Меню
Главная
Авторизация/Регистрация
 
Главная arrow Медицина arrow Медицинские возможности и социальные риски дентальной имплантологии
Посмотреть оригинал

ЭТИКО-ПРАВОВАЯ РЕГУЛЯЦИЯ В ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ

Как мы показали в предыдущих главах, позиция врача и позиция пациента в процессе дентальной имплантации могут различаться, непонимание или несовместимость поведенческих установок могут приводить к конфликтам, для разрешения которых требуется соблюдение определенных этических правил. Если же конфликты возникают по поводу качества предоставленных услуг, негативных последствий лечения, то они подлежат рассмотрению в рамках закона и/или административных документов. Этико-правовая регуляция в высокотехнологичной медицине имеет некоторые отличия в применении принципов биомедицинской этики, а в стоматологии к таким высокотехнологичным, инновационным отраслям относится именно имплантология.

Для того, чтобы разработать рекомендации по этическому сопровождению новых методов лечения в стоматологии и показать, как можно преодолеть современный правовой вакуум в регулировании отношений в высокотехнологичной медицине, необходимо обратиться к общей характеристике обязательных для любой отрасли медицины принципов биоэтики. Очевидно, что их выполнение на практике и является гарантией безболезненного урегулирования споров и конфликтов медицинских работников и пациентов. Принципов этих всего 4, по их интерпретация имеет первостепенное значение для определения деонтологических параметров применения инноваций в медицинской практике вообще и в стоматологии, в частности.

  • 1. Принцип «не навреди». Он может быть правильно понят только после выяснения смысла понятия “вред”, который может с позиций как врача, так и пациента, трактоваться в четырех смыслах:
    • а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи);
    • б) вред, вызванный небрежностью (или злым умыслом, что плохо совместимо с медициной, поэтому специально здесь не обсуждается);
    • в) вред, вызванный неквалифицированными (или необдуманными) действиями;
    • г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями.

Все эти виды вреда в области дентальной имплантологии были показаны и обсуждены в предыдущей главе, а сейчас мы хотим остановится на их этико-правовом смысле.

В первом случае можно говорить, например, о несвоевременном оказании помощи. Можно также рассматривать клинические случаи, когда врачи одного профиля, выполнив объем своих мероприятий не направляют на консультацию и лечение к другому специалисту как небрежность или злой умысел. Примером вреда, вызванного небрежностью, может быть недобросовестное отношение к

стерилизации инструментария, что нередко приводит к

инфицированию пациента. Сюда же можно отнести случаи неумышленного вреда, которые не связаны напрямую с медицинской помощью, но когда вред причинен именно в кабинете врача.

В случае нанесения вреда, который неизбежен, можно смело утверждать, что врач почти всегда вынужден причинять вред пациенту, хотя бы потому, что любое вмешательство в организм - это психологическая травма. Данное утверждение основывается на общем принципе этики - добро всегда есть зло. То, что хорошо для одного человека (органа, части тела), плохо для другого. Поэтому в медицине вообще принято всегда действовать по принципу не наибольшей пользы, а наименьшего зла.

Практическое применение принципа «не навреди» наталкивается на серьезную проблему выбора для врача. Принимаемое им решение может быть морально обосновано с достаточно высокой степенью поливариантности. И здесь решение внутреннего нравственного конфликта может быть обеспечено обращением к статье закона. В теории права уже в самих определениях таких понятий как «умысел» и «неосторожность» заложена нормативная информация по данному поводу: в случае умысла, человек знает о реальной опасности своих действий, в случае неосторожности человек знает о потенциальной опасности действий.

Как регламентируется ненанесение вреда в правовых документах? Какая из этических разновидностей вреда подлежит юридической оценке, а какая находится вне правового поля? В Ф3№323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» есть специальная статья об ответственности за причинение вреда:

Статья 98. Ответственность в сфере охраны здоровья

  • 1. Органы государственной власти и органы местного самоуправления, должностные лица организаций несут ответственность за обеспечение реализации гарантий и соблюдение прав и свобод в сфере охраны здоровья, установленных законодательством Российской Федерации.
  • 2. Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
  • 3. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
  • 4. Возмещение вреда, причиненного жизни и (или) здоровью граждан, не освобождает медицинских работников и фармацевтических работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Как видим, главный законодательный документ в области охраны здоровья не предсматривает дифференциацию ответственности за различные виды вреда, которые могут нанести медицинские работники пациентам, отсылая нас к другим законодательным актам, регламентирующим деятельность любого гражданина, а не исключительно медицинских работников. Дисциплинарная, административная и уголовная ответственность, па которую указывает Закон, определяется по факту нанесения вреда, но здесь существует вариант ухода от этой ответственности как раз из-за несогласованности правовых и этических нормативов.

Дело в том, что классификация вреда проводится первоначально в этическом поле. А здесь существует такое понятие, как вред, нанесенный по необходимости. В принципе, корпоративная этика всегда позволяет коллегам оценить нанесенный их товарищем вред именно так. Но в этом случае правовая оценка уже не дается, предмет рассмотрения выводится из правового поля. Следовательно, предметом интереса в праве является вред здоровью как результат определенных действий. Причины и субъекты этих действий не персонифицируются и не идентифицируются. Предметом интереса в биоэтике является вред как непосредственное действие. совершенное медицинским работником на основании определенных мотивов. Этическая классификация вреда может быть полезна при правовой оценке, но она имеет смысл тогда, когда нанесение вреда является юридически установленным фактом.

Остается вопрос: кто оценивает? Ведь с точки зрения пациента разновидностей вреда может быть гораздо больше, чем с точки зрения врача. Дело в том, что каждый человек имеет сугубо индивидуальные ресурсы - психические, физиологические, моральные, материальные, интеллектуальные и т.д. Парадокс здесь состоит в том, что больной может быть не заинтересован в конфиденциальности информации о своей болезни, которую обязан соблюдать врач. Пациент также может иметь отличные от врача представления об эстетической стороне лечения. Известен случай, когда пациентка обратилась к врачу- ортопеду с жалобой на то, что выполненный им протез настолько хорошо имитирует естественные зубы, что “никто не верит, что я была у стоматолога”. Собственно, расширение практического поля применения персонализированной медицины и помогает избежать конфликтов, связанных с описанными причинами. Но целью дентальной имплантологии является не просто ненанесепие вреда, а именно улучшение человека, повышение его качества жизни. Поэтому соблюдение данного принципа здесь, как и в персонализированной медицине вообще, в широком ее понимании, возможно только вместе с соблюдением другого принципа - «делай добро».

2. Принцип «делай добро».

Добро - это основная моральная ценность, нравственная ценность сама по себе. Добро не является пи «добром по отношению к чему-то» (ошибка утилитаризма), ни «добром для кого-нибудь» (ошибка эвдемонизма). Оно не есть, как это иногда упоминают в теории права, «высшее благо». Другими словами, добро не есть нечто компаративное, оно суть простая позитивность. Очевидно, что в контексте парацельсовской модели медицины принцип «делай добро» выступает как системообразующий. Он интерпретируется как нечто большее, чем ненанесепие вреда, а именно - как его предупреждение. Принцип “делай добро” предполагает активные действия по предотвращению вреда. И в этом смысле показательной является профилактическая медицина. В третьей главе этой книги мы уже показали, как можно избежать вреда, вызванного необходимостью, в дентальной имплантологии - сократив число потребителей ее услуг за счет активной профилактики стоматологических заболеваний в детском возрасте. Одновременно нужно совершенствовать технологическую базу, о чем шла речь в главе 5 и повышать квалификацию врачей-имплантологов, как было показано в главе 4.

К сожалению, вопрос о соотношении добра и зла, риска и пользы в медицине возможно решать, в основном, в пределах этической компетенции участников взаимодействия. Апелляция к законодательству неэффективна, потому что неэффективно в этом отношении оно само. Вероятно, это объясняется методологическими трудностями адаптации понятия «добро» в праве. Тем более на уровне законодательства вопрос представляется неразрешимым. Зато его может решить для себя каждый конкретный участник взаимодействия в медицине - как врач, так и пациент.

Но и здесь возможны разночтения, т.к. добро для одного человека может быть злом для другого. Очень яркие примеры есть в трансплантологии, но и в имплантологии существуют специфические ситуации, когда оказывается, что за добро, которое несет в себе имплантация, надо платить. И здесь остро встает вопрос о справедливости в предоставлении имплантологических услуг.

3. Принцип справедливости.

Справедливость — важнейшая общественная проблема, имеющая особое значение, как в морали, так и в праве, значение это возрастает в паши дни в связи с а) социальными реформами, обусловливающими изменение представлений о справедливости в области здравоохранения и б) с распространением новых биомедицинских технологий, в том числе имплантологических, открывающем новые аспекты трактовки понятия «справедливость», пока не получившие правовой оценки.

Анализируя состояние дел в современной России, можно сказать, что в законодательстве об охране здоровья граждан принцип справедливости отражает реальные возможности государства. Ну не может оно дать больше, чем имеет! И не дает. И закрепляет рамки своего протекционизма в соответствующих законах. Поэтому они и есть справедливость, хотя моральная оценка может быть совсем другой. Но ее диктует этика должного, а логика закона исходит из сущего. В то же время, закон выступает лишь маркером «поля справедливости», внутри которого действуют моральные оценки, апеллирующие к тому же понятию, по уже в неформальном контексте. Именно так в медицине реализуется биоэтический принцип справедливости.

В биоэтике принцип справедливости вообще носит настолько общий характер, что его приходится уточнять и конкретизировать в каждом отдельном случае. При этом следует различать справедливость как в распределении врачебной помощи, так и справедливость в оплате ее, справедливость в моральном смысле и в эстетическом, в религиозном и в политическом. Реализация па практике принципа справедливости связана не только с существующими в данной культуре критериями, но также с тем, по отношению к кому реализуется данный принцип, кто его реализует, с их возможностями и желаниями.

Так, например, врач обязан оказать помощь пациенту, несмотря на материальные затраты. Здесь остро встает проблема оплаты. Врач готов оказать помощь безвозмездно. И это является справедливым по отношению к пациенту. Однако, затратив часть медикаментов, врач нанес ущерб клинике. Кроме того, в работе врача принимает активное участие коллектив клиники. Врач, являясь основным источником материальной прибыли клиники, несет ответственность за финансовое благополучие вспомогательного персонала. Поэтому по отношению к сотрудникам, обеспечивающих его работу, он поступил несправедливо, оставив их без заработной платы. Кроме того, сам врач обязан в таком случае возместить клинике затраты за израсходованные материалы.

Но если в проблеме оплаты лечения принцип справедливости можно, как говорится просчитать, то в клинической практике он, порой, неочевиден, и требуется дополнительное обсуждение, чтобы выяснить, не нарушены ли моральные нормы. При этом требуется учитывать иерархию принципов биоэтики в их конкретном применении: отношение к реальному пациенту более значимо для врача, чем отношение к вероятным пациентам.

Большую трудность для анализа обычно представляют случаи с рекомендациями врача. В принципе, врач обязан (согласно закону) информировать пациента о всех возможных методах лечения его болезни и о всех возможных лекарственных средствах, которые могут ему помочь. Но выбирает всегда пациент. А если пациент просит врача сделать выбор за него? Врач может порекомендовать дорогой имплант, который весьма эффективен но пациенту явно «не по карману». Справедливо ли это? С медицинской точки зрения - да, с этической - нет, потому что у пациента развивается комплекс неполноценности, более того, он не уверен, что доступные ему импланты будут хороши (в результате чего снижается их эффективность).

В данном случае закон, как высшая справедливость, не нарушен. Больной проинформирован, он решает сам, но это вынужденное решение, которое не приносит пользу. Не будет ли справедливым по отношению к пациенту, посоветовать ему то, за что он в состоянии заплатить? Здесь очень отчетливо выступает этическая составляющая понятия справедливости, не описываемая законом. Более того, право как таковое не может быть конкретизировано до уровня таких случаев.

А это значит, что принцип справедливости в дентальной имплантологии очень труден для соблюдения, тем более, что несоблюдающие его врачи никакой юридической и/или административной ответственности не несут. Но последовательная несправедливость актуализируется уже как нарушение другого принципа - важнейшего для медицины.

4. Принцип уважения автономии пациента

Юридическим аналогом биоэтического принципа уважения автономии пациента является концепция прав человека. Ее конкретизация для медицины часто трактуется как концепция прав пациента, хотя права медицинских работников также существуют и нуждаются в защите. В этике понятия автономии и свободы очень близко связаны. В современных исследованиях эти два термина иногда используются как равнозначные, а иногда - как отличные друг от друга понятия, точное значение которых может значительно изменяться в зависимости от автора.

В медицине обычно понимают автономию пациента как способность к самоуправлению, которая зависит от умения делать рациональный выбор. Эта способность понимается как действительное состояние самоуправления. Автономия, как идеальная особенность, состоит из определённого сочетания достоинств, которые определяют действительное состояние автономии. Именно такое понимание автономии в наибольшей степени удовлетворяет требованиям новых технологий в медицине.

Литература об автономии упоминает множество причин важности автономии. Долгое время к автономии относились как к праву на независимость, но она также трактовалась как моральный идеал. Первая прикладная причина ценности автономии, которая первична как доказательство ценности права самоуправления, включала утверждение, что сами люди обладают наилучшими знаниями о собственном благополучии, и, следовательно, в их интересах сделать выбор для самих себя. Вторая прикладная причина ценности автономии, в обоих смыслах - права невмешательства и в смысле действительного состояния - связанна с первой причиной. Это утверждение о том, что собственный выбор способствует благу человека, даже если у него не всегда есть достоверные знания о собственном благополучии. Даже если человек делает выбор не в своих непосредственных интересах, тот факт, что он делает этот выбор самостоятельно, в любом случае дает ему ощущение свободы. Даже если он совершает ошибку - это его ошибка. С точки зрения этой субъективной теории блага, автономия ценна только в том случае, если человек действительно ценит свой выбор.

Проявление автономии - это то, что делает жизнь человека его собственной. Понятие автономии дает нам право выражать наше уважение человеку и различным человеческим способностям, и это фундамент наших нравственных отношениях с другими.

Принцип уважения автономии пациента в медицине соблюдать труднее всего. Он заключается в том, что пациент сам должен дать согласие на лечение, причем, оно должно быть информированным, т.е. врач должен предложить больному все варианты помощи, которую он может оказать с обоснованием и прогнозом последствий. В дентальной имплантологии это бывает проблематично, да и пациенты часто руководствуются соображениями пемедицииского характера в выборе варианта лечения. Проблема состоит в том, что неразумное следование принципу уважения автономии пациента может привести ...к нарушению принципа ненанесения вреда.

В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента па самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле - это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешательство: право принимать решения относительно

собственной жизни, исключая контроль других. Принцип уважения автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье. Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек неспособен к принятию такого решения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?

Принятие решений в дентальной имплантологии является непрерывным процессом, а не отдельным моментом. Нет одного момента, в который принимается решение, по есть много моментов, содержащих взаимосвязанные между собой малые и большие решения. Результаты решения влияют на другие решения, и многие мелкие решения часто приводят к более крупным. Решения зачастую принимаются ие только лечащим врачом, но и консультантами или врачом, который является личным другом пациента. Некоторые решения обсуждаются с другими врачами, сестрами, младшим медицинским персоналом, пациентом и его семьей. В зависимости от насущности проблемы, такие обсуждения могут происходить в какой - либо отдельный момент времени или в течение нескольких дней и даже недель. В случаях, не сложных с медицинской точки зрения, происходят обсуждения вместе с различными группами, в связи с различными обстоятельствами. Данный факт означает, что процесс принятия решений по проведению стоматологической имплантации трудно проследить. В данных случаях, принятие решений происходит изначально не между врачом и пациентом, а между различными членами коллектива, другими специалистами и консультантами.

Пациенты имеют дело с результатами принятия решений и, практически, не участвуют в самом процессе. Дискуссии, ведущие к медицинским решениям, происходят в кабинете врача, в коридоре, в конференц-зале, в закусочной или по телефону. Часто, незначительные решения, касающиеся медикаментозной терапии или диагностических тестов, принимаются самим лечащим врачом без какого- либо дальнейшего обсуждения. Не всегда ясно, когда принимаются решения. Иногда, например, врач принимал решение, но затем изменял его, проконсультировавшись со своими коллегами. Между самими врачами не всегда существует единодушие по поводу того, когда происходит «настоящее» принятие решения. Иногда решение принимается, по отменяется после консультации с главврачом, или опять обсуждается на клинической конференции. Часто приобретается новая информация, приводящая к переоценке проблемы и изменению ранее принятого решения. Зачастую сами пациенты изменяют свои решения. Решения не остаются постоянными и изменяются с течением времени.

В стоматологической практике пока вообще мало внимания уделяется нормам, ценностям и целям, управляющим планами и ходом лечения. Большинство случаев принятия решений является «делом техники»: вопросом нахождения наиболее эффективного решения проблемы в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи. Но именно в импланталогии требуется индивидуальный подход, поэтому многие решения не требуют долгого обдумывания, а являются просто ответом на имеющуюся ситуацию. Например, в клинике не оказалось тех имплантантов, которые планировали использовать, а время манипуляции уже наступило, значит, используем те, которые есть и т.п.

В практике терапевтов, хирургов, врачей общего профиля, например, принятие решений, в основном, осуществляется врачами. Пациентам, как правило, не предоставляется выбора: курс лечения предлагался или выписывался, оставляя пациенту право принять его или отказаться. Редко можно встретить совместное принятие решений врачом и пациентом в виде обсуждения или различных возможностей и альтернатив. В дентальной имплантологии, наоборот, без обсуждений с пациентом решение принято быть не может. И не только потому, что это платные услуги. Дело в том, что а) компетентность пациентов в данной высокотехнологичной области медицины пока невысокая и б) эффект лечения, в основном, зависит от полного учета индивидуальных особенностей пациента, как мы попытались показать в предыдущей главе.

Что касается психолого-социальных проблем, учет и стратегия в этом случае сталкиваются с большими ограничениями, и данные проблемы часто решаются по мере их ежедневного возникновения. Неоднократно в ходе собраний персонала случается, что кто-нибудь (обычно медицинская сестра) указывает на возможное возникновение в будущем определенной проблемы, но реакцией на данное заявление бывает ответ: «Да, нам придется об этом, подумать», который прекращает обсуждение и откладывает «настоящее» обдумывание до следующего собрания или до момента, когда проблема становится острой по - настоящему.

Хотя во многих отраслях медицины подход к решению проблемы от случая к случаю, по мере того как они возникают и становятся острыми, срабатывает нормально, в дентальной имплантологии упор на краткосрочное решение проблем является проблематичным. В целом, тактика ведения больного здесь, казалось бы, приспособлена к более- менее беспроблемному выздоровлению. Пока ожидается выздоровление и нет крупных проблем на психолого- социальном уровне, ясны цели уступок и очевидно то, что нужно было сделать, чтобы их достичь. В таких случаях неудивительно, что принятие решения видится как медико-технический вопрос, решаемый врачами.

Однако, в случаях с осложнениями, которые были описаны в предыдущей главе, молчаливое решение по поводу целей и желаемых эффектов мало приемлемо. В то время как в неосложненном процессе лечения, нормы, ценности и цели пациентов рассматриваются сугубо теоретически, при появлении осложнений, они становятся предметом активного обсуждения для медперсонала. Но многих осложнений удалось бы избежать, если бы обсуждение стратегии лечения вместе с пациентом, начиналось бы с определения его ценностных приоритетов в таком важном мероприятии как «улучшение себя», посредством дентальной имплантологии. Когда нет ясности в вопросе, какие действия предпринять, споры и разногласия часто фокусируются на том, что будет лучше для пациента, а не что хотел бы сам пациент. Когда пациент и врач не приходят к согласию в вопросе того, что необходимо предпринять, важным вопросом является, что будет лучше для пациента. Вопрос благополучия пациента более важен, чем вопрос автономии пациента.

В то же время споры о личном благополучии пациента часто являются неясными и нечеткими, касаясь в основном ожидаемых результатов имплантации, а не способов их достижения. Врачи и сестры часто считают себя ответственными за решение таких вопросов, но нередко самому пациенту вопрос его благополучия более понятен. Нет единогласия в том, как понимать благополучие, как его определить, что будет способствовать благополучию пациента, или насколько доверять собственным представлениям пациента о том, что для него лучше. Все эти вопросы должны обсуждаться па первом этапе имплантационных мероприятий.

Для понимания практического применения принципа автономии в дентальной имплантологии необходим анализ патерналистских установок и компетентности пациента. Что касается некомпетентности, наиболее поразительным является то, что данный термин редко употребляется в практике. Тем не менее, познавательные способности пациентов остаются важным фактором в принятии решений. Обычно, принимая во внимание познавательные способности пациентов, врачи пытаются как можно лучше объяснить ситуацию. В большинстве случаев молчаливое согласие пациентов принимается, даже если ясно, что пациент плохо понимает предоставляемую информацию. Попытки привлечь членов семьи в процесс принятия решений имеют место лишь тогда, когда данные решения считаются серьезными или имеющими серьезные последствия.

Некомпетентные пациенты (неспособные принимать решения) в имплантологической практике не встречаются, поскольку осознанное участие пациента в клинических мероприятиях является обязательным условием их проведения. Чаще всего в имплантологическую клинику приходят люди, которым компетенции не занимать. Собственно, они и приходят за данными услугами, потому что компетентно оценивают их эффективность. Однако уже первое общение с врачом обнаруживает поверхностность информации, которой они обладают, о чем мы уже писали в главе 4 при характеристике пациента клиники дентальной имплантологтии. Чаще всего, знания о предмете почерпнуты из Интернета, от знакомых, из популярной (но не научно-популярной!) периодики. При общении с ними врач может впасть в заблуждение, надеясь на полное понимание, которое является лишь видимостью такового, поэтому подробное выяснение уровня компетентности пациента необходимо. Но не достаточно.

Также важны вопросы, не связанные с познавательными способностями пациента. Первым вопросом, требующим ответа в проблематичных ситуациях, выступает не компетенция пациента, а его убежденность в правильности такого решения. Это обеспечит достаточный уровень комплаентности, необходимый для успешной имплантации.

Конечно, существует соблазн выбрать в качестве основной патерналистскую модель взаимоотношений с пациентом. Тогда и вопрос некомплаентности будет менее болезненным. Но в дентальной имплантологии, основанной на новейших биотехнологиях и предоставляющей исключительно платные услуги, оптимальным является применение техницистской и контрактной моделей врачевания. Жесткий договор (контракт) с пациентом, включающий материальные условия, обязательства врача и обязательства пациента, точный перечень материалов, аппаратуры и препаратов, прописывающий последовательность событий - это и правовая, и этическая гарантия оптимального сотрудничества врача и пациента.

В целом, можно сделать вывод, что представления об автономии пациента в дентальной имплантологии носят противоречивый характер. Врачи и медицинские сестры признают право пациентов на автономию, более того, соблюдают определенные правила поведения, соответствующие уважению принципа автономии. Однако эти представления не имеют правовой основы. Признание автономии в стоматологии вообще связано не с законодательным обеспечением прав пациента, и даже не с этическим принципом, а, скорее, с этикетом. Это создает опасность непоследовательного поведения по отношению к пациенту.

С другой стороны, у медперсонала нет мотива к содержательной интерпретации принципа автономии как принципа уважения и защиты прав пациента. Это связано с тем, что 1) медицинская компетентность пациентов в глазах медработников является низкой, б) правовая компетентность самих медицинских работников является низкой и в) правовая компетентность пациентов ниже, чем их медицинская компетентность.

Но самой главной причиной поверхностного отношения к принципу уважения автономии пациента является то, что не определен социальный субъект защиты права на автономию. Он не определен в том смысле, что таковым может являться кто угодно: сам пациент, медицинские работники, администрация клиники, социальные работники и т.д. Субъектом защиты права на автономию не могут являться правоохранительные органы, поскольку оно не оформлено законодательно. По сути дела, все законы, посвященные защите прав пациента, имеют в своей основе постулат уважения автономии. Отсутствие юридической конкретизации выводит государство за рамки процесса регулирования в данном вопросе.

И здесь возникает очень важный вопрос - в условиях недостаточности правового регулирования и расширенного поля этического регулирования в дентальной имплантологии, кто должен защищать права пациентов, права медицинских работников и заниматься урегулированием не поддающихся администрированию конфликтов? Ответ хорошо известен мировому сообществу, а не так давно стал известен и в российском здравоохранении. Социальным субъектом защиты прав пациентов и прав медицинских работников являются независимые этические комитеты медицинских учреждений.

Мы не будем останавливаться на вопросе о том, что такое этические комитеты и как они действуют, потому что этот вопрос достаточно хорошо освещен в отечественной и зарубежной литературе234. Остановимся на функционировании этических комитетов стоматологических учреждений. Очевидно, что для этического комитета стоматологического учреждения сохраняются все те параметры, которые существенны для любого местного комитета, кроме того, региональный комитет является высшей инстанцией и для стоматологического комитета. Кроме известных из указанных выше источников параметров, в регламентацию деятельности стоматологического комитета по этике вводятся дополнительные, связанные со спецификой стоматологической практики. Эта специфика, в этическом отношении, выражается в следующем:

  • • незначительная, по сравнению с другими медицинскими отраслями, доля стационарных больных;
  • • высокая этическая значимость эстетических характеристик лечения;
  • • наличие профессиональной группы зубных техников как активных участников лечения, которые, в то же время, не вступают в личный контакт с пациентом;
  • • большое количество частных стоматологических кабинетов, как правило, небольших и достаточно автономных;
  • • высокая дифференцированность платных услуг;
  • • в социальной группе стоматологических пациентов представлены все, без исключения, половозрастные, расовоэтнические, профессиональные группы, а также пациенты со всеми возможными видами доходов или их отсутствием;
  • • более ярко выраженная персонификация врачебной помощи.

Этот перечень можно было бы продолжить, но другие особенности стоматологической практики, так или иначе, оказываются включенными в вышеперечисленные.

Ясно, что этические комитеты можно создавать только при достаточно крупных стоматологических поликлиниках или клиниках. Но как быть тогда с деятельностью частных кабинетов? Ведь основное этическое правило - защита прав пациента и совершенно неважно, где этот пациент предпочитает получать стоматологическую помощь.

Очевидно, что практика в таких кабинетах должна находиться под контролем регионального этического комитета или этического комитета соответствующей Ассоциации. Надо полагать, что в отношении частных стоматологических кабинетов действия этических комитетов могут быть успешнее, чем в отношении больших стоматологических учреждений. Это связано с тем, что обнародование результатов рассмотрения той или иной проблемной ситуации повлечет падение престижа конкретного врача, тогда как в сфере страховой стоматологии, независимо от негативной или позитивной информации от этического комитета, больному просто иногда некуда деться, кроме как обратиться в поликлинику по месту жительства или работы. В то же время, решения этического комитета могут иметь непосредственное влияние па работу сертификационных комиссий, на процесс присвоения медицинских категорий, на возможности карьеры врача в учреждениях страховой медицины.

Возможно, этические комитеты стоматологических учреждений окажутся более загруженными работой, чем в других отраслях медицины, поскольку психологическое состояние пациента, страдающего от зубной боли, ассистирует жалобы. Кроме того, персонифицированные представления об эстетическом идеале могут породить неудовлетворенность больного и заставить его обратиться в этический комитет.

Пациенты стоматологической поликлиники - это перманентно воспроизводящаяся группа, причем, тот, кто однажды стал ее членом, чаще всего, остается в ней на всю жизнь. Это создает специфический микроклимат в данной группе, который во многом зависит от взаимоотношений между самими медицинскими работниками. Так, связка “врач - техник” в ортопедии и ортодонтии или “врач - сестра” в частном кабинете может характеризоваться различной степенью моральной комплементарное™, что оказывает влияние па весь процесс ведения пациента. При этом претензии, высказанные пациентом врачу, могут относитья к другому медицинскому работнику, о чем пациент даже не подозревает.

Серьезной проблемой для этических комитетов стоматологических учреждений может стать вопрос об адекватности платы за лечение, если больной недоволен тем, как оно проведено, или не может позволить себе дорогостоящее лечение. Нравственная коллизия может возникнуть и в случае, если врач, обслуживая интересы определенной фармацевтической компании, рекомендует больному средства профилактики или лечения, которые тому не по карману.

В принципе, все случаи из стоматологической практики могут стать предметом рассмотрения в этическом комитете. Но особую группу, на наш взгляд, представляют проблемы модификации средств и методов лечения. Каждый стоматолог, если он достаточно хороший профессионал, всегда относится к своей работе творчески, стараясь, хотя бы в мелочах, усовершенствовать приемы, методы, материалы и вообще все, что задействовано в лечебном процессе. Но здесь встает вопрос, насколько такие мелкие усовершенствования можно считать новаторскими и, следовательно, насколько соблюдены моральные критерии их внедрения в практику. Этический контроль в клинических испытаниях - это известная и очевидная вещь, но как расценивать минимальные изменения (по отношению к стандарту), которые не может не вносить в свою работу каждый врач? Мы полагаем, что именно здесь может обнаружиться самая сложная задача для этического комитета.

В целом можно сказать, что в этические комитеты стоматологических учреждений целесообразно включать:

Ш специалистов в области биоэтики;

И юристов;

Ш социальных работников;

И работников страховых фирм;

Ш представителей творческой интеллигенции;

Ш специалистов в области стоматологии;

Ш специалистов в области здравоохранения;

Ш представителей духовенства (в зависимости от конфессионального состава населения).

Таким образом, собственно стоматологические проблемы решают два типа этических комитетов - первичный и локальный независимый. Что касается регионального и, тем более национального комитетов, то они не дифференцированы по отраслям медицины и занимаются всеми проблемами, которые не нашли решения на низшем уровне. Это предполагает участие в работе данных типов комитетов стоматологов-профессионалов, которые смогли бы представлять компетентную оценку сугубо стоматологическиъх вопросов.

Необходимость этического контроля в сфере дентальной имплантологии диктует целесообразность создания независимых этических комитетов регионального уровня в крупных центрах высокотехнологичной стоматологической помощи. Это - еще один аргумент в пользу эффективности модели регионального клинического центра дентальной имплантологии, о котором пойдет речь в следующей главе.

Подводя итог, отметим основные этико-правовые проблемы дентальной имплантологии, которые требуют своего решения, как минимум, па региональном уровне.

  • 1. Необходимо соблюдение комплекса принципов биомедицинской этики, поскольку следование только какому-то одному из них не обеспечивает профилактику возможных конфликтов.
  • 2. Должны быть разработаны приемлемые формы информирования пациентов по вопросам высокотехнологичного медицинского обслуживания, проводиться проверка компетентности пациентов перед подписанием информированного согласия..
  • 3. Форма информированного согласия (ИС) на манипуляции должна присутствовать в первичной документации, несмотря на то, что основные условия предоставления услуг отражены в договоре. В связи с тем, что имплантант можно рассматривать как ксенотрансплантант, целесообразно оформление ИС на каждом этапе процесса имплантации: диагностическом, предоперационном, операционном, послеоперационном.
  • 4. Этико-правовая компетентность самих врачей-имплантологов нуждается в постоянном совершенствовании, поэтому целесообразно проведение специальных тренингов, участие в которых должно отражаться в трудовом договоре и оплачиваться руководством клиники.
  • 5. Предотвращение конфликтов в связи с врачебными ошибками возможно путем страхования профессиональной ответственности врачей-имплаитологов, обязательства по которому несет клиника.
  • 6. Все споры и жалобы должны проходить первичное рассмотрение в этическом комитете. Внедрение новых методов и/или материалов в процесс дентальной имплантации должно проходить экспертизу этического комитета. Этические комитеты могут создаваться только в крупных стоматологических учреждениях.

Очевидно, что все указанные рекомендации можно выполнить только па базе крупного клинического центра.

 
Посмотреть оригинал
< Предыдущая   СОДЕРЖАНИЕ   Следующая >
 

Популярные страницы