ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

В целом объем лабораторных исследований, применяемых в отношении конкретного пациента, регламентируется стандартами диагностики и лечения наркологических больных. Для подтверждения употребления ПАВ среди прочих биологических жидкостей исследованию в клинической практике наиболее часто подвергаются кровь и моча. При этом в острой интоксикации предпочтение отдается анализу крови, поскольку в силу особенностей фармакокинетики некоторых ПАВ метаболитов в моче может еще не быть. Особое значение лабораторная диагностика приобретает в случаях передозировки, когда контакт с пациентом недоступен и есть подозрение на употребление нескольких токсикантов. Исследование общеклинических и биохимических показателей крови в этот период важно для оценки тяжести состояния и выбора средств лечения.

Вне периода острой интоксикации более информативным является анализ мочи как средство верификации самоотчета о потреблении ПАВ. Несмотря на то что результаты скрининга могут иметь определенную ценность, особенно применительно к выявлению употребления каннабиноидов, в целом исследования показывают довольно низкую корреляцию между са- моотчетами и данными лабораторных анализов. Эта проблема не является следствием недостаточной откровенности потребителей относительно характера приема ПАВ, дело скорее в низкой информативности негативных результатов тестирования при соотнесении их с данными самоот- четов.

Результаты анализов определяются несколькими факторами, в том числе интенсивностью предшествующей наркотизации, чувствительностью теста и промежутком времени между приемом вещества и забором пробы. Относительная информативность исследования связана с тем, что ложноположительные результаты могут быть следствием употребления обычных пищевых добавок или противоотечных препаратов. Одновременно ложноотрицательные результаты могут быть вызваны приемом диуретиков, разведением пробы, ее подменой или добавлением в нее большого количества соли. Фальсифицированные (искусственные) растворы мочи, так же как и специальные продукты для нейтрализации метаболитов ПАВ, сегодня можно приобрести в интернет-магазинах.

Таким образом, положительный результат хотя и указывает на присутствие выявленного наркотика, из него нельзя извлечь необходимой информации о характере наркотизации испытуемого — ни о дозе, ни о регулярности приема, ни о способе введения. Более того, положительный результат не является свидетельством аддиктивного расстройства, он свидетельствует лишь о факте употребления какого-то вещества в прошлом. Отрицательный результат может свидетельствовать в пользу любого из трех следующих вариантов: во-первых, испытуемый не употребляет ПАВ; во-вторых, анализ мочи не обладает достаточной чувствительностью для выявления употребляемых доз искомого вещества; в-третьих, наркотик употребляется слишком редко или проба соответствующим образом обработана.

Кроме малоинформативных отрицательных результатов бывают результаты ложноположительные. Так, например, экспресс-тесты на обнаружение опиоидов в моче могут давать до 20% ложноположительных результатов, а применение подтверждающих методов с использованием высокочувствительных систем идентификации наркотических веществ бывает труднодоступным по организационно-техническим и финансовым причинам.

Ложноположительные результаты анализа могут быть следствием предшествующего приема антибиотиков (например, левофлоксацина и офлоксаци- на), вероятно, в связи со схожестью трехмерной структуры молекул с опиатами. Ложноположительные результаты на каннабиноиды возможны на фоне приема ибупрофена и некоторых других НПВС. Прием антиретровирусного препарата эфавиренз практически гарантирует положительный тест на бен- зодиазепины.

При лабораторном исследовании мочи на присутствие амфетаминов наблюдается довольно высокий процент ложноположительных результатов из-за перекрестного реагирования на большое количество противоотечных и антигистаминных препаратов. Выраженное влияние на экскрецию амфетаминов оказывает pH мочи, так щелочной сдвиг заметно снижает возможности обнаружения вещества. Поэтому для сокрытия употребления опытные пользователи перед лабораторным тестом принимают внутрь изрядное количество пищевой соды.

Иммунохимический скрининг мочи способен определить бензилэкгонин (основной метаболит кокаина) в пороговых концентрациях 300 нг/мл, поэтому результат зависит от принятой дозы и ограничен 2-3 днями. Анализ обладает высокой специфичностью, ложноположительных реакций на другие препараты не бывает, хотя различить кокаин и крэк по лабораторным данным невозможно.

Процедура проведения экспресс-теста на наличие конопли и ее метаболитов в моче основана на принципе иммунохроматографического анализа, при котором анализируемый образец абсорбируется поглощающими участками специальной полоски. Продукты распада каннабиса (например, 11- гидрокси-ТГК) могут быть выявлены в течение трех — семи дней с момента потребления в зависимости от дозы и длительности употребления.

Принятая чувствительность определения (минимально определяемая концентрация) составляет 50 нг/мл марихуаны (или ее метаболитов). Наличие в моче в концентрации 10 мкг/мл других наркотических соединений (морфина, амфетаминов, фенциклидина, деоксиэфедрина и фенобарбитала) не мешает определению каннабиса (или его метаболитов).

Ориентировочные сроки возможного определения каннабиса и его производных в моче с момента последнего употребления обусловлены особенностями фармакокинетики каннабиноидов (см. главу 19) и зависят от частоты предшествующего употребления:

  • • однократное употребление — 2 суток;
  • • употребление со средней частотой — 4 суток;
  • • частое употребление (ежедневное) —10 суток;
  • • длительное частое употребление (более 3 месяцев) — до 30 суток и больше.

На длительность детектирования метаболитов каннабиса в моче влияют также характеристики обмена и количество жировой ткани. При том что уровень ТГК в тканях будет неуклонно снижаться, фактические уровни его в моче могут колебаться в зависимости от степени разведения последней.

После начала терапии часто возникает необходимость определить, является ли текущий положительный результат ТГК следствием предыдущего употребления или свидетельствует о новом приеме наркотика. В принципе уровень ТГК в моче с момента последнего употребления должен постепенно уменьшаться, однако это будет зависеть и от концентрации мочи. Для решения проблемы диагностической значимости показателя уровень ТГК соотносят с уровнем креатинина (КР). В отсутствие повторных приемов каннабиса эта пропорция (ТГК/КР) с течением времени должна уменьшаться. Практика показывает, что соотношение ТГК/КР уменьшается в среднем на 50% каждые 2-10 дней в зависимости от индивидуальных различий. При этом у эпизодических потребителей этот процесс происходит быстрее, чем у хронических пользователей. Таким образом, повышение соотношения ТГК/КР после его предшествующего снижения почти наверняка свидетельствует о повторном употреблении. Следует лишь помнить, что сравниваться могут только показатели, полученные одинаковым методом исследования.

Нахождение в чрезвычайно задымленном от курения марихуаны помещении в эксперименте сопровождалось в ряде случаев положительным тестом на присутствие каннабиса в моче. Для этого, однако, создавались экспериментальные условия, маловероятные в обычной жизни.

Как уже было отмечено, результаты лабораторного исследования конкретного ПАВ в значительной степени определяются временем, прошедшим с момента последнего употребления, и особенностями его фармакокинетики.

Так, например, алкоголь обнаруживается в моче лишь в случае его приема за 6-10 часов до забора пробы. То есть ежедневная алкоголизация может не детектироваться, если превышены указанные сроки взятия материала.

Период, в течение которого анализ мочи может быть информативен, достаточно ограничен для многих препаратов: для ЛСД это 8 часов, для амфетаминов и героина —1-2 дня, для кокаина — 2-4 дня.

Время определения в моче барбитуратов зависит от фармакокинетических особенностей и принятой дозы. Барбитураты короткого действия типа пентобарбитала и секобарбитала определяются в течение 1-4 дней, в то время как фенобарбитал может детектироваться в течение 3-4 недель после употребления.

Несколько большие возможности лабораторного исследования мочи связаны с обнаружением каннабиноидов и бензодиазепинов — в зависимости от интенсивности предшествующего употребления до 6 недель с момента последнего приема. Следует лишь помнить о возможности ложно положительной реакции на бензодиазепины при употреблении эфавиренза и серт- ралина.

Для минимизации неверных интерпретаций клиницистами результатов лабораторного исследования целесообразно чаще прибегать к консультациям со специалистами лаборатории.

Следует отметить, что лабораторная диагностика в клинической практике вне острого периода интоксикации выглядит как освидетельствование и обычно воспринимается пациентом как проявление недоверия к нему. Поэтому негативное влияние на доверительность терапевтических отношений значительно перевешивает довольно ограниченную информативную ценность этих исследований. С другой стороны, перспектива лабораторного тестирования способна повысить достоверность сведений, получаемых от пациента, поскольку испытуемые часто преувеличивают возможности лабораторной верификации употребления ПАВ, особенно в случаях эпизодического приема.

Наркотики, алкоголь и другие ПАВ могут быть обнаружены в крови или в моче несколькими лабораторными методами.

Тонкослойная хроматография обычно используется для скрининговых исследований. Метод основан на том, что разделяемые жидкими растворителями составляющие лабораторного образца по-разному распределяются на неподвижной фазе адсорбента. При этом добавление определенных химикалий в образец вызывает различную его окраску, соответствующую разным ПАВ.

Газовая хроматография — дорогой и требующий значительных затрат времени способ определения наличия алкоголя и вдыхаемых веществ (например, ингалянтов) в организменных жидкостях с использованием инертных газов для разделения компонентов образца. Хроматография с использованием сильнодействующих жидкостей выявляет составляющие пробы благодаря их сепарации жидкими растворителями.

Радиоиммунная проба — трудоемкий и высокочувствительный метод выявления наркотиков в организменных жидкостях с помощью радиоактивных меток и антител. При поляризационном флуоресцентном иммунологическом анализе (ПИФА) с помощью меченых реагентов в биологических жидкостях обнаруживают амфетамины, барбитураты и кокаин. Иммуноферментный анализ (ИФА) и множественный иммуноферментный анализ (МИФА) мочи — относительно недорогие и широко используемые методики, в основе которых лежит специфическая реакция антиген — антитело.

Масс-спектрометрия — тонкий способ качественной идентификации, основанный на выявлении молекулярной структуры наркотика и допускающий количественное определение вещества. Сочетание масс-спектрометрии с газовой хроматографией значительно повышает чувствительность теста, благодаря чему наркотики в организменных жидкостях выявляются на молекулярном уровне.

Лабораторная диагностика имеет значение для решения экспертных вопросов (факта самого употребления ПАВ) и, в значительно меньшей степени, для установления точного диагноза. Тем более это относится к легальным ПАВ, таким как алкоголь. Для подтверждения хронической алкогольной интоксикации в отсутствие анамнестических сведений значительно больший диагностический вес имеет совокупность отдельных биохимических показателей крови. То есть лабораторная диагностика алкоголизма основывается не на выявлении алкоголя в биологических жидкостях, а на устойчивых отклонениях активности ферментативных систем или показателях прямого токсического воздействия алкоголя на кроветворные органы (более подробно см. главу 16).

Что касается вопросов информированного согласия пациента на исследование ПАВ в его биологических жидкостях, то они остаются недостаточно разработанными, хотя лабораторный скрининг при подозрении на отравление используется практически повсеместно.

Для определения ПАВ в моче или слюне в повседневной практике обычно используются иммунохроматографические экспресс-методы. В основе этих тестов лежит реакция антиген — антитело. Антигеном выступает наркотическое вещество, содержащееся в моче/слюне, а антитела расположены на мембране тестовой полоски. Анализируемый образец биологической жидкости абсорбируется поглощающими участками полоски, и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов) антигены вступают в реакцию со специфическими моноклональными антителами, меченными частицами коллоидного золота, в результате чего образуется комплекс антиген — антитело. Этот комплекс продвигается вместе с жидкостью по мембране и конкурирует за места связывания с антигеном, иммобилизованным в тестовой зоне, препятствуя таким образом образованию в этой зоне линии (штриха) розового цвета на уровне маркировки соответствующего наркотика.

Положительный результат иммунохроматографического теста носит сугубо предварительный характер и должен подтверждаться дополнительным исследованием (газовой хроматографией, иммуноферментным анализом, радиоиммунной пробой и др.)

При проведении анализа обязательно следует соблюдать определенные условия. Для уменьшения рисков ложноположительных результатов отбор пробы мочи осуществляется в чистую сухую посуду, при этом образцы материала и тест-полоски должны иметь комнатную температуру (18-25 °С). Анализируются только прозрачные образцы, мутную мочу перед исследованием следует профильтровать или центрифугировать.

Собранный объем мочи в емкости не должен превышать уровень в 1-

1,5 см. Извлеченную из упаковки полоску погружают вертикально, концом, обозначенным стрелками, в образец мочи до уровня ограничительной линии на 30-60 с. После этого полоску кладут на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 минут визуально оценивают результат реакции.

Два параллельных розовых штриха свидетельствуют об отрицательном результате, появление одного розового штриха в контрольной зоне указывает на положительный результат. При отсутствии штрихов в течение 5 минут пробу повторяют с помощью новой полоски. Существуют полоски с несколько иными требованиями проведения анализа, подробные инструкции при этом прилагаются к набору.

Каждая полоска в зависимости от предназначения позволяет определить одну или несколько групп веществ (опиоиды, стимуляторы, каннабис). При наличии общих метаболитов возможно выявление структурно родственных соединений, если их концентрация соответствует или превышает пороговые значения определяемого вещества. Вероятность ложноположительных реакций, существующая при скрининге сомнительных случаев, при передозировке близка к нулю.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >