ИНДИВИДУАЛЬНОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Среди главных причин низкой обращаемости за лечением по поводу алкогольной и наркотической зависимости обычно указываются отрицание проблемы и отсутствие мотивации на отказ от употребления ПАВ. Одинаково немотивированными, только по разным причинам, могут оказаться банкир с пристрастием к кокаину и опустившийся безработный с тяжелым алкоголизмом. Недоверие пациентов к государственным службам наркологической помощи остается неизменным, и никаких нововведений, способных кардинально улучшить ситуацию, похоже не планируется.

Доступ к проблемным потребителям и немотивированным пациентам чаще возможен вне стен наркологического учреждения: через аутрич-работу, в структурах общемедицинской сети, в кабинетах медицинского освидетельствования и в учреждениях пенитенциарной системы. В то же время в мотивирующем воздействии нуждаются практически все пациенты, обратившиеся с просьбой о детоксикации, в том числе те, кому оказывается помощь частными врачами на дому.

Обращение самих пациентов с просьбой о консультации встречается нечасто и вовсе не означает, что они придут в назначенное время. Поводом для обращения обычно является ухудшение микросоциальной ситуации (распад семьи, увольнение с работы), отсутствие средств для продолжения наркотизации или проблемы со здоровьем. Даже незначительное улучшение положения дел рассматривается больным как способность самостоятельно справиться с проблемами и снижает уровень мотивации на лечение. Поэтому попытки близких сгладить или замаскировать негативные последствия злоупотребления ПАВ отдаляют терапевтическое вмешательство и консервируют проблему. Особенно часто это можно наблюдать в семьях больных алкоголизмом.

Первый контакт пациента с консультантом является критически важным для всей последующей работы и во многом представляется разведывательным. Необходимо сочувственно и внимательно выслушать больного, демонстрируя свою заинтересованность всеми возможными невербальными способами. В некоторых случаях приходится направлять рассказ пациента короткими открытыми вопросами.

Начальный этап работы дает возможность оценить «внутреннюю картину» болезни, как ее представляет себе пациент, выявить мотивационные ресурсы и ожидания больного. Учитывается социальный статус пациента, его возраст, личностные особенности, стаж злоупотребления, а также субъективные переживания: ощущения беспомощности, растерянности, вины, обиды. Все это позволяет осуществить конгруэнтное встраивание консультанта в контакт. Одновременно определяются рабочие отношения.

Важно получить от пациента максимум информации, необходимой для понимания того, как следует проводить дальнейшее консультирование. При этом иногда приходится не только собирать, но и предоставлять информацию, важно лишь не торопиться с коррекцией искаженных представлений пациента, чтобы избежать преждевременного сопротивления и разочарования больного, возникшего у него ощущения, что его здесь не понимают. Большая часть времени разговора должна быть посвящена выслушиванию пациента.

Чувствительность к критике большинства лиц, страдающих алкоголизмом, проистекает из низкого уровня их самооценки. Поэтому, демонстрируя эмпатию, необходимо поддерживать обратную связь, не допуская осуждающих или обвинительных высказываний, критических оценок поведения или утверждений больного. Это не означает, что консультант солидарен с точкой зрения пациента. Однако даже в случае прямых запросов пациента на поддержку его позиции следует уклониться от немедленного критического обсуждения ситуации с предложением заняться этим позже.

Минимально эффективным результатом первой встречи с консультантом является возросшая убежденность пациента в правильности его решения обратиться за помощью. Недопустимым являются любое иронизирование по поводу проблем пациента. Хотя уточняющие вопросы, с добрым юмором подчеркивающие (не опротестовывающие) нелепый характер предлагаемых объяснений, бывают полезными в качестве осторожных попыток когнитивного воздействия и получения более объективной информации.

