Эпидемиология Helicobacter pylori
Исследования, посвященные изучению проблем эпидемиологии хеликобактериоза, немногочисленны. Helicobacter pylori, являясь источником инфекционного процесса, соответствует всем постулатам Коха, определяющим свойства микроорганизма-возбудителя заболевания.
Источником, или естественным резервуаром, хеликобактериоза является зараженный человек. Это доказал еще в 1985 г. В.Marshall, у которого развился острый гастрит, после того, как он выпил раствор с культурой Helicobacter pylori, полученной от 65-летнего больного хроническим гастритом и содержащий 106 бактерий. В первые 6-8 дней после заражения (“инкубационный период”) никаких клинических проявлений заболевания не обнаруживалось, на 7 день появились дис- пептические явления и боли. Эндоскопические признаки гастрита определялись уже на десятый день после заражения. Факт заражения, при приеме культуры Helicobacter pylori были подтверждены при последующих исследованиях как у людей, так и у ряда лабораторных животных (особенно показательны исследования с заражением человекообразных обезьян) [39, 62, 63]. Однако заселение слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori не всегда вызывает развернутую картину хронического гастрита. Иногда заболевание носит смазанный (латентный) характер, или принимает характер носительства. Носительство у практически здоровых людей возможно связано с заселением их слизистой оболочки слабовирулентными штаммами, или уменьшением количества рецепторов на поверхности желудка, способствующих адгезии микроорганизма [50, 71].
Инфекция Helicobacter pylori широко распространена во всем мире, около 60% населения земного шара инфицированы этим микроорганизмом [31]. D.Y. Graham назвал Helicobacter pylori наиболее часто встречающейся инфекцией, наряду с Streptococcus mutans, вызывающим кариес [49]. Она является основной причиной хронического гастрита. Helicobacter pylori определяется у 95% больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, у 70-80% с язвенной болезнью желудка, у 50% больных с неязвенной диспепсией. Инфицированность Helicobacter pylori в четыре раза повышает риск развития язвенной болезни [43, 44]. Ретроспективные исследования показали взаимосвязь инфекции Helicobacter pylori и рака желудка, в том числе включая лимфому желудка [56]. Риск развития рака желудка, ассоциированного с Helicobacter pylori, достигает 70% в индустриальных районах и 80% в сельской местности [43]. В последнее время проводятся исследования, показывающие взаимосвязь между инфекцией Helicobacter pylori и поражением других органов и систем, в частности, обсуждается влияние этого микроорганизма на развитие коронарной болезни сердца [66].
Исследуя свойства Helicobacter pylori, можно предположить, что заселение человека этим микроорганизмом произошло в незапамятные времена. Одновременно с заселением ротовой полости, кожи, кишечника, влагалища происходило и заселение слизистой оболочки желудка. Устойчивость Helicobacter pylori к агрессивным условиям желудка, иммунной реакции макроорганизма, возможность воздействия на изменение кислотности среды показывают, что хеликобактерии приспособлены к длительной (до десятилетий) жизни в желудке. Поэтому его вполне резонно рассматривать в первую очередь как симбионта. Изменение экологии внешней среды, различные социальные факторы (частые стрессы, курение и т.п.) привели к изменению внутренних структур макроорганизма, мутациям Helicobacter pylori с образованием новых штаммов с более агрессивными свойствами, которые и явились по отношению к человеку патогенами [29].
На распространенность хеликобактериоза огромное влияние оказывает социально-экономические условия проживания. Исследователями многих стран наглядно показана прямая зависимость инфициро- ванности населения от общего экономического уровня развития страны, соблюдения санитарно-гигиенических норм: чем выше социальный уровень жизни населения, тем ниже инфицированность. В 1994 г. американскими исследователями было показано, что Helicobacter pylori не определяется в семьях, годовой доход которых превышает 70 тыс. долларов [75]. При исследовании распространенности Helicobacter pylori в Бразилии было показано, что обсемененность этими микроорганизмами достигает 96,7% в семьях, которые пользуются сырой водопроводной водой, проживают более 1 человека в комнате и годовой доход в которых на члена семьи составляет менее 5.000 US $ [73]. По нашим данным в России нет выраженной зависимости уровня обсемененности в зависимости от социального или материального положения пациентов. Однако в семьях с большим количеством детей, проживающих в густонаселенных квартирах или домах, без достаточных бытовых удобств (канализация, отопление, горячего водоснабжения) инфицированность Helicobacter pylori на 30-40% выше.
Частота инфицирования с годами прогрессивно увеличивается. Однако это не всегда объясняет распространенность Helicobacter pylori. На степень инфицирования населения разного возраста, проживающего в одинаковых социально-экономических условиях оказывает эффект возрастных когорт - люди, рожденные в один год (возрастная когорта), имеют определенный риск заражения Helicobacter pylori, а для другого поколения этот риск иной [43, 44, 91]. Этим можно объяснить снижение частоты инфицирования Helicobacter pylori за последние десятилетия в некоторых странах. Так, у жителей Японии инфицированность 30-40 летнего населения составляет 61%, у 20-30 летних - 31%, а инфицированность японцев моложе 20 лет составляет 11% [47].
Инфицирование Helicobacter pylori в подавляющем большинстве случаев происходит в детском возрасте [27, 75]. Степень обсемененности хеликобактериями у детей школьного возраста в среднем составила 4,2% в Бельгии, 28,9% в Италии, 56% на островах Океании, 80,6% в Бенине, 84% в Индии, странах Восточной Европы от 63% в Чехии до 96% в Албании.
Значение этнического фактора в распространенности Helicobacter pylori инфекции не доказано. Так, у детей-турков, проживающих на юге Турции и в Германии, уровень обсемененности соответственно составил 72% и 64% [49, 83].
В России уровень инфицированности детей хеликобактериями определяется в пределах 60-70%. Эпидемиологические исследования, проводимые в разных регионах России показали приблизительно равную инфицированность Helicobacter pylori у детей. В Москве (обследовано 2650 человек) у детей, проживающих в районах высокой антропогенной загрязненности, распространенность Helicobacter pylori составила 69% [9], в Омске (всего обследовано 183 человека) - 75% [15], В Минске (обследовано 2848 человека) - в среднем 52% [15]. Такая высокая степень обсемененности Helicobacter pylori у детей различных регионов России может объясняться тем, что исследования на наличие этого микроорганизма проводились (в силу их дороговизны, сложности проведения) преимущественно у детей с различными гастроэнтерологическими жалобами. При обследовании детей, независимо от наличия диспепсии или болей в животе, количество Helicobacter pylori - положительных определяется значительно реже [3, 10].
Определялись единичные Helicobacter pylori на поверхности слизистой оболочки желудка у двухмесячного ребенка, а у 9-ти месячного ребенка определялась выраженная степень инвазии хеликобактериями [25, 26]. Среди 5-6 летних детей инфицированность хеликобактериями составила 40-45%, а к 14-15 годам инфицированность уже достигает уровня взрослого и сохраняется в пределах 65-70%. Об этом же упоминают и другие авторы, отметившие значительное увеличение уровня инфицированности и появления большего количества штаммов, устойчивых к проводимому лечению, у больных старше 18 лет [42].
Пути передачи Helicobacter pylori окончательно не установлены. Обнаружение специфических антител к Helicobacter pylori в крови новорожденных детей [72] позволило предположить трансплацентарный путь передачи хеликобактерной инфекции, однако, в дальнейшем, эта гипотеза не нашла подтверждения. Снижение титров специфических антител с возрастом ребенка подтверждает проницаемость плацентарного барьера только для этих антител [42].
Наиболее изученным и определенным является контактный путь передачи инфекции от человека к человеку. Чаще всего инфицирование хеликобактериями происходит между членами семьи оральнооральным путем или через предметы личной гигиены. Это подтверждается тем фактом, что Helicobacter pylori были выделены из зубного налета [16, 79]. Чаще инфицируют друг друга супруги [89], подтверждая предположение В. Marshall о передаче инфекции через поцелуи. Детям родители передают Helicobacter pylori также при поцелуях, или при пользовании одними столовыми приборами, "облизывании" сосок грудных младенцев и т.п. Как правило, все члены семьи бывают поражены одним и тем же штаммом Helicobacter pylori [57]. Однако имеются сообщения, что в одной семье могут одновременно персистировать до двух штаммов микроорганизмов у разных супругов. При этом передача микроорганизма происходит чаще от родителей к детям, чем обмен между братьями и сестрами. В семьях, имеющих двух и более детей, распространенность и степень инвазии Helicobacter pylori выше, а стойкая эрадикация наступает только в случае лечения всех членов семьи от Helicobacter pylori [79]. При обследовании семей в Архангельске (33 семьи) [23] Helicobacter pylori у всех членов выявлялся в 8 семьях, в 21 семье инфицированными оказались как минимум - по 2 человека. Helicobacter pylori не определялся только в 4 семьях. В Новосибирске было обследовано 43 семьи: Helicobacter pylori обнаруживался у 29,2% детей 6-10 лет, у 59,4% детей 11-18 лет, у 81% матерей и 91,1% отцов [17]. При обследовании в Астрахани 60 семей детей, страдающих Helicobacter pylori-ассоциированными заболеваниями, микроорганизм обнаружен у всех обследованных [19].
Чаще заражаются Helicobacter pylori инфекцией гастроэнтерологи, эндоскописты, стоматологи имеющие, по роду работы дело с зараженными людьми [57]. На основании наших исследований передача хеликобактериоза может осуществляться и через эндоскопическую аппаратуру и зонды, с помощью которых проводятся различные инвазивные исследования органов пищеварения, при их недостаточной обработке. При взятии смывов с рабочей поверхности аппаратов после их недостаточно тщательной обработки, по нашим данным, определялся интенсивный рост Helicobacter pylori. Многие авторы указывают инфекцию Helicobacter pylori как профессиональную вредность с риском развития онкологических заболеваний у медицинских работников, наиболее тесно соприкасающихся с этим микроорганизмом (эндоскописты, микробиологи) [66].
Другим возможным путем заражения хеликобактериозом может быть фекально-оральный. Имеются сведения о существовании кокковых форм Helicobacter pylori, в которые микроорганизм переходит при воздействии различных неблагоприятных условий. Кокковые формы хеликобактерий были обнаружены исследователями в испражнениях африканских детей [28]. В Перу инфицированность населения, проживающего вдоль рек выше, чем в других районах страны, а также имеется различная степень инфицированности у жителей речных районов: чем ниже по течению, тем чаще выявляется Helicobacter pylori, что также косвенно подтверждает возможность этого пути передачи [54]. Имеется указания ряда авторов, что Helicobacter pylori могут переносить некоторые домашние животные собаки или кошки, в организме которых были найдены микроорганизмы, очень сходные по своему строению с Helicobacter pylori [51], однако сведений, позволяющих считать хеликобактериоз зоонозной инфекцией недостаточно. В наших исследованиях в фекалиях детей и домашних животных (кошек и собак), проживающих с ними были выделены вирулентные формы микроорганизмов рода Helicobacter, идентичные заселяющим слизистую оболочку желудка у этих же детей.
Влияние каких-либо природных факторов на распространенность Helicobacter pylori инфекции не замечено. Заболевания хелико- бактериозом не носят выраженный сезонный характер, хотя отмечается увеличение обращения детей школьного возраста с жалобами на боли в животе, связанные с Helicobacter pylori-инфекцией, в осенне-весенний период. Это можно объяснить заселением слизистой оболочки желудка детей новыми патогенными штаммами Helicobacter pylori в начале учебного года при тесном общении между школьниками в закрытых коллективах (в пределах одного класса, группы), особенно у детей, постоянно проживающих в закрытых коллективах (детские дома) [25, 26]. Изучение распространенности хеликобактериоза среди различных групп населения, путей его передачи позволяет рассматривать хелико- бактериоз как инфекционное заболевание, носящее характер эпидемии.
