Тестирование резистентности ВИЧ у наивных пациентов

О том, что устойчивые штаммы ВИЧ могут передаваться партнеру, читатель уже знает из предыдущей главы, где шла речь о причинах существования минорных вариантов. Именно этот факт и сформировал мнение о целесообразности определения резистентности ВИЧ у пациентов, которые еще не получали лечения (AII-AIII). Не все они находятся в одинаковом положении - различают пациентов, заразившихся недавно, и всех остальных в периоде до начала лечения.

Говоря о недавнем заражении, обычно ориентируются на период 9-12 месяцев. Именно такую продолжительность имеет средний срок реверсии устойчивого штамма к «дикому» фенотипу. У пациентов, инфицированных более года назад, вероятность не выявить устойчивый вариант вируса довольно высока, потому что за этот срок он может стать минорным и не обнаруживаться стандартными методами. Следовательно, если дата заражения известна и оно произошло в течение последнего года и/или известно, что у партнера пациента выявлялась устойчивость, исследование на резистентность нужно провести обязательно. В этом мнении сходятся все эксперты, и поводом к этому является заметный рост передающейся устойчивости ВИЧ в последние годы: этот показатель составляет в среднем 11% в Европе и 15% - в Северной

Америке (к этому вопросу мы еще вернемся в следующей главе).

По поводу второй группы пациентов со сроком заражения больше двух лет или с неизвестной датой инфицирования в первых редакциях рекомендаций у экспертов были сомнения, однако сейчас они исчезли. Несмотря на то, что у таких пациентов действительно может быть получен отрицательный ответ, если резистентные штаммы «ушли в минор», тестирование признают целесообразным, поскольку возможность их выявления все же существует (например, если они составляют достаточно большую часть популяции или если срок заражения в действительности невелик).

Согласно рекомендациям, у всех наивных пациентов выполняют тест на резистентность к ингибиторам обратной транскриптазы и протеазы; тест на резистентность к ингибиторам интегразы и ингибиторам слияния не выполняется, поскольку полной ясности в отношении мутаций к ним пока еще нет. Тест на тропизм также не рекомендуется назначать наивным пациентам, поскольку в ходе течения ВИЧ-инфекции фенотип может естественным образом измениться, поэтому этот вид тестирования необходимо проводить непосредственно перед назначением MVC.

Исследование выполняют с использованием самого первого из взятых у пациента образцов крови; если его сохранить не удалось, следует взять самый ранний из имеющихся. Некоторые специалисты взяли за правило всегда сохранять первый образец плазмы крови каждого пациента в низкотемпературных условиях. Такой прием хорошо работает в случаях, когда произошло заражение устойчивым штаммом с последующей реверсией к чувствительному варианту; через два-три года выявить мутантный вирус в свежей порции плазмы уже не удастся, а в сохраненном образце он легко определится. Читатель прекрасно помнит, что все устойчивые варианты вируса навсегда сохраняются в «архиве» и обязательно помешают терапии. Если возможность провести генотипирование ВИЧ в момент постановки диагноза отсутствует, замороженный образец может оказаться очень полезным в тот момент, когда настанет время назначить лечение.

Ожидание результатов анализа не должно вызывать задержки лечения острой инфекции в том случае, если необходимо немедленное лечение (например, по клиническим показаниям). В случае хронической инфекции рекомендуется дождаться результата теста на лекарственную устойчивость и уже с учетом его результатов назначать лечение.

Если у врача есть подозрения относительно возможного заражения устойчивым штаммом ВИЧ (например, в случае выявления такового у партнера), а тест на резистентность отрицательный, следует помнить о том, что результаты генотипирования могут не отражать в полном объеме передающуюся устойчивость, имеющую склонность к реверсии. В такой ситуации выбор схемы лечения должен производиться с учетом возможности «скрытой» устойчивости, то есть генотипа партнера.

Наличие результата генотипирования в момент постановки диагноза не отменяет необходимости повторного тестирования перед началом терапии, так как существует возможность суперинфекции устойчивым штаммом ВИЧ (CIII).

В России обязательного генотипи- рования ВИЧ перед началом терапии не проводят, поскольку для введения этого вида анализа в алгоритм обследования пациентов необходимо решение, основанное на данных мониторинга передающейся устойчивости ВИЧ (HIV transmitted drug resistance, HIV TDR). Согласно рекомендациям ВОЗ (см. следующую главу), такое исследование становится обязательным в тех странах, где частота HIV TDR превышает условную границу 10%(в развитых странах этим условием пренебрегают, назначая тест всем пациентам).В нашей стране такой вид мониторинга на систематической основе не проводится, хотя имеются косвенные данные о том, что на данный момент уровень HIVTDR в тех регионах, откуда получены сведения, невысок и составляет в среднем 1,5-3%. Проблема заключается в том, что этот показатель имеет свойство изменяться очень быстро, и примеры тому есть. По нашему убеждению, необходимость создания системы слежения за резистентностью ВИЧ в России назрела давно и требует скорейшего решения.

 
Посмотреть оригинал
< Пред   СОДЕРЖАНИЕ   ОРИГИНАЛ   След >