Для эффективного консультирования потребителей ПАВ за социально непривлекательным и даже отталкивающим поведением необходимо увидеть лицо человека. При этом внимание и эмпатия консультанта не должны превращаться в мягкосердечие. Например, осознание деструктивности алкогольного поведения для собственных интересов и отношений с ближайшим окружением является основой для принятия последующих решений больного. Избегание этого самопонимания лежит в основе его сопротивления. Формально алкоголик и сам догадывается, что разрушает семью и жизнь близких, важно обратить его внимание на часто неосознаваемый характер аддиктивных устремлений, что является первым шагом по улучшению самоконтроля.

Бывает, что пациенты не хотят отказываться от «позитивных» эффектов употребления ПАВ, хотя настроены на устранение «негативных» последствий. Важно при этом избегать бескомпромиссных требований немедленного отказа от употребления и одновременно категорических оценок невозможности такого сценария. Лучше обсудить варианты изменения ситуации и критерии оценки результатов предполагаемой активности в предстоящий период. При этом не упускается возможность снижения особой привлекательности употребления ПАВ, подчеркивается личная ответственность, поддерживается поиск альтернативных вариантов поведения, разъясняются цели и задачи этого этапа. Поставленные цели должны быть конкретными, реалистичными, приемлемыми для пациента и относящимися к определенному периоду времени.

Нередко клиенты появляется в кабинете консультанта не по собственной воле, а под давлением близких — родителей или супругов, иногда по настоянию начальства. В таких случаях они изначально исключают для себя роль пациента и не проявляют заинтересованности в обсуждении проблемы. Следует признать, что нежелание быть объектом чьей-либо помощи против собственной воли явление вполне естественное. Поэтому совершенно нормальным и объяснимым выглядят отрицание проблемы, пассивность, формальность и даже прямое противодействие. Нередко пациенты открыто заявляют, что инициатива консультации принадлежит не им, сами же они необходимости в ней не видят. Если человек считает, что не нуждается в помощи, он не обязан этого скрывать.

Положение консультанта в этой ситуации осложняется ожиданиями людей, направивших пациента, которые рассчитывают на то, что профессионал найдет способы «переубедить» больного, возлагая тем самым на него функции воспитателя. При этом отчаявшиеся родственники часто предлагают консультанту аргументы, которые он должен использовать в беседе с пациентом, чтобы склонить его к лечению. Как правило, это те самые аргументы, которые они многократно и безуспешно использовали для увещевания больного. Таким образом, консультанту кроме проблем пациента пытаются навязать проблемы самим родственников.

Казалось бы, наиболее естественной реакцией является отказ от работы с пациентами, не имеющими должной мотивации к переменам в своей жизни. Однако бывает, что консультант не вправе этого сделать, поскольку реализует не только свои профессиональные цели, но также вынужден подчиняться требованиям учреждения, в котором работает. И потом, разве мотивирующее воздействие на пациентов, отрицающих собственные проблемы, не является одной из основных задач консультанта?

Необходимость помогать человеку, который этого не желает, может вызывать внутреннее сопротивление у самого консультанта, тем не менее это является его профессиональной обязанностью. При этом умелая работа может приводить к поразительным результатам у пациентов, изначально скептически или даже негативно воспринимавших вынужденное участие в консультировании. Иногда и небольшая помощь оказывается достаточно действенной, поскольку запускает длительный процесс изменений. Поэтому, встречаясь с немотивированным клиентом, не следует пытаться немедленно изменить его или принудить к сотрудничеству, используя различные способы давления. Эффективность любого терапевтического контакта строится на безоговорочном принятии пациента таким, какой он есть. Незаинтересованность пациента в результатах консультирования следует воспринимать как любую другую установку. Необходимо лишь донести, что и консультант не заинтересован работать во благо пациента против его воли.

Открытая и доброжелательная позиция консультанта часто уменьшает негативизм пациента и создает предпосылки для выстраивания продуктивного контакта. Однако всегда возможен вариант, когда пациент не откликнется на искреннее предложение помощи и не захочет продолжения сотрудничества. С таким же уважением консультант должен отнестись и к такому выбору, оставляя пациенту возможность вновь встретиться, если со временем он решит, что это имеет для него смысл.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >