Хроническая (пептическая) язва желудка и ДПК

А. Г. Короткевич

Накопленный в мировой литературе фактический материал и клинический опыт не находят приемлемого сопоставления в отношении ге- неза хронических язв верхних отделов ЖКТ как субстрата язвенной болезни (ЯБ). Предъязвенные состояния подменяются предъязвенными условиями, включаемыми в патогенетически значимые факторы ЯБ. Вопрос, подвергшийся за 400 лет разнообразной оценке физиологов, морфологов, гастроэнтерологов и хирургов, по-прежнему актуален [2]. Не единожды обращаясь к проблеме возникновения и лечения хронических язв желудка и 12-п.к. и их осложнений, опираясь на опыт регулярной визуальной оценки желудка и 12-п.к., в том числе в ранние сроки возникновения язв, считаю необходимым представить свое видение ульце- рогенеза при ЯБ желудка и 12-п.к.. Именно возможность использовать и планировать применение гастроскопии (ЭГДС) позволила сформировать собственную точку зрения на некоторые моменты возникновения хронических язв при ЯБ. Прежде всего, следует еще раз провести грань терминологическую и гистологическую меж язвами, которые мы находим при визуальной ревизии желудочно-кишечного тракта. Острая язва определяется как синоним язвы стрессовой, или ишемической, или трофической, или сосудистой, или симптоматической, что соответствует механизму развития стресса [6, 15]. Эти язвенные дефекты называют сосудистыми, гипоксическими, ишемическими, симптоматическими, трофическими, так как возникают они при характерной для стресса «централизации кровообращения» с обеднением органного кровотока. Принципиальным отличием острой язвы от хронической является сохранение мышечной и серозной оболочки, т.е. глубина первичного поражения стенки органа. Имеются эндоскопические критерии, позволяющие на всех стадиях саногенеза отличить плоский острый язвенный дефект от рубцующейся хронической язвы. Следует обратить внимание, что никогда язва острая (сосудистая, стрессовая, ишемическая) не переходит в язву хроническую, несмотря на степень кислотопродукции, наличие НР и т.п.. Эти язвы могут сочетаться, но не являться стадией развития друг друга. То же относится к острым эрозиям - поверхностным дефектам эпителия, которые при эндоскопии никогда не имеют типичной для любой язвы «минус- ткани» и являются маркером критической ишемии тканей. Еще одной современной формой эрозивно-язвенных поражений ЖКТ являются

НПВС-ассоциированные дефекты. Это полиморфная группа состояний от эрозий до перфоративных язв, отличающаяся по механизмам и локализации возникновения в ЖКТ от ЯБ и стрессовых язв.

Признаками хронического процесса принято считать специфическую клеточную инфильтрацию, появление фибробластов и развитие грануляционной и соединительной ткани [1]. Вместе с тем, хроническая язва как проявление ЯБ имеет стадийность своего появления, в отличие от любой модели хронической язвы. Следует оговориться, что хроническая язва, аналогичная субстрату ЯБ, может быть болезнью роста, проявлением симптома Золлингера-Элиссона или следствием локальной внеорганной ишемии, как и проявлением ЯБ, о которой и пойдет речь. Тем не менее, несмотря на общие стадии регенерации хронических язв, гормональные и морфологические изменения язв желудка (ЯЖ) и язв 12-п.к. (ЯДПК) существенно рознятся [3, 20, 25, 38]. К тому же, сама группа ЯБ неоднородна по симпатической иннервации, реакции на атропин и т.п. [22]. Однако, основным отличительным признаком хронической язвы любой локализации от язвы острой являются наличие предъязвенных изменений и первичная глубина поражения стенки органа. Доказана, например, идентичность гормональных, морфологических, лабораторных изменений эрозивного бульбита как предъязвенного состояния и ЯБДК [34]. Хроническая язва всегда повреждает мышечную оболочку органа вплоть до тотального некроза стенки. Следует признать, что острая или хроническая язва суть мгновенный некроз тканей. Принципиальное различие состоит только в глубине, даже не площади, некроза. А вот глубина первичного некроза обусловлена предъязвенными изменениями - отеком и тотальной гипоксией тканей (для ЯБ) или спаз- мом/тромбозом сосуда (для острых язв) (рисунок 1).

Предъязвенные изменения

Рисунок 1. Предъязвенные изменения

А - Бульбит в луковице 12-п.к.: грубые яркие складки, отсутствие ворсинчатой структуры, мелкие эрозии Б - зона ишемии в желудке при стрессовой язве

Но этой фазе у большинства больных ЯБ предшествует период продромы - неясных жалоб, создающих жизненный дискомфорт. Совершенно справедливо указание на то [2], что целенаправленный сбор анамнеза при «немых» язвах способен выявить характерные для продромы болезни жалобы- это подтверждают и наши данные (таблица 1). У наших пациентов при появлении жалоб продромы выполнялись гастроскопии, позволившие ясно диагностировать предъязвенные изменения в 12-п.к. (рисунок 1), а при гастроскопии в течение первых 2-24 часов от «кинжальной боли» увидеть первые проявления обострения ЯБ (рисунок 2-3).

Первые проявления обострения ЯБДПК

Рисунок 2 Первые проявления обострения ЯБДПК

На фоне отека и гиперемии слизистой оболочки, между утолщенных складок видны участки некротического детрита (стрелки)

Первые проявления обострения ЯБЖ

Рисунок 3 Первые проявления обострения ЯБЖ

А - на фоне отека слизистой оболочки виден поверхностный полигональный язвенный дефект, сливающиеся поверхностные дефекты - эрозии

Б - область некроза - хронической язвы в дальнейшем

Сегодня доступные и современные ингибиторы протоновой помпы (ИПП), сохранившие свое ангиогенное/трофическое действие [39], в подавляющем большинстве случаев «стирают» клиническую картину и вместо манифестных проявлений неосложненной ЯБ пациенты, как правило, переживают обострение ЯБ в виде этапа диспепсии. Нужно сказать, что длительность и выраженность периода ремиссии и продромы ЯБ зависит от особенностей тканей пациента, степени нарушений микроциркуляции и экстраорганного кровотока желудка и луковицы 12-п.к.. Именно скорость накопления предъязвенных изменений, степень органной ишемии, сопутствующая предъязвенным изменениям и доказанная методом полярографии, определяет длительность ремиссии и яркости клинических жалоб при очередном обострении ЯБ [17]. На мой взгляд, механизмы формирования предъязвенных изменений желудка и 12-п.к. базируются на 3-х составляющих: обеднении артериального притока, замедлении венозного и/или лимфатического оттока. Любая комбинация из этих трех составляющих обеспечит накопление тотальной и диффузной тканевой гипоксии, способной при воздействии любых факторов агрессии, реализуемых через микроциркуляцию (стресс, курение, алкоголь, физическая нагрузка и т.п.) ухудшить микроциркуляцию или изме- нить/обеднить объемный кровоток в желудке или 12-п.к. и сорвать уровень относительной компенсации тканевой перфузии.

Таблица 1.

Результаты опроса и эндоскопических исследований десяти пациентов с часто рецидивирующей ЯБДК (и=412)

ведущие жалобы на:

фаза заболевания (больных)

р

продромы

обострения

выздоров

ления

абс

%

абс

%

абс

%

тяжесть в эпигастрии

8

80

2

20

3

30

Chi-square (df=l)= 7.20. р= 0.0073

дискомфорт

5

20

4

40

4

40

тошноту

3

3

4

40

0

-

резкую («кинжальную») боль

0

9

90

0

голодные боли

0

-

7

70

0

-

эндоскопически :

Р

рубцовая деформация луковицы

8

80

8

80

9

90

Chi-square

  • (df=l)=
  • 0.39.

р=0,5312

острый бульбит

10

100

10

100

10

100

язвенный дефект

0

-

9

90

0

-

Примечание', стадия продромы - не ранее месяца с момента подтвержденного рубцевания язвы; обострения - клиникоэндоскопическая картина ЯБДК; выздоровления - в течение двух недель после подтвержденного рубцевания язвы

Собственно образование хронической язвы сродни с механизмом защиты от избыточного давления в паровом автоклаве или скороварке. В этих системах придуманы клапаны сброса при превышении порогового давления. На мой взгляд, образование язвы является таким же «клапаном», позволяющим сбросить избыток тканевой жидкости при критической гипоксии и восстановить близкий к нормальному или привычному уровень микроциркуляции и оксигенации тканей. Это механизм патологической адаптации, который «малой кровью» позволяет сохранить работоспособность и сохранность органа.

В момент возникновения язвы - фазу обострения язвенной болезни, что соответствует образованию фокуса некроза ткани, возможен тотальный, на всю глубину стенки органа, некроз (рисунок 4).

Эндофото перфоративной язвы

Рисунок 4. Эндофото перфоративной язвы

А, Б, Г - Диаметр дефекта одинаков - цилиндречкий дефект, грубые складки -

предъязвенный отек

В - напротив перфорационного отверстия зеркальная язва (стрелка)

В этом случае возникает перфорация полого органа, а хирурги при лапаротомии находят перфорацию «острой» язвы [29]. Но сия язва не острая, а первично хроническая, проявление язвенной болезни, но в стадии обострения, альтерации, образования язвы. Этот момент опасен также по возникновению кровотечению из сосуда, вовлеченного в зону некроза. При бессимптомном течении осложнения ЯБ в виде перфорации или кровотечения манифестируют заболевание почти в 30% наблюдений [6, 25, 32]. (рисунок 5).

Сочетание перфорации и кровотечения А,Б - хронические язвы луковицы

Рисунок 5. Сочетание перфорации и кровотечения А,Б - хронические язвы луковицы,

В - хроническая язва желудка

Основная часть больных с перфорацией полого органа имеет локализацию язвы в привратнике (47,9%) и луковице (44,5%), т.е. в зоне общего лимфооттока, и только 6,1% в желудке [12]. Только глубина некроза определяет сравнительно благополучное течение или экстренное хирургическое вмешательство. В момент возникновения язвы появляется дефицит ткани - зона некроза, которая при отторжении формирует дефект, определяемый впоследствии при рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях. Эта фаза обострения язвенной болезни соответствует фазе альтерации раневого процесса [24].

Особенности восприятия мягкой перфоративной язвы, по- видимому, являются неясным моментом, заставляющим путать понятия острой и хронической язвы, их взаимоотношения и перспективы существования. Возникает масса вопросов. Например, язва суть минус ткань (дефицит ткани из-за некроза и отторжения), но почему рубец не соответствует площади язвы, а при длительной ремиссии изменения вокруг рубца минимальны? Или, почему, если допускается возможность перфорации уже существующей хронической язвы, заживают эрозии, острые (сосудистые, поверхностные) и сами хронические язвы? Или, почему при часто рецидивирующих больших и малых язвах возникает нарастающая деформация органа и язва не возникает на рубце? Или, от чего зависят сроки рецидива, почему кислота не разъедает язву? Почему при большом диаметре язвы после ее рубцевания отсутствуют изменения структуры тканей в ее проекции И Т.Д.?

Гистологически в ранние сроки образования хронической язвы имеются признаки отека и лейкоцитарной инфильтрации, фибриноидного некроза, что нельзя трактовать как признаки хронического процесса. Но чуть позже, уже через 48-72 часа выявляются признаки регенерации [1], появятся фибробласты, при стойкой ишемии будет сохраняться некроз, появится уплотнение краев, т.е. язва приобретет под микроскопом вид типичный для хронического процесса. Мне не встречались больные с хронической язвой, которая перфорировала бы на фоне эффективного лечения и клинического благополучия. Либо перфорация была первым признаком язвы, либо сохранялся стойкий болевой синдром как признак ишемии или состоявшейся прикрытой перфорации. В этом плане интересны опять же результаты исследований наших больных с часто рецидивирующими язвами луковицы двенадцатиперстной кишки (таблица 1), которым в 1989- 1999 гг., в том числе в период продромы болезни, было выполнено 412 исследований.

В своем последующем развитии хроническая язва повторяет течение гнойной раны с вторичным заживлением.

Обращаю внимание, что только что возникшая неосложненная язва имеет неправильную форму за счет сливающихся эрозий и собственно не имеет видимого кратера, который заполнен некротическим детритом, иногда выступающим в просвет органа, и за счет отечных складок слизистой (это видно и при язвах, проявившихся кровотечением) (рисунок 6).

Только что возникшая неосложненная язва

Рисунок 6. Только что возникшая неосложненная язва

Поверхностные области некроза без четких границ на фоне отечных гиперемированных складок

Позже, после регресса предъязвенных изменений, язва приобретает круглую форму, кратер и вал инфильтрации (рисунок 7).

После регресса предъязвенных изменений, язва приобретает круглую форму, кратер и вал инфильтрации

Рисунок 7. После регресса предъязвенных изменений, язва приобретает круглую форму, кратер и вал инфильтрации

А - зеркальные язвы луковицы в разной стадии рубцевания: на передней полуокрухности округлый кратерообразный язвенный дефект с валом инфильтрации, напротив поперечный неэпителизированный рубец с мелкими перифокальными эрозиями

Б, В, Г - хроничсекая язва желудка с периулыдерозным валом инфильтрации

Попробую описать мои впечатления о причинах и механизме возникновения хронических язв желудка и 12-п.к.. Итак, желудок. Несмотря на то, что в основном, доброкачественные язвы имеют преимущественную локализацию вне большой кривизны и дна желудка, имеют размеры в пределах 2 см, ровные края и иные известные признаки доброкачественности, следует всегда подозревать злокачественную природу дефектов или высокий риск их малигнизации. С другой стороны, гемодинамика желудка была изучена довольно давно [11, 18, 28, 30], и было показано, что хронические доброкачественные язвы желудка наиболее часто располагаются в плохо кровоснабжаемых его зонах - по малой кривизне и антральном отделе [33]. По-видимому, следует признать первичное обеднение артериального кровотока первопричиной возможного язвообразования, тем более, что для желудочных язв привычным является хроническое воспаление (например, гастрит), появление каллезных краев и длительные сроки рубцевания. Об этом свидетельствуют результаты изучения кровотока при ЯБ [5, 10, 28]. Вместе с тем, известно, что при язвенной болезни желудка обедняется и становится неполноценным (варикоз, деформация) лимфатическое русло [3]. В области рубца лимфатическое русло не восстанавливается. Хронический гастрит, всегда сопровождающийся обеднением микро- циркуляторного русла, зоны относительно обедненного кровотока, дополненные внешними неблагоприятными факторами, влияющими на микроциркуляцию в стенке желудка (стресс, курение, качество пищи и т.п.) теоретически способны привести к интерстициальному отеку и нарастанию ишемии. По сути, хронический гастрит, сопровождающий ЯЖ почти в 90% наблюдений, является маркером сосудистых изменений - хронической ишемии стенки желудка. Данные локальной флуо- метрии и реовазографии также указывают на это [41, 42]. Существенный периметр желудка, способность к растяжению и значительные различия в степени кровоснабжения в разных точках этого периметра делают выявление предъязвенных изменений при эндоскопии мало вероятными. Вместе с тем, срыв компенсации кровоснабжения в самой неблагоприятной зоне являет себя образованием глубокой - хронической - язвы. В отличие от хронических язв другой локализации, язва желудка зачастую при рецидиве поглощает рубец от предшествующего рецидива. Ведущую роль ишемической теории образования язвы желудка поддерживают и стойкие изменения в кровеносном русле вокруг язвы и рубца в стадии обострения и ремиссии. Другой сложностью в определении причин образования язвы в желудке служит отсутствие или незначительность предъязвенных проявлений, определяемых визуально. Конечно, известны и хорошо определяемы признаки хронического гастрита, так часто сочетающегося с язвой желудка, но изменения в желудке, предшествующие хронической язве за 2-7 дней до ее появления мне не известны (рисунок 8).

Недавно возникшие хронические язвы желудка

Рисунок 8. Недавно возникшие хронические язвы желудка

Совершенно по-другому обстоят дела с хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки. Литература позволяет ознакомиться с фундаментальными исследованиями особенностей иннервации, кровоснабжения и лимфооттока, указывающими на анатомическую уникальность луковицы как субстрата ЯБДК [16]. В абсолютном большинстве случаев при раннем эндоскопическом исследовании пациентов с установленным диагнозом язвенной болезни 12-п.к. можно увидеть признаки острого бульбита. Слизистая луковицы становится яркой и сочной, приближаясь и превосходя по окраске слизистую желудка. Одновременно слизистая луковицы становится ровной - исчезает ворсин- чатость (рисунок 9).

Предъязвенное состояние - бульбит

Рисунок 9. Предъязвенное состояние - бульбит

Слизистая отечна, гиперемирована, эрозии, грубые складки, потеря ворсинчатой

Просвет луковицы до возникновения язвы сужен продольными складками слизистой оболочки и не расправляется при инсуффляции воздуха, а перед образованием язвы появляются множественные эрозии. При гистологическом исследовании без труда выявляются отек и полиморфноклеточная инфильтрация. Изменения уровня гастрина не отличаются от ЯБ [34]. Такие изменения существуют различное время: от недели-двух и более в зависимости от качества и сроков лечения язвенной болезни. Именно на фоне таких изменений слизистой луковицы, особенно при появлении острых эрозий как признака критической ишемии, возникает резкая боль и начинается отсчет уже для фазы обострения хронической язвы луковицы. На мой взгляд, ключ к причине возникновения язвы лежит в особенностях лимфооттока и кровоснабжения луковицы [16, 27]. Любое раздражение блуждающего нерва, курение приводит к спазму лимфатических препилорических узлов и нарушению оттока лимфы. Часто повторяющиеся эпизоды панкреатита, курение, прием вазопрессоров, кофе могут провоцировать сначала дискоординацию перистальтики микрососудов (спазм, а позже гипотонию), а затем уменьшение их количества или нарушение функции, например, из-за уплотнения стенки. Это приводит к накоплению интерстициальной жидкости, возникновению ишемии и, следовательно, созданию условий для некроза стенки органа. Кстати, при язвенной болезни 12-п.к. выявлена стойкая спастическая реакция сосудов печени (при реовазографии) на раздражение, что может объяснить, поддержать или провоцировать ишемию [21, 30]. При современных возможностях изучения объемного кровотока и микроциркуляции проблемой остается прижизненная оценка лимфодинамики желудка [5, 10, 16]. Это у взрослых. В детском и юношеском возрасте имеет место диско- ординация роста органов и сосудов, которая вполне может привести к обеднению кровотока в луковице, возникновению ишемии и образованию язвы. Только 15-20% детей, имевших хроническую язву луковицы 12-перстной кишки до периода зрелости, в том числе и осложненную кровотечением, продолжают страдать этим заболеванием в дальнейшем [6]. Еще одной причиной может быть затруднение венозного оттока из луковицы при воспалительном перипроцессе, избыточное образование и накопление интерстициальной жидкости с возникновением ишемии [4]. Все три причины имеют общий знаменатель: микрососуды, о чем еще в 1852 году высказал предположение Я. УчсЬоу. Я более склонен считать основой для образования хронической язвы луковицы 12-перстной кишки у взрослых нарушения лимфооттока по следующим причинам. Во-первых, стойкая периодичность (независимо от клинических проявлений) рецидивов язвы с большим временным промежутком- до 6-16 месяцев. Во-вторых, довольно длительное существование предъязвенного бульбита с запаздывающим появлением клинических признаков болезни. В третьих, при исследовании микроциркуляции в периульцерозной зоне в различные фазы течения язвенной болезни методом лазерной флуометрии различные исследователи установили двухфазные изменения в сравнении с другими участками слизистой: резкое обеднение кровотока в фазу обострения, и значительное усиление при уменьшении периульцерозного отека в фазе рубцевания [33, 41, 42]. В-четвертых, наши данные по изучению общего сопротивления слизистой оболочки постбульбарного отдела, луковицы и антрального отдела желудка, т.е. смежных зон лимфооттока (таблица 2).

Значения общего сопротивления слизистой верхних отделов ЖКТ (кОм)

Таблица 2.

группа

пациентов

Залукович- ный отдел

луковица

Р

антральный отдел

Р

рубцующаяся язва луковицы

69,21± 2,11

84,93± 3,40

0,0000

85,82± 2,40

0,5264

зарубцевавшаяся язва луковицы

63,64± 4,00

81,80± 2,71

0,0000

89,09± 2,03

0,0000

р=0,0000

р=0,0020

р=0,0000

рубцовая деформация луковицы

73,50± 3,24

81,50± 3,14

0,0000

82,25± 4,08

0,5082

р=0,0000

р=0.7420

р=0,0000

здоровые

72,59± 3,50

70,50± 1,34

0,0145

68,17± 5,40

0,0621

р=0,3871

р=0,0000

р=0,0000

Средние значения импеданса слизистой желудка и 12-п.к

Рисунок 10. Средние значения импеданса слизистой желудка и 12-п.к.

Как видно, независимо от фазы течения язвенной болезни луковицы, имеются стойкие значимые отличия уровня общего сопротивления слизистой в разных зонах лимфооттока. В-пятых, язвенной болезни луковицы 12-перстной кишки сопутствует антральный гастрит, т.е воспалительные изменения, острые или хронические, в идентичной зоне лимфооттока. Конечно, тезис «без кислоты нет язвы» сохранил свое значение и теперь. Однако, дуоденальная язва возникает при нормальной и сниженной кислотности желудочного сока. Это связано с тем, что упомянутые выше сопутствующие изменения в антральной слизистой не обеспечивают полной нейтрализации, ощелачивания, вырабатываемой соляной кислоты. В результате к имеющейся ишемии слизистой оболочки луковицы 12- перстной кишки добавляется соляная кислота и активный пепсин. Природа пытается исправить врожденные или приобретенные анатомические несоответствия простейшей реакцией защиты - дуоденостазом, дуодено-гастральным рефлюксом, гиперплазией брунне- ровых желез [10, 40]. К тому же, при закислении луковицы 12-п.к. усиливается объемный кровоток, создающий условия для увеличения объема тканевой жидкости [5, 10]. Нужно уточнить, что объем желудочной секреции и уровень pH связаны с объемным кровотоком в стенке желудка [33, 43], поэтому, кислотопродукция и степень закисления, вероятно, следует рассматривать как предиктор или логарифм степени ишемии, когда условия для образования язвы уже есть и низкий pH указывает на это. Хотя ранее была подтверждена прямая зависимость повышения объемного кровотока с ростом кислото продукции, но не степени pH [43].

Дополнительным аргументом роли микроциркуляции в ульцеро- генезе служат наиболее эффективные способы лечения хронических язв, в том числе и луковичных, как КВЧ-терапия, облучение светом гелий-неонового лазера, которые прежде всего нормализуют перистальтику лимфатических сосудов, что и способствуют длительной ремиссии [7,19, 31]. К слову, при язве луковицы отмечается спазм микрососудов в стадии обострения (по данным биомикроскопии коньюнк- тивы) [35]. Интересно, что ИПП не меняют ритма суточных изменений микроциркуляции в желудке, но при ЯБ этот ритм при назначении ИПП не нормализуется [36]. Вместе с тем, ИПП стимулируют ангиогенез [39].

При изучении эффекта от подслизистого введения 10 мл растворов новокаина и лидокаина - постбульбарная блокада (ПББ), обладающих прямым лимфотропным действием, выяснилось, что болевой синдром без приема медикаментов купируется на срок от 30 минут до 36 часов (рисунок 11).

Постбульбарная блокада (ПББ)

Рисунок 11. Постбульбарная блокада (ПББ)

А - схема: 1 - эндоскоп, 2 - папилла, 3 - инъектор, 4 - подслизистое депо,

Б - эндофото 12-п.к. до ПББ, В - эндофото - введение раствора (синяя стрелка - инъектор, желтые стрелки - подслизистое депо),

Г - эндофото - окончательный вид подслизистого депо (стрелки)

При ЯБДК базальный кровоток в луковице уменьшается на 27- 32%, а в желудке повышается на 10^47% [18,30].

Исследование скорости экстраорганного кровотока в чревном стволе, брюшной аорте и верхнебрыжеечной артерии при ЯБДПК у мужчин показало существенное ускорение кровотока в чревном стволе (ЧС) после ПББ, хотя при ЯБДК скорость была достоверно выше, чем у здоровых. Систолическая скорость в верхнебрыжеечной артерии (ВБА) при ЯБДК оказалась достоверно ниже, чем у здоровых, а после ПББ достоверно возрастала, но не достигала уровня здоровых людей. Диастолическая скорость кровотока не менялась (таблица 3, рисунок 12- 14).

Показатели экстраорганного сосудистого кровотока у здоровых людей А - брюшная аорта, Б - верхнебрыжеечная артерия, В - чревный ствол

Рисунок 12. Показатели экстраорганного сосудистого кровотока у здоровых людей А - брюшная аорта, Б - верхнебрыжеечная артерия, В - чревный ствол

Показатели экстраорганного сосудистого кровотока при ЯБДПК А - брюшная аорта, Б - верхнебрыжеечная артерия, В - чревный ствол

Рисунок 13. Показатели экстраорганного сосудистого кровотока при ЯБДПК А - брюшная аорта, Б - верхнебрыжеечная артерия, В - чревный ствол

Показатели экстраорганного сосудистого кровотока при ЯБДПК после ПББ

Рисунок 14. Показатели экстраорганного сосудистого кровотока при ЯБДПК после ПББ

А - брюшная аорта, Б - верхнебрыжеечная артерия, В - чревный ствол

Эти изменения подтверждают не только локальное действие ПББ, но и влияние на экстраорганные сосуды, участвующие в кровоснабжении желудка и 12-п.к. Лимфостимулирующая роль новокаина и повышение объемного кровотока слизистой были доказаны другими авторами [8, 14].

Скорость кровотока в крупных сосудах при ЯБДК (м/сек)

у мужчин

Таблица 3

группа

аорта

ВБА

Чревный ствол

спет

диаст

спет

диаст

спет

диаст

Здоровые

(п=23)

  • 1,592±
  • 0,074
  • 0,540±
  • 0,074

2,187± 0,071

  • 0,550±
  • 0,092
  • 1,400±
  • 0,029
  • 0,383±
  • 0,074

ЯБДК

(11=230)

  • 1,791±
  • 0,101
  • 0,748±
  • 0,054
  • 1,881±
  • 0,096
  • 0,498±
  • 0,076
  • 1,512±
  • 0,052
  • 0,459±
  • 0,028

Р

р=0.0000

р=0.000

р=0.0000

р=0,0132

р=0.0000

р=0.0000

ПББ (11=170)

  • 1,419±
  • 0,061
  • 0,450±
  • 0,100
  • 2,141±
  • 0,102

0,471± 0,054

  • 1,586±
  • 0,014
  • 0,456±
  • 0,045

Р

р=0.0000

р=0.000

р=0.0000

0,0962

р=0.0000

0,7383

Несмотря на практически полный отказ от планового оперативного лечения ЯБДК, абдоминальная хирургия располагает архивным подтверждением роли сосудистого русла или опытом удачного воздействия на ЯБДК при восстановлении кровотока в чревных сосудах, венозного оттока от луковицы, стимуляции регионального лимфооттока в послеоперационном периоде [4, 8, 9, 13,14, 23].

Все остальные факторы (повышенная кислотопродукция, ишемия из-за венозного застоя при тяжелом физическом труде, обеднение артериального кровотока в луковице при переедании и перерастяжении желудка, микробные токсины, сосудистый спазм при приеме кофе или стрессе) по-видимому играют роль пускового фактора срыва компенсации. То есть эти факторы делают уровень ишемии критическим, что способствует язвообразованию. Вместе с тем, факторы агрессии и защиты при ЯБДК отличаются незначительно [20]. Мне думается, что хроническая язва представляет собой порочный механизм приспособления к неправильным условиям существования органа.

Язва - это механизм патологической адаптации, разгрузки, сброса избытка интерстициальной жидкости для сохранения основной массы функционально активных тканей. Зоны некроза в малом пространстве луковицы 12-п.к. образуются на противоположных ее стенках. В абсолютном большинстве случаев имеется две язвы, «целующиеся», «зеркальные» язвы, хотя литературная статистика выявляет зеркальные язвы примерно в 20% случаев [37]. Один «клапан сброса» - язва - не обеспечит сохранения жизнеспособности тканей в отдалении от него, в отличие от желудка. Просто в абсолютном большинстве случаев эндоскописты эти язвы не находят, так как какой смысл искать вторую язву, особенно при ее неосложненном течении? Кроме того, такие язвы рубцуются в разные сроки, т.е. на момент выполнения ЭГДС один из дефектов может быть представлен свежим рубцом или почти зарубцевавшейся язвой (рисунок 15).

зеркальные язвы в разной фазе

Рисунок 15. зеркальные язвы в разной фазе

А - просвет луковицы деформирован, на передней стенке глубокая перфоративная язва, на задней область некроза

Б - зеркальные язвы неравильной формы, перифокальный вал воспаления В - зеркальные язвы неравильной формы, перифокальный вал воспаления неодинаково выражен, тромбированные сосуды (источник кровотечения)

Г - зеркальные зарубцевавшиеся язвы, сохраняется перифокальный отек и точечные эрозии

При непрерывных эпизодах обострения другим механизмом патологической адаптации является образование периорганных спаек. Многие спайки несут в себе микрососуд, который либо может улучшить кровоснабжение, либо улучшить лимфотток. Другое дело, что это не срабатывает должным образом. Интересно, что в псевдодивертикулах на фоне выраженного бульбита отсутствует или минимально выражено воспаление (рисунок 16).

Микрофото слизистой оболочки из дивертикула луковицы и периуль- церозной зоны (гематоксилин-эозин, х200)

Рисунок 16. Микрофото слизистой оболочки из дивертикула луковицы и периуль- церозной зоны (гематоксилин-эозин, х200)

А - псевдодивертикул Б - периульцерозная зона

В биоптате из псевдо дивертикула ворсинки имели вдвое большую длину, чем из периульцерозной зоны. Вне дивертикула имелись признаки отека. Независимо от точки биопсии в луковице выявлялись инфильтрация мононуклеарами, слабая лейкоцитарная инфильтрация только вблизи эрозий и язв. Это указывает на невоспалительный характер изменений. Морфологические изменения слизистой при ЯБДК, изученные другими авторами, соответствуют хроническому атрофическому дуодениту в периульцерозной зоне, а в остальной слизистой имеют место изменения микрососудов, микротромбозы, периваскуляр- ный отек [26] без выраженной лимфоцитарной инфильтрации как признака острого воспаления.

Образование зоны некроза, т.е. собственно язвенного дефекта, как предохранительного клапана сброса избыточного интерстициального давления, происходит максимально щадяще, на минимально возможной площади - круге или овале. Именно эта форма характерна для хронической язвы в стадии обострения, но через 5-6 суток от момента ее образования [37]. Формирование зоны некроза непредсказуемо как по времени и по локализации, так и аррозии крупного сосуда (рисунок 17-19).

Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Стадия ремиссии 1 - Эпителий, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки

Рисунок 17. Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Стадия ремиссии 1 - Эпителий, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки,

  • 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 4 - подслизистый слой,
  • 5 - мышечная оболочка органа, 6 - сероза
Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ

Рисунок 18. Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Предъязвенное состояние 1 - Эпителий, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки, 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 4 - подслизистый слой, 5 - мышечная оболочка органа, 6 - сероза, утолщение стенки, увеличение пространств между слоями

Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Формирование некроза -

Рисунок 19. Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Формирование некроза -

будущего кратера язвы

  • 1 - Эпителий, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки,
  • 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 4 - подслизистый слой,
  • 5 - мышечная оболочка органа, 6 - сероза, 7 - область некроза

Частота обнаружения язв по стенкам луковицы почти одинакова - только на передней стенке, наиболее подвижной и наиболее доступной для осмотра, выявляются около 50% язв [37]. По нашим данным, частота локализации луковичных язв по стенкам одинакова (таблица 4).

Таблица 4

Локализация хронических язв в луковице 12-п.к. при ЯБ (п=360)

Стенка луковицы

количество

Р

абс

%

Одиночные язвы

201

56

Передняя

60

29,9

Chi-square (df=l)= 1,25, р=0,2628

Верхняя

51

25,4

Chi-square (df=l)=0,01, р=0,9078

Задняя

49

24,4

Chi-square (df=l)=0,92, p=0,3381

Нижняя

41

20,3

Chi-square (df=l)=4,78, p=0,0288

Зеркальные

159

44

Переднезадняя

98

61,6

Chi-square (df=l)= 17,22, p=0,0000

Верхненижняя

61

38,4

Всего

360

100

Поскольку некроз всегда захватывает мышечную стенку органа, в месте расположения язвы мышца становится ригидной, обеспечивая патологическую защитную реакцию неподвижности (как контрактура при переломах трубчатых костей) стойким спазмом, поддерживая этим локальную ишемию и скрывая язву между складками. Формирование такой зоны некроза является стимулом к тромбированию поврежденных мелких сосудов, экссудации в образовавшийся дефект избытка тканевой жидкости с формированием фибринной пленки в результате денатурации белка под воздействием содержимого желудка (рисунок 20).

Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Фаза экссудации и восстановления привычного уровня микроциркуляции органа

Рисунок 20. Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Фаза экссудации и восстановления привычного уровня микроциркуляции органа

  • 1 - Эпителий, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки,
  • 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 4 - подслизистый слой,
  • 5 - мышечная оболочка органа, 6 - сероза, 7 - кратер язвы (область некроза ), стрелки - направление экссудации

Разумеется, ульцерогенез желудочных и луковичных хронических язв различен [38], наверняка из предложенной схемы имеются исключения, однако, целенаправленное эндоскопическое изучение ЯБ, в том числе при ее осложнениях, сформировало изложенные мной позиции.

Собственно саногенез хронической язвы соответствует фазам течения раневого процесса и после альтерации последовательно и параллельно включает фазы экссудации и регенерации [24]. После формирования области некроза возникает спазм мышечной оболочки органа в месте ее повреждения. Область некроза - это входные ворота для инфекции, и экссудация - механизм простейшей защиты. Поначалу экссудация обеспечивается избыточным содержанием интерстициальной жидкости, затем, по мере восстановления привычного уровня микроциркуляции и оксигенации органа, для поддержания экссудации формируется инфильтрационный вал вокруг дефекта (рисунок 21).

Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Фаза экссудации и формирования периульцерозного вала инфильтрации

Рисунок 21. Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Фаза экссудации и формирования периульцерозного вала инфильтрации

  • 1-Эпителий, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки,
  • 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 4 - подслизистый слой,
  • 5 - мышечная оболочка органа, 6 - сероза, 7 - кратер язвы (область некроза),
  • 8 - периульцерозный вал инфильтрации, стрелки - направление экссудации, толщина стенки органа вернулась к норме

Этот вал у большинства пациентов не превышает 0,5-1 см. Экссудат вкупе с агрессивной средой в ЖКТ обеспечивает отторжение некротических тканей и формирование собственно язвенного кратера. Затем экссудат при контакте с агрессивным содержимым ЖКТ формирует белковую пленку, покрывающую всю площадь дефекта (экссудации). Эта пленка также является механизмом динамической защиты язвы, поскольку постоянно лизируется содержимым органа и постоянно обновляется экссудатом. Кстати, появление резкой границы между фибрином и эпителием свидетельствует как о стадии рубцевания язвы, так и о доброкачественном ее характере. Фибринная пленка при доброкачественной язве существует вплоть до момента формирования рубца - замещения грануляционной ткани на коллаген. Собственно пропо- тевание жидкости определяет направление роста сосудов грануляционной ткани и последующие изменения формы дефекта. Эти сосуды растут из подслизистого слоя и формируют причудливые и разнообразные изменения глубины кратера и формы язвы. Пожалуй, фаза рубцевания является самой многоликой в эндоскопической диагностике (рисунок 22).

Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Стадия рубцевания

Рисунок 22. Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ. Стадия рубцевания

  • 1-Эпителий, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки,
  • 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 4 - подслизистый слой,
  • 5 - мышечная оболочка органа, 6 - сероза, 7 - кратер язвы (область некроза),
  • 8 - периульцерозный вал инфильтрации,
  • 9 - грануляции, стрелки - направление экссудации

Принципиально важным в процессе роста грануляционной ткани является смещение границы инфильтрационного вала вслед за границей роста грануляций и восстановление структуры подслизистого слоя (плотность микрососудов, тучных клеток и т.п.) при исчезновении интерстициального отека. Рост слизистой оболочки за грануляциями запаздывает, т.к. высокодифференцированной ткани требуется кровоснабжение. Между тем, регенерация эпителия в области инфильтрационного вала - в области ишемии - сопровождается формированием очагов метаплазии. Эти очаги позволяют эндоскописту в дальнейшем определять как давность рубцевания язвы, так и условный диаметр уже зарубцевавшегося дефекта. Момент соприкосновения грануляций (полное заполнение кратера язвы) приводит к возникновению области вторичной ишемии по линии соприкосновения и своеобразным «стоп-сигналом» для регресса инфильтрационного вала и экссудации. Это стадия красного рубца, который мы видеть не можем, но можем предполагать по плоскому дну довольно поверхностного дефекта (рисунок 23).

Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ Стадия красного рубца

Рисунок 23. Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ Стадия красного рубца

  • 1-Эпителий, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки, 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 4 - подслизистый слой, 5 - мышечная оболочка органа, 6 - сероза, 7 - остатки кратера язвы, 8 - периульцерозный вал инфильтрации,
  • 9 - грануляции, стрелки - направление экссудации

В зоне вторичной ишемии формируется на всю глубину стенки органа рубец, замещая зону вторичной ишемии коллагеновой тканью - фаза белого рубца. К этому моменту инфильтрационный вал почти полностью регрессирует, становясь неравномерным. Затем рубец уплотняется, структура подслизистого слоя вокруг полностью восстанавливается, но микрососуды до рубца не доходят. Слизистая оболочка не нарастает на зону рубца - зону ишемии. Примерно с этого момента начинается накопление предъязвенных изменений (рисунок 24).

Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ Стадия зарубцевавшейся язвы - ремиссии

Рисунок 24. Схема патогенеза хронической язвы при ЯБ Стадия зарубцевавшейся язвы - ремиссии

  • 1-Эпителий, 2 - собственная пластинка слизистой оболочки,
  • 3 - мышечная пластинка слизистой оболочки, 4 - подслизистый слой, 5 - мышечная оболочка органа, 6 - сероза, 10 - рубец

Эндоскопическая картина в стадии зарубцевавшихся язв и стадии ремиссии позволяет видеть следы язвенных дефектов в виде рубцов и очагов метплазии (рисунок 25, 26).

Зарубцевавшиеся язвы - неэпителизированный ребец - неполная ремиссия

Рисунок 25. Зарубцевавшиеся язвы - неэпителизированный ребец - неполная ремиссия

А, Б - свежий неэпителизированный рубец в поле зрения с формированием псевдодивертикула, очаги метаплазии красного цвета, единичные мелкие эрозии

В - зеркальные зарубцевавшиеся язвы луковицы, гиперемия слизистой оболочки

Рисунок 26. Зарубцевавшиеся язвы — полная ремиссия А - рубцовая деформация, восстановлена ворсинчатая структура Б - эпителизированный блестящий тонкий рубец, рубцовая деформация, восстановлена ворсинчатая структура В - конвергенция складок, легкая перифокальная гиперемия

Таким образом, по-видимому, ЯБ является проявлением врожденной или приобретенной неполноценности микрососудистого русла, проявляющейся нарастанием тотальной тканевой ишемии органа, а собственно глубокий язвенный дефект при ЯБ является механизмом патологической адаптации к этой ишемии и появляется при критическом уровне ишемии (предъязвенных изменений) при воздействии любых факторов, влияющих на усиление или блок микроциркуляции. Степень нарушений микроциркуляции определяет длительность стадии ремиссии.

Литература

  • 1. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника - М.: Триада-Х, 1998-496 с.
  • 2. Бородач А.В. Современная концепция язвенной болезни: насколько она обоснована // Хирургия 2013 -№ 10-С.38-42
  • 3. Балашов В.Н. Внутриорганное лимфатическое русло стенки желудка человека при язвенной болезни//Сосудистая система в норме, эксперименте и патологии:Сб.тр.-Пермь, 1975, с.60 - 62.
  • 4. Башняк В.В. К этиопатогенезу и лечению язвенной

болезни/ЛЗестник хирургии,1989 -N8. - С.61 -63.

5. Букова Л.В. Клиническое значение показателей кровотока в

сосудах брюшной полости и микроциркуляции в слизистой оболочке желудка при язвенной болезни: Автореферат дисс____к.м.н.- Москва, 2011- 24 с.

  • 6. Василенко В.Х., Гребенев А.Л., Шептулин А.А. Язвенная болезнь : (Современные представления о патогенезе, диагностике, лечении)/АМН СССР. - М.: Медицина, 1987, 288 с.
  • 7. Влияние лазеротерапии на морфологические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни /О.Б.Дронова, Л.П. Воробьев, Г.И.Корнеев и др.//Актуальные вопросы лазерной эндоскопии и литотрипсии: Тез. - Челябинск, 1990, С.49-50.
  • 8. Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г. Хирургическое лечение хронической язвы двенадцатиперстной кишки, сочетанной с экстравазальной компрессией чревного ствола//Хирургия, 1993.- №7.-С.27-31
  • 9. Гервазиев В.Б., Лубянский В.Г.,Чиликиди К.Ю. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с длительной медикаментозной блокадой чревного сплетения в лечении больных с дуоденальными язвами//Хирургия, 1993.-№11.-С.39-41
  • 10. Горбань В.В., Пономарева Е.П., Каруна Ю.В. Сопряженность изменений гастродуоденального кровотока, моторной активности и дуоденального pH при ЯБ. Сб-к тезисов Всерос. научно- практич. конф. «ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки». Вестник хир. Гастроэнтер. - 2006. - № 1. - с. 100
  • 11. Гулида Н.К., Кремень А.В. Морфологические изменения слизистой желудка и состояние микроциркуляции при язвенной болезни//Актуальные вопросы патологической анатомии органов пищеварения: Сб.тр.-Харьков,1985.с.22 -25.
  • 12. Диагностика и хирургическая тактика при перфоративной гстродуоденальной язве /Т.Ш. Магдиев, В.Д. Кузнецов, В.А. Шипилов, В.А. Бензин// Вестник хирургии, 1989.-№10.- С.17 - 20
  • 13. Джумабаев ЭС. Роль региональной лимфостимуляции в предупреждении ранних осложнений после операции на желудке//Хирургия, 1993.- №12.-С. 47-52
  • 14. Джумабаев ЭС., Хакимов ВА, Фазиев ИР. Способ региональной лимфотропной антибиотикотерапии острого холецистита//Вест- ник хирургии, 1990.-№3.-С.39
  • 15. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В.. М., Медицина, 1976, 272 с.
  • 16. Жданов Д.А. Общая анатомия и физиология лимфатической системы - Медгиз,1952 - 336с.
  • 17. Коваленко ЕА, Березовский ВА, Эпштейн ИМ. Полярографическое определение кислорода в организме. - М.: Медицина, 1975-232 с.
  • 18. Ковальчук Л.А. Хирургические аспекты регионарного кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия, 1983-№3- С.34
  • 19. Кошелев В.Н. Лазертерапия гастродуоденальных язв. - Изд-во Саратовского ун-та, 1986 - 76 с.
  • 20. Круглякова Л.В. Сопоставление факторов агрессии и защиты в двенадцатиперстной кишке при предъязвенных состояниях: дисс. ... к.м.н. - Благовещенск, 1984 - 159 с.
  • 21. Лубянский В.Г., Чиликиди К.Ю., Трубченков И.В. Состояние чревного сплетения у больных с дуоденальными язвами// Хирургия, 1992 - N2. - С. 124 -127.
  • 22. Маргулис МС, Агежанов АА, Орликов ГА. Прогностические возможности атропинового теста у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки// Всесоюз. науч. об-во гастроэнтерологов: Правление: Пленум: Материалы - Рига, 1986, с.388-389
  • 23. Мачюнас Л.Л.Ю. Этиопатогенез, клиника и хирургическое лечение язвенной болезни ульцерогенной зоны желудка и двенадцатиперстной кишки: дисс. ... д.м.н.- Вильнюс, 1988 -459 с.
  • 24. Общая патология человека: Руководство/ Под ред. А.И.Струкова, В.В.Серова, Д.С. Саркисова; АМН СССР. - М.: Медицина, 1982 - 656с.
  • 25. Осадчук М.А. Язвенная болезньжлинико-биохимические и иммуногистохимические аспекты возникновения,заживления и рецидивирования пептического дефекта: Автореф. дисс. ... д.м.н.- М.,1989. - 26 с.
  • 26. Оценка эффективности лазерной и медикаментозной терапии больных дуоденальными язвами/Л.П. Воробьев, О.Б. Дронова, .ГИ. Корнеев, А.А. Самсонов//Клин. мед., 1992. -№2.- С.77-80
  • 27. Ревазов В.С. Анатомия и топография лимфатических сосудов и регионарных лимфатических узлов желудка у взрослого человека: дисс. ... д.м.н. - Москва, 1974 - 289 с.
  • 28. Роль сосудистой патологии в патогенезе язвенной болезни /А.А.Самсонов, А.Н. Казюлин, И.Сальман, Е.Г.Лебедева//Тер. архив, 1992-№2-С. 138 - 141.
  • 29. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения больных с перфорацией хронических гастродуоденальных язв/ Курбонов К.М., Хамидов М.Г., Сафаров Ф.Ш., Шарипов Дж.//Анналы хирургии - 2012-№5- С.31-36
  • 30. Третьякова А.П. Центральная и органная гемодинамика при язвенной болезни - Автореф.дисс. ... к.м.н.,1990 - 22 с.
  • 31. Циммерман Я.С., Попова Н.И. Лазерная терапия язвенной болезни: методики лечения, механизмы действия, эффектив- ность//Росс. Ж-л гастроэнтерол., гепатол., колопроктол., 2000- Т.10, №2, -С.34-40
  • 32. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия желудка и двенадцатиперстной кишки. Здоровье: Киев - 1972, 356 с.
  • 33. Шелестов А.С. Клинико-экпериментальное обоснование способа хирургического лечения каллёзных язв малой кривизны желудка: автореферат дисс. ... к.м.н., 2002, Ростов-на-Дону - 26 с.
  • 34. Эндокринная характеристика эрозивного бульбита/И.О. Иванников, Л.К. Соколов, П.А. Никифоров, М.Л. Хвалова//Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Сб.тр. - М., 1981.с.68- 70.
  • 35. Яхонтова О.И., Рутгейзер Я.М., Босикова Э.П. Нарушения микроциркуляции и сосудистой реактивности при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны// Совр. проблемы гастроэнтерологии: Межвузовский сб.- Петрозаводск, 1989, с.39 -44.
  • 36. 24-hr measurement of gastric mucosal perfusion in conscious humans/ Eleftheriadis E, Kotzampassi K, Vafiadis M, Paramythiotis D.//Hepatogastroenterology. 1998 Nov-Dee; 45 (24): 2453-7
  • 37. Bertold B., Schachschal G., Schmidt H. Endoscopy of the Upper GI Tract.- Georg Thieme Verlag, 2004
  • 38. Circadian acidity pattern in prepyloric ulcers:a comparison with normal subjects and duodenal ulcer patients/ Savarino V.; Mela G.S.; Zentilin P. et al. //Scand-J-Gastroenterol.1993 Sep; 28 (9): 772-6
  • 39. Does pantoprazole protect against reperfusion injury following myocardial ischemia in rats?/ Bacaksiz A, Teker ME, Buyukpinarbasili N. et al.// Eur Rev Med Pharmacol Sri. 2013 Jan; 17(2): 269-75
  • 40. Fazkas IE.,Gero G. The role of brunner's glands in the mucosal protection of the proximal part of duodenum// Acta Phys.Hung.1989; 73 (2-3):257 - 60
  • 41. Lunde O.C. Endoscopic laser Doppler flowmetry in evaluation of human gastric blood flow//J.Oslo City Hosp. 1988; 38 (11-12); 113-26
  • 42. Reduction in index of oxygen saturation at margin of active duodenal ulcers may lead to slow healing/FW.Leung; TJ.Reedy; GM.Van- Deventer; PH.Guth//Dig.Dis.Sci.[EAD] 1989 Mar;34(3): P. 417 - 23
  • 43. Sun Y. The relation between the volume of gastric mucosal blood flow and arid secretion in patients with gastric and duodenal ulcer//Chung- Hua-I-Hsueh-Tsa-Chin. 1993 May; 73 (5): 286 - 8, 319 - 20
 
Посмотреть оригинал