Вирусологический неуспех и признаки резистентности

Понятие «вирусологический неуспех» описывает две ситуации:1) лечение не приводит к снижению ВН до неопределяемого уровня (<50 копий РНК/мл) либо 2) начальный период недетекти-

руемости ВИЧ сменяется возвращением виремии, превышающей уровень 200 копий РНК/мл (ВЫ в интервале 50-200 копий РНК/мл, по имеющимся данным, не прогнозирует последующего выраженного вирусологического неуспеха). Причин неуспеха может быть много, и далеко не всегда в основе его лежит резистентность вируса. Как показывает опыт, случаи истинной устойчивости ВИЧ,как правило, составляют не более 30-40% от всех неуспешных историй лечения.

В большинстве случаев причину повышения ВН удается определить, иногда никаких очевидных поводов для этого нет, однако стремиться максимально исследовать этот вопрос необходимо всегда, так как от этого зависят последующие действия врача.

Одна из наиболее частых причин подъема ВН на фоне лечения (вариант 2) - это, конечно, перерывы в приеме препаратов (28-40%). Однократный пропуск приема, вероятнее всего, проявит себя в виде «подскока», однако более продолжительные паузы или остановки лечения, вызванные, например, непереносимостью лекарств или токсическими осложнениями, приводят к более или менее быстрому подъему ВН.

Вариант 1 чаще всего реализуется, если пациент был заражен вирусом, устойчивым хотя бы к одному из препаратов назначенной ему схемы; в этом случае двух оставшихся препаратов может оказаться недостаточно для эффективного подавления размножения ВИЧ.

Даже в случаях 100%-ной приверженности лекарства могут не проявить своего эффекта полностью, если по причине субоптимальной фармакокинетики (несоблюдение диетических требований, нарушения абсорбции, особенности метаболизма) в клетках не поддерживается концентрация препарата, достаточная для ингибирования ферментов ВИЧ.

Наконец, нередко лекарственные взаимодействия (как между антиретровирусными лекарствами, так и между APT и препаратами других классов, включая даже средства растительного происхождения) делают невозможным или существенно снижают эффект APT, создавая условия для возникновения и эволюции лекарственно-устойчивых штаммов.

Внешне вирусологический неуспех во всех этих случаях проявляется одинаково, вот почему, прежде чем назначить тест на резистентность ВИЧ, следует внимательно изучить все обстоятельства повышения нагрузки и действовать методом последовательного исключения. Иными словами, все случаи стабильного повышения ВН следует трактовать как вирусологический неуспех, однако действия врача будут неодинаковы в зависимости от обстоятельств его проявления, а также степени повышения нагрузки. Некоторые типичные сценарии вирусологического неуспеха и соответствующие алгоритмы исследования резистентности приводятся далее.

В интервале 50-200 копий РНК/ мл единого мнения по поводу тестирования устойчивости не существует. В этих условиях тест на резистентность, скорее всего, провести не удастся по причине слишком низкого содержания вируса, поэтому следует сосредоточиться на выяснении возможных причин такого повышения нагрузки: еще раз провести беседу о приверженности, оценить вероятность взаимодействия лекарственных препаратов и следование правилам приема препаратов(АМ). Справедливо будет заметить, что резистентность в таких случаях достаточно маловероятна, поэтому лучшее, что здесь можно предпринять-это продолжить прежнюю схему и усилить внимание к контролю вирусной нагрузки пациента (AIM).

При стабильном повышении ВН в интервале 200-1000 копий РНК/мл надежды на успех генотипирования заметно выше, поэтому сомнений в целесообразности проведения этого вида анализа быть не должно. В случае выявления мутаций устойчивости (для показателей более 500 копий РНК/мл это вполне характерно) производят замену схемы терапии в соответствии с обычными алгоритмами, то есть включая в новую схему не менее двух активных препаратов (см. далее) (Bill). Иногда, хотя и нечасто, встречаются ситуации, когда такие показатели нагрузки выявляются у пациента в течение продолжительного времени (до нескольких лет), при этом устойчивый вирус так и не удается обнаружить. Из таких ситуаций приходится каждый раз искать индивидуальный выход, хотя чаще всего схему все же не меняют, особенно если иммунологический и клинический эффект налицо.

Вирусная нагрузка более 1000 копий РНК/мл всегда дает возможность провести анализ генома ВИЧ, поэтому при таких показателях его назначают обязательно и при выявлении мутаций действуют как предписано, заменяя схему (АН). Бывают, однако, случаи, когда даже повторный анализ на резистентность не выявляет ни одной мутации. В этом случае необходимо проконтролировать (по возможности) качество выполнения теста на генотип

ВИЧ, уточнить, не было ли тестирование назначено позднее чем через 4 недели после отмены препарата, еще раз (!) проверить приверженность пациента, после чего сделать выбор - оставить прежнюю схему или начать новую; при любом решении следует повторить генотипирование через 2-4 недели в расчете на получение более определенного результата (CIII).

Независимо от нагрузки, у части пациентов отмечается токсическое действие большинства препаратов, а иногда к нему присоединяется и множественная лекарственная устойчивость. У таких пациентов выбор ограничен, и построить для них схему с двумя и более активными препаратами - большая проблема. Режим APT у таких пациентов всегда остается субоптимальным, то есть полное подавление вируса не достигается, а целью терапии становится максимально возможное сохранение иммунной функции и сдерживание клинических проявлений инфекции. Единого мнения по поводу оптимизации лечения в таких ситуациях не существует, однако сохранение режима терапии считается вполне допустимым, в зависимости от стадии заболевания (BII), поскольку даже частичное ограничение размножения вируса (например, более чем на >0,5 log10) может давать клинический эффект.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >