Постконтактная профилактика

Вопроса постконтактной профилактики в связи с резистентностью большинство рекомендаций вообще не касается, речь о ней идет только в Европейских рекомендациях, поэтому здесь они будут упомянуты лишь очень кратко.

Режимом постконтактной профилактики называют режим лечения, назначаемого в случаях случайного заражения в результате укола иглой (медицинское заражение) или других инцидентов. Случаев истинного заражения относительно немного, однако если случай постконтактного заражения будет подтвержден и дата известна, его следует рассматривать как острый и соответственно в обязательном порядке проводить анализ резистентности.

Если источник потенциального заражения находится на терапии, следует провести анализ генотипа вируса, если ВН у него детектируется. Если в последующем риск заражения реализуется, вновь заразившегося пациента-реципиента лечат с учетом данных генотипирования донора. Все эти действия не должны задерживать начало профилактической терапии.

Определение PC ВИЧ в клинике

О том, как измерить репликативную способность (PC) ВИЧ, читатель узнал в предыдущих главах и помнит, что это показатель эффективности размножения вируса пациента в сравнении с референс-вирусом «дикого» типа. Исследования PC проводились и в группах наивных пациентов перед началом лечения (базовые измерения), и у пациентов, которые уже испытали неуспех APT; стандартный набор параметров, помимо PC, включал вирусную нагрузку и число CD4+ Т-клеток.

Как выяснилось, репликативные свойства вирусов, еще не встречавшихся с лекарственными препаратами, могут различаться между собой, и эти их свойства способны отражаться на других показателях патогенеза ВИЧ-инфекции. Результаты, полученные в группе наивных пациентов, в целом были вполне предсказуемы: базовая PC оказалась связана прямой ассоциацией с вирусной нагрузкой и обратной - со скоростью снижения CD4+ Т-клеток. Неясным, впрочем, оставался вопрос о том, как применить эту информацию на практике.

Результаты, полученные у леченых пациентов, тоже не были неожиданными, зато их практическое значение стало очевидным довольно быстро. Еще в 2001 году была описана когорта пациентов, у которых на фоне лечения вирус в крови постоянно определялся, однако показатели числа CD4+ Т-клеток держались на высоком уровне, так же как и клиническое состояние. Как выяснилось после анализа PC, вирус у этих людей обладал сниженным фитнесом.

В последующие годы такие когорты подбирали уже специально для изучения PC. Основная часть пациентов в этих когортах уже испытали на себе несколько вариантов терапии, и вопрос выбора очередной схемы для них стоял очень серьезно. У всех из них наблюдалось повышение ВН до определяемых значений, при этом у одних показатели CD4+ Т-клеток были стабильны или даже продолжали расти, а у других снижались. Как было обнаружено, PC в этой последней группе пациентов была значительно выше (>65%),чем в первой; иначе говоря, между PC и CD4+ Т-клетками имелась обратная ассоциация. Менее выраженная, хотя и достоверная прямая ассоциация была выявлена между PC и ВН: более высокие значения PC вируса соответствовали худшему вирусологическому ответу в течение ближайших трех месяцев и прогрессированию инфекции в более короткие сроки.

В этих исследованиях и определилась практическая роль измерения PC: в ситуации, когда полного подавления размножения ВИЧ достичь не удается, а опций для лечения уже практически не осталось, основным ориентиром в выборе терапии становится сохранение иммунной функции, то есть число CD4+ Т-клеток. Рассуждения здесь строятся следующим образом: если в результате измерения PC оказывается, что вирус размножается плохо (то есть значения PC низкие), то схему, применение которой приводит к поддержанию низкой ВН (формально вирусологически неуспешную), можно сохранить, поскольку велика вероятность, что она обеспечит длительное поддержание приемлемого числа клеток (разумеется, его контроль должен быть особенно тщательным). Если репликативные свойства ВИЧ (PC) в сочетании даже с невысокими значениями ВН достаточно выражены, то без замены схемы обойтись нельзя.

В мировой практике пока имеется единственный тест для определения PC, которых входит составной частью в программу фенотипического теста PhenoSense (LabCorp, США). В практике российских специалистов тестирование PC пока недоступно, однако такая возможность обязательно появится, а число пациентов, нуждающихся в неоднократной замене курса терапии, со временем будет расти, и тогда данные о PC смогут помочь принять решение о схеме терапии у пациентов с множественной лекарственной устойчивостью. Причиной желания пациента сохранить курс лечения при низкой нагрузке может быть также хорошая переносимость и удобство схемы, и в случае низкой PC в ряде случаев, вероятно, можно будет пойти ему навстречу. Таким образом, тестирование PC предлагает дополнительный ориентир для клинического решения в сложных случаях. Вопрос о его применении для принятия решения о назначении лечения наивным пациентам на повестке дня не стоит и едва ли встанет, поскольку в этих случаях вполне себя оправдывает стандартный набор критериев - вирусная нагрузка и число CD4+ Т-клеток.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >