Мониторинг эффективности антиретровирусной терапии

В ходе наблюдения ВИЧ-инфицированного пациента его положение оценивается множеством параметров, как общеклинических, так и специальных. Для решения вопроса о начале терапии и слежения за ее эффективностью особенно важны два из них - число CD4+ Т-клеток и вирусная нагрузка, оценивающие соответственно состояние иммунной системы и интенсивность репликации вируса. Если перед началом лечения имеют значение абсолютные показатели, то после назначения APT роль их измерения меняется: улучшение иммунной функции будет измеряться приростом числа клеток, а целью определения ВН становится достижение неопределяемого уровня. Все прочие случаи изменения ВН будут считаться вирусологическим неуспехом.

Оба показателя одинаково значимы для оценки клинического эффекта лечения, однако к резистентности имеет прямое отношение только вирусная нагрузка, которая непосредственно реагирует на лекарственное воздействие. Ответ иммунной системы на лечение опосредован многими обстоятельствами и может не совпадать по времени и смыслу с изменениями ВН. Чаще всего ВН снижается до неопределяемого уровня, при этом число CD4+ Т-клеток остается на прежнем уровне, однако иногда случается и наоборот - клетки растут, хотя вирус продолжает размножаться. Такие случаи составляют от 10 до 40%; ученые называют их дискор- дантными и приводят несколько интересных гипотез по поводу причин их существования, однако в этой книжке мы не имеем возможности на этом остановиться.

Эффект терапии достигается не сразу: в среднем ВН снижается на 1-2 логарифма через 4-8 недель от начала лечения, сопровождаясь повышением CD4+ Т-клеток на 50 кл/мл, после чего рост клеток замедляется до 50-100 в год. На скорость снижения ВН влияют многие факторы, и главный из них - исходный уровень этого показателя; чем выше была нагрузка перед началом лечения, тем медленнее (в среднем) она будет снижаться. У пациентов с более высокими показателями Т-клеток снижение ВН, наоборот, ускоряется. Терапия считается достаточно эффективной, если ВН перестает детектироваться в среднем через 16-24 недель от начала лечения.

Для оценки эффекта первой схемы уровень детекции составляет 20-75 копий РНК/мл в зависимости от используемого теста; более высокие cut-off (например, 400 копий РНК/мл) уже не применяются, поскольку недостаточно адекватно отражают эффект воздействия лекарства на популяцию вируса, а ведь именно эта информация так необходима в первые недели лечения. Исследования строго доказали, что у пациентов с нагрузкой менее 50 копий вирусологический ответ стабильнее, чем у тех, чья нагрузка находится в интервале 50-400 копий РНК/мл.

Количественные РНК-тесты III поколения способны выявлять и меньшие количества вируса, например, 10-20 копий РНК/мл; кроме них, существуют тесты научного назначения, определяющие единичные копии РНК. Тем не менее, пока еще никем не продемонстрировано преимущество таких высокочувствительных методов перед обычными; значение низкой виремии и тактику ее ведения еще предстоит определить (см. далее). Результаты исследований, проведенных к сегодняшнему дню, не выявили существенного влияния модификации APT на уровень ВН, если она находится в пределах от 1 до 10 копий РНК/мл.

Если после периода недетектируе- мости РНК вновь выявляется, следует обязательно повторить анализ через 2-4 недели (см. далее), однако для случаев низкой виремии оптимальный период проведения повторного исследования пока не определился.

Следует помнить о том, что содержание РНК ВИЧ в организме отличается большой вариабельностью, так же как и методы ее количественного определения, поэтому при определении ВН значимой считают разницу не менее 0,5 log (то есть в 3 раза). Если результаты определения ВН кажутся врачу неожиданными или вызывают сомнение по каким-либо поводам, следует провести исследование в новой порции крови, желательно в двух повторах. Временное повышение ВН может быть зарегистрировано на фоне острого заболевания или вакцинации.

Частота и интервалы определений ВН подробно описаны в соответствующих руководствах. В целом, в начальном периоде терапии тестирование проводится чаще (например, через 2-8 недель); по мере снижения нагрузки и достижения продолжительной (1-3 года) недетектируемо- сти интервалы увеличивают при условии хороших приверженности, клинического и иммунного статуса пациента (до 6 месяцев).

Методы определения ВН ВИЧ подробно описаны во множестве изданий и инструкций и не будут здесь рассматриваться. Отметим лишь результаты многих исследований последних лет, в которых для количественного определения ВИЧ использовали «сухую каплю» крови (dried blood spots, DBS). Валидация этих тестов прошла успешно, и корреляция между результатами определения в плазме крови и DBS была достаточной для того, чтобы рекомендовать эти тесты для мониторинга терапии в регионах с ограниченными возможностями. Аналогичные исследования были проведены с целью оценки возможности применения DBS для геноти- пирования.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >