Противорецидивные психосоциальные вмешательства
Целью психосоциальных вмешательств противорецидивной направленности в зависимости от тяжести алкогольных проблем и настроенности пациентов на их разрешение может быть как поддержка полного отказа от алкоголя, так и помощь в приобретении навыков контролируемого употребления. Основные консультативные, психотерапевтические и социально-реабилитационные вмешательства, ориентированные на изменение поведения, изложены в соответствующих главах.
В российской наркологии акцент делается на привлечении пациентов в стационарные реабилитационные программы. Между тем пребывание в реабилитационных центрах с постоянным проживанием в качестве противорецидивной технологии далеко не всегда является оправданной мерой, улучшающей долгосрочный прогноз. Показания к закрытой реабилитации должны быть приблизительно те же, что и к стационарному лечению алкоголизма. Но именно таких больных в реабилитационных центрах практически не встречается. Причин несколько: во-первых, сами они за помощью не обращаются и часто не имеют близких, которые могли бы инициировать такое обращение; во-вторых, они плохо подчиняются режиму и не удерживаются в жестких требованиях программы; в-третьих, нуждающиеся не получают необходимой психиатрической помощи и должного ухода, поскольку условия пребывания предполагают полное самообслуживание; и, наконец, эти пациенты часто не имеют необходимых финансовых ресурсов. В связи с этим целесообразно максимальное использование открытых амбулаторных программ реабилитации как более дешевых и адекватных способов помощи больным с алкогольной зависимостью.
Хотя программы, предлагаемые обществом анонимных алкоголиков (АА), являются наиболее распространенными технологиями вмешательства в отношении лиц с алкогольной зависимостью и объединяют в группах само- и взаимопомощи более 1 млн человек по всему миру, далеко не все проблемные потребители готовы следовать идеологии 12 шагов.
В одном из представительных исследований более 60% опрошенных в общей популяции указали, что предпочитают альтернативные подходы тем, что предлагаются АА, и считают маловероятным свое участие в этих программах даже в случае возникновения алкогольных проблем.
После информирования о различных методах лечения алкогольной зависимости большинство респондентов заявили, что предпочли бы когнитивноповеденческий подход, включающий мотивационное интервьюирование, предупреждение рецидивов и помощь в контроле за употреблением. При этом в описании КПТ указывалось, что это лечение основано на представлении о том, что пьянство является привычкой и результатом длительного научения. Несмотря на трудности преодоления устойчивых поведенческих паттернов, основной упор в этой терапии делается на навыках самоконтроля и повышении способности справляться с ситуациями повышенного риска, которые часто приводят к неконтролируемой алкоголизации.
Важным компонентом амбулаторной противорецидивной работы может стать семейная психотерапия (в более узком формате — психотерапия супружеских пар), хотя в сравнительном рандомизированном исследовании изолированной поведенческой супружеской терапии и ее комбинаций с посещением собраний АА или со специальными техниками предупреждения рецидива значимых различий выявлено не было. По данным 18-месячного катам- неза, во всех трех группах отмечались улучшение взаимоотношений с окружающими и сопоставимое количество дней, свободных от употребления алкоголя. Кроме того, было установлено, что поведенческая терапия супружеских пар ведет к уменьшению домашнего насилия и улучшению психосоциальной адаптированности детей в семьях с алкогольными проблемами.
Одним из реабилитационных подходов, основанным на 12-шаговой модели, является программа сетевой поддержки (network support treatment), ориентированная на сохранение ремиссии и посещение собраний групп само- и взаимопомощи. Целью этого вмешательства является помощь зависимому от алкоголя пациенту в создании микросоциальной среды, свободной от питейных традиций. Интервенция состоит из 12 сессий, которые проводятся в течение 12-16 недель. Ключевым аспектом является использование клубов анонимных алкоголиков и других социальных сетей для интенсификации контактов с непьющими людьми в ситуациях, исключающих алкоголизацию. Для расширения возможностей лечения поощряется участие лиц из ближайшего семейного и дружеского окружения пациента. Предварительные результаты подобных подходов к лечению показывают обнадеживающие результаты.
В довершение краткого обзора реабилитационных подходов, направленных на предупреждение возобновления алкоголизации, необходимо указать, что специально предпринятое исследование сравнительной эффективности КПТ, 12-шаговых программ и мотивационно-поддерживающей терапии (motivational enhancement therapy) значительных различий не выявило. Психосоциальные подходы также не смогли повлиять на связь тяжелых психиатрических состояний с ухудшением результатов противорецидивного лечения. Таким образом, для наиболее тяжелых форм алкогольной зависимости возможности психосоциальной превенции рецидивов остаются весьма ограниченными.
