Рекомендации по анализу тропизма ВИЧ

В настоящее время существует только один специализированный документ, разработанный группой экспертов и касающийся практических вопросов анализа тропизма ВИЧ. Он создан впервые в 2011 году Европейской Консенсусной Группой по клиническому применению тестирования тропизма ВИЧ-1 (European Consensus Group on clinical management of tropism testing) и ею же систематически обновляется (http://www.esar-society.eu); далее в тексте приводится версия 2012 года. Рекомендации по применению этого вида анализа, принятые в России, в целом соответствуют этому документу. В США применение генотипирования распространено менее широко, чем в Европе, и основным методом там пока остается определение фенотипа.

В соответствии с рекомендациями, тестирование тропизма ВИЧ производится во всех случаях, связанных с назначением антагонистов корецеп- торов, то есть маравирока (подробно причины этого и способы анализа рассматривалась в предыдущих главах). Клиническими показаниями для проведения анализа являются:

  • • неуспех стандартной схемы антиретровирусной терапии;
  • • плохая переносимость применяемой схемы, или ее токсические осложнения, или патология ЦНС;
  • • кроме того, рассматриваются ситуации анализа тропизма перед началом лечения «наивных» пациентов и
  • • пациентов с недавно установленным диагнозом.

У пациентов, испытавших неуспех терапии, образец для определения тропизма берут во всех случаях, когда ССР5-антагонист рассматривается в качестве возможной составной части последующих схем лечения (AIM). Рекомендуется делать это одновременно с определением резистентности ВИЧ; то же касается пациентов с плохой переносимостью лекарств.

Вопрос о назначении анализа тропизма у пациентов, ранее не получавших лечения, более сложен, поскольку здесь нужно учитывать возможность смены тропизма вируса в ходе патогенеза, в том числе и на фоне терапии другими препаратами (справедливости ради надо заметить, что на фоне эффективной терапии «переключение» тропизма происходит нечасто и составляет около 10% случаев). Данные о тропизме ВИЧ, полученные задолго до назначения MVC, могут «устареть» и только дезинформировать врача; что касается применения MVC в качестве препарата первой линии, то это пока случается нечасто, и в рекомендациях об этом не пишут.

Тем не менее, тестирование тропизма рекомендуется провести перед началом лечения у «наивных» пациентов, если у них можно прогнозировать токсичность первой схемы терапии (Bill). В случае скорой реализации такого прогноза данные будут вполне «свежими», и на их основе можно будет быстро переключиться на ССР5-антагонисты.

У пациентов с недавно установленным диагнозом, которых пока не собираются лечить MVC, анализ тропизма, скорее всего, смысла для будущих назначений не имеет, поскольку тропизм может меняться со временем, поэтому эксперты рекомендаций по этому поводу не дают.

Для анализа тропизма ВИЧ рекомендованы два вида тестов - феноти- пирование и генотипирование. Для фенотипирования рекомендован тест Trofile с повышенной чувствительностью (enhanced sensitivity Trofile assay, ESTA). В развитых странах для применения доступны оба вида анализа, в России пока приходится ограничиться только анализом генома. Объем плазмы для анализа должен составлять не менее 500 мкл.

У пациентов с ВН >1000 копий РНК/мл достаточно информативными для решения вопроса о начале лечения ингибиторами CCR5 являются результаты обоих исследований определения Р5-тропизма, то есть полученные с помощью ESTA либо стандартного популяционного генотипирования (BII).

У пациентов с низкой (менее 500 копий РНК/мл) или недетектируемой ВНвыполнить тест на основе РНК не удается, фенотипирование нельзя провести по этой же причине, поэтому им показано генотипирование, которое в этом случае может быть выполнено на провирусной ДНК (CIII), выделенной из клеток крови; критический допустимый уровень ложноположительных результатов (FPR) устанавливается на уровне 10-20%. Вопрос о наиболее подходящем образце и объеме материала решается на уровне лаборатории, так как коммерческих тестов для провируса пока не существует.

В качестве объекта исследования для амплификации рекомендуется использовать только УЗ-петлю (АН), так как данных об использовании дополнительных областей гена env пока недостаточно.

Тестирование тропизма рекомендуется повторить троекратно. Если удается получить все три последовательности, для автоматической интерпретации устанавливается критический FPR, равный 7,5% (АН), если нет, FPR следует повысить до 10% (АП).

В качестве инструментов для интерпретации данных генотипирования /3-петли рекомендуется geno2pheho (http://coreceptor.geno2pheno.org), равноценной заменой ему является PSSM X4R5/SiNSi (http://indra.mullins. microbiol.washington.edu/webpssm).

Следует заметить, что все правила разработаны в основном для подтипа В ВИЧ; данные по неВ-подтипам пока еще очень ограничены, однако есть информация о том, что существующие машинные алгоритмы не учитывают генетической вариабельности ВИЧ в полной мере (AIM), поэтому надежность определения тропизма неВ- вариантов (например, в России) пока остается под вопросом.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >