетворение одной из важнейших социальных потребностей — сохранение здоровья отдельных людей и всего человеческого сообщества. Вместе с тем инфраструктура здравоохранения, как и инфраструктуры других социальных отраслей, имеет особенности, связанные со спецификой медицинской деятельности и обусловленные тем, что зачастую речь может идти о жизни человека. Инфраструктура здравоохранения представляет собой совокупность материально-вещественных элементов, создающих и обеспечивающих общие условия для организации деятельности по удовлетворению потребностей населения в сохранении индивидуального и общественного здоровья с учетом его экономических, демографических и культурных особенностей.

Особенности инфраструктуры здравоохранения заключаются в том, что организация деятельности по удовлетворению потребностей населения в сохранении здоровья достаточно многогранна. Она включает в себя организацию собственно медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности по производству медицинской аппаратуры, деятельности по обеспечению санитарного состояния территории и отдельных организаций и т.д. Медицинская деятельность, в свою очередь, имеет свои особенности, в том числе:

  • • персональную ориентацию на конкретных людей, нуждающихся в улучшении здоровья, что придает этой деятельности выраженный адресный характер;
  • • проявление в виде единых, неподдающихся разделению материальных и нематериальных услуг, сочетание физических, медикаментозных, психологических форм лечения, воздействия на больных;
  • • трудность непосредственного количественного измерения результатов, выражения их в натуральных (физических, объемных) и стоимостных показателях;
  • • необходимость постоянного совмещения профилактического, диагностического и лечебного компонентов деятельности;
  • • непрерывно увеличивающееся разнообразие видов и форм;
  • • отсутствие непосредственной, явной связи между локальными результатами деятельности и затратами на получение результата.

Указанные особенности накладывают заметный отпечаток на инфраструктуру здравоохранения.

Следует обратить внимание еще на один аспект. Наличие или отсутствие тех или иных материально-вещественных элементов определяет степень состоятельности инфраструктуры. Для выражения степени достаточности материально-вещественных элементов, создающих и обеспечивающих общие условия для организации деятельности, вполне допустимо использовать такой термин, как «инфраструктурная обеспеченность деятельности», а степень состоятельности инфраструктуры предлагается называть инфраструктурным обеспечением.

Инфраструктурное обеспечение медицинской деятельности — это создание отвечающих нормативам и стандартам условий для осуществления медицинской деятельности, обеспечение лицензированным и имеющим сертификаты безопасности специфическим медицинским оборудованием, необходимым для деятельности, и специальная подготовка и сертификация медицинского персонала.

Элементами инфраструктуры современного здравоохранения являются:

  • • органы управления здравоохранением различных уровней (органы исполнительной власти в области здравоохранения, региональные и местные органы управления здравоохранением);
  • • медицинские организации — лечебно-профилактические учреждения (амбулатории, поликлиники, стационары, диспансеры, диагностические центры и др.);
  • • медицинские страховые организации различных форм собственности и организационно-правовых форм;
  • • центры санитарно-эпидемиологического надзора;
  • • фармацевтические организации (аптеки, фармацевтические предприятия различных форм собственности, коммерческие и иные организации, реализующие лекарственные препараты и изделия медицинской техники);
  • • предприятия и учреждения, занимающиеся производством, реализацией и обслуживанием медицинской техники;
  • • медицинские учебные заведения (средние, высшие, последипломные);
  • • медицинские научно-исследовательские организации;
  • • общественные и корпоративные организации медицинских работников;
  • • медицинские средства массовой информации (профильные газеты, научные медицинские журналы, научно-популярные издания, сайты отдельных медицинских учреждений и организаций в сети Интернет).

Функционирование и развитие инфраструктуры здравоохранения как составной части социальной инфраструктуры связано с рядом положений: во-первых, инфраструктура здравоохранения достаточно мощная совокупность материально-вещественных элементов разной степени развитости и пространственной распространенности; во- вторых, инфраструктура здравоохранения подвержена жесткому научно-техническому влиянию и зависимости от степени научно-технического прогресса; в-третьих, на инфраструктуру здравоохранения существенное влияние оказывают политические, экономические и социальные факторы, проявляющиеся в участии государства в регулировании инфраструктуры, степень достаточности ее экономического обеспечения, степень удовлетворенности населения ее состоянием и функционированием.

Важно и то, насколько соответствует инфраструктура здравоохранения современным требованиям и достижениям медицинской науки.

Рассмотрим сущность и экономико-социальные аспекты медицинского страхования.

  • [1] Автором сохранена нумерация пунктов статей так, как она представлена в текстезакона.
  • [2] 2 См.: Закон РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. Закона РФ от 2 апреля 1993 г. № 4741-1, федеральных законов от 29 мая 2002 г. № 57-ФЗ, от 23 декабря 2003 г. № 185-ФЗ, от 1 июля 1994 г. № 9-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24 декабря1993 г. №2288).
  • [3] См.: Основы законодательства Российской Федерации от 22 июля 1993 г. № 5487-1«Об охране здоровья граждан» (в ред. федеральных законов от 2 марта 1998 г.№ 30-ФЗ, от 20 декабря 1999 г. № 214-ФЗ, от 2 декабря 2000 г. № 139-ФЗ, от10 января 2003 г. № 15-ФЗ, от 27 февраля 2003 г. № 29-ФЗ, от 30 июня 2003 г.№ 86-ФЗ, от 29 июня 2004 г. № 58-ФЗ, от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ (в ред. от29 декабря 2004 г.), от 1 декабря 2004 г. № 151-ФЗ, от 7 марта 2005 г. № 15-ФЗ, сизм., внесенными Указом Президента РФ от 24 декабря 1993 г. № 2288).
  • [4] Здесь и далее используется текст Основ законодательства Российской Федерации«Об охране здоровья граждан» в редакции Федерального закона от 22 августа2004 г. № 122-ФЗ (Прим, автора).
 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >