Современные методы диагностики Helicobacter pylori

В соответствии со стандартами диагностики и лечения ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний [39], наиболее точный диагноз хронического Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита может быть установлен после морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка. Такой подход позволяет оценить состояние слизистой оболочки желудка, дать характеристику воспалительного процесса и оценить прогноз развития рака желудка на основании выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка, что даст возможность клиницисту персонифицировать программу наблюдения больного хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом [17,77].

По требованиям Модифицированной Сиднейской системы для того чтобы правильно интерпретировать состояние слизистой оболочки желудка, необходимо минимум пять биоптатов: два из антрального отдела на расстоянии 2-3 см от привратника по большой и малой кривизне, два из тела желудка на расстоянии 8 см от кардии по большой кривизне и на 4 см проксимальнее угла по малой кривизне, один - из угла желудка [17, 80]. Заключение должно содержать сведения об активности и выраженности воспаления, степени атрофии, метаплазии и о наличии Helicobacter pylori [26]. Современный подход для установления уровня выраженности атрофических изменений слизистой оболочки желудка предполагает определение стадии хронического гастрита согласно современной классификации хронического гастрита OLGA— Operative Link for Gastritis Assessment [56, 73]. Модифицированный вариант OLGA system — Российский пересмотр классификации хронического гастрита был утвержден III Съездом Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), где для интегральной оценки атрофии слизистой оболочки использована визуально-аналоговая шкала, разработанная в виде таблицы стадий хронического гастрита [3]. Принципиально важным для практического использования предлагаемой оценки стадии хронического гастрита является прогнозирование риска развития рака желудка, возможное на основании оценки лишь атрофических изменений слизистой оболочки, то сеть еще до появления признаков эпителиальной дисплазии/нсоплазии [3, 57]. Известно, что с нарастанием стадии атрофии увеличивается риск рака желудка кишечного типа, так как на стадии III-IV риск рака желудка кишечного типа возрастает в шесть раз [3, 69]. Следовательно, врач, наблюдающий больного Helicobacter pylori- ассоциированным гастритом, должен проводить эрадикационную терапию с целью предупреждения появления атрофических изменений слизистой оболочки желудка.

Основой гистологического метода является микроскопическое морфологическое и морфометрическое исследование парафиновых срезов, окрашенных различными способами: гематоксилин-эозином, по Гимзе, толуидиновым синим, по Вартину-Старри и др. При этом специфичность метода составляет 93-94%, чувствительность - 95% [45]. С использованием метода ПЦР возможно выделение выеокопатогенных и низкопатогенных штаммов Helicobacter pylori. Это важно для определения прогноза заболевания и эффективности эрадикации. Специфичность метода - 95%, чувствительность - 94% [22, 44]. Культуральное исследование и стандартное определение чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам перед терапией первой линии важно проводить в регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину (более 15- 20%), если планируется использовать стандартную трехкомпонентную эрадикационную терапию, одним из компонентов которой является кларитромицин. Бактериологический метод с определением чувствительности к антибиотикам также необходимо применять при неэффективности терапии второй линии [27]. Специфичность метода составляет практически 100%, чувствительность — 76-90% [45]. Основой быстрого урсазного теста является определение Helicobacter pylori по уреазной активности микроорганизма в биоптатах слизистой оболочки желудка. Helicobacter pylori продуцирует урсазу, под влиянием которой происходит гидролиз мочевины с образованием иона аммония. При этом увеличивается pH среды, что можно зафиксировать с помощью изменения цвета индикатора. Биоптаты слизистой оболочки желудка помещают в раствор, содержащий мочевину и индикатор, изменение цвета которого косвенно свидетельствует о наличии Helicobacter pylori [22]. Специфичность - 96%, чувствительность - 95% [44].

В клинической практике для выявления Helicobacter pylori используется несколько нсинвазивных диагностических тестов. Урсазный дыхательный тест, основанный на определении 13С-мочевины. является лучшим тестом для диагностики инфекции Helicobacter pylori [27]. Это быстрый и высокоточный метод определения инфицированное™ Helicobacter pylori слизистой оболочки желудка по уреазной активности микроорганизма: способности уреазы разлагать мочевину до NH4+ и НСОЗ- с последующим образованием из НСОз- углекислого газа, который, попадая в кровоток, затем выделяется через легкие и может быть определен спектрометром в выдыхаемом воздухе. Специфичность метода - 93-100%, чувствительность - 95-97% [45].

В последние годы была разработана новая методика определения антигенов Helicobacter pylori в кале, в которой вместо поликлональных антител используются моноклональные [27]. Этот метод является высокоточным методом как для первичной диагностики Helicobacter pylori, так и для контроля лечения. Такой подход позволяет избежать трудностей проведения эндоскопического исследования, включающего психологический и физический дискомфорт для пациентов. Однако в группах пациентов с высоким риском развития рака желудка (возрастной порог или наличие симптомов «тревоги») предпочтительным является проведение эндоскопического исследования [27].

Серологический метод - третий среди неинвазивных диагностических тестов для диагностики инфекции Helicobacter pylori. Учитывая хронический характер инфекции, следует определять только IgG Предпочтительным методом является иммуноферментный анализ (ИФА). Как было отмечено в предыдущих Маастрихтских соглашениях, серологические тесты — единственные методы диагностики Helicobacter pylori, на которые нс оказывают влияния локальные изменения слизистой оболочки желудка, приводящие к низкому содержанию микроорганизмов и ложноотрицательным результатам при применении других тестов. Это связано с тем, что уровень антител к Helicobacter pylori, и в особенности к наиболее специфическому антигену CagA, остается повышенным, несмотря на временное уменьшение бактериальной нагрузки, а также в течение длительного времени после исчезновения Helicobacter pylori из желудка. Серологическое определение антител IgG к Helicobacter pylori в сыворотке крови является простым и доступным методом первичного скрининга инфекции [21, 22]. Учитывая, что антитела к Helicobacter pylori сохраняются в течение многих месяцев после эрадикации микроорганизма, использование серологического метода нс рекомендуется для оценки эффективности проведения эрадикационной терапии [27]. Врачу, осуществляющему первичную диагностику хсликобактериоза с помощью инвазивных тестов, необходимо помнить, что может быть получен ложноотрицательный результат при низкой плотности обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, что часто имеет место на фоне приема ингибиторов протонной помпы (ИПП), антибиотиков и препаратов висмута, а также при выраженном атрофическом гастрите. В таких случаях рекомендуется обязательная комбинация инвазивных методов с определением антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови [74].

Из нсинвазивных методов наиболее перспективным является тест- система «ГастроПансль», которая позволяет определять в сыворотке крови уровни гаетрина-17 (G-17), пепсиногсна-1 (PGI), пепсиногсна-Н (PGII), а также специфических иммуноглобулинов класса G (IgG) к Helicobacter pylori. Тесты основаны на технологии иммуноферментного анализа [21, 23]. Гастрин-17 вырабатывается G-клетками антрального отдела желудка, и при атрофии в этом отделе уровень гастрина снижается. В случае атрофического гастрита тела желудка при отсутствии атрофии в антруме содержание гастрина-17 возрастает (> 10 пмоль/л) в связи с включением механизма отрицательной обратной связи регуляции кислотопродукции через гастрин. При атрофии тела желудка снижается уровень сывороточного пепсиногсна-I, который продуцируется главными клетками тела желудка. Пепсиногсн-Н вырабатываетея во всех отделах желудка и в двенадцатиперстной кишке, и при атрофическом гастрите тела желудка снижается отношение пспсиногсн-1/пспсиноген-Н. Повышение уровня антител IgG к Helicobacter pylori до 42 EIU (ЕЮ — иммуноферментные единицы) и более свидетельствует о наличии хсликобактерной инфекции [23].

Антитела класса IgA к Helicobacter pylori означают постоянное и длительное присутствие хсликобактера в организме, поскольку они появляются в крови через несколько недель после первого контакта с инфекцией и могут сохраняться в течение нескольких лет. Они служат показателем хронической инфекции. Увеличение количества антител IgA говорит о возможной интенсивности воспалительных процессов в слизистой желудка. Во время лечения болезней желудка и двенадцатиперстной кишки серологическое исследование проводится неоднократно - таким образом контролируется эффективность лечебных мероприятий. По падению титра IgA антител или их полному исчезновению из крови врач судит об успешности применяемой терапии. Если антитела класса IgA к Helicobacter pylori нс обнаруживаются в ходе исследования, то есть результат отрицательный, это объясняется либо «незнакомством» организма с хсликобактером (отсутствием заражения), либо ранним периодом инфицирования, или же следствием медикаментозного лечения. В любом случае оценку исследования осуществляет специалист.

Для первичной диагностики Helicobacter pylori могут быть использованы все указанные методы. Однако отрицательный результат исследования может считаться истинно отрицательным только при условии отсутствия лечения ингибиторами желудочной секреции (ингибиторы протонной помпы, Н2-блокаторы) менее чем за 2 недели и антибактериальными препаратами в течение 1 месяца перед проведением теста. Исключением является метод выявления антител к Helicobacter pylori в крови, который может быть критерием наличия инфекции на фоне приема антисскреторных препаратов, поскольку титр антител в крови сохраняется длительно. По этой же причине его нс следует использовать для оценки эффективности эрадикации. Контрольное исследование для оценки эрадикации любым методом, кроме иммунологических, должно проводиться нс ранее, чем через 4 недели после окончания лечения антибиотиками, препаратами висмута и ингибиторами протонной помпы [22, 45].

При выборе метода диагностики хронического Helicobacter pylori- ассоциированного гастрита врач, в первую очередь, должен учитывать его диагностическую чувствительность и специфичность. Между тем каждый из применяемых методов имеет свои недостатки. Возможно получение ложноотрицательных результатов при серологическом исследовании сыворотки крови - вследствие перекрестного реагирования антител; при быстром урсазном тесте - из-за контаминации другими урсазопродуцируюгцими бактериями (протей, псевдомонады, стрептококки, грибы рода Candida) или при наличии урсазонегативных штаммов Helicobacter pylori; при гистологическом исследовании - из-за схожести морфологии ряда микроорганизмов; при бактериологическом исследовании - из-за сложностей культивирования Helicobacter pylori или снижение эффективности выделения Helicobacter pylori в случаях низкой обссмснснноети [44]. Следовательно, успешность выявления Helicobacter pylori зависит от правильного сочетания разных методов диагностики.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >