Хронический эрозивный гастрит

Короткевич А.Г., Аксенов П.В., Маринич Я.Я.

Этиология и патогенез хронического эрозивного гастрита (ХЭГ) до сих пор остается неясными и многофакторными [2, 10]. Столь же рознится отношение и понимание ХЭГ как самостоятельной нозологической формы [5, 27, 32]. Более того, несмотря на длительное изучение вариолоформных эрозий и подтверждение существования ХЭГ в Сид- неевской классификации гастритов, сегодня эта форма изменений слизистой оболочки желудка осталась только в азиатской практике [27, 31, 32]. С другой стороны, с ростом числа кардиологических больных и развитием интервенционной кардиологии, возрос риск смерти от желудочных кровотечений из различных источников в ЖКТ, в том числе из эрозий, при коронарографии на фоне приема антикоагулянтов [21, 22, 30]. Многочисленные работы, посвященные хроническим эрозиям (ХЭ) до сих пор не внесли ясность - ХЭ это отдельная форма хронического гастрита (ХГ) или симптоматическое состояние с полиэтиоло- гичными причинами? [4, 5, 7, 11, 15].

Прежде всего, была определена частота выявления ХЭГ по базе АРМ эндоскопии за 2000-2016 гг. в расчете на 1000 ЭГДС (рисунок 1).

Частота выявления ХЭГ (ХЭГ - хронической эрозивный гастрит, ХСГ - хронический субатрофический гастрит

Рисунок 1. Частота выявления ХЭГ (ХЭГ - хронической эрозивный гастрит, ХСГ - хронический субатрофический гастрит,

ХАГ - хронический атрофический гастрит)

Для сравнения клинических, возрастных, эндоскопических и морфологических особенностей ХЭ у больных с кардиологическими заболеваниями и без таковых с 1.09.2016 по 2.12.2016 гг. было проведено сплошное когортное исследование. Анализированы результаты эзофагогастродуоденоскопий (ЭГДС) 1426 пациентов по направлениям поликлиник в плановом и отсроченном порядке и госпитализированных в отделение кардиологии. Мужчин 488, женщин 939. Средний возраст у мужчин 50,99±17,43 лет, у женщин 55,80±15,29 лет (р>0,05). Выделены пациенты с показаниями к коронарографии (83 пациента: 37 мужчин, 46 женщин).

Возрастное распределение в зависимости от пола пациентов, подвергшихся ЭГДС, одинаково, близко к нормальному, различий в возрастной структуре по полу нет (Friedman ANOVA х2 (N = 7, df = 1) = 3,571429, р < 0,05878; Kendall Coeff. of Concordance = 0,51020 Aver, rank r = 0,42857).

Оценивали частоту выявления ХГ и ХЭГ, визуальные особенности ХЭ и слизистой оболочки желудка, характер жалоб, у 38 больных - морфологические особенности биоптата. ЭГДС выполняли видеоэндоскопами Karl Storz серии Black и Silver под местной анестезией раствором лидокаина-спрея. HP исследовали методом оптической микроскопии мазка отпечатка после окраски по Рома- новскому-Гимза. Материал для микроскопического исследования забирали щипковой биопсией. Биоптаты сразу погружались в нейтральный раствор 10% формалина, затем производилась автоматическая проводка в автомате гистологе карусельного типа, обработка 95% спиртом, спирт-ксилолом, чистым ксилолом, затем материал помещался в термостат на 15-20 минут в смесь ксилола и парафина. Полученный материал наклеивался на деревянные блоки, охлаждался в холодильной камере и производились ультратонкие срезы на микротоме санного типа. Окраска гематоксилин-эозином, при необходимости гематоксилин-пикрофуксином по методу Ван Гизона.

Статистическая обработка проведена с использованием программы Statistica 6.0, достоверность различий оценивали по критерию Манна - Уитни и у2, использовали для сравнения между группами дисперсионный анализ ANOVA и коэффициент Спирмана, отличия считали достоверными при р<0,05.

Всего ХЭГ диагностирован у 173 пациентов. В расчете на 1000 ЭГДС частота выявления ХЭГ составила 12,1% (121 случай) и превысила средние показатели выявления ХЭГ.

Частота выявления ХГ и ХЭГ в когортном исследовании

Рисунок 2. Частота выявления ХГ и ХЭГ в когортном исследовании

Доля кардиологических пациентов при выявленном ХЭГ составила 9.3%.

Доля кардиологических больных среди пациентов с ХЭГ

Рисунок 3. Доля кардиологических больных среди пациентов с ХЭГ

Возрастное распределение в зависимости от пола пациентов в когорте и при ХЭГ представлено на рисунке 4. Как видно, несмотря на общее увеличение числа пациентов старше 50 лет, имеются достоверные различия в возрастном распределении пациентов в общей когорте и с ХЭГ (Friedman ANOVA *2 (N = 7, df = 3) = 18,82609; р < 0,00030; Kendall Coeff. of Concordance = 0,89648; Aver, rank r = 0,87923).

Возрастное распределение в зависимости от пола А - Общее возрастное распределение

Рисунок 4. Возрастное распределение в зависимости от пола А - Общее возрастное распределение,

Б - Возрастное распределение пациентов с ХЭГ

Также выявились достоверные различия в возрастной структуре по полу среди пациентов с ХЭГ в зависимости от наличия кардиологических заболеваний (рисунок 5) (Friedman ANOVA yl (N = 6, df = 3) = 13,50000; р < 0,00367; KendalCoeff. of Concordance = 0,75000; Aver, rank r = 0,70000). При кардиологических заболеваниях у мужчин пик диагностики ХЭГ приходится на шестое десятилетие жизни, а у женщин - на седьмой. Наши данные отличаются от известных сведений о «пиках» заболеваемости ХЭГ - у мужчин в 40-49 лет, у женщин в 60-69 лет [19]. К тому же, частота выявляемое™ ХЭГ существенно рознится среди мужчин и женщин не только с кардиологическими проблемами, но и от когорты.

Различия в возрастной структуре по полу среди пациентов с ХЭГ в зависимости от наличия кардиологических заболеваний

Рисунок 5. Различия в возрастной структуре по полу среди пациентов с ХЭГ в зависимости от наличия кардиологических заболеваний

А - у мужчин, Б - у женщин

У кардиологических больных общая возрастная структура и при выявлении ХЭГ отличались между собой и представлены на рисунке 6.

Возрастная характеристика кардиологических пациентов А - общее распределение по возрасту, Б - распределение по возрасту при ХЭГ

Рисунок 6. Возрастная характеристика кардиологических пациентов А - общее распределение по возрасту, Б - распределение по возрасту при ХЭГ

Как видно, имеются достоверные различия в возрастной структуре ХЭГ у кардиологических пациентов в зависимости от пола и возраста (Friedman ANOVA *2 (N = 6, df = 3) = 10,71429; р < 0,01338; Kendall Coeff. of Concordance = 0,59524; Aver, rank r = 0,51429). У мужчин ХЭ чаще выявлялись в возрасте от 40 до 70 лет, у женщин - от 50 и старше.

Вместе с тем, возрастная структура когортного исследования указывает лишь на частоту встречаемости разных возрастных групп, сформированных случайным порядком, в том числе при ХЭГ. Более информативным оказался анализ частоты выявляемое™ ХГ и ХЭГ в разных возрастных группах (рисунок 7).

Частота выявления ХГ и ХЭГ по возрастам А - у мужчин, Б - у женщин

Рисунок 7. Частота выявления ХГ и ХЭГ по возрастам А - у мужчин, Б - у женщин

Имеет место существенно разная встречаемость ХГ и ХЭГ в разных возрастных группах (ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 2) = 14,00000 р < 0,00091, Coeff. of Concordance = 1,0000, Aver, rank r = 1,0000). По- видимому, это можно объяснить небольшим объемом выборки исследования. Однако, выявлена достоверная корреляция между частотой ХГ и ХЭГ у мужчин в возрастных группах (Spearman=

  • 0,882918713441648, t(N-2)=4,20480824427631, р=0,00845034210210998). Это указывает на связь ХГ и ХЭГ или дает основание считать ХГ основой формирования ХЭ. Среди женщин также имелись достоверные различия в частоте выявления ХГ и ХЭГ (ANOVA Chi Sqr. (N = 6, df = 1) = 6,000000 p < 0,01431, Coeff. of Concordance = 1,0000 Aver, rank r = 1,0000). Однако, также выявлена достоверная корреляция между частотой ХГ и ХЭГ у женщин в возрастных группах (Speannan=
  • 0,828571428571429, t(N-2)= 2,95980010586301, р= 0,0415626839725311).

Вместе с тем, анализ частоты выявления ХГ и ХЭГ в разных возрастных группах пациентов с кардиологическими проблемами и без таковых подтвердил существенные различия между ними и внутри групп (рисунок 8,9).

Частота выявления ХГ и ХЭГ в зависимости от кардиологических заболеваний у мужчин по десятилетиям жизни А - без кардиозаболеваний

Рисунок 8. Частота выявления ХГ и ХЭГ в зависимости от кардиологических заболеваний у мужчин по десятилетиям жизни А - без кардиозаболеваний (ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 1) = 6,000000 p < 0,01431, Coeff. of Concordance = 0,85714, Aver, rank r = 0,83333), Б - с кардиологическими заболеваниями (ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 1) = 6,000000 p < 0,01431, Coeff. of Concordance = 0,85714, Aver, rank r = 0,83333)

А Б

Частота выявления ХГ и ХЭГ в зависимости от кардиологических заболеваний у женщин по десятилетиям жизни А - без кардиозаболеваний

Рисунок 9. Частота выявления ХГ и ХЭГ в зависимости от кардиологических заболеваний у женщин по десятилетиям жизни А - без кардиозаболеваний (ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 1) = 7,000000 p < 0,00815, Coeff. of Concordance = 1,0000, Aver, rank r = 1,0000), Б - с кардиологическими заболеваниями (ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 1) = 4,000000 p <0,04550, Coeff. of Concordance =0,57143, Aver, rank r =0,50000)

С другой стороны, при сравнении частоты выявления ХЭГ в зависимости от кардиологических заболеваний в разных возрастных группах, и у женщин и у мужчин подтверждены достоверность различий (женщины- ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 1) = 6,000000 р < 0,01431, Coeff. of Concordance = 0,85714, Aver, rank r = 0,83333, у мужчин - ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 1) = 5,000000 p < 0,02535, Coeff. of Concordance = 0,71429, Aver, rank r = 0,66667). Однако, сравнение частоты выявления ХГ в зависимости от кардиологических заболеваний в разных возрастных группах оказалось не столь однозначным. У женщин изменения в желудке определялись с достоверно разной частотой в зависимости от наличия кардиологических заболеваний (ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 1) = 7,000000 p < 0,00815, Coeff. of Concordance = 1,0000, Aver, rank r = 1,0000). У мужчин структура и частота изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) не имела отличий в связи с кардиологическими заболеваниями (ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 1) = 3,571429 p < 0,05878, Coeff. of Concordance = 0,51020, Aver, rank r = 0,42857). По-видимому, это вполне объяснимо существенно меньшей встречаемостью ХЭГ и ограниченным числом наблюдений. Поэтому была изучена возможная корреляция между частотой выявления ХГ и ХЭГ в зависимости от кардиологических заболеваний в разных возрастных группах.

Анализ показал гендерные различия: у женщин с кардиологическими проблемами и без таковых выявлена связь между частотой выявления ХГ и ХЭГ, но у мужчин таких закономерностей не оказалось. У женщин независимо от наличия кардиологической патологии имела место корреляция между возрастной частотой выявления ХГ и ХЭГ (без кардиопатологии Speannan= 0,821428571428571, t(N-2)= 3,22064419326442, р= 0,0234488085456955, у кардиопациентов Speannan= 0,88387013474511, t(N-2)= 4,22547970541057, р= 0,0082841109939792). У мужчин такой корреляции между выявлением ХЭГ и ХГ не выявлено (без кардиопатологии Speannan= 0,738768719410358, t(N-2)= 2,45109419629553, р=

0,0578584988422911, у кардиопациентов Speannan= 0,431382640224006, t(N-2)= 1,06920193533937, р= 0,333856153032213).

Мы оценили корреляционные показатели между выявлением ХЭГ у мужчин и женщин в зависимости от кардиологических заболеваний. У женщин не выявлено корреляции частоты выявления ХЭГ в разных возрастных группах в зависимости от кардиопатологии (Spearman= 0,529150262212918, t(N-2)= 1,39443337755679, р=

0,221976050966874), что указывает на влияние сердечных заболеваний или сопровождающего лечения на изменения в желудочной слизистой оболочке. У мужчин выявлена яркая корреляция в частоте выявления

ХЭГ у пациентов с кардиозаболеваниями и без таковых, что указывает на отсутствие влияния сердечных заболеваний или сопровождающего лечения на изменения в желудочной слизистой оболочке (Spearman= 0,795242772487544, t(N-2)= 2,93294230042707, р= 0,032521586327824). По-видимому, следует уделить дополнительное внимание оценке роли пола в возникновении хронических эрозий. С другой стороны, оценка корреляции выявления ХГ в зависимости от кардиопатологии ни у мужчин, ни у женщин не подтвердилась (мужчины - Spearman= 0,709208143266975, t(N-2)= 2,24941775566944, р= 0,0743311794574871, женщины- Spearman= 0,715867520758994, t(N-2)= 2,2925316685443, р= 0,0704262432418492). Это говорит в пользу кардиологических заболеваний и их медикаментозного лечения как фактора, влияющего на частоту/степень хронических воспалительных изменений СОЖ.

Сравнение частоты выявления ХГ и ХЭГ между мужчинами и женщинами при наличии сердечных заболеваний и без них показало отсутствие различий между ними, только частота выявления ХГ в разных возрастных группах между мужчинами и женщинами без сердечных заболеваний достоверно различалась (ANOVA Chi Sqr. (N = 7, df = 1) = 7,000000 р < 0,00815, Coeff. of Concordance = 1,0000, Aver, rank r = 1,0000).

Такой обильный анализ возрастной структуры и частоты выявления собственно как ХЭГ, так и ХГ в целом, был направлен на выяснение вопроса о единстве или несоответствии ХЭГ и ХГ. Известно, что в основе хронического гастрита и ХЭГ основную роль играет обеднение кровотока в СОЖ [7, 12, 29]. Это важно в двух аспектах. Возрастной анализ больных с ХЭГ выявил зависимость частоты ХЭГ от пола и возраста, отличное от нормального распределения возрастной структуры всех обследованных нами пациентов (рис.4, 5,7). Однако известно, что вместе с инволюцией СОЖ, характерной для увеличения возраста и соответствующей атрофии СОЖ, уменьшается частота ХЭГ [15]. Наши данные показывают вместе с увеличением доли кардиопациентов пожилого возраста выявление ХЭГ, близкое по возрастной структуре общей массе пациентов с ХЭГ, но выявляемого чаще у лиц старше 60 лет (рис.4, 5,7). Вместе с тем, кардиопациенты имеют свои особенности микроциркуляции в СОЖ из-за приема препаратов, уменьшающих вязкость крови, повышающих оксигенацию и т.п. Известно, что ХЭГ сопровождается выраженными нарушениями микроциркуляции в антральном отделе независимо от выраженности клинической симптоматики [7]. С другой стороны, использование пентоксифиллина достоверно быстрее нормализовало микроциркуляторные нарушения СОЖ при ХЭ [29]. Однако, несмотря на прием дезагрегантов кардиопациентами, именно у них возникают бессимптомные ХЭ с такой же частотой, как в популяции, но на фоне накопления атрофических изменений СОЖ. Возможно, что благодаря антиагрегантам, несмотря на накопление атрофических изменений СОЖ, происходит смещение «пика» выявления ХЭГ у кардиопациентов в поздние десятилетия жизни.

Регрессирующие хронические эрозии в антральном отделе

Рисунок 10. Регрессирующие хронические эрозии в антральном отделе

А - эрозия с фибрином, валик инфильтрации неодинаковой высоты, что создает впечатление наклона поверхности эрозии (в белом свете)

Основа для возникновения ХЭГ и условия как появления, так и регресса, не нашли своего знаменателя. В отдельных трудах указывается на связь атрофии и снижения частоты выявления ХЭГ [15]. Это можно объяснить отсутствием субстрата для формирования внут- рислизистого вала инфильтрации. Несмотря на существенно разную встречаемость ХГ и ХЭГ в разных возрастных группах, мы выявили достоверную корреляцию между ними. На наш взгляд, следует подтвердить единство ХЭГ и ХГ как хронических дегенеративнорегенеративных процессов. Подтверждением тому может служить выявление ХЭ только на не полностью атрофированных участках СОЖ (рисунок 10,11). С другой стороны, ХЭГ отличается от ХГ как разнообразием клинических проявлений [3, 7, 8], так и риском геморрагии [17, 20], что является весомым аргументом выделения и сохранения ХЭГ как отдельной нозологической формы [5, 7, 29].

Б - то же (N131), вокруг вала инфильтрации видна мелкозернистая слизистая оболочка желудка за счет мелких очагов атрофии В - регрессирующая хроническая эрозия препилорического отдела, в центре втя- жения очаг метаплазии красного цвета, валик инфильтрации неодинаковой высоты, что создает впечатление наклона плоскости эрозии (в белом свете)

Г - регрессирующие хронические эрозии препилорического отдела, в центре втя- жения очаг метаплазии красного цвета, валик инфильтрации неодинаковой высоты, что создает впечатление наклона плоскости эрозии (в белом свете)

Д, Е - то же (N61), вокруг вала инфильтрации видна мелкозернистая слизистая оболочка желудка за счет мелких очагов атрофии - субатрофический гастрит

Незрелые хронические эрозии в разной стадии развития у кардиопациента

Рисунок 11. Незрелые хронические эрозии в разной стадии развития у кардиопациента

А - хронические эрозии на границе тела и антрума, выраженный вал инфильтрации вокруг дефектов с фибрином, структура слизистой оболочки сохранена, в антруме видны очаги атрофии и отсутствие эрозий (в белом свете)

Б, В - то же, цепочки дефектов с разной степенью перифокальной инфильтрации

(в белом свете)

Однако, несомненно влияние пола на возникновение ХЭГ, особенно на фоне лечения кардиозаболеваний. По нашим данным, у мужчин, независимо от сердечнососудистых заболеваний, частота выявления ХЭГ и ХГ была одинаковой, что указывает на наличие другого фактора возникновения ХЭ, чем кардиологические заболевания. Вместе с тем, у женщин определено явное влияние кардиопатологии и сопутствующего лечения на изменения СОЖ. Однако, подтвердить корреляцию между кардиопатологией и выявлением ХГ не удалось. Это указывает все-таки на кардиологические заболевания как возможный фактор изменений СОЖ. Дополнительным аргументом тому служит в отличие от ожидаемого снижения частоты ХЭГ в старших возрастных группах, смещение пика ХЭГ в восьмому десятилетию жизни. Не исключено, что дезагреганты, антикоагулянты и НПВС, обладая системным действием, сочетают улучшение микроциркуляции в СОЖ с повреждающим действием [25, 28]. По-видимому, следует глубже изучить основу для ХЭГ - собственно ХГ и степень атрофии СОЖ.

Другим сравнительным аспектом, позволяющим судить об общности или различии ХЭГ, является характер жалоб пациентов. Сравнительный характер жалоб при выявленном ХЭГ у кардиопациентов в сравнении с другими больными, не принимающими дезагреганты, представлен на рисунке 12. Пациенты с сердечной патологией чаще не предъявляли диспептических жалоб (х2= 779,2814 сіґ = 5 р < 0,000000).

Сравнительный характер жалоб при ХЭГ

Рисунок 12. Сравнительный характер жалоб при ХЭГ

Еще одной гранью общности и различий ХЭГ и ХГ остается прогредиентное течение заболеваний с существенной оговоркой: ХГ обладает накопительным характером атрофии, а ХЭГ способен к регрессии [1, 8, 9, 15]. С другой стороны, ХЭ антрального отдела желудка всегда встречаются на фоне изменений СОЖ, характерных для хронического гастрита и могут рассматриваться в качестве одной из форм проявления ХГ [8,15, 16, 23]. Тем не менее, ХЭ существуют длительное время - от 4 недель до нескольких лет - и имеют рецидивирующей характер. [1, 15, 18].

С вопросом длительности существования ХЭ, способности их к регрессии и даже риском неоплазии связано понятие зрелости ХЭ. В отечественной литературе традиционно бытует мнение, что для оценки степени зрелости ХЭ на основе данных эндоскопии «необходимо руководствоваться прежде всего оценкой состояния поверхностного эпителия полиповидных образований и относить к незрелым те ХЭ, у которых на вершинах имеется лишь венчик гиперемии. При наличии признаков некроза и десквамации поверхностного эпителия ХЭ считают зрелыми. В свою очередь эндоскопически диагностированные зрелые ХЭ соответствуют клинической стадии обострения ХЭГ, а незрелые - его ремиссии» [8, 10]. Вместе с тем, существует другая обоснованная точка зрения на степень зрелости ХЭ: В случае незрелой ХЭ последняя проходит все стадии развития и эпителизируется, затем отек СОЖ на месте ее выбухания замещается развивающимся фиброзом тканей и выраженным продуктивным воспалением, практически исключающими регресс эрозий - зрелые ХЭ [18]. Эта точка зрения находит морфологическое подтверждение: незрелые ХЭ соответствуют преимущественно гиперпластическим ХЭ с фовеолярной и простой регенераторной гиперплазией как проявление десинхронизации процессов пролиферации и дифференцировки клеток [8]. Именно такие эрозии способны к регрессу в течение 2-3-6 месяцев [8, 15, 18]. При торпидном течении ХЭГ морфологическая картина характеризуется гиперпластической и метапластической перестройкой СОЖ [12, 13, 14, 16, 18, 26]. Поэтому, визуально оценить степень зрелости ХЭ невозможно - возможно только судить о стадии обострения (фибрин, гемосидерин на втяжениях ХЭ) или ремиссии (красноватые очаги в проекции втяжений на верхушках ХЭ). Степень зрелости ХЭ возможно оценить при ультразвуковом, морфологическом исследовании или при динамическом наблюдении через 2-3 месяца на фоне лечения ХЭГ.

Визуальных отличий между ХЭ в стадии ремиссии и обострения у пациентов с кардиологическими проблемами и без таковых не было (рисунок 13). Преимущественная локализация ХЭГ во всех случаях была дистальной (антральной) - хронический антральный эрозивный гастрит (ХАЭГ) - или тела и антрума.

Эндоскопическая картина при ХЭГ

Рисунок 13. Эндоскопическая картина при ХЭГ

А - зрелые, длительно существующие хронические эрозии, с ежегодными обострениями, во время которых становятся видны фибрин и/или гемосидерин в проекции пупковидных втяжений на верхушках эрозий, сохранена структура слизистой оболочки

Б - незрелые, эпителизированные после лечения хронические эрозии, разные по степени инфильтрации их оснований, пестрая слизистая оболочка

В - хронический эрозивный гастрит, фаза обострения, у кардиологической пациентки, видны эрозии с фибрином и гемосидерином, разной степени инфильтрации оснований, сохранена структура слизистой оболочки

Несмотря на то, что ХЭ, «возникающие в среднем и старшем возрасте как местный эквивалент синдрома генерализованных циркуляторно-гипоксических расстройств, измененных иммунореактивности и обмена веществ организма на фоне заболевания сердечно-сосудистой системы (хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) и печени (хронический гепатит и цирроз)», считаются соматогенными, вторичными и существующими более 6 месяцев, эти ХЭ имеют в своей основе циркуляторную гипоксию. Гистологически такие эрозии соответствуют преимущественно фиброзно-фибриноидным эрозиям (неэволюционирующие эрозии, торпидная форма) [8]. Такая точка зрения противоречит нашим результатам, когда у большей части кардиопациентов имел место регресс ХЭ в течение короткого срока наблюдения - до 1 месяца.

Формирование хронических эрозий при первом выявлении ХЭГ (незрелые хронические эрозии) отличала разная степень воспаления в проекции эрозии (рисунок 14 16).

Этапы формирования хронических эрозий

Рисунок 14. Этапы формирования хронических эрозий

А - мелкие эрозии с фибрином, окруженные венчиком гиперемии - картина гастропатии (стрелки), поскольку структура слизистой оболочки рядом сохранена, бледно-розового цвета, имеются признаки хронического гастрита в виде пестрой и неровной слизистой оболочки, сами эрозии на уровне слизистой оболочки Б - отек в проекции гиперемии вокруг точечной эрозии с гемосидерином, приподнимающий эрозию над слизистой В - «Свежие» хронические эрозии, формирующие «щупальца осьминога», «четки», цепочки лунных кратеров, с плоскими верхушками, разной степенью инфильтрации оснований (стрелки), имеются признаки хронического гастрита в виде пестрой и неровной слизистой оболочки

Этапы формирования хронических эрозий

Рисунок 15. Этапы формирования хронических эрозий

А - перифокальный отек вокруг точечной эрозии с фибрином, сохранная структура желудочных полей, отсутствие гиперемии Б - отчетливое втяжение в проекции эрозии с фибрином, перифокальный отек, сохранная структура желудочных полей В - скопление неравномерно приподнятых хронических эрозий в антральном отделе у этого же пациента, видна гиперемия на верхушках хронических незрелых эрозий, некоторые с фибрином

Этапы формирования хронических эрозий

Рисунок 16. Этапы формирования хронических эрозий

А - на фоне отека слизистой появляются эрозии с фибрином, появлением красного перифокального окрашивания со структурой желудочных полей за счет глубокой

гиперваскуляризации

Б - цепочки эрозий с выраженным валом инфильтрации, складки неравномерно

утолщены

В - фаза ремиссии, в проекции эрозии очаг красного цвета, вал инфильтрации в пределах слизистой оболочки

Более показательно изменения плотности микрососудов можно увидеть при сравнении появляющихся эрозий с уже сформировавшимися. ХЭГ имеет как накопительное течение, когда при очередных обострениях имеются ХЭ разной давности и зрелости, и одномоментное течение, когда все ХЭ находятся в одинаковой стадии развития или регресса.

Этапы накопительного формирования хронических эрозий

Рисунок 17. Этапы накопительного формирования хронических эрозий

А - этап формирования хронических эрозий, точечные дефекты с гемосидерином, вокруг появляются приподнятые участки инфильтрации, структура слизистой оболочки сохранена (белый свет)

Б - то же (N61), вокруг эрозий видны очаги гиперваскуляризации В - рядом хроническая эрозия в фазе ремиссии, структура ее однородная, соответствует окружающей слизистой оболочки, нет очагов гиперваскуляризации Г - точечные дефекты с гемосидерином, вокруг появляются приподнятые участки инфильтрации, дистальнее видна хроническая эрозия с обычным валом инфильтрации, структура слизистой оболочки сохранена (белый свет)

Д - эрозии на перистальтической волне, нет выраженного перифокального

воспаления

Е - хроническая эрозия в фазе ремиссии, структура ее однородная, соответствует окружающей слизистой оболочки, нет очагов гиперваскуляризации, в проекции собственно эрозии фиброзный рубец (N61)

Разумеется, что клиническая и эндоскопическая характеристика ХЭГ нуждается в морфологической оценке. Однако, расхождения между макроскопической и гистологической оценкой колеблются в пределах от 30% до 100 % случаев [9, 10, 15]. Следует еще раз обратить внимание, что ХЭ возникают на фоне ХГ и морфологические исследования всегда выявляют как признаки атрофии, так и гиперплазии - регенерации даже при низкой частоте подтверждения ХЭ [8, 11, 13, 14, 16]. Тем не менее, общими микроскопическими признаками ХЭ являются отложения фибрина, нейтрофильная инфильтрация, фовеолярная гиперплазия эпителия, удлинение и расширение желудочных желез, внутрисосудистая агрегация, периваскулярный склероз и артериовенозные шунты, гиперплазия пилорических желез, кишечная метаплазия, дисплазия, тубулярная аденома желудка, вокруг эрозий существуют гиперплазированные, удлиненные и извитые желудочные ямки, а в окружающем эпителии наблюдаются признаки регенерации [6, 8, 11, 15, 16, 18]. Вместе с тем, имеют место гендерные различия в морфологической оценке ХЭ. Так, среди женщин с эрозивными поражениями желудка по сравнению с мужчинами, определено значительное количество пролиферативных изменений (6% и 1,5% соответственно) и метаплазии (5,6% и 4,4% соответственно). Метаплазия выявлялась как у женщин, так и у мужчин практически в одном возрасте, тогда как ди- срегенеративные изменения (дисплазия, пролиферативные изменения и фовеолярная гиперплазия) у мужчин выявлялись в более молодом возрасте [19].

Интересным было сравнить результаты микроскопической оценки ХЭ в зависимости от кардиологических заболеваний. Сравнительные результаты морфологической оценки ХЭ представлены на рисунке 18.

Сравнительные результаты морфологической оценки ХЭГ

Рисунок 18. Сравнительные результаты морфологической оценки ХЭГ

Несмотря на общие достоверные различия в частоте выявления морфологических признаков {у2= 2400,983; сИ7 = 17; р < 0,000000), основные различия имели место в характеристике высоты валиков (х2= 17,04, р=0,0000), низкой частоте фовеолярной гиперплазии {у2= 4,97, р=0,0258) и дисплазии (х2=3,75, р=0,0527) у кардиопациентов. Различий в характеристике и наличии признаков хронического гастрита, в т.ч. степени его активности, не было выявлено. Это также указывает на общность ХЭГ и ХГ.

Примеры микроскопической картины ХЭГ в когорте и кардиологических пациентов представлены на рисунке 19.

Морфологическая картина ХЭГ

Рисунок 19. Морфологическая картина ХЭГ

А - Хроническая незрелая эрозия. Склероз стромы. Деформация и вытянутость валиков. Кистозно расширенные ямки. Склероз стромы. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. Очаговая умеренная дисплазия ямочного эпителия.

А1- ув.х200, А2 - ув.х400

Б - Хроническая зрелая эрозия. Деформация валиков, снижение высоты валиков, снижение глубины ямок, расширение ямок. Высокий призматический гипермукоидный покровно-ямочный эпителий округлые, базально расположенные ядра.

Лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы. Б1- ув.х200, Б2 - ув.х400 В - Хроническая эрозия кардиологического пациента. Фовеолярная гиперплазия на фоне хронического умеренноактивного гастрита с очаговой толстокишечной метаплазией и умеренной дисплазией железистого и покровно-ямочного эпителия (В1 - гиперплазия дистальных отделов ямок, хЮО;

В2 - скопление межэпителиальных лейкоцитов, ув. х400)

Интерес вызывал вопрос связи ХЭГ с визуальными формами хронического гастрита. Известно, что вокруг ХЭ в СОЖ выявляется атрофический или атрофически-гиперпластический гастрит [8, 15, 23]. Также известна тенденция к возрастной инволюции ХЭГ при накоплении атрофических изменений СОЖ [15]. Тем не менее, описаны случаи возникновения ХЭ на фоне атрофии [7, 16]. В когорте частота встречаемости ХГ и ХЭГ представлена на рисунке 7. Оказалось, что несмотря на морфологические признаки ХГ, ХЭГ не определялся у пациентов с хорошо видимыми очагами атрофии. Это хорошо видно на серии эндофотографий (рисунки 13-17).

Для определения роли атрофии в генезе или регрессе ХЭГ пришлось сравнить протоколы ЭГДС 50 пациентов с длительно существующим ХЭГ или имевших ранее эндоскопическое заключение о ХЭГ. Степень изменения картины ХГ и ХЭ представлены на рисунке 20.

Частота выявления ХЭГ при длительном наблюдении за пациентами (п=50)

Рисунок 20. Частота выявления ХЭГ при длительном наблюдении за пациентами (п=50)

Обсемененность НР не имела отличий между кардиопациентами с ХЭГ и типичными случаями ХЭГ ни по степени, ни по ареалам. Кстати, роль инфекции в возникновении ХЭ отрицается другими авторами [24].

Заключения и диагнозы «хронические эрозии желудка», «хронический эрозивный гастрит» сегодня используются далеко не повсеместно. Наверное, неприятие термина «хроническая эрозия» вызывает одновременное сопоставление признака хронического воспаления - «хроническая», и термина острого воспаления - «эрозия». Хорошо известно, что ХЭГ имеет фазы обострения и ремиссии как почти любое хроническое воспаление [1, 18]. Однако, эрозия как дефект при ХЭГ в фазу ремиссии исчезает, эпителизируется, а в ее проекции появляется обычно очаг красного цвета, связанный с изменением структуры слизистой - метаплазией [16]. Однако остается субстрат, основание эрозии - вал инфильтрации, плато с втяжением в центре. В последние годы вместо «эрозивный гастрит», «хронический эрозивный гастрит» рекомендуется использовать термин «эрозии» [2, 27]. Такой подход был одобрен еще в 1993 г. Л.И. Аруиным [2]. Однако, понятие «гастропатия» осталось. Остался также субстрат ХЭГ - полные, приподнятые, вариолоформные эрозии, которые могут исчезать на фоне лечения, но могут персистировать годами в виде ХЭГ [4, 5, 26]. Поскольку внимание к ХЭГ базируется на векторе канцеропревенции, то возникает вопрос о степени риска для пациента с ХЭГ и сопутствующей кардиологической патологией возникновения неоплазии и определения лечебной тактики в отношении ХЭГ. Для пациентов, принимающих регулярно дезагреганты, способствующие усилению местного и общего кровообращения, наличие ХЭГ может быть опасным. Не совсем понятным и логичным остается возникновение ХЭГ на фоне приема медикаментов, улучшающих микрокровоток, в том числе и в слизистой оболочке желудка (СОЖ), всегда страдающей при любом хроническом гастрите [7]. По нашим данным, подавляющее большинство пациентов с заболеваниями сердца не предъявляли «желудочных» жалоб и выявление ХЭГ было «случайным». Это серьезно отличает ХЭГ у кардиологических больных от манифестной, но неспецифической клинической картины ХЭГ у обычных пациентов [11]. Возможно, именно прием дезагрегантов уменьшает болевой синдром. С другой стороны, мы не выявили эндоскопических различий между ХЭГ в массе обследованных пациентов с кардиопациентами. Тем не менее, этиологически разнородные ХЭ желудка объединяет общий морфологический субстрат - кратерообразная, пупковидная, приподнятая эрозия. Важно, что по стихании воспаления и эпителизации самой эрозии, вал воспале- ния/инфильтрации/гиперплазии остается. Работами разных авторов показана роль обеднения микрокровотока в течении ХЭ, появление и существование области апоптоза под ХЭ [2, 7, 12]. Однако, этот общий субстрат ХЭГ имеет место быть как при Нр-ассоциированных гастритах, так и без Нр, лимфоцитарном гастрите, анизокиазе и т.д. [2, 4, 10, 11,27]. Кроме того, ХЭГ различен по течению и часто связан с приемом медикаментов, особенно при сердечнососудистых заболеваниях. Это выделяет группу кардиологических пациентов в когорту, опасную скорее по риску кровотечения, чем развития дисплазии. На это указывают наши данные морфологического анализа ХЭ, указывающие на низкую частоту перерождения эпителия СОЖ у кардиологических больных. Не следует полагаться на глаз в оценке зрелости хронических эрозий - только отсутствие в биоптате верифицируемой ткани или регресс эрозий в течение ближайших месяцев на фоне лечения указывают на незрелый характер процесса. С другой стороны, морфологическое исследование ХЭГ показало общность хронических воспалительных изменений в СОЖ - гастрит - у всех пациентов с ХЭГ. Это соответствует известным данным, что ХЭ возникают на фоне хронического гастрита [14, 15]. Известно, что острые эрозии формируются при крайней степени ишемии СОЖ - гастрите или при локальной травме, в том числе медикаментозной, алкогольной, термической и т.п.. Эти два состояния принципиально различны - гастрит, приведший к эрозиям как маркеру тяжести воспаления, и гастропатия, не сопровождающаяся диффузными воспалительными изменениями СОЖ. Микроскопически эти ситуации хорошо дифференцируются [31]. Эндоскопически с высокой долей вероятности их можно дифференцировать даже при оптической эндоскопии в белом свете. В наших наблюдениях у кардиологических пациентов изменения СОЖ реже сочетались с хроническим гастритом, чем при ХЭГ, не связанных с приемом дезагрегантов. Интересно, что даже в период обострения и хорошо определяемых эрозивных дефектов только в двух случаях удалось выявить признаки высокоактивного гастрита, в остальных случаях имел место неактивный/ малоактивный хронический гастрит. Вместе с тем, гистологически удается подтвердить наличие хронических эрозий в биопсийном материале не более чем в 30% случаев [9, 10]. Важной гранью, помимо клинической манифестации и площади воспалительных изменений СОЖ, является зрелость эрозий и вероятность их регресса и/или малигнизации [16]. В наших наблюдениях имеются явные отличия таких рисков между разными типами ХЭ. Мы выявили, что у кардиологических больных ХЭ сопровождались типичными признаками фокального гастрита или гастропатии. У других больных в основе ХЭ выявлялись дифференцируемые гистологически структуры в виде метаплазии и фиброза [14, 16]. Эти признаки могут быть критериями зрелости эрозий, т.е. возможности их регресса. Кроме того, возникновение ХЭ на фоне хронического гастрита указывает на общий воспалительный фон в СОЖ и оправдывает термин ХЭГ. Очевидно, что этиологическую принадлежность ХЭ в основной мере определяет патоморфолог в сочетании с клиникой, анамнезом и лабораторными данными. Наверное, задачей гистологического исследования должны оставаться выявление дисплазии и/или определение степени зрелости эрозии - аденом, метаплазии, гиперпластических полипов, т.е. возможности регрессии ХЭГ на фоне лечения [13, 16]. Бессимптомность течения, отсутствие кишечной метаплазии, низкая частота дисплазии при имеющихся признаках хронического воспаления в СОЖ позволяют говорить лишь об особенностях течения ХЭГ у кардиопациентов в сравнении с пациентами без сердечных заболеваний при явной общности течения ХЭГ. Однако, современная видеоэндоскопическая картина полных/вариолоформных/хроничес- ких/приподнятых эрозий при лимфоцитарном гастрите отличается от хронических эрозий при гастритах любой этиологии. Вероятно, эта форма визуальных изменений СОЖ на фоне уже имеющегося гастрита - хронический эрозивный гастрит - заслуживает возрождения в широком использовании, хотя бы из-за риска более высокой малигниза- ции (за период лечения в 21% случаев по нашим наблюдениям выявляется дисплазия) и необходимости в интервенционных эндоскопических методах лечения при кровотечениях или стойком болевом синдроме, например, при зрелых эрозиях с крайне низкой вероятностью и возможностью регресса, что также отличает течение ХЭГ от кардиологических пациентов.

Таким образом, хронические эрозии выявляются в 12% среди пациентов с хроническим гастритом, но отличаются по течению от ХГ, зависят от степени атрофии СОЖ при ХГ и заслуживают клиникоэндоскопической трактовки как «хронический эрозивный гастрит». Не имеется эндоскопически значимых признаков, позволяющих отличить хронические эрозии при сердечной патологии на фоне приема дезагре- гантов от типичного хронического эрозивного гастрита.

Литература.

  • 1. Антонян В.В., Панов А.А., Антонян С.В. Особенности вегетативного статуса у больных гастродуоденальными эрозиями//Астраханский медицинский журнал. 2011. Т. 6. № 1. С.135-139.
  • 2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: Триада-Х, 1998,-496 с.
  • 3. Белова С.В. Оптимизация лечения эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с хирургической патологией гепатопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дисс. ... к.м.н. - Ульяновск, 2010
  • 4. Бобрик Ю.М., Бобрик Ю.В. Особые формы гастрита: этиология, патогенез, клинические проявления//Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012. № 1-2 (5-6). С. 163 - 167.
  • 5. Вахрушев Я.М., Белова Е.В., Ефремова Л.И. Эрозия

гастродуоденальной зоны: самостоятельная нозологическая форма или фаза язвенной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2003. - № 2. - с. 19-21.

  • 6. Власов П.В. Хронический гастрит. Возможности рентгенологической диагностики// Медицинская визуализация. 2006. № 5. С. 49-60.
  • 7. Гаджиева М.Г. Клинико-функциональные особенности и

лечение эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой: автореф.дисс. ... д.м.н. - Москва, 2005

8. Гриневич В.Б., Успенский Ю.П. Эрозивные состояния

гастродуоденальной области // РМЖ 1998. №3. С. 2

  • 9. Диагностика и диспансерное наблюдение за хроническими эрозиями антрального отдела желудка/ Никифоров П.А., Ниценко А.Ю., Хомерики С.Г., Зверков И.В.// Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2008. № 4. С. 61-64.
  • 10. Звягинцева Т.Д., Гаманенко Я.К. Эрозивный гастрит: современные представления, принципы диагностики и лечения//Новости медицины и фармации. 2012. № ОазИ 1 (407). С. 18-21.
  • 11. Маев И.В. Эрозивный гастрит: отдельная нозологическая форма или универсальная реакция слизистой оболочки на повреждение?// РЖГГК, 2005; 6: 53 - 60.
  • 12. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Гаджиева М.Г. Новые подходы к диагностике и лечению хронических эрозий желудка// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. Т. 13. № 1. С. 43-50
  • 13. Морфофункциональное состояние слизистой желудка у больных при торпидном течении хронических эрозий/ Иванов Л.А., Сысоев К.В., Марданов Д.Н., Соловьева Н.В. // РЖГГК. — 2010. — Т.20. - №5. - Прил. №36. - С.27.
  • 14. Морфологическая характеристика полных эрозий слизистой оболочки желудка/ Сысоев К. В., Шаверская Э. ИГ, Ефремова Л.

И и др.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2014. №2 (102). С. 51.

  • 15. Ниценко А.Ю. Особенности диагностики и течения хронических эрозий антрального отдела желудка по данным многолетнего эндоскопического наблюдения: автореф. дисс. ... к.м.н. - М., 2009
  • 16. Рудая Н.С. Современные подходы к диагностике и выбору тактики лечения хронических эрозий желудка: автореф. дисс. ... д.м.н. - Томск, 2012
  • 17. Соколова О.В., Тюрин В.П. Значение отдельных факторов риска в развитии стрессовых повреждений желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных//Медицинский совет. 2013. №10. С. 112-115.
  • 18. Соловьева Г.А. Эрозии желудка- отдельная нозологическая форма или универсальная реакция слизистой оболочки на повреждение?// Внутренняя медицина 2007, 3(3) http://www.mif- ua. com/archi ve/artic le/420
  • 19. Торпидное течение хронического гастрита с хроническими эрозиями/ Охотникова М.В., Трусов В.В., Кузнецов Е.П., Чернов А.Н. // Материалы XVII российской гастронедели. РЖГГК. 2011. № 5. прил. 38. С. 34.
  • 20. Хохлова Е.Е. Клинико-морфологическая характеристика острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных терапевтического и неврологического профиля: автореф. Дисс. ... к.м.н. - Москва, 2010
  • 21. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов ЖКТ у пациентов с ОКС высокого риска / Э.М. Петрова, Л.А. Соколова, Л.В. Прохорова // 2009: материалы четвертого Национального конгресса терапевтов. - Москва: ООО «Издательский дом «Бионика». - С. 194.
  • 22. Assessment of safety of perfonning percutaneous coronary intervention after a recent episode of gastrointestinal bleeding/Karim S, Ador- Dionisio ST, Karim M et al.// Acute Card Care. 2016 Oct 27: 1-6.
  • 23. Chronic erosive gastritis on morphological analysis/Kozlowski W, Kula Z, Kulig A, et al.//Pol J Pathol. 1994;45(2):139M4.
  • 24. Conventional videoendoscopy can identify Helicobacter pylori gastritis?/ Gomes A., Skare TL., Prestes MA. et al.// ABCD Arq Bras CirDig 2016;29(2):73-76
  • 25. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complica- tions/F.L. Lanza , F.K.L. Chan , E.M.M. Quigley , and the Practice

Parameters Committee of the American College of Gastroenterology// Am J Gastroenterol 2009; 104:728 - 738

  • 26. Factors affecting occurrence of gastric varioliform lesions: A case- control study/Zou TF1, Zheng RF1, Gao QY et al.// World J Gastroenterol. 2016 Jun 14; 22 (22): 5228- 5236.
  • 27. Kyoto global consensus report on Flelicobacter pylori gastritis/ Sugano K., Tack J., Kuipers E.J., et al. // Gut 2015; 64: 1353 - 1367.
  • 28. Medication-associated lesions of the GI tract/J. Seminerio, K. McGrath, C.A. Arnold et al.// Gastrointestinal Endoscopy 2014; 79 (1): 140-150
  • 29. Microcirculatory changes of gastric mucosa in patients with chronic FI. pylori-associated erosive gastritis with non-alcoholic steatohepatitis during treatment/ Svintsits'kyi AS, Solovuova F1A, Kuryk OH, Dolhaia NIe// Lik Sprava. 2013 Mar; (2): 48 - 56
  • 30. Proton pump inhibitors are associated with lower gastrointestinal tract bleeding in low-dose aspirin users with ischaemic heart dis- ease/Miyake K, Akimoto T, Hanada Y et al.// Dig Liver Dis. 2015 Sep; 47(9): 757-762.
  • 31. Srivastava A., Lauwers G Y Pathology of non-infective gastritis// Histopathology 2007; 50: 15-29
  • 32. Stolte M., Meining A. The updated Sydney system: Classification and grading of gastritis as the basis of diagnosis and treatment// Can J Gastroenterol 2001; 15 (9): 591 -598
 
Посмотреть оригинал