Организация надзора за передающейся устойчивостью ВИЧ

В предыдущих разделах, в частности в IV, уже много было рассуждений о причинах существования минорных вариантов и движении популяции ВИЧ в случае заражения устойчивыми штаммами, поэтому читателя не нужно больше убеждать в том, что слежение за передачей резистентных вирусов следует проводить только среди тех, кто заразился недавно. Напомним, на более поздних этапах инфекции может произойти реверсия к «дикому» типу, когда устойчивые штаммы «уйдут в минор» и перестанут выявляться.

Вопрос о том, что такое «недавно», непрост; сроки существования устойчивых штаммов могут заметно различаться, и предсказать их невозможно, поэтому, сильно упрощая и усредняя, период от момента заражения, в течение которого его можно считать «недавним», устанавливают равным 24- 36 месяцам (при этом реальный срок «ухода» резистентных штаммов составляет 6-9 месяцев!). Это сделано для того, чтобы формирование группы для исследования не стало совершенно невыполнимой задачей.

Согласно классификации ВОЗ, уровень передающейся устойчивости ВИЧ (ПУВ) оценивается как низкий (<5%), умеренный (5-15%) и высокий (>15%). Выбор нижнего порогового значения определен эмпирически на основании наблюдений в странах, где программы APT только начинаются; показатель распространенности ПУВ в этих условиях обычно не повышается примерно в течение первых 10 лет до тех пор, пока лечение не начнут получать более 30% пациентов. Верхний предел определен по соглашению экспертов, которые считают, что при более высоких значения ПУВ тестирование всех пациентов не только экономически оправдано, но и выгодно в национальном масштабе.

При выборе региона и учреждения для слежения за первичной устойчивостью ВИЧ принимают в расчет следующие критерии:

  • • слежение начинают в тех регионах, где антиретровирусная терапии была внедрена раньше других;
  • • продолжительность внедрения APT в регионе должна быть не менее 3 лет, а доля пациентов, получающих лечение, - не менее 20%;
  • • в учреждении рутинно выполняются диагностические исследования таким образом, чтобы можно было использовать остатки образцов крови, взятых для других анализов (это делается для экономии средств для исследования);
  • • в учреждении соблюдаются условия конфиденциальности. Результаты актуальны только применительно к региону обследования, времени и обследованной популяции, показатели ПУВ могут заметно различаться между регионами и на страну в целом никогда не распространяются.

Анализ распространенности мутаций устойчивости ВИЧ проводят среди недавно инфицированных лиц, не получающих лечения, при этом минимальная выборка составляет 47 человек/регион; рекомендуется привлечь к исследованию 60-70 лиц, чтобы компенсировать все потери по ходу анализа.

Не включаются в исследование лица, которым в ближайшее время уже назначена APT и/или имеются признаки СПИД-ассоциированных заболеваний, а также те, у кого число CD4+ Т-клеток превышает 500/мл.

Лабораторные тесты для определения срока заражения ВИЧ существуют, в том числе в нашей стране, однако широкого распространения они не получили (за более подробной информацией по этому вопросу автор отсылает читателя к специальной литературе). Набор пациентов для исследования передающейся устойчивости ВИЧ обычно проводят, не привлекая дополнительных лабораторных анализов (автор настоящей книжки допускает, что в ближайшее время ситуация может измениться).

Проще всего установить срок заражения у лиц, дата заражения которых точно известна (например, после последнего отрицательного теста был единственный контакт); другой, более распространенный вариант - недавняя сероконверсия. Если примерно установленная дата заражения таких пациентов - не более одного года от момента формирования группы, их следует обязательно включить в исследование. Проблема, однако, заключается, что в регионе, как правило, таких случаев бывает существенно меньше 47, и тогда приходится обращаться к суррогатным группам. К ним относятся:

  • впервые беременные женщины в возрасте <25 лет (если проблемы сбора достаточного числа образцов нет, критерий снижается до <22 лет); предполагается, что они заразились примерно в те же сроки, когда забеременели;
  • • лица, анонимно обращающиеся за специализированной помощью, в возрасте <25 лет, при этом они сообщают первый риск заражения в течение последних трех лет.

После того, как группа набрана, приступают к забору образцов (если не удалось получить остаток крови в достаточном количестве). Требования вполне обычные, то есть:

  • • объем плазмы для анализа генотипа должен составлять не менее 1 мл, при этом
  • • плазма должна быть отделена от клеток не позднее 48 часов после забора крови,
  • • заморожена при -70°С (размораживание не допускается!), а
  • • транспортировка осуществляется в сухом льду или жидком азоте. После того, как анализ генотипов

ВИЧ во всех образцах закончен, переходят собственно к анализу показателя распространенности мутаций устойчивости. Делать это нужно в соответствии с рекомендациями ВОЗ, которые при оценке ПУВ учитывают такое явление, как полиморфизм ВИЧ.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